Zürich Sozialversicherungsgericht 13.05.2024 UV.2023.00143

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2023.00143

II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Sozialversicherungsrichterin Sager Gerichtsschreiberin Meierhans Urteil vom 13. Mai 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas Advokatur Glavas AG Markusstrasse 10, 8006 Zürich

gegen

GENERALI Allgemeine Versicherungen AG Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon 1 Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1974, war seit dem 1. Mai 2011 als Redaktorin bei der Y.___ AG angestellt und damit bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: GENERALI) für Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert, als am 10. Oktober 2019 beim Setzen einer Infusion die Vene verfehlt worden sei, die gesamte Flüssigkeit im Gewebe des rechten Armes versickert sei, dieser daraufhin stark angeschwollen sei und geschmerzt habe (vgl. Schadenmeldung vom 11. Oktober 2019, Urk. 8/2). Die GENERALI erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. Schreiben vom 16. Oktober 2019, Urk. 8/4-5).     Mit Verfügung vom 15. Dezember 2022 (Urk. 8/86) verneinte die GENERALI eine Leistungspflicht mangels Vorliegens eines Unfalles sowie einer unfallähnlichen Körperschädigung und verzichtete auf eine Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen. Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 8/89; Urk. 8/100) wies die GENERALI mit Einspracheentscheid vom 23. August 2023 (Urk. 2) ab. Die zuständige Krankenversicherung zog ihre vorsorglich erhobene Einsprache wieder zurück (Urk. 8/85; Urk. 8/91).

2.    Die Versicherte erhob am 18. September 2023 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 23. August 2023 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme von zusätzlichen medizinischen Abklärungen (namentlich einer Begutachtung durch das Spital Z.___) neu entscheide (Urk. 1 S. 2).     Die GENERALI beantragte mit Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2023 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 23. Oktober 2023 (Urk. 9) zur Kenntnis gebracht wurde.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (lit. a); Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h). Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 146 V 51 E. 7.1, 116 V 136 E. 4a). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2    Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.3    Der äussere Faktor ist zentrales Begriffsmerkmal eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur den Krankheitsbegriff konstituierenden inneren Ursache (BGE 134 V 72 E. 4.1.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.2). Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selbst. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 142 V 219 E. 4.3.1 mit Hinweisen, 134 V 72 E. 4.1 und E. 4.3.1 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_368/2020 vom 17. September 2020 E. 4.2 mit Hinweisen). 1.4    Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der Arzt oder die Ärztin einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder öffentlichrechtliche) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_688/2021 vom 8. Juni 2022 E. 3.2 mit Hinweisen). 1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2023 vom 30. November 2023 E. 4.2.1). 1.6    Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der Leistungspflicht im Wesentlichen damit, dass die Beschwerdeführerin aufgrund eines Eisenmangels und damit aus Krankheitsgründen am 10. Oktober 2019 eine intravenöse Eiseninfusion in den rechten Arm erhalten habe. Es gehe demnach nicht um eine Unfallbehandlung gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG. Gemäss Auszug aus der Krankengeschichte sei die Punktion unkompliziert gewesen. Es habe bei und nach der Infusion keine Schwellung und kein lokaler Schmerz bestanden. Die Beschwerdeführerin habe eine Schwellung erst am Nachmittag des gleichen Tages beklagt. Beim Paravasat handle es sich um eine rein ästhetische Problematik. Es hätten keinerlei andere Schädigungen festgestellt werden können. Paravasate bei Eiseninfusionen seien keine Seltenheit, wobei die Komplikationsrate bis zu 12 % betrage. Solche Ablagerungen seien nicht gefährlich, könnten jedoch ästhetisch stören. Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung könne dem Hausarzt keine grobe oder ausserordentliche Ungeschicklichkeit vorgeworfen werden und schon gar keine absichtliche Schädigung. Für die intravenöse Eisentherapie habe eine medizinische Indikation vorgelegen und dabei habe sich ein gelegentliches bis häufiges Behandlungsrisiko verwirklicht. Das Universitätsspital A.___ habe den Vorfall nicht als Unfall qualifiziert und die Rechnung an den zuständigen Krankenversicherer adressiert. Dies sei erst im Nachhinein abgeändert worden. Der Unfallbegriff sei nicht erfüllt. Eine Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen erfolge nicht (vgl. Urk. 2 S. 5 ff.; Urk. 7 S. 3 ff.). 2.2    Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), sie habe aufgrund der verabreichten Ferinject-Infusion eine schmerzhafte Schwellung und eine bräunliche Verfärbung cubital rechts erlitten. Die durch die Notfallärzte des Universitätsspitals A.___ erstellte Fotodokumentation sei im Rahmen des vorliegenden Verfahrens zu edieren. An der Unfallqualität dieses Ereignisses dürfe nicht gezweifelt werden, zumal die Beschwerdegegnerin diesen Unfall selbst akzeptiert und Versicherungsleistungen erbracht habe (S. 2 f. Ziff. 5). Das Universitätsspital A.___ habe sämtliche Behandlungen als UVG-Behandlung taxiert. Es stehe somit fest, dass die Ärzte des Universitätsspitals A.___ dieses Ereignis als Unfall angesehen hätten. Das Universitätsspital A.___ sei kompetenter als der Anstaltsberater der Beschwerdegegnerin (S. 3 f. Ziff. 7). Es sei deshalb auf die Beurteilung der Ärzte des Universitätsspitals A.___ abzustellen. Ansonsten sei eine neutrale Begutachtung durch das Spital Z.___ zu veranlassen. Der infusionsetzende Mediziner habe nicht lege artis gehandelt. Eine Aufklärung über die unerwünschten Nebenwirkungen sei ebenfalls nicht erfolgt (S. 4 ff. Ziff. 9-11). 2.3    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfallversicherung zur Recht verneint hat.

3. 3.1    Am 10. Oktober 2019 verfehlte Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kardiologie, laut Schadenmeldung vom 11. Oktober 2019 (Urk. 8/2) die Vene beim Setzen einer 0.5 l Infusion (Eisen und Kochsalzlösung), woraufhin die gesamte Flüssigkeit im Gewebe des rechten Arms versickert sei, dieser stark angeschwollen sei und geschmerzt habe. 3.2    Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags notfallmässig durch die Ärzte des Universitätsspitals A.___, wobei unter anderem ein Paravasat nach Ferinject-Infusion am 10. Oktober 2019 mit bräunlich verfärbter Schwellung cubital rechts zirka 20 x 10 cm diagnostiziert wurde. Die Einstichstelle (ESS) der Infusionsstelle sei ersichtlich gewesen mit kleinem Hämatom. Es zeige sich eine bräunliche Verfärbung über der Ellenbeuge mit einer Ausdehnung von zirka 20 x 10 cm. Am distalen Unterarm sowie am proximalen Unterarm volare Seite bestehe eine sichtbare Schwellung. Die Haut sei minim gespannt, ebenda Druckdolenz. Die dorsale Seite des distalen Oberarms sei weich und druckindolent. Nekrosen seien nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin sei nach erfolgter Fotodokumentation über die Möglichkeit einer längerdauernden Verfärbung des Hautareales sowie über die symptomatische Therapie mit Hochlagern und Kühlung informiert worden (vgl. Bericht vom 10. Oktober 2019, Urk. 8/42-42.2 S. 1 f.). 3.3    Mit Bericht vom 14. Oktober 2019 (Urk. 3/5) hielten die Ärzte des Universitätsspitals A.___ betreffend die Meldung einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW) als Ereignis eine Schwellung und Verfärbung der Haut im Rahmen eines Paravasats unter Ferinject fest. Der Beschwerdeführerin sei am 10. Oktober 2019 von 9.15 Uhr bis 10.15 Uhr Ferinject im Rahmen eines Eisenmangels injiziert worden. Bereits beim Legen der Infusion seien Schmerzen aufgetreten. Ebenfalls habe der Rückfluss des Blutes aus der Venenverweilkanüle gefehlt. Die Infusion sei trotz weiterer Schmerzen nicht abgebrochen und das Medikament ganz infundiert worden. Zwei bis drei Stunden nach der Infusion seien zusätzlich ein Spannungsgefühl, Schmerzen und eine Schwellung cubital rechts (Injektionsstelle) aufgetreten. Im Verlauf des Nachmittags habe sich eine bräunliche Verfärbung (zirka 20 x 10 cm gross) an der Injektionsstelle gezeigt. Der Arm sei gekühlt und hochgelagert worden (S. 1). Laut Schweizer Arzneimittelinformation könne Ferinject gelegentlich zu Hautsymptomen wie Urtikaria, Hautausschlägen und Erythem führen. Reaktionen an der Injektions-/Infusionsstelle (Schmerzen, Hämatome, Verfärbungen, Extravasat, Reizung) seien häufige UAW. Durch eine paravasale Verabreichung könne eine Reizung der Haut und eine potentiell langanhaltende braune Verfärbung an der Verabreichungsstelle auftreten, weshalb bei Verdacht auf paravenöse Verabreichung die Applikation sofort unterbrochen werden sollte. Es bestehe ein zeitlicher Zusammenhang zwischen der Anwendung von Ferinject und dem Auftreten der Symptome. Aufgrund dessen und der Dokumentation in der Arzneimittelinformation, jedoch prinzipiell möglicher anderer, nicht ausschliessbarer nicht-medikamentöser Ursachen, sei die Kausalität zwischen der Anwendung von Ferinject und dem Auftreten einer Schwellung und Verfärbung der Haut im Rahmen eines Paravasats wahrscheinlich (S. 2). 3.4    Am 7. November 2019 wurde die Beschwerdeführerin erneut notfallmässig im Universitätsspital A.___ behandelt. Die Ärzte hielten mit Bericht vom 13. November 2019 (Urk. 8/42.3-42.4) fest, dass ursächlich für die Beschwerden ein Paravasat nach Ferinject-Infusion beim Hausarzt am 10. Oktober 2019 mit unverändertem Befund sei. Am rechten Arm würden sich eine bräunliche Verfärbung der Haut und ein leichter Druckschmerz zeigen, jedoch keine signifikante Schwellung oder Überwärmung und auch keine sensomotorischen Defizite. Bei aktueller Beschwerdefreiheit und gleichbleibendem Befund seit der letzten notfallmässigen Vorstellung sei der Beschwerdeführerin die Suche nach einem neuen Hausarzt empfohlen worden, der ihr die gewünschten physiotherapeutischen Massnahmen verschreibe und den Befund im Verlauf kontrolliere. Andere Massnahmen wie eine laborchemische Diagnostik seien bei aktueller Beschwerdefreiheit nicht indiziert (S. 2). 3.5    Mit Bericht vom 5. November 2021 (Urk. 8/43) informierte die Physiotherapeutin C.___ über die seit Januar 2021 andauernde lymphologisch-physiotherapeutische Behandlung der Beschwerdeführerin. Zuvor sei ein Jahr lang alle zwei Wochen eine manuelle Lymphdrainage erfolgt (S. 1). Durch die Therapie habe eine deutliche Abnahme des festen Bindegewebes, eine subjektiv deutliche Verbesserung der Missempfindungen im rechten Arm sowie eine Schmerzfreiheit für mehrere Wochen erzielt werden können. Es habe eine volle Mobilität glenohumeral erreicht werden können. Die Beschwerdeführerin trage täglich einen Kompressionsstrumpf. Bezüglich Volumenveränderung seien die Volumina bei sehr schlanker Beschwerdeführerin klein. Der Unterschied sei rechts nach der Behandlung bei gleichbleibendem Gewicht zu links grösser. Die Beschwerdeführerin leide unter der Verfärbung und überlege sich eine Lasertherapie. Die Beendigung der Therapie sei auf Anfang Dezember 2021 vorgesehen (S. 2). 3.6    Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, RVK, kam in seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2022 (Urk. 8/65) zum Schluss, dass noch Unfallfolgen vorlägen. Es bestünden eine Verfärbung der Haut im Ellbogenbereich sowie Missempfindungen im rechten Arm. Ein aktueller Bericht liege nicht vor. Ein Lymphödem nach paravasaler Eiseninfusion sei denkbar, allerdings sehr selten. Bei der beschriebenen Schonhaltung mit glenohumeraler Beteiligung kämen differentialdiagnostisch auch ein Complex Regional Pain Syndrom (CRPS) oder ein somatoformes Beschwerdebild in Betracht. Es könne nicht beantwortet werden, ob die derzeit durchgeführte Behandlung adäquat und geeignet sei, den unfallbedingten Gesundheitszustand wesentlich zu verbessern. Diesbezüglich müsse vorgängig eine Diagnose gestellt werden. Zur Diagnosestellung mit der Frage nach einem Lymphödem und allfälliger Durchführung einer Fluoreszenzmikrolymphographie mit zusätzlicher konsiliarischer Beurteilung empfehle er eine Anmeldung bei der Angiologie des Universitätsspitals A.___ (S. 2 f.). 3.7    Dem daraufhin bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Bericht der Ärzte des Universitätsspitals A.___, datiert vom 20. Januar 2022 (Urk. 8/68), ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin eine neue Physiotherapieverordnung zur Weiterführung der Lymphdrainage wünsche. Sie habe berichtet, dass sie von der einmal monatlich durchgeführten Lymphdrainage profitiere. Nach mehrmaligen Versuchen die Lymphdrainagetherapie wegzulassen, habe sich jeweils nach zirka fünf bis sechs Wochen ein deutlich zunehmendes Spannungsgefühl an der Stelle des Paravasats gezeigt, welches bei regelmässiger Durchführung der Lymphdrainage nicht aufgetreten sei. Im Vergleich zu den schriftlichen Vorbefunden habe sich eine deutlich regrediente, nur noch minimale Schwellung cubital rechts gezeigt. Eine erneute Physiotherapieverordnung für Lymphdrainagen sei ausgestellt worden (S. 2). 3.8    Mit Stellungnahme vom 8. März 2022 (Urk. 8/69) hielt Dr. D.___ fest, dass ein zwei Jahre und fünf Monate nach paravasaler Ferinject-Injektion persistierendes Ödem/Lymphödem ungewöhnlich sei. In Anbetracht des günstigen Verlaufs erachte er die bisher durchgeführten Behandlungen den WZW-Kriterien entsprechend. Sollten erneut Kostengutsprachen für Lymphdrainagetherapien oder Kompressionsstrümpfe gestellt werden, empfehle er zur Diagnosesicherung mit der Frage eines sekundären Lymphödems eine konsiliarische angiologische Beurteilung. Bei Vorliegen eines sekundären Lymphödems müsse die Bestrumpfung in Kombination mit intermittierenden Lymphdrainagen lebenslänglich durchgeführt werden (S. 2). 3.9    Am 24. Oktober 2022 erfolgte eine versicherungsinterne Aktenbeurteilung durch Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 8/77). Da die Infusion nicht korrekt in der Vene gelegen habe, sei es zu einer paravasalen Injektion gekommen. In den Akten fehle jedoch ein Bericht des Hausarztes. Es sei nicht ersichtlich, wer die Infusion gesetzt und überwacht habe. Bei Eiseninfusionen sei es zur Vermeidung solcher Komplikationen wichtig, dass die Nadel richtig liege. Bei einem paravasalen Zugang oxidiere Eisen und die Verfärbungen seien nicht mehr reversibel. Es könne nicht beantwortet werden, ob dem Hausarzt eine grobe und ausserordentliche Ungeschicklichkeit oder sogar eine absichtliche Schädigung vorgeworfen werden könne. Mit der vorliegenden Verletzung habe sich ein Risiko verwirklicht, welches bei einer Ferinject-Infusion bekannt sei (S. 3). 3.10    Dr. med. F.___, Fachärztin für Chirurgie, Praxis G.___, reichte am 10. November 2022 den Verlaufseintrag betreffend die Behandlung der Beschwerdeführerin vom 10. Oktober 2019 ein (Urk. 8/80). Diesem ist zu entnehmen, dass bei Eisenmangel nach Myomresektion 500 mg Ferinject von rechts cubital infundiert worden seien mit unkomplizierter Punktion, ohne Schwellung und ohne lokale Schmerzen, auch nach Abschluss der Infusion nicht. 3.11    Am 12. Dezember 2022 erfolgte eine Aktenbeurteilung durch Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, I.___ GmbH (Urk. 8/83). Dieser hielt fest, dass die Beschwerdeführerin am 10. Oktober 2019 ein Paravasat nach einer Eisenkurinfusion erlitten habe. Danach sei es subjektiv zu einer Schwellung, einer Funktionsstörung und Missempfindung sowie einer bräunlichen Verfärbung am rechten Ellbogen gekommen. Im weiteren Verlauf habe sich jedoch keine Schwellung objektivieren lassen. Der Beschwerdeführerin gehe es unter Lymphdrainage zumindest subjektiv besser. Während der langanhaltenden Physiotherapie sei bereits eine Aufhellung bemerkt worden. Das Bedürfnis nach fortwährender Lymphdrainage sei wenig nachvollziehbar, zumal kein Lymphödem beziehungsweise keinerlei Armumfangsdifferenz klinisch objektiviert worden sei. Paravasate bei Eiseninjektionen seien nicht selten. Die Komplikationshäufigkeit betrage bis zu 12 %. Bei Eiseninfusionen könne es zu einem Austritt der Infusionslösung in das Gewebe kommen. Dadurch gelange Eisen in das umliegende Gewebe und lagere sich dort als Eiseninfusions-Fleck ab. Als sichtbarer Ausdruck dieser Ablagerung finde sich ein bräunlicher Fleck von meist einigen Zentimetern Durchmesser. Solche Ablagerungen seien nicht gefährlich, jedoch würden sie häufig ästhetisch stören. In der Regel seien solche Eiseninfusions-Flecken über viele Jahre hinweg vorhanden. Ein solcher Eiseninfusions-Fleck könne sehr häufig mittels Laser behandelt werden. Für die Anwendung der von Dr. D.___ vorgeschlagenen Fluoreszenzmikrolymphangiographie wäre ein makroskopisch sichtbares Lymphödem Voraussetzung. Ein Lymphödem werde vorwiegend klinisch diagnostiziert. Bei der Beschwerdeführerin finde sich seit einiger Zeit keine Armumfangsdifferenz mehr. Eine solche Untersuchung stelle daher eine ungeeignete Überdiagnostik dar (S. 7 f. Ziff. 3).     Dem Hausarzt könne keine grobe oder ausserordentliche Ungeschicklichkeit und schon gar keine absichtliche Schädigung vorgeworfen werden. Die Eiseninfusion sei zur Behandlung eines Eisenmangels aufgrund einer Hypermenorrhö in Zusammenhang mit einem Uterus myomatosus verabreicht worden. Demnach habe eine medizinische Indikation vorgelegen. Eine befürchtete Komplikation bei paravenöser Injektion sei die Extravasation des Eisenpräparates, welche zu einer iatrogenen, langdauernden braunen Hautverfärbung führe (S. 9 f. Ziff. 4.1). Mit der vorliegenden Verletzung habe sich ein Risiko verwirklicht, welches bei einer Ferinject-Infusion bekannt sei (S. 10 Ziff. 4.2). Es bestehe eine Häufigkeit milder Komplikationen von 4.4 bis 12.3 %, darunter befänden sich häufig auch das Paravasat mit Eisentätowierung mit 2 bis 10 %. Somit habe sich vorliegend ein gelegentliches bis sehr häufiges Risiko verwirklicht (S. 10 Ziff. 4.3). Augenfällig bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen subjektiver Wahrnehmung und objektivem Befund betreffend die Schwellung am rechten Ellbogen. Es stelle sich daher die Frage, ob inzwischen eine psychische Komponente im Vordergrund stehe (S. 11 Ziff. 4.4). 3.12    Mit Bericht vom 27. Februar 2023 (Urk. 8/94-96) nannten die Ärzte des Universitätsspitals A.___ folgende Diagnose (S. 1): - Paravasat nach Ferinject-Infusion am 10. Oktober 2019 mit/bei: - bräunlich verfärbter Schwellung cubital rechts zirka 20 x 10 cm, Verfärbung deutlich regredient, aktuell im Oktober 2022 Restverfärbung rechter distaler Oberarm dorsal (zirka 3 x 3 cm) und proximaler Unterarm ventral/medial - persistierendes Druckgefühl und Dauerschmerz VAS 3     Es habe sich klinisch eine minime Verfärbung am rechten distalen Oberarm und proximalen ventromedialen Unterarm ohne Umfangsdifferenz gezeigt (rechter Oberarm 24.4 mm, links 24.6 mm als Linkshänderin). Die Weiterführung der bisherigen Massnahmen werde empfohlen, wofür eine dritte Physiotherapieverordnung für Lymphdrainage und Entstauung aufgrund eines Status nach Paravasat ausgestellt worden sei (S. 1).

4. 4.1    Aktenkundig und unbestritten ist, dass die der Beschwerdeführerin verabreichte Ferinject-Infusion zur Behandlung eines krankheitsbedingten Eisenmangels infolge eines symptomatischen Uterus myomatosus mit Hypermenorrhoe und Menometrorrhagien erfolgte (vgl. Urk. 8/42 S. 1; Urk. 8/80; Urk. 8/83 S. 9), womit es sich um eine medizinisch indizierte Krankheitsbehandlung und nicht um eine Heilbehandlung einer verunfallten Person gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG gehandelt hat. Zur Beurteilung einer allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist demnach zu prüfen, ob das Ereignis vom 10. Oktober 2019 den Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG erfüllt (vorstehend E. 1.1-1.3). Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe oder ausserordentliche Verwechslungen oder Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht (vorstehend E. 1.4). 4.2    Dies trifft vorliegend gestützt auf die schlüssige und nachvollziehbare Aktenbeurteilung durch Dr. H.___ (vorstehend E. 3.11) nicht zu. Wesentlich dabei ist, dass gemäss dem Verlaufseintrag betreffend die am 10. Oktober 2019 um 08.50 Uhr in die Praxis G.___ erfolgte Ferinject-Infusion die Punktion unkompliziert gewesen sei, ohne Schwellung und ohne lokale Schmerzen, auch nach Abschluss der Infusion nicht (vgl. Urk. 8/80). Anlässlich der gleichentags erfolgten Behandlung im Universitätsspital A.___ erwähnte die Beschwerdeführerin ebenfalls, dass die Ellenbeuge nach der Infusion nicht geschwollen gewesen sei. Eine Schwellung bemerkte sie erstmals am Nachmittag des gleichen Tages. Zwar gab sie gegenüber den Ärzten des Universitätsspitals A.___ an, dass sie bereits während der Infusion leichte Schmerzen verspürt habe und die Ellenbeuge nach der Infusion auch leicht schmerzhaft gewesen sei (vgl. Urk. 8/42-42.3 S. 2). Dass sie den behandelnden Arzt zeitnah darüber informiert hätte, machte sie allerdings weder bei der Erstbehandlung im Universitätsspital A.___ noch zu einem späteren Zeitpunkt geltend. Soweit die Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten des Universitätsspitals A.___ ferner einen fehlenden Blutrücklauf beim Legen der Infusion beklagte (vgl. Urk. 8/42-42.3 S. 2), ergeben sich hierfür anhand der vorhanden Akten ebenfalls keinerlei Anhaltspunkte und es lassen sich diesbezüglich nach so langer Zeit auch keine weitergehenden Abklärungen mehr vornehmen. Es ist jedenfalls nicht ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin während der Infusion gegenüber dem behandelnden Arzt irgendetwas beanstandet hätte, was zu einem sofortigen Abbruch der Infusion hätte führen müssen. Dies machte sie im Übrigen auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren zu keinem Zeitpunkt geltend.     Als Körperschaden infolge der Ferinject-Infusion ist sodann eine bräunliche Verfärbung der Ellenbeuge am rechten Arm – anfänglich zirka 20 x 10 cm gross - ausgewiesen, ein sogenanntes Paravasat. Hierbei handelt es sich aus ärztlicher Sicht um eine rein ästhetische Problematik. Die Beschwerdeführerin klagte zwar zusätzlich über Missempfindungen und anfänglich zeigte sich auch eine leichte Schwellung. Diese liess sich im weiteren Verlauf jedoch nicht mehr objektivieren. Bereits Anfang November 2019 konnten die Ärzte des Universitätsspitals A.___ keine signifikante Schwellung mehr erkennen und es zeigten sich überdies keine sensomotorischen Defizite. Es wurden aus ärztlicher Sicht keinerlei andere Schädigungen festgestellt. So konnten weder ein Lymphödem noch eine relevante Armumfangsdifferenz klinisch objektiviert werden (vgl. Urk. 8/42-42.2 S. 2; Urk. 8/42.3-42.4 S. 2; Urk. 8/43 S. 2; Urk. 8/68 S. 2; Urk. 8/83 S. 7 Ziff. 3; Urk. 8/94-96 S. 1). Mit der vorliegenden Verletzung hat sich gemäss Dr. H.___ schliesslich ein bei einer Ferinject-Infusion gelegentliches bis sehr häufiges Risiko mit einer Komplikationsrate von bis zu 12 % verwirklicht (vgl. Urk. 8/83 S. 10 Ziff. 4.3). Gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung durch Dr. H.___ kann dem behandelnden Hausarzt Dr. B.___ demzufolge keine groben oder ausserordentlichen Verwechslungen oder Ungeschicklichkeiten oder sogar absichtliche Schädigungen vorgeworfen werden, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Damit fehlt es dem vorliegend zu beurteilenden Ereignis an einem – für die Qualifikation als Unfall erforderlichen – ungewöhnlichen äusseren Faktor (vorstehend E. 1.4). 4.3    Von der durch die Beschwerdeführerin beantragten Edition der im Universitätsspital A.___ erstellten Fotodokumentation (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 5) sind sodann keine für die vorliegende Beurteilung relevanten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf im Sinne antizipierter Beweiswürdigung (BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3) zu verzichten ist. Die fotografisch festgehaltene bräunliche Verfärbung des rechten Unterarmes wird durch die vorhandenen medizinischen Berichte bereits genügend dokumentiert. Auch auf die beantragte medizinische Begutachtung durch die Ärzte des Spitals Z.___ (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 11) ist im Sinne antizipierter Beweiswürdigung zu verzichten, erweist sich der medizinische Sachverhalt bereits als hinreichend klar.     Soweit sich die Beschwerdeführerin darauf beruft, dass die Beschwerdegegnerin das Ereignis als Unfall anerkannt und Versicherungsleistungen erbracht habe (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 5), kann sie hieraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. So gilt es festzuhalten, dass aus einer erteilten Kostengutsprache keine vollumfängliche und vorbehaltlose Kostenübernahme für sämtliche Behandlungskosten abgeleitet werden kann, ist es dem Unfallversicherer doch unbenommen, zunächst im Rahmen einer formlosen Deckungsanerkennung Leistungen wie Heilbehandlung und Taggelder zu erbringen und diese nach einer eingehenden Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen (Unfalltatbestand, Kausalität) bei entsprechendem Untersuchungsergebnis ohne Berufung auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision «ex nunc et pro futuro» einzustellen. Ausserdem können Heilbehandlung und Taggeld – da es sich nicht um Dauerleistungen handelt – auch rückwirkend angepasst werden, wobei einem verspäteten Verfügungserlass allenfalls unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes Bedeutung zukommt, wenn es um die Frage einer Rückerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen geht. Nur wenn der Unfallversicherer bereits gewährte Versicherungsleistungen zurückfordert, muss er den hierfür erforderlichen Rückkommenstitel der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung ausweisen (BGE 133 V 57 E. 6.8, 130 V 380). Es ist demnach nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zunächst - aufgrund der geringen Schadenaufwendungen überdies ausdrücklich ohne weitere Deckungsabklärung (vgl. Schreiben vom 16. Oktober 2019, Urk. 8/4-5) - anerkannt hat und später darauf ohne Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen zurückkam.     Schliesslich trifft es – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 7-8) – nicht zu, dass die Ärzte des Universitätsspitals A.___ ein Unfallereignis bejaht hätten. Die Diagnose in den ausgestellten Physiotherapieverordnungen wurde vielmehr zunächst als «Krankheit» bezeichnet sowie an den zuständigen Krankenversicherer adressiert und erst nachträglich von Hand auf «Unfall» abgeändert (vgl. Urk. 8/7; Urk. 8/70). In den medizinischen Berichten äusserten sich die Ärzte des Universitätsspitals A.___ sodann lediglich zum zeitlichen Zusammenhang, indem sie als ursächlich für die Beschwerden am ehesten ein Paravasat nach gleichentags erfolgter Ferinject-Infusion sahen und entsprechend eine Kausalität als wahrscheinlich erachteten (Urk. 3/5 S. 2; Urk. 8/42-42.2 S. 2; Urk. 8/42.3-42.4 S. 2). Damit äusserten sie sich indessen lediglich zur Kausalitätsfrage, wogegen es dem vorliegend zu beurteilenden Ereignis doch an einem ungewöhnlichen äusseren Faktor fehlt. Auch aus dem Bericht der Ärzte des Universitätsspitals A.___ vom 27. Februar 2023 (Urk. 3/6) ergibt sich – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 8) - nichts Gegenteiliges, wird darin einzig erwähnt, dass die Beschwerdeführerin mit den bisherigen Physiotherapie-Verordnungen abgleichen solle, ob die richtige Diagnose («Paravasat») und «Unfall» gelistet seien (vgl. Urk. 3/6 S. 1 unten). 4.4Nach dem Gesagten ist somit kein Unfallereignis ausgewiesen. Eine unfallähnliche Körperschädigung liegt augenscheinlich ebenfalls nicht vor. Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Leistungen der Unfallversicherung folglich zu Recht verneint. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Kreso Glavas - GENERALI Allgemeine Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

Grieder-MartensMeierhans