Zürich Sozialversicherungsgericht 25.10.2024 UV.2023.00084

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2023.00084

V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Bachofner Sozialversicherungsrichter Kübler Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 25. Oktober 2024 in Sachen X.___ Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf Webernstrasse 5, Postfach, 8610 Uster

gegen

Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1982, war seit 1. Juni 2018 als Mitarbeiter bei der Y.___ angestellt und dadurch bei der Suva unfallversichert. Am 4. November 2020 stürzte er bei der Arbeit rückwärts von einer Leiter aus einer Höhe von ca. 1,5 Meter. Insbesondere klemmte er dabei sein rechtes Knie in der Leiter ein, wodurch sich dieses verdrehte (Urk. 7/1, Urk. 7/48, Urk. 7/56). Die am 6. November 2011 durchgeführte MRI-Untersuchung des rechten Knies zeigte eine Kreuzbandruptur, einen lateralen Meniskusradiärriss am Hinterhorn und eine ausgeprägte Partialruptur des medialen proximalen Kollateralbands mit Beteiligung des posteromedialen Schrägbands (Urk. 7/12). Die gleichentags durchgeführte MRI-Untersuchung des linken Knies ergab einen Verdacht auf einen komplexen Meniskusriss in der Pars intermedia des Innenmeniskus (Urk. 7/58). Am 5. Februar 2021 wurde am rechten Knie operativ eine Arthroskopie mit vorderer Kreuzbandplastik durchgeführt (Urk. 7/49, Urk. 7/55). Kurz nach der Operation rutschte der Versicherte mit den Krücken auf dem nassen Boden aus, stürzte auf die rechte Schulter und zog sich eine Rotatorenmanschettenläsion zu (Urk. 7/91, Urk. 7/93).     Mit Verfügung vom 15. Juli 2021 stellte die Suva ihre bis anhin erbrachten Leistungen für das linke Knie und die rechte Schulter per sofort ein, erklärte aber, die Leistungen betreffend das rechte Knie weiterhin zu erbringen (Urk. 7/100). Dagegen erhob der Versicherte am 3. September 2021 Einsprache (Urk. 7/121). Am 17. Dezember 2021 unterzog er sich am linken Knie einer Arthroskopie mit Teilmeniskektomie (Urk. 7/168). Mit Verfügung vom 18. Februar 2022 nahm die Suva den Fallabschluss betreffend das rechte Knie vor und sprach dem Versicherten ab 1. Februar 2022 eine Invalidenrente basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 22 % zu (Urk. 7/188). Dagegen erhob der Versicherte am 21. März 2022 Einsprache (Urk. 7/199). Mit Schreiben vom 18. August 2022 nahm die Suva ihre Verfügung vom 15. Juli 2021 zurück. Die an der rechten Schulter geltend gemachten Beschwerden und die damit einhergehenden Heilbehandlungen anerkannte sie als unfallbedingt. In Bezug auf das linke Knie erklärte sie, die Frage nach der Dauer einer unfallbedingten vorübergehenden Verschlimmerung werde neu geprüft. Auch sei die Rentenzusprache nach Abschluss aller Abklärungen neu aufzugreifen (Urk. 7/237).     Nach weiteren Abklärungen, insbesondere einer ärztlichen Untersuchung des Versicherten vom 27. Oktober 2022 (Urk. 7/260), eröffnete die Suva mit Schreiben vom 31. Oktober 2022, dass sie den Fall betreffend das rechte Knie und die rechte Schulter per 30. November 2022 abschliesse und stellte die Prüfung einer Invalidenrente sowie die Zusprache einer Integritätsentschädigung für die Unfallfolgen am rechten Knie in Aussicht (Urk. 7/263/1-2). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2022 teilte die Suva die Leistungseinstellung betreffend das linke Knie mit. Der Zustand am linken Knie, wie er sich auch ohne den Unfall vom 4. November 2020 eingestellt hätte, sei spätestens am 16. Dezember 2020 erreicht gewesen (Urk. 7/278). Mit Schreiben vom 13. Dezember 2022 nahm die Suva den am 31. Oktober 2022 mitgeteilten Fallabschluss betreffend das rechte Knie und die rechte Schulter zurück. Weiter erklärte sie, dass sie auch die Verfügung vom 18. Februar 2022 offiziell zurücknehme. Da die Invalidenversicherung den Anspruch des Versicherten auf Umschulung prüfe, würde sie die Taggeldzahlungen (rückwirkend) ab 1. Dezember 2022 wieder aufnehmen. Bereits ausbezahlte Renten würden mit der Taggeldnachzahlung verrechnet (Urk. 7/286). Der Versicherte seinerseits erhob am 16. Dezember 2022 Einsprache gegen die Verfügung vom 6. Dezember 2022 (Urk. 7/289). Mit Einspracheentscheid vom 26. April 2023 wies die Suva die Einsprache ab (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 23. Mai 2023 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. April 2023 sei aufzuheben und es seien ihm auch weiterhin die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss in der Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Versicherten zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. 1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3    Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krank-haften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und aus-schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (BGE 146 V 51 E. 5.1 mit Hinweisen; zur Publikation vorgesehenes Urteil des Bundesgerichts 8C_434/2023, 8C_436/2023 vom 10. April 2024 E. 4.2 mit Hinweisen).     Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen). 1.4    Ergänzend ist festzuhalten, dass gemäss dem zu Art. 6 Abs. 2 UVG ergangenen BGE 146 V 51 grundsätzlich bereits die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 lit. a-h UVG genannte Körperschädigung, worunter auch Meniskusrisse fallen (Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG), vorliegt, zur Vermutung führt, es handle sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung, die vom Unfallversicherer übernom-men werden muss. Der Unfallversicherer kann sich aber von seiner Leistungs-pflicht befreien, wenn er den Nachweis für eine vorwiegende Bedingtheit durch Abnützung oder Erkrankung erbringt. Dies setzt voraus, dass er im Rahmen seiner Abklärungspflicht (vgl. Art. 43 ATSG) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleitumstände der Verletzung genau abklärt. Bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen – mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit – nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (E. 8.6 und E. 9.2 mit weiteren Hinweisen; zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 8C_347/2021 vom 10. November 2021 E. 2.3). Hat der Unfallversicherer ein Ereignis anerkannt, kann jedoch anhand der medizinischen Abklärungen nachweisen, dass die Listenverletzung nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang dazu steht, so ist damit gleichzeitig erstellt, dass die Listenverletzung vorwiegend, d.h. zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Die Vermutung der Leistungspflicht gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG ist in einem solchen Fall umgestossen und der Unfallversicherer von seiner Pflicht befreit. In diesem Sinne erübrigt sich bei fehlendem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfallereignis nach Art. 4 ATSG und einer Listenverletzung eine Prüfung der Leistungspflicht nach Art. 6 Abs. 2 UVG, jedenfalls solange kein anderes initiales Ereignis als Verletzungsursache in Frage kommt (vgl. BGE 146 V 51 E. 9 und 10). 1.5    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2).     Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2. 2.1    Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungen bezüglich des linken Knies eingestellt hat. Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. April 2023 sowie in der Beschwerdeantwort vom 29. Juni 2023 erklärte die Beschwerdegegnerin, es gehe um die Frage, ob über den Zeitpunkt der Verfügung vom 6. Dezember 2022 hinaus Anspruch auf weitere Leistungen betreffend das linke Knie bestünden (Urk. 2 S. 12, Urk. 6 S. 3). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2022 hatte die Beschwerdegegnerin indessen festgehalten, dass der status quo sine hinsichtlich des linken Knies am 16. Dezember 2020 erreicht gewesen sei, weshalb ein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen abgelehnt werde (Urk. 7/278). Bereits mit Verfügung vom 15. Juli 2021 hatte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen betreffend das linke Knie per 15. Juli 2021 ein erstes Mal eingestellt (Urk. 7/100). Zwar kam sie in der Folge auf diese Verfügung zurück. Es gibt in den Akten jedoch keine Anhaltspunkte dafür, dass sie danach Leistungen betreffend das linke Knie erbracht hatte. Der Beschwerdeführer moniert in der Beschwerde denn auch explizit, dass die Kosten der Kniegelenksarthroskopie vom 17. Dezember 2021 von der Beschwerdegegnerin nicht übernommen worden seien (Urk. 1 S. 4). Entsprechend der mit Einspracheentscheid vom 26. April 2023 bestätigten Verfügung vom 6. Dezember 2022 ist daher nachfolgend zu prüfen, ob über den 16. Dezember 2020 hinaus Leistungen betreffend das linke Knie geschuldet sind. 2.2    Nicht Anfechtungsgegenstand und mithin nicht Prozessthema ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in Bezug auf die Unfallfolgen betreffend das rechte Knie und die rechte Schulter. Diesbezüglich ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin nach wie vor Leistungen, mitunter Taggelder (Urk. 3 = Urk. 7/322), ausrichtet.

3. 3.1    Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Einspracheentscheid, gestützt auf die Berichte ihres Facharztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, insbesondere gestützt auf seinen Bericht vom 18. April 2023, es sei davon auszugehen, dass der Gesundheitsschaden am linken Knie vorbestehend sei. Das Unfallereignis vom 4. November 2020 habe bloss zu einer vorübergehenden Verschlechterung von sechs bis acht Wochen geführt. Die danach bestehenden Kniebeschwerden links seien nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich noch krankheitsbedingt (Urk. 2). 3.2    Der Beschwerdeführer rügte in der Beschwerde in formeller Hinsicht eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, weil ihm vor Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids der Bericht von Dr. Z.___ vom 18. April 2023 nicht zur Stellungnahme unterbreitet worden sei. In materieller Hinsicht machte er gestützt auf die Berichte von Dr. med. A.___, Facharzt für Chirurgie, leitender Arzt an der Klinik für Orthopädie, Traumatologie und Handchirurgie des Spitals B.___, geltend, dass der medizinische Endzustand hinsichtlich des linken Knies erst sechs bis zwölf Wochen resp. 16 Wochen nach der Teilmeniskektomie vom 17. Dezember 2021 erreicht gewesen sei. Die von Dr. A.___ erhobenen Einwände gegen die Beurteilung von Dr. Z.___ seien begründet, zumindest weckten sie geringe Zweifel an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit (Urk. 1).

4. 4.1    Die ärztliche Behandlung nach dem Unfall vom 4. November 2020 konzentrierte sich zunächst auf das rechte Knie. Verordnet wurde Physiotherapie (Urk. 7/23). Das linke Knie sollte nach erfolgter Operation des rechten Knies vom 5. Februar 2021 angegangen werden (Bericht des Spital B.___s vom 15. Januar 2021, Urk. 7/28). Nach der erlittenen Schulterverletzung kurz nach der besagten Operation wurde die Physiotherapie weitergeführt (Urk. 7/70, Urk. 7/91). Auf Vorlage des medizinischen Dossiers hielt Versicherungsmedizinerin Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie, in der Stellungnahme vom 12. Juli 2021 fest, dass im Bereich des linken Kniegelenks ein degenerativer Vorzustand bei intaktem medialem Seitenband und ohne Bone bruise oder Erguss bestanden habe. Bildgebend hätten im MRI vom 6. November 2020 keine strukturellen Läsionen im linken Knie festgestellt werden können. Der Zustand, wie er auch ohne die anlässlich beim Unfall vom 4. November 2020 erlittene Kniedistorsion resp. Prellung des linken Knies vorgelegen hätte, sei nach sechs bis acht Wochen eingetreten (Urk. 7/97). 4.2    Infolge der am 3. September 2021 eingereichten Einsprache, in welcher der Beschwerdeführer gestützt auf die (mündliche) Auskunft des behandelnden Dr. A.___ eine traumatische Genese der Verletzungen am linken Knie postuliert hatte (Urk. 7/121), nahm Dr. C.___ im Bericht vom 24. September 2021 erneut zur Frage der Unfallkausalität der geklagten Beschwerden am linken Knie Stellung. Sie führte aus, dass aufgrund des geschilderten Sturzmechanismus ohne Angaben zum linken Knie und ohne dokumentierte Befunde am linken Knie in der Erstuntersuchung vom 4. November 2020 ein möglicher Anprall des linken Knies zwar nicht auszuschliessen sei, jedoch auch nicht beschrieben worden sei. Von einer höheren Krafteinwirkung auf das linke Knie sei jedoch nicht auszugehen, da weder in der Schadenmeldung vom 19. November 2020 noch in der Erstuntersuchung das linke Knie erwähnt worden sei und die Kraftvernichtung überwiegend wahrscheinlich über das rechte Knie erfolgt sei. Zudem sei am Unfalltag eine Indikation zur Bildgebung des rechten, nicht aber des linken Knies gestellt worden. Aufgrund welcher Indikation zudem eine MRI-Untersuchung des linken Knies veranlasst worden sei, könne aufgrund der vorhandenen Dokumentation nicht nachvollzogen werden. Im MRI des linken Knies vom 6. November 2020, zwei Tage nach dem Schadenereignis, hätten sich kein Knochenödem (Bone bruise) als Hinweis für eine höhere Krafteinwirkung, keine Fraktur sowie keine ligamentären Verletzungen gezeigt, indes eine komplexe Meniskusläsion medial bei intaktem Kollateralband. Bildgebend hätten am linken Knie keine strukturellen Läsionen, welche nach derzeitigem medizinischem Wissensstand überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien, dargestellt werden können. Die strukturellen Läsionen am Meniskus seien überwiegend wahrscheinlich degenerativer Natur. Es handle sich um eine Degeneration des medialen Meniskus mit einer damit im Zusammenhang stehenden Rissbildung. Ein Meniskus sei aus mehreren zirkulär angeordneten Schichten aufgebaut. Eine Veränderung der bildgebenden Darstellung des Meniskus bedeute eine Aufhebung der physiologisch gesunden Schichtung, welche im Rahmen der natürlichen Alterung des Bindegewebes entstehe. Diesen Prozess nenne man Degeneration. Eine solche verlaufe kontinuierlich und anfänglich ohne Symptome, könne aber auch in einem asymptomatischen Stadium dargestellt werden. Begleitverletzungen, welche einen plötzlichen «kompletten Meniskusriss» durch die schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors begründen könnten, beispielsweise begleitende Band- oder Gelenkskapselverletzungen durch die Überschreitung des natürlichen Bewegungsspielraumes des Kniegelenks, Zeichen einer meniskokapsulären Separation oder Rissbildung in der Aufhängung des Meniskus als Zeichen einer traumatischen Rissbildung oder Knochenbrüche, welche zu einer plötzlichen Meniskusschädigung führen könnten, seien bildgebend nicht dargestellt worden. Somit handle es sich vorliegend mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um bereits vor dem Ereignis vom 4. November 2020 vorhanden gewesene pathologische Veränderungen, welche dadurch vorübergehend verschlimmert worden seien (Urk. 7/124). 4.3    Dem entgegnete Dr. A.___ im Bericht vom 1. Oktober 2021, dass sich am linken Knie des Beschwerdeführers eine mediale Meniskuskomplexläsion und ein hochgradiger Verdacht auf eine Ruptur des meniskofemoralen Faszikels oder Ligaments gezeigt hätten. Seines Wissens gebe es in diesem jungen Alter und ohne vorbestehende Knorpelschäden keine Rupturen des meniskofemoralen Bandes oder Faszikels ohne Trauma. Komplexläsionen könnten sehr wohl auch traumatisch bedingt sein, insbesondere bei der bekannten Anamnese. Ohne Knorpelschäden sei es seiner Meinung nach unwahrscheinlich, dass der Meniskusriss degenerativ und vorbestehend sei, zumal der Beschwerdeführer vorher am Knie nie Beschwerden gehabt habe und auch im Spital B.___ nie ein MRI oder ähnliche Abklärungen des linken Knies stattgefunden hätten (Urk. 7/135). 4.4    Im Verlaufsbericht vom 13. Juni 2022 zu Händen des Hausarztes resümierte Dr. A.___, dass am rechten Knie am 8. Mai 2021 eine Kniegelenksarthroskopie mit vorderer Kreuzbandplastik, an der rechten Schulter am 18. August 2021 operativ eine Bicepssehne-Tenodese und am linken Knie am 17. Dezember 2021 eine Kniegelenksarthroskopie mit Teilmeniskektomie vorgenommen worden seien. Aus chirurgischer Sicht könne die Behandlung abgeschlossen werden (Urk. 7/233; vgl. auch Urk. 7/120/44) 4.5    Auf Vorlage des Dossiers äusserte Dr. Z.___ in der Stellungnahme vom 1. Juni 2022, dass das am 6. November 2020 durchgeführte MRI des linken Kniegelenks keine Verletzungen gezeigt habe, welche auf ein Überschreiten des physiologischen Gelenksspiels im Bereich des linken Kniegelenks oder auf eine schwere Prellung hinweisen könnten. Es seien kein Bone bruise, keine Frakturen, keine Bandzerreissungen sowie keine Flüssigkeitsansammlungen im Bindegewebe bildgebend dargestellt worden, welche auf eine schwere Distorsion oder Kontusion hingewiesen hätten. Auch bei exaktester Durchsicht der Bildgebung vom 6. November 2020 finde sich ausser der mehrschichtigen Verletzung im Bereich des linken Innenmeniskus keinerlei Hinweis auf eine stattgehabte Verletzung des linken Kniegelenks zeitnah zur Untersuchung. Nebenbefundlich müsse festgehalten werden, dass die gleiche Komplexverletzung des Innenmeniskus auch im Bereich des rechten Kniegelenks vorgelegen habe, welche ebenfalls degenerativ vorbestehend gewesen sei. Jedoch sei es am rechten Knie durch die Kreuzband-ruptur zu einer richtunggebenden Verschlimmerung gekommen (Urk. 7/231). 4.6    Am 27. Oktober 2022 untersuchte Dr. Z.___ den Beschwerdeführer. Dem entsprechenden Bericht vom 28. Oktober 2022 ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer ihm schilderte, er sei vor dem Unfall von Seiten des linken Knies beschwerdefrei gewesen. Das linke Knie sei beim Sturz ebenfalls verletzt worden. Rund um das linke Kniegelenk habe es grosse blaue Flecken gehabt. Beim Unfall sei das rechte Bein zwischen den Leitersprossen eingeklemmt gewesen und er sei von der Leiter gefallen. Man habe ihn von der Leiter befreien müssen. Auch das linke Kniegelenk sei unter der Leiter eingeklemmt gewesen, nicht jedoch zwischen den Sprossen. Dr. Z.___ erklärte in seinem Bericht, dass sich der Beschwerdeführer beim Unfall vom 4. November 2020 schwer am rechten Kniegelenk verletzt habe. Er unterstrich aber, dass der Beschwerdeführer im Bereich des linken Kniegelenks lediglich eine Prellung erlitten habe. Der komplexe Meniskusriss in der Pars intermedia des Innenmeniskus mit Beteiligung des meniskofemoralen Faszikels sei überwiegend wahrscheinlich auf Degeneration zurückzuführen, da in der zwei Tage nach dem Unfall durchgeführten Bildgebung keine Hinweise auf Prellungen, Stauchungen, Zerrungen, Bone bruise oder Frakturen als Hinweis für eine schwere Prellung oder Zerrung vorgelegen hätten. Ein Meniskus sei aus mehreren zirkulär angeordneten Schichten aufgebaut. Eine Veränderung der bildgebenden Darstellung des Meniskus bedeute eine Aufhebung der physiologischen/gesunden Schichtung, Diese entstehe im Rahmen der natürlichen Alterung des Bindegewebes. Diesen Prozess nenne man Degeneration. Die Schichttrennung beginne im Innern des Meniskus und gelange im Lauf des Lebens durch die Degeneration bis an die Oberfläche. Bildgebend könne ein Riss des Meniskus dargestellt werden, der bis an die Gelenksinnenseite gelange. Begleitverletzungen, welche eine plötzliche Verletzung des Meniskus durch eine schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors begründen könnten (Bandverletzungen, Gelenkskapselverletzungen, Zeichen einer meniskokapsulären Separation, Rissbildung in der Aufhängung des Meniskus oder Knochenbrüche), seien bildgebend nicht dargestellt worden. Allerspätestens sechs Wochen nach dem Unfall hätten die Unfallfolgen am linken Knie keine Rolle im Beschwerdebild mehr gespielt (Urk. 7/260). 4.7    Mit weiterer Stellungnahme vom 16. November 2022 führte Dr. A.___ aus, er sei nach wie vor der Überzeugung, dass auch das linke Knie des Versicherten traumatisch geschädigt worden sei. Die Ausführungen des Suva-Arztes vom 27. Oktober 2022 (recte: 28. Oktober 2022) seien natürlich richtig, insbesondere dass die Degeneration und Gewebsalterungen etc. MR-diagnostisch als mukoide Degeneration in verschiedenen Stadien gesehen würden und dann zu einem Horizontalriss übergingen. Intraoperativ habe er jedoch einen eindeutigen Lappenriss, wie er im Operationsbericht vom 17. Dezember 2021 beschrieben worden sei, gefunden und eine Teilmeniskektomie von 20% am Innenmeniskus, nämlich nur des Lappenrisses, durchgeführt. In der Regel müsse bei symptomatischen Horizontalrissen mehr Meniskus entfernt werden. Lappenrisse seien dafür bekannt, dass sie traumatischer Genese seien. Intraoperativ habe es keine Anhaltspunkte auf einen Horizontalriss oder eine ausgeprägtere mukoide Degeneration gegeben. Mukoide Degenerationen könnten im MRI im Vergleich zum operativen Befund deutlich überschätzt werden. Folglich halte er nach wie vor daran fest, dass auch das linke Knie des Versicherten traumatisch geschädigt worden sei. Der Unfallmechanismus passe sehr gut dazu. Im Weiteren erklärte Dr. A.___, in der Regel sei der medizinische Endzustand nach einer Teilmeniskektomie zwischen sechs bis zwölf Wochen, selten 16 Wochen, postoperativ erreicht. Also liege nun ein Endzustand am linken Knie vor (Urk. 7/291). 4.8    Dr. Z.___ hielt in der Stellungnahme vom 18. April 2023 fest, es erscheine unklar, wie Dr. A.___ zum Schluss komme, dass Lappenrisse überwiegend wahrscheinlich traumatischer Genese seien. Aus dem Aussehen des Meniskusrisses liessen sich nämlich nur mögliche Rückschlüsse auf die Kausalität ableiten. Eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität aus der Menge der entnommenen Meniskussubstanz bei der Arthroskopie herzuleiten, sei wissenschaftlich nicht begründbar. Wäre die Kausalität eines Meniskusschadens, ob unfall- oder verschleissbedingt, bereits aus seinem Aussehen und seiner Beschreibung herleitbar, gäbe es hierfür bereits Leitlinien und gegebenenfalls auch gerichtliche Leiturteile. In der anerkannten wissenschaftlichen Literatur würden Meniskusschäden nach ihrer Morphologie und Lokalisation schematisch beschrieben. Bei der unendlichen Formenvielfalt der Rissbildung könnten nur Schemata angegeben werden. Die Leitlinie «Meniskuserkrankung» der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie befasse sich ausführlich und wissenschaftlich mit Meniskusschäden und diene der differenzierten Beurteilung dieser. Eine Kausalitätsbeurteilung anhand der Meniskusrissform werde darin allerdings nicht definiert. Welche Unfallmechanismen «sehr gut passend» für isolierte komplexe Schädigungen am Hinterhorn des Innenmeniskus seien, entziehe sich darüber hinaus seiner Kenntnis. Bildgebend seien zwei Tage nach dem Ereignis vom 4. November 2020 keine weiteren Läsionen am linken Kniegelenk objektiviert worden (ausser einem isolierten, überwiegend wahrscheinlich degenerativen Meniskusschaden), die Hinweise darauf gäben, dass ein adäquates Trauma stattgefunden habe, welches das Kniegelenk objektivierbar richtungsgebend geschädigt habe.     Allein durch eine Druckbelastung könne ein Meniskus nicht reissen. Wesentliche Voraussetzungen für die Rissbereitschaft seien Vorschädigungen des Meniskus mit einer Reduktion elastischer Eigenschaften, Bandinstabilitäten mit abnormaler Druckbelastung bestimmter Meniskusabschnitte, Auftreten von Scher- und Zugkräften sowie eine Kombination von maximaler Beugung oder gleichzeitiger Drehung des Kniegelenks mit nachfolgender Streckung ohne Schlussrotation.     Die chronische Meniskopathie sei gezeichnet durch die Summe der abbauenden und reparativen Vorgänge einschliesslich der Restitution und der Defektheilung. Zur Meniskusdegeneration führten wiederholte Mikrotraumen, die aus einer Überlastung oder aus einer Instabilität resultierten. Die Prädilektionslokalisation sei der Riss im Bereich des Hinterhorns am Innenmeniskus. Diese Rissform verlängere sich entweder nach posterior oder nach anterior, aus letzterer Form resultierten Korbhenkelrisse und auch Henkelrupturen, im gegenständlichen Fall Lappenriss genannt, «medialer Meniskuslappenriss».     Die periphere isolierte Meniskusseparation, der «Riss» durch einen Unfall, insbesondere am Innenmeniskus, finde sich bei Verletzungen des Innenbandapparates bei einer Mitverletzung der tiefen Schichten des Ligamentum collaterale mediale. Diese Bandverletzung fehle jedoch im vorliegenden Fall. Die Methode der Wahl zur Meniskusdiagnostik sei die Magnetresonanztomografie, bei der auch gleichzeitig Begleitschäden festgestellt werden könnten. Meniskusdegenerationen seien magnetresonanztomografisch gut darstellbar, hingegen arthroskopisch mit freiem Auge als solche nicht sichtbar und daher auch intraoperativ regelhaft nicht erkennbar. Es bedürfte einer mikroskopischen Untersuchung des entnommenen Gewebes, was vorliegend nicht durchgeführt worden sei.     In der täglichen Praxis werde ein Meniskusschaden anhand der Bildgebung, der makroskopischen intraoperativen Diagnostik und in seltensten Fällen anhand der Histopathologie beurteilt. Ein Meniskusschaden könne als Alterung oder Überlastungsschaden oder Unfallfolge gewertet werden. Es gebe medizinisch einen isolierten Meniskusschaden, jedoch keine isolierte Meniskusverletzung, da es keinen isolierten Meniskusriss durch indirekte Verletzung gebe. Die Meniskusverletzung als traumatischer Riss entstehe in Verbindung mit einer Komplexverletzung eines Knies. Der isolierte Meniskusriss wäre nur bei einem Drehsturz zu diskutieren und auch lediglich dann, wenn histologisch die Zeichen der aktuellen Verletzung erkennbar würden. Die histologische Beurteilung eines Meniskusschadens sei weiterhin nicht Gegenstand der Kausalitätsbeurteilung eines Meniskusschadens, weshalb auf die initiale Bildgebung und allfällige Begleitverletzungen abgestellt werden müsse (Urk. 7/313).

5.    Vorweg ist auf die vom Beschwerdeführer erhobene formelle Rüge einer Verletzung des rechtlichen Gehörs einzugehen (Urk. 1 S. 5). Die Verwaltung hat den rechtserheblichen Sachverhalt vor Verfügungserlass abzuklären und darf diese Aufgabe nicht ins Einspracheverfahren verlegen. Vorbehalten bleiben ergänzende Abklärungen, zu denen die in der Einsprache vorgebrachten Einwände Anlass geben (BGE 132 V 368, Urteil des Bundesgerichts 8C_410/2013 vom 15. Januar 2014 E. 5.5). Die Einholung der Stellungnahme bei Versicherungsarzt Dr. Z.___ vom 18. April 2023 (Urk. 7/313) durch die Beschwerdegegnerin erfolgte auf den einspracheweise aufgelegten Bericht von Dr. A.___ vom 16. November 2022 (Urk. 7/291). Es handelt sich um eine blosse Aktenbeurteilung und sie erfolgte ohne Mitwirkung des Beschwerdeführers. Vor diesem Hintergrund war die Einholung dieser ergänzenden Stellungnahme zulässig, was der Beschwerdeführer auch nicht bestreitet. Soweit er indessen geltend macht, die Stellungnahme hätte ihm vor Erlass des Einspracheentscheids unterbreitet werden müssen (Urk. 1 S. 5), ist ihm nicht zu folgen. Die Stellungnahme enthielt keine neuen Gesichtspunkte. Dr. Z.___ bestätigte darin bloss, wenn auch ausführlicher als zuvor, seinen Standpunkt. Der Beschwerdeführer konnte sich im Rahmen der Beschwerde dazu äussern. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs ist im Vorgehen der Beschwerdegegnerin somit nicht zu erblicken (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_284/2014 vom 16. Dezember 2014 E. 5.5). Selbst im gegenteiligen Fall wäre die Gehörsverletzung als geheilt anzusehen, da sich der Beschwerdeführer vor dem kantonalen Sozialversicherungsgericht als einer Instanz äussern kann, die sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft. Die Rückweisung zur Gewährung des rechtlichen Gehörs würde zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren sind (BGE 142 II 218 E. 2.8.1, 137 I 195 E. 2.3.2).

6. 6.1    Die versicherungsinternen Beurteilungen von Dr. Z.___, insbesondere jene vom 28. Oktober 2022 (Urk. 7/260) und 18. April 2023 (Urk. 7/313), erweisen sich als für die streitigen Belange umfassend, beruhen auf eigenen Untersuchungen (E. 4.6), wurden in Kenntnis der Aktenlage und unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden abgegeben. Sie leuchten in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein. Die Schlussfolgerungen sind begründet. Dr. Z.___ legte nachvollziehbar das, dass eine traumatische Meniskusverletzung in Verbindung mit einer Komplexverletzung des Knies entsteht. Mit einer traumatisch bedingten peripheren isolierten Meniskusseparation, insbesondere am Innenmeniskus, gehe eine Innenbandverletzung einher (Urk. 7/313). Eine Begleitverletzung fehlt jedoch im vorliegenden Fall. Bildgebend konnten nebst der Schädigung am Meniskus keine weiteren Läsionen objektiviert werden (Urk. 7/260, Urk. 7/313). 6.2    Weiter legte Dr. Z.___ schlüssig dar, dass ein Meniskus aus mehreren zirkulär angeordneten Schichten aufgebaut sei und die Meniskusdegeneration zu einer Aufhebung der physiologischen Schichtung führe. Die Schichttrennung beginne im Innern des Meniskus und gelange schliesslich bis an die Oberfläche (Urk. 7/260, Urk. 7/313). Dass Dr. Z.___ den Meniskusriss beim 38jährigen, als Fugendichter häufig knieend arbeitenden Beschwerdeführer mangels Anhaltspunkte, die auf eine traumatische Genese hindeuten, als degenerativ interpretiert, überzeugt. Daran vermögen auch die Einwände von Dr. A.___ nichts zu ändern. Dieser begründete seine Ansicht, dass ein traumatisch bedingter Meniskusriss vorliege, primär mit der Rissform und damit, dass anlässlich der Operation weniger vom Meniskus habe entfernt werden müssen als üblich (Urk. 7/291). Dazu hat Dr. Z.___ überzeugend ausgeführt, dass sich aus dem Aussehen des Meniskusrisses nur mögliche Rückschlüsse auf die Kausalität ableiten liessen. Eine Unfallkausalität aus der Menge der entnommenen Meniskussubstanz abzuleiten, sei wissenschaftlich nicht begründbar. Dr. Z.___ ist beizupflichten, dass es Leitlinien oder gar eine Rechtspraxis dazu gäbe, wenn die Kausalität eines Meniskusschadens, ob unfall- oder verschleissbedingt, bereits aus seinem Aussehen und seiner Beschreibung herleitbar wäre (Urk. 7/313). Gleiches muss für den Fall gelten, dass sich die Kausalität aufgrund der Menge der entnommenen Meniskussubstanz bestimmen liesse. Für eine degenerative Genese des Meniskusrisses spricht überdies, dass beim Beschwerdeführer eine beginnende degenerative Meniskusläsion beidseitig vorlag. Die gleiche Komplexverletzung des Innenmeniskus, wie sie am linken Kniegelenk festgestellt wurde, wurde den Angaben von Dr. Z.___ zufolge auch am rechten Kniegelenk bildgebend dargestellt, wobei es am rechten Kniegelenk aufgrund der Kreuzbandruptur zu einer richtungsgebenden Verschlechterung kam (vgl. Urk. 7/231). 6.3    Dr. Z.___ hat wie erwähnt nachvollziehbar ausgeführt, dass ein traumatisch bedingter Meniskusriss mit Begleitverletzungen einhergeht, solches jedoch beim Beschwerdeführer nicht der Fall ist. Damit setzt sich Dr. A.___ nicht auseinander. Soweit er sich auf den Standpunkt stellt, Komplexläsionen könnten auch traumatisch bedingt sei, insbesondere bei der bekannten Anamnese (Urk. 7/135), ist festzuhalten, dass er seine Ansicht nicht näher begründete und die blosse Möglichkeit einer traumatischen Verursachung beweisrechtlich ohnehin nicht genügt, sondern vielmehr überwiegend wahrscheinlich erstellt sein muss (E. 1.2). Unklar ist auch, was er mit bekannter Anamnese meint. Aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers kann als erstellt gelten, dass dieser sich beim Sturz das linke Knie anschlug und insofern eine Prellung erlitt (Urk. 7/260). Ansonsten ist der genaue Unfallhergang unklar. In Mitleidenschaft gezogen wurde primär das rechte Knie. Dass das linke Knie eine Distorsionsbewegung durchgemacht hätte, was laut Ausführungen von Dr. Z.___ Voraussetzung dafür ist, dass ein traumatischer Meniskusriss entstehen kann (Urk. 7/313), ist bei nicht mehr genau rekonstruierbarem Unfallhergang jedenfalls nicht erstellt. Weiter ist der Hinweis von Dr. A.___, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall nie Kniebeschwerden gehabt habe (Urk. 7/135), nicht stichhaltig. Die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 5.1 mit Hinweisen).

7. 7.1    Nach dem Gesagten eignet sich die Beurteilung von Dr. A.___ (Urk. 7/135, Urk. 7/291) nicht, um auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Einschätzung von Dr. Z.___ zu wecken.     Für weitere medizinische Abklärungen besteht daher kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3). 7.2    Gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung von Dr. med. Z.___ ist der Nachweis erbracht, dass der hier in Frage stehende Meniskusschaden am linken Knie, welcher auch eine Listenverletzung darstellt, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist und nicht durch das Ereignis vom 4. November 2020 verursacht wurde. Dementsprechend entfällt auch eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG (E. 1.4). Dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenlage von einem Status quo sine spätestens per 16. Dezember 2020 ausging und einen darüber hinausgehenden Leistungsanspruch betreffend das linke Knie verneinte, ist damit nicht zu beanstanden.     Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Tomas Kempf - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

PhilippSonderegger