Zürich Sozialversicherungsgericht 13.11.2023 UV.2023.00043

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2023.00043

V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Kübler Sozialversicherungsrichterin Philipp Gerichtsschreiberin Schilling Urteil vom 13. November 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst, lic. iur. Y.___ Postfach 2577, 8401 Winterthur

gegen

Solida Versicherungen AG Saumackerstrasse 35, Postfach, 8048 Zürich Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle Thouvenin Rechtsanwälte KLG Klausstrasse 33, 8024 Zürich

zusätzlich vertreten durch Rechtsanwalt MLaw Nicola Orlando Thouvenin Rechtsanwälte KLG Klausstrasse 33, 8024 Zürich

Sachverhalt: 1.    Die 1959 geborene X.___ war seit dem 1. Januar 2008 in der Klinik Z.___ als Reinigungsfachfrau angestellt und dadurch bei der Solida Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 19. März 2022 stieg sie auf ihr Velo und rutschte aus. Das Velo fiel auf sie und sie fiel zu Boden, wobei sie sich an der rechten Schulter verletzte (Unfallmeldung vom 21. März 2022, Urk. 9/1). Am 31. März 2022 wurde eine MR-Arthrographie der rechten Schulter durchgeführt, welche komplette Rupturen der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne mit Retraktionen sowie eine kleine Oberrand-Läsion der Subscapularissehne und mehrere freie Gelenkkörper zeigte (Urk. 9/106). Eine Röntgenuntersuchung vom 6. April 2022 hielt eine minimale glenohumerale Degeneration fest; im AC-Gelenk wurde keine Degeneration und keine Fraktur abgebildet (Urk. 9/105). Mit Bericht vom 7. April 2022 stellte PD Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, von der Universitätsklinik B.___ fest, dass bei der Versicherten eine traumatische Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne (Schulter rechts) mit bereits beginnender Retraktion der Sehne vorliege. Bei jedoch noch gut erhaltener Muskelqualität sei die Indikation für eine arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion der Supra- und Infraspinatussehne sowie begleitende Bizepstenotomie gegeben und werde auf den 21. April 2022 geplant (Urk. 9/102 f.). Gestützt auf die versicherungsmedizinischen Stellungnahmen von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 9/83 ff. und 94 ff.), stellte die Solida Versicherungen AG die Versicherungsleistungen in der Folge ab 21. April 2022 mit formlosem Entscheid vom 11. Mai 2022 (Urk. 9/53 f.) ein. Nach einer Verschiebung wurde der operative Eingriff (arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion) schliesslich am 12. Mai 2022 in der Universitätsklinik B.___ durchgeführt (Urk. 9/28 f.).     Mit Schreiben vom 18. Mai 2022 ersuchte die Krankenversicherung der Versicherten, die Arcosana, um Überprüfung des Entscheides und gegebenenfalls Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 9/45). Nach Einholung einer weiteren versicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 30. Juni 2022 (Urk. 9/3 ff.) hielt die Solida Versicherungen AG mit Verfügung vom 14. Juli 2022 fest, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien, der Status quo sine am 11. Mai 2022 erreicht worden sei und sich nunmehr lediglich noch der Vorzustand auswirke. Mithin stehe der durchgeführte Eingriff vom 12. Mai 2022 mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in keinem natürlichen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. März 2022, weshalb sämtliche Versicherungsleistungen ab dem 12. Mai 2022 eingestellt würden (Urk. 9/108 ff.). Hiegegen erhob die Versicherte am 24. August 2022 Einsprache (Urk. 9/324 f.), welche mit Einspracheentscheid vom 13. Februar 2023 abgewiesen wurde (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 13. März 2023 Beschwerde mit den Anträgen, der Einspracheentscheid vom 13. Februar 2023 sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen (Taggelder und Heilbehandlungen) auch nach dem 12. Mai 2022 auszurichten. Eventualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. Mai 2023 schloss die Solida Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), wovon die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 11. Mai 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 11).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).     Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).

2.     2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass gestützt auf die versicherungsmedizinischen Stellungnahmen feststehe, dass es beim Unfall maximal zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes gekommen sei. Es hätten keine strukturellen Organkorrelate einer unfallbedingten Läsion objektiviert werden können, die überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis zurückzuführen seien. 2.2    Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass aus den vorliegenden Akten keine zuverlässigen Angaben zum Unfallmechanismus gemacht werden könnten, weshalb die entsprechenden Beurteilungen der beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin nicht schlüssig und damit nicht beweiswertig seien. Zudem würden sich die beratenden Ärzte gegenseitig widersprechen. Übereinstimmend gingen sie aber davon aus, dass eine vorübergehende Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes bestehe. Solange der Status quo sine noch nicht wieder erreicht sei, habe der Unfallversicherer Taggelder und Heilbehandlungen zu übernehmen. Deshalb sei die Beschwerdegegnerin auch für die Operation vom 12. Mai 2022 sowie die anschliessende Arbeitsunfähigkeit leistungspflichtig, da der Unfall Mitursache und deshalb nicht entscheidend sei, ob ein anlagebedingter oder degenerativer Vorzustand vorgelegen habe.

3.     3.1    Dr. C.___ nahm am 25. April 2022 eine versicherungsmedizinische Einschätzung (Urk. 9/94 ff.) vor, in welcher er die initialen Beschwerden der Beschwerdeführerin als überwiegend wahrscheinlich zumindest teilkausal zum Ereignis vom 19. März 2022 klassifizierte, währenddem er den operativen Eingriff als unfallfremd einstufte, da die Distorsion und die Kontusion für sich alleine keine Operationsindikationen darstellten. Konkret führte er dazu aus, dass der Ereignismechanismus vorliegend nicht geeignet für das Zuziehen isolierter Schäden an der Rotatorenmanschette sei. Ebenfalls spreche die Bildgebung gegen eine traumatische Ursache. Zwar lägen noch keine wesentlichen muskulären Veränderungen vor, jedoch zeigten sich bereits relevante Veränderungen im AC-Gelenk sowie auch glenohumeral. Im Gegensatz zu den unteren Extremitäten gingen degenerative Veränderungen im Schulterbereich von Weichteilen aus. Bei der Beschwerdeführerin lägen bereits Knorpelirregularitäten sowie mehrere freie Gelenkkörper vor, was auf eine längerdauernde Problematik hinweise. Auch bemerkenswert in der Bildgebung sei, dass keine spezifisch traumatischen Befunde oder relevanten Begleitverletzungen als Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung auf das Schultergelenk vorlägen. Insbesondere fehlten Einblutungen beziehungsweise Ödeme. Die Bildgebung spreche daher eher für eine vorzeitige Degeneration. Ebenfalls nicht nachvollziehbar sei, dass mehrere Muskeln der Rotatorenmanschette betroffen seien, obwohl diese eine unterschiedliche Funktion hätten. Da eine frische traumatische Ruptur nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit bewiesen werden könne, könne maximal eine vorübergehende Verschlimmerung akzeptiert werden. Der geplante operative Eingriff müsse als unfallfremd klassifiziert werden. Eine Schulterkontusion und -distorsion heile innert Tagen bis Wochen folgenlos ab. Ohne operative Versorgung könnte eine Teilkausalität für drei Monate akzeptiert werden. Mit operativer Versorgung degenerativer Veränderungen müsse der Status quo sine jedoch per 20. April 2022 festgesetzt werden.     Mit Stellungnahme vom 2. Mai 2022 hielt Dr. C.___ an seiner Einschätzung fest (Urk. 9/83 ff.). Er führte nochmals aus, dass der Nachweis einer Rotatorenmanschettenruptur kein Beweis für deren traumatische Entstehung sei. Auch wenn die Beschwerdeführerin vor dem Ereignis keine Beschwerden aufgewiesen habe, beweise dies keinen frischen traumatischen Schaden. In der Bildgebung fehlten vorliegend spezifische traumatische Befunde wie Bone Bruise, eine Fraktur oder Blutungen. Allein mit einer guten Muskelqualität könne keine Unfallkausalität bewiesen werden. Die Rotatorenmanschettenruptur müsse als degenerativ klassifiziert werden. Aufgrund der vorübergehenden Verschlimmerung könne grundsätzlich eine Unfallkausalität zwischen drei und vier Monaten akzeptiert werden. Da vorher jedoch ein operativer Eingriff stattfinde, welcher einen degenerativen Schaden saniere, falle die Kausalität ab dem Operationsdatum weg, weshalb ein vorzeitiger Status quo sine festzusetzen sei. 3.2    Am 30. Juni 2022 erstattete Dr. D.___ eine versicherungsmedizinische Zweitbeurteilung (Urk. 9/3 ff.). Sie stellte darin fest, dass die im Zeitpunkt der Beurteilung geltend gemachte Gesundheitsschädigung sowie die auf den 12. Mai 2022 geplante operative Revision des rechten Schultergelenks mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in keinem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 19. März 2022 stehen würden. So seien zwar initiale, vorübergehende Beschwerden mit dem Ereignis vereinbar, nicht jedoch eine relevante Gesundheitsschädigung.     Bereits der fachärztlich-radiologischen Erstbeurteilung der am 31. März 2022 und somit zwölf Tage nach dem Unfallereignis durchgeführten Arthro-MRT des rechten Schultergelenks hätten keine Anhaltspunkte für strukturelle Organ-korrelate einer unfallbedingten Läsion entnommen werden können und vor allem keine solchen, die überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 19. März 2022 stehen würden. Insbesondere habe Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Radiologie, beschrieben, dass es bei einem Status nach kompletter Ruptur sowohl der Supra- als auch der Infraspinatussehne bereits zu einer Retraktion beider Sehnen bis auf Höhe des Glenoids gekommen sei.     Des Weiteren sei der beigezogene, auf die muskuloskelettale Radiologie spezialisierte Facharzt für Radiologie, Prof. Dr. med. F.___, in seiner Stellungnahme vom 28. Juni 2022 zum Schluss gekommen, dass in der MR-Arthrographie des rechten Schultergelenks vom 31. März 2022 keine strukturellen Organkorrelate einer unfallbedingten Läsion hätten objektiviert werden können, die überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit einem am 19. März 2022 stattgehabten Ereignis stünden. Hingegen komme MR-tomographisch nicht nur eine schwere, hypertrophe Arthrose des Schultereckgelenks (ACG) mit geringem Reizzustand und spitzem Enthesophyten am lateralen Rand des Akromions zur Darstellung, sondern eine vollständige transmurale Ruptur der Supraspinatus- und Infraspinatussehne mit deutlichen degenerativen Veränderungen des Sehnenstumpfes und Retraktion desselben auf Höhe des glenohumeralen Gelenkspalts. Entgegen den Ausführungen von Dr. E.___ lasse sich eine fortgeschrittene Verfettung und insbesondere Atrophie des Musculus infraspinatus (Goutallier Grad IV) objektivieren und auch der Musculus supraspinatus weise eine (geringere) Verfettung und Atrophie auf (Goutallier Grad II).     Vor dem Hintergrund des zudem vollumfänglichen Fehlens von mechanisch-traumatischen Knochenmarködemen (Bone bruises), des Fehlens eines blutigen Gelenkergusses (Hämarthros), des Fehlens von Begleitverletzungen und den bereits zwölf Tage nach dem Ereignis nachweisbaren sehr deutlichen und fortgeschrittenen Veränderungen der Rotatorenmanschette sowie der Rotatorenmanschettenmuskulatur sei ein natürlicher Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 19. März 2022 und den bildgebend am 31. März 2022 zur Darstellung kommenden Pathomorphologien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu verneinen.     Nach einer Kontusion des Schultergelenks betrage die Rehabilitationszeit nicht mehr als ein bis sechs Wochen. Durch das Ereignis vom 19. März 2022 sei es allenfalls zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des krankhaften beziehungsweise degenerativen Vorzustandes des rechten Schultergelenks mit nachfolgend eingetretener überholender Kausalität und zunehmender Symptomatik desselben gekommen. Begleitverletzungen (im Sinne von objektivierbaren strukturellen Organkorrelaten einer unfallbedingten Läsion) seien nicht aktenkundig, es sei zu keinen objektivierbaren Komplikationen gekommen, und in den vorliegenden medizinischen Dokumenten seien auch keine unfallunabhängigen Erkrankungen, die mit einem verzögerten Heilverlauf einhergehen könnten, belegt. Selbst unter Berücksichtigung des degenerativen Vorzustands wäre der Status quo sine in der Gesamtschau somit nach drei Monaten erreicht. Die geplante operative Revision des rechten Schultergelenkes stehe mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in keinem natürlichen Kausalzu-sammenhang mit dem Ereignis vom 19. März 2022, sondern diene einzig der Behandlung des degenerativen/krankheitsbedingten Vorzustandes, weshalb das Erreichen des Status quo sine aus versicherungsmedizinischer Sicht auf den Tag vor der Operation zu terminieren sei.

4. 4.1    Die Stellungnahmen von Dr. C.___ vom 25. April und 2. Mai 2022 sowie von Dr. D.___ vom 30. Juni 2022 (E. 3.1 und 3.2) vermögen die an eine beweiskräftige ärztliche Expertise gestellten Anforderungen vollumfänglich zu erfüllen (E. 1.3). So tätigten die Versicherungsmediziner sorgfältige, umfassende Abklärungen, berücksichtigten die geklagten Beschwerden und begründeten ihre Einschätzungen in nachvollziehbarer Weise sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten und der wissenschaftlichen Fachliteratur. Sie legten namentlich unter Berücksichtigung der in den Arztberichten des Universitätsspitals B.___ und von Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Chirurgie, sowie der Arthro-MRI vom 31. März 2022 genannten Befunde und Diagnosen schlüssig dar, dass die bildgebend am 31. März 2022 zur Darstellung gekommenen Pathomorphologien an der rechten Schulter – vor dem Hintergrund des vollumfänglichen Fehlens von mechanisch-traumatischen Knochenmarködemen, Begleitverletzungen oder eines blutigen Gelenkergusses sowie angesichts der bereits zwölf Tage nach dem Ereignis nachweisbaren sehr deutlichen und fortgeschrittenen Veränderungen der Rotatorenmanschette sowie deren Muskulatur – nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 19. März 2022 zurückgeführt werden können. Allenfalls kam es durch den erlittenen Unfall zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes mit nachfolgend zunehmender Symptomatik während maximal drei Monaten (vgl. E. 3.1 und 3.2, Urk. 9/12 ff.). 4.2    Bei der Beurteilung der Dres. C.___ und D.___ schadet nicht, dass diese die Beschwerdeführerin nicht selbst untersucht haben, da auch reinen Aktengut-achten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen). Mit den durchgeführten Bildgebungen sowie den Befunderhebungen und der Diagnosestellung durch die Universitätsklinik B.___ wurde der medizinische Sachverhalt eingehend abgeklärt. Ausgehend von dieser Grundlage haben die Versicherungsmediziner lediglich die Ursache der Beschwerden im Vergleich zu den behandelnden Ärzten unterschiedlich beurteilt, ohne sich dabei über die erhobenen Befunde oder die Diagnosestellung hinwegzusetzen. 4.3    Die Beschwerdeführerin stützte sich zur Begründung ihres Standpunktes auf die Berichte der sie behandelnden beziehungsweise untersuchenden Ärzte (Urk. 1 S. 2 ff.). Von der Erfahrungstatsache abgesehen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), vermögen diese Einschätzungen auch aus anderen Gründen die medizinischen Beurteilungen der Dres. C.___ und D.___ nicht in Frage zu stellen:     Insofern PD Dr. A.___ in seinem Sprechstundenbericht vom 7. April 2022 notierte, dass sich bei der Beschwerdeführerin eine traumatische Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne mit beginnender Retraktion der Sehne gezeigt habe (Urk. 9/102 f.), legte Dr. D.___ diesbezüglich nachvollziehbar dar, dass es gemäss dem Bericht von Dr. E.___ – bei einem Status nach kompletter Ruptur der beiden Sehnen – bereits zu einer Retraktion beider Sehnen bis auf Höhe des glenohumeralen Gelenkspalts gekommen ist. Dabei wies Dr. D.___ ausdrücklich darauf hin, dass sich dieser Zustand bereits zwölf Tage nach dem genannten Unfallereignis zeigte, obwohl eine derartige Retraktion des proximalen Sehnenabschnitts nach Zusammenhangstrennung der Rotatorenmanschette im Allgemeinen langsam von Statten geht (Urk. 9/188 f.). Im Übrigen erscheint unklar, ob die Verwendung des Begriffes «traumatisch» im erwähnten Bericht lediglich auf Angaben der Beschwerdeführerin beruht (zur Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc» vgl. E. 4.5) oder auf einer Interpretation der medizinischen Sachlage. Jedenfalls nahm PD Dr. A.___ keine explizite Einschätzung der Kausalitätsfrage vor und es lässt sich dem Bericht auch nichts Erhellendes in Bezug auf eine allfällig traumatische Verursachung entnehmen.     Soweit Dr. G.___ in seiner E-Mail vom 22. April 2022 konstatierte, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine traumatische Sehnenruptur nach Unfall vorliege, da keine wesentliche fettige Degeneration der Rotatorenmanschettenmuskulatur (Goutallier 0-1) bestehe (Urk. 9/99), vermag er ebenfalls nicht zu überzeugen. Denn mit einer guten Muskelqualität alleine (sofern überhaupt vorhanden, vgl. weiter unten) kann eine Unfallkausalität nicht ausreichend bewiesen werden (vgl. Stellungnahmen von Dr. C.___, Urk. 9/85 und 96) beziehungsweise das Fehlen einer Muskelverfettung für sich alleine vermag nicht zwangsläufig degenerative Entwicklungen im Schulterbereich auszuschliessen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_645/2022 vom 16. Februar 2023 E. 4.2 mit weiteren Hinweisen). Vielmehr sind zur Beurteilung der Kausalitätsfrage die einzelnen für oder gegen eine traumatische Genese sprechenden Aspekte (wie beispielsweise MRI-Diagnostik, Vorgeschichte, Unfallhergang, Primärbefund, Verlauf) aus medizinischer Sicht zu diskutieren und ein Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest überwiegend wahrscheinlich ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_59/2020 vom 14. April 2020 E. 5.3 f.). In diesem Sinne führte Dr. D.___ unter zusätzlicher Berücksichtigung der Stellungnahme des Radiologen Prof. Dr. F.___ schlüssig und umfassend aus, dass in der MR-Arthrographie vom 31. März 2022 einerseits keine strukturellen Organkorrelate einer unfallbedingten Läsion objektiviert werden konnten, und sich andererseits deutliche degenerative Veränderungen des Stumpfes der Sehne des Musculus supra- und infraspinatus sowie eine Retraktion beider Sehnenstümpfe bis auf Höhe des glenohumeralen Gelenkspalts und zusätzlich eine fortgeschrittene Verfettung und Atrophie des Musculus infraspinatus und eine mässige Verfettung und Atrophie des Musculus supraspinatus zeigten (vgl. E. 3.2 und Urk. 9/19). 4.4    Zum Unfallmechanismus ergeben sich aus der Schadenmeldung keine spezifischen Angaben. Es wird lediglich erwähnt, dass die Beschwerdeführerin auf ihr Velo stieg, ausrutsche, das Velo auf sie fiel und sie selbst zu Boden fiel, wobei sie sich die rechte Schulter verletzte (Urk. 9/1). Die erstbehandelnde und das Arthro-MRT veranlassende Dr. med. H.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, notierte demgegenüber offenbar einen Sturz auf die Schulter (Urk. 9/106) und PD Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 7. April 2022 aus, dass die Beschwerdeführerin sich anlässlich des Velosturzes mit der rechten Hand abgestützt habe (Urk. 9/102). Angesichts der Tatsache, dass in vielen Fällen – wie hier – der genaue Unfallmechanismus aufgrund der Angaben der betroffenen Patienten nicht genau rekonstruiert werden kann, wird dem Kriterium des Unfallmechanismus zur Beurteilung der Unfallkausalität keine übergeordnete Bedeutung mehr beigemessen. Vielmehr geht es gemäss dem oben Gesagten darum, die einzelnen Kriterien, die für oder gegen eine traumatische Genese der Verletzung sprechen, aus medizinischer Sicht gegeneinander abzuwägen und den Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wahrheit zu entsprechen (Urteil des Bundesgerichts 8C_59/2020 vom 14. April 2020 E. 5.3 f.). Diesen Anforderungen kam Dr. D.___ in ihrer ausführlichen und sorgfältigen Beurteilung vom 30. Juni 2022 wie erwähnt zweifellos nach. In diesem Kontext ist deshalb als ein Kriterium unter mehreren auch zu würdigen, dass – wie Dr. D.___ anschaulich erklärte – ein Abstützen mit der Hand per se keinen die Rotatorenmanschette gefährdenden Verletzungsmechanismus darstellt, da das Schulterdach nicht den «Prellbock für den Oberarmkopf» bildet. Vielmehr gibt das Schulterdach einer indirekten Krafteinwirkung nach. Zudem wird die Rotatorenmanschette durch einen Sturz auf die Hand statisch nicht unphysiologisch belastet. Typische Unfallmechanismen beziehungsweise Belastungen des rechten Schultergelenks, welche eine vordere, hintere oder untere Luxation hätten verursachen können, sind im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. März 2022 nicht aktenkundig und in der Arthro-MRT vom 31. März 2022 finden sich wie erwähnt keinerlei pathomorphologische Anhaltspunkte für eine tatsächlich anlässlich des Sturzereignisses stattgehabte Schulter(sub)luxation (vgl. Urk. 9/20 f.). Ebenso ist auch eine Direktkontusion der Schulter im Regelfall nicht geeignet, eine Läsion der Rotatorenmanschette zu verursachen, da diese anatomisch unter dem Schulterdach geschützt ist und physiologisch mangels Zugbelastung der Sehne nicht tangiert wird, was namentlich im vorliegenden Fall gilt, in welchem eine Verletzung der umliegenden Strukturen fehlt (Urk. 9/16 f.). 4.5    Der Vollständigkeit halber ist zu ergänzen, dass auch aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall offenbar unter keinen Schulterbeschwerden gelitten hat, nichts zu ihren Gunsten abgeleitet werden kann. Denn die Argumentation nach der Formel «post hoc ergo propter hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Beweis natürlicher Kausalzusammenhänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_86/2023 vom 30. Juni 2023 E. 5.3). 4.6    Folglich vermögen die Berichte der behandelnden Ärzte keine Zweifel an den Einschätzungen von Dr. C.___ und Dr. D.___ zu begründen. Vielmehr steht aufgrund der nachvollziehbaren Beurteilungen der Versicherungsmediziner fest, dass nach dem Ereignis vom 19. März 2022 keine Zeichen für eine unfallbedingte Verursachung der Rotatorenmanschettenruptur an der rechten Schulter nachweisbar waren. Zwischen den beiden Beurteilungen von Dr. C.___ und Dr. D.___ bestehen ferner – entgegen dem Dafürhalten der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 4) – auch keine Widersprüche, stimmen die Einschätzungen doch darin überein, dass einzig vorübergehende Beschwerden mit dem Unfallereignis vereinbar sind.

5.    Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin deshalb zu Recht die Unfallkausalität für die bei der Beschwerdeführerin mit Operation vom 12. Mai 2022 rekonstruierten Rotatorenmanschette und somit einen diesbezüglichen Leistungsanspruch, namentlich in Bezug auf die Kosten des operativen Eingriffs, verneint. Postoperativ war der Beschwerdeführerin während sechs Wochen – und damit über den 19. Juni 2022 (drei Monate nach Unfallereignis) hinaus – keine passive oder aktive Mobilisation der Schulter und damit auch keine Arbeitstätigkeit mehr möglich (vgl. Urk. 9/25 ff.). Infolgedessen bestand kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr zwischen dem Unfallereignis und der ab dem 12. Mai 2022 bestehenden, durch die Operation (im Sinne einer überholenden Kausalität) ausgelösten Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise Heilbehandlung, weshalb die Unfallversicherung für sie nicht aufzukommen und ihre Leistungen zu Recht ab dem 12. Mai 2022 eingestellt hat.     Für weitere medizinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3).     Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - AXA-ARAG Rechtsschutz AG - Rechtsanwalt MLaw Nicola Orlando - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

VogelSchilling