Zürich Sozialversicherungsgericht 10.08.2023 UV.2022.00190

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2022.00190

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 10. August 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Sigg Schwarz Advokatur Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur

gegen

Helsana Unfall AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin

vertreten durch Helsana Versicherungen AG Recht & Compliance Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt: 1. 1.1    Die im Jahre 1958 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2005 bei der Y.___ GmbH in höherer Kaderstellung angestellt und als solche bei der Helsana Unfall AG (Helsana) obligatorisch unfallversichert. Bei einem Skiunfall am 1. Januar 2017 stürzte die Versicherte auf den Kopf und wurde von anderen Skifahrern bewusstlos auf der Piste aufgefunden (Urk. 7/2). Dabei zog sie sich eine Commotio cerebri sowie weitere Verletzungen zu; die Erstbehandlung erfolgte im Spital Z.___ in der Zeit vom 1. bis 3. Januar 2017 (Urk. 7/3). Am 5. April 2017 unterzog sich die Versicherte einem operativen Eingriff an der rechten Schulter (Urk. 7/77), die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgte am 13. Dezember 2017 (Urk. 7/127). Am 27. Februar 2018 erfolgte ein operativer Prothesenwechsel des Brustimplantats rechts, welches im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung am 15. September 2006 eingesetzt worden und durch das Unfallgeschehen betroffen war (Urk. 7/186). 1.2    Bei einem Autounfall am 22. Juni 2018 erlitt die Versicherte als Fahrerin des hinteren Wagens bei einer Heckkollision eine Prellung der HWS (Urk. 8/1 und Urk. 8/6); die Erstbehandlung erfolgte ambulant am Spital A.___ (Urk. 8/7; Muskelhartspann). Im Februar 2019 wurde die Versicherte neuropsychologisch abgeklärt (Bericht vom 22. Februar 2019; Urk. 7/221). Am 9. Mai 2019 erfolgte ein erneuter Prothesenwechsel des rechten Brustimplantats (Urk. 8/98). Am 2. Januar 2020 erlitt die Versicherte bei einem weiteren Unfall eine Tibia-Kopf-Fraktur sowie eine Bänderzerrung (Urk. 8/173 S. 45 und S. 64). Im Zuge der weiteren Abklärungen wurde die Versicherte polydisziplinär abgeklärt (MEDAS-Gutachten vom 24. März 2020, Urk. 8/173). Bei einem weiteren Unfall am 24. November 2020 zog sich die Versicherte eine Knie- und Hüftgelenkprellung rechts zu (Urk. 7/268 S. 2). Mit Verfügung vom 30. Dezember 2021 stellte die Helsana die Versicherungsleistungen per 25. Juni 2020 respektive per 8. Juli 2020 ein unter Hinweis darauf, dass die Beschwerden an der rechten Schulter aufgrund des Ereignisses vom 24. November 2020 weiterhin übernommen würden (Urk. 7/275). Diese Einschätzung der Sachlage wurde mit Einspracheentscheid vom 12. September 2022 bestätigt (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Vertreterin der Versicherten am 11. Oktober 2022 Beschwerde und beantragte, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung, auszurichten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Weiter sei ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen, eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen, insbesondere zur Integritätsentschädigung, anzuordnen (Urk. 1 S. 2).     Mit Beschwerdeantwort vom 31. Oktober 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf den ergangenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Replik vom 6. Februar 2023 hielt die Vertreterin der Beschwerdeführerin an den gestellten Anträgen fest (Urk. 13).     Mit Schreiben vom 14. März 2023 informierte die Vertreterin der Beschwerdeführerin dahingehend, dass die Beschwerdegegnerin eine weitere orthopädische Abklärung durchführen werde, wobei das vorliegende Verfahren zu sistieren sei (Urk. 16 f.). Nachdem innert Frist keine Duplik eingereicht worden war, teilte die Beschwerdegegnerin auf telefonische Nachfrage hin mit, dass auf das Einreichen einer solchen verzichtet werde, die in Aussicht gestellte Begutachtung betreffe allein die Schulterbeschwerden (Urk. 18, vgl. auch Urk. 20).     Mit Schreiben vom 26. Juni 2023 (Urk. 23) reichte die Vertreterin der Beschwerdeführerin einen Auszug des mittlerweile vorliegenden orthopädischen Gutachtens ein (B.___-Gutachten vom 9. Mai 2023, Urk. 24) mit dem Antrag, das Gericht habe betreffend den Unfall vom 1. Januar 2017 weitere medizinische Abklärungen in Auftrag zu geben; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 1.2    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3    Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.     Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; - fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; - erhebliche Beschwerden; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.     Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundesgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a). 1.4    Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 369 E. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 E. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).

2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass der Status quo sine vel ante bezüglich der HWS-Distorsionen spätestens per Ende Juni 2019 erreicht worden sei, bezüglich der Kopfschmerzen sei dies spätestens Ende Januar 2019 der Fall (Urk. 2 S. 9). Das Erreichen des Endzustandes bezüglich der HWS- sowie der Kopfbeschwerden sei spätestens im Zeitpunkt des MEDAS-Gutachtens vom 24. März 2020 erreicht (S. 10). Bezüglich der Ereignisse vom 1. Januar 2017 sowie 22. Juni 2018 bestehe keine (unfallbedingte) Arbeitsunfähigkeit, sodass kein Anspruch auf Rentenleistungen oder Übernahme der Heilungskosten bestehe (S. 11); weiter bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (S. 13). Überdies sei auch die Adäquanz zu verneinen, wobei bezüglich der Unfälle jeweils von mittleren Ereignissen an der Grenze des leichten Bereichs auszugehen sei (S. 14). Dabei sei keines der sieben Kriterien der Adäquanzprüfung erfüllt, sodass hinsichtlich allfälliger psychischer sowie somatisch nicht nachweisbarer Beschwerden ebenfalls keine Leistungspflicht bestehe (Urk. 15 f.). 2.2    Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin beschwerdeweise geltend, dass die neurologischen Beschwerden (anhaltende Kopfschmerzen), das Schmerzsyndrom bzw. die chronische Schmerzstörung sowie das organische Psychosyndrom und die posttraumatische Belastungsstörung hauptsächlich auf den Unfall vom 1. Januar 2017 zurückzuführen seien. Aus neurologischer Sicht ergebe sich in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von maximal 80 %, aus psychiatrischer Sicht sei von einer Arbeitsfähigkeit von 30 % auszugehen (Urk. 1 S. 6). Aus neurologischer Sicht falle zudem aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin ein Berufswechsel ausser Betracht, sodass von einer Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit von 50 % auszugehen sei (S. 8). Weiter seien die Schulterbeschwerden unfallkausal und würden sich massgebend auf die Schmerzstörung auswirken (S. 7). Bei der gestellten Diagnose eines organischen Psychosyndroms handle es sich nicht um eine psychiatrische Diagnose, vielmehr sei von einer organischen Hirnschädigung auszugehen, sodass insgesamt keine Adäquanzprüfung zu erfolgen habe, da hauptsächlich somatische Diagnosen gestellt worden seien (S. 8 ff.). Falls das Gericht eine solche für nötig erachte, seien zudem die Kriterien erfüllt. So sei einzig das Kriterium der ärztlichen Fehlbehandlung eher nicht gegeben, sodass die Adäquanz ausgehend von einem mittelschweren Unfall am 1. Januar 2017 zu bejahen sei (S. 10 f.). Da eine hirnorganische Schädigung vorliege, sei auch bezüglich der Integritätsentschädigung eine ergänzende Beurteilung einzuholen (S. 11). 2.3    Nachdem die Vertreterin der Beschwerdeführerin auf eine weitere somatische Begutachtung durch die Beschwerdegegnerin hingewiesen hatte (Urk. 16 f.), teilte diese mit Schreiben vom 21. April 2023 mit, dass die in Auftrag gegebene orthopädische Begutachtung allein die Beschwerden an der rechten Schulter betreffe; diese seien aber nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, insbesondere würden die entsprechenden Leistungen weiterhin übernommen (Urk. 20). 2.4    Mit Schreiben vom 26. Juni 2023 reichte die Vertreterin der Beschwerdeführerin einen Auszug des nunmehr vorliegenden B.___-Gutachtens vom 9. Mai 2023 ein, unter Hinweis darauf, dass ein Grossteil der Befunde an der rechten Schulter in eindeutigem Zusammenhang mit dem Unfall vom 1. Januar 2017 stehen würde. Der Integritätsschaden sei mit 15 % zu veranschlagen. Die Schulterbeschwerden würden zudem zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, wobei die Beurteilung dieser Frage nicht Gegenstand dieses Gutachtens sei, sodass weitere medizinische Abklärungen in die Wege zu leiten seien (Urk. 23).

3. 3.1    Die für den Austrittsbericht des Spitals Z.___ vom 3. Januar 2017 verantwortlichen Fachärzte stellten die folgenden Diagnosen (Urk. 7/9 S. 1): - Schädel-Hirn-Trauma Grad I nach Skisturz am 1. Januar 2016 (richtig: 2017) mit/bei initialer Bewusstlosigkeit unbekannter Dauer und Amnesie - HWS-Distorsion - Thoraxkontusion rechts - Hüftkontusion rechts - Zerrung des Lig. Collaterale ulnare links, adominante Hand - Hypothyreose (substituiert) - Arterielle Hypertonie (therapiert) - Osteoporose - Restless-Legs (therapiert) - Status nach Mamma-Carzinom mit Latissimus dorsi und Silikon Brustaufbau (ED 2005)     Die Beschwerdeführerin sei notfallmässig durch die REGA zugewiesen worden nach einem unbeobachteten Skisturz. Fremdanamnestisch sei berichtet worden, dass die Beschwerdeführerin initial bewusstlos gewesen sei, auf dem Weg ins Spital habe sie mehrmals erbrochen, bei Eintritt bestehe weiterhin eine Amnesie zum Ereignis. Bezüglich des Schädelhirntraumas würden sie körperliche Schonung für die Dauer von 2-3 Wochen empfehlen, bezüglich der HWS-Distorsion sowie der Thoraxkontusion Analgesie nach Massgabe der Beschwerden und Physiotherapie. Die Daumenverletzung erfordere eine Ruhigstellung für 2 Wochen sowie Bewegungsübungen. Die neurologische Überwachung sei unauffällig verlaufen, sodass die Beschwerdeführerin in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause habe entlassen werden können. 3.2    Die für das MEDAS-Gutachten vom 24. März 2020 verantwortlichen Fachärzte gingen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit von den folgenden Diagnosen aus (Urk. 8/173 S. 44 f.): - Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10 F07.2) - Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41) - Posttraumatische Belastungsstörung vom dissoziativen Typ (ICD-10 F43.1) - Chronische migräneforme Kopfschmerzen gemischt bei - Anhaltendem Kopfschmerz zurückzuführen auf eine traumatische Verletzung des Kopfes bei Status nach Commotio cerebri bei Skiunfall am 1. Januar 2017, Status nach Sturz nach hinten mit Kopfkontusion/Commotio cerebri am 27. Juni 2014, Status nach Commotio cerebri bei Skisturz am 7. Februar 2009 - Anhaltendem Kopfschmerz zurückzuführen auf ein HWS-Beschleunigungstrauma im Rahmen eines cervicocephalen Syndroms, Status nach HWS-Distorsionstrauma bei Status nach Autounfall am 21. (richtig: 22.) Juni 2018, Status nach Skiunfall mit HWS-Distorsion am 1. Januar 2017, Status nach wahrscheinlicher HWS-Distorsion bei Verkehrsunfall am 1. Juni 2015, Status nach Autounfall mit kraniozervikalem Beschleunigungstrauma am 20. Oktober 2011, Status nach Autoselbstunfall mit kraniozervikalem Beschleunigungstrauma am 9. Mai 2011, Status nach HWS-Distorsionstrauma bei Autoselbstunfall 2002 - Cervikospondylogenes Syndrom rechts mit/bei - Degenerativen HWS-Veränderungen mit fortgeschrittener Osteochondrose C5/6 und multiplen Fazettenarthrosen C5 bis Th3 - Klinisch myotendinotischem Thoracic outlet syndrome - Zustand nach mehreren HWS-Distorsionen - Eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Schulter nach - Ausriss der Supraspinatussehne am Tuberculus majus am 1. Januar 2017 - Arthroskopie, Aufrichte-Osteotomie des Akromions, Re-Insertion der Supraspinatussehne, Bizeps-Tenodese am 5. April 2017 - Osteosynthese-Materialentfernung am Acromion am 18. Dezember 2017 - Extensions- und Beugedefizit des rechten Kniegelenks nach Tibia-Kopf-Fraktur und Bänderzerrung am 2. Januar 2020 (aktuell noch in der Rehabilitationsphase)     Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die MEDAS-Gutachter die folgenden Diagnosen (Urk. 8/173 S. 45): - Mamma-Carcinom beidseits, ED 12/2005 - Ablatio mammae und Aufbau mit Latissimus dorsi Lappenplastik, Implantat und Mamillenrekonstruktion beidseits in mehreren Sitzungen 2006/2007 - 5-jährige Nachbehandlung mit Femara - Lumpektomie bzw. vier Resektionen im Bereich der linken Mamma am 19. Januar 2016 - Implantatwechsel rechts am 26. März 2018 nach Traumatisierung - Implantatwechsel rechts am 22. Juni 2018 nach erneuter Traumatisierung - Implantatwechsel rechts am 9. Mai 2019 - Implantatwechsel links am 21. November 2019 nach 13-jähriger Liegedauer des Implantats - Hämophilie (genauer Typ bekannt, in den uns zur Verfügung gestellten Akten aber nicht aufgeführt) - Schrumpfniere rechts (MRT Befund) - Arterielle Hypertonie (unter Therapie) - Anamnestisch Hypothyreose, unter Substitution - Komplizierte protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8) - Verdacht auf Hochbegabung (ICD-10 F81.8) - Intermittierender Tinnitus links - Leichte Arthrose der distalen Interphalangealgelenke an beiden Händen - Aktenanamnestisch Osteoporose (DEXA Messung 4/2016), bisher unbehandelt - In der neuropsychologischen Testung unplausible und inkonsistente Symptomproduktion vor dem Hintergrund einer insgesamt ungenügenden, schwankenden Anstrengungs- und Leistungsbereitschaft sowie Symptomverdeutlichung     Die Problematik an den Mammae sowie die Knieverletzung rechts (letztere durch den Unfall vom 2. Januar 2020) seien nicht Gegenstand der folgenden Beurteilung (S. 63). Die Beschwerdeführerin arbeite derzeit 30 % und beschäftige sich mit der Nachbearbeitung zweier Filmprojekte (S. 64).     Die Schulterbeschwerden rechts würden überwiegend wahrscheinlich im Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 1. Januar 2017 stehen, bezüglich der HWS seien keine unfallbedingten Läsionen festgestellt worden, die Rechtsprechung gehe bei solchen Konstellationen davon aus, dass die unfallbedingten Beschwerden spätestens 1 Jahr nach einem Unfall nicht mehr als unfallbedingt zu bezeichnen seien. Aus neurologischer Sicht stünden die migräniformen Kopfschmerzen überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 1. Januar 2017. Der Unfall vom 21. (richtig:) 22. Juni 2018 habe sich möglicherweise im Sinne einer zervikocephalen Kopfschmerzkomponente ausgewirkt, wobei der Status quo ante spätestens 6 Monate nach dem Unfall vom 22. Juni 2018 wieder erreicht worden sei. Neurologisch lasse sich ein Erreichen des Status quo sine vel ante bezüglich des Unfalls vom 1. Januar 2017 nicht klar abschätzen (S. 65 f.). Bei der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und bei der posttraumatischen Belastungsstörung seien überwiegend wahrscheinlich der Unfall vom 1. Januar 2017 sowie derjenige vom 22. Juni 2018 eine wesentliche Teilursache. Beim organischen Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma sei sicher der Unfall vom 1. Januar 2017 die Hauptursache, während der Unfall vom 22. Juni 2018 möglicherweise eine vorübergehende Verschlechterung bewirkt habe, im Sinne eines Second Strokes und wahrscheinlich habe aufgrund früherer Schädelhirntraumata eine erhöhte Vulnerabilität bestanden (S. 71).     Aus neurologischer Sicht sei in der angestammten Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen, in einer optimal angepassten Tätigkeit bestehe aufgrund des erhöhten Pausenbedarfs eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Aus orthopädischer Sicht sei in einer angepassten Tätigkeit von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit auszugehen (S. 67). Aus psychiatrischer Sicht sei in der bisherigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % auszugehen. Für die Tätigkeit als Drehbuchautorin mit angepassten Anforderungen bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 35 % (S. 71).     Die Heilbehandlung der letzten 6 Monate habe weder aus rheumatologisch/orthopädischer noch aus neurologischer Sicht einen Fortschritt ergeben (S. 67 unten). Aus orthopädischer Sicht sei keine Verbesserung mehr zu erwarten, abgesehen von den Folgen des Unfalls vom 2. Januar 2020, welcher nicht Gegenstand dieser Begutachtung sei. Aus neurologischer Sicht sei bisher keine gezielte und umfassende Kopfschmerzbehandlung vorgenommen worden, ob sich der Zustand namhaft verbessern lasse, könne nicht zuverlässig vorausgesagt werden (S. 68). Nach den Angaben im psychiatrischen Teilgutachten ist eine weitere Heilbehandlung als Folge der Unfälle vom 1. Januar 2017 und 22. Juni 2018 notwendig, zweckmässig und geeignet, den Gesundheitszustand namhaft und effektiv zu verbessern. So sei eine ergänzende oder integrierte spezifische Traumatherapie indiziert, ob es noch weitere Therapien brauche, könne erst nach Abschluss der Traumatherapie beurteilt werden (Urk. 8/172 S. 27).     Weder durch den Unfall vom 1. Januar 2017 noch jenen vom 22. Juni 2018 sei es zu einer dauernden Schädigung der körperlichen Integrität gekommen (Urk. 8/173 S. 69). Zur Frage eines allfälligen Integritätsschadens aus psychiatrischer Sicht könne frühestens 5 bis 6 Jahre nach dem Unfall Stellung genommen werden (S. 71).

4.    Aufgrund der Vielzahl der erlittenen Unfälle sowie der pendente lite erfolgten erneuten Begutachtung der Beschwerdeführerin ist zunächst der Gegenstand des vorliegenden Verfahrens einzugrenzen. So sind die Unfälle vom 2. Januar 2020 sowie vom 24. November 2020 nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens. Dies ergibt sich einerseits aus den eingereichten Akten, welche allein die Unfälle vom 1. Januar 2017 sowie vom 22. Juni 2018 betreffen (vgl. Urk. 7 und 8), wie auch aus der am 22. Dezember 2022 in Auftrag gegebenen somatischen Begutachtung, welche insbesondere die Unfälle vom 2. Januar 2020 sowie vom 24. November 2020 zum Gegenstand haben. Weiter werden auch die Beschwerden an der rechten Schulter nicht vom vorliegenden Einspracheentscheid erfasst, wie dies die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 21. April 2023 unter Hinweis auf eine weiterhin bestehende Leistungsübernahme ausführte (Urk. 20). Das vorliegende Verfahren beschlägt demnach nur die Leistungseinstellung hinsichtlich der Verletzungen am Kopf sowie an der Halswirbelsäule aus den Ereignissen vom 1. Januar 2017 sowie 22. Juni 2018 (Urk. 2 S. 5).

5. 5.1    Da die adäquate Kausalität als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers bei organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt - da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 E. 2 S. 112) - ist zunächst zu prüfen, ob im konkreten Fall solche Unfallfolgen vorliegen oder nicht. Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hiebei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_582/2021 vom 11. Januar 2022 E. 9.3 unter Hinweis auf BGE 138 V 248 E. 5.1). 5.2    Insoweit das Bundesgericht in seinem Urteil 8C_902/2010 vom 6. April 2011 noch in den Raum stellte, dass der Wahrscheinlichkeitsbeweis einer substantiellen Hirnschädigung - auch bei negativen Ergebnissen einer apparativen und neurophysiologischen Untersuchung - gegebenenfalls durch Zusammenwirken von Würdigung der Anamnese sowie von psychiatrischen und insbesondere auch neuropsychologischen Untersuchungen erbracht werden könne, muss diese Rechtsprechung als mittlerweile überholt gelten. So ist etwa eine neuropsychologische Untersuchung wesentlich von der Mitwirkung der Patientin abhängig und damit nicht verlässlich reproduzierbar. Die in der neueren Rechtsprechung zwingend verlangte Bestätigung durch apparative/bildgebende Abklärungen beugt dabei einer Verwässerung der Adäquanzprüfung vor.     Im konkreten Fall führt dies insbesondere dazu, dass das organische Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma nicht eine organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge darstellt, sondern im Rahmen der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen ist. Gleiches gilt insbesondere für die migräniformen Kopfschmerzen, welche eine Folge des Unfalls vom 1. Januar 2017 sind und bei welchen typischerweise ebenfalls kein organisch objektiv ausgewiesener Gesundheitsschaden nachgewiesen werden konnte. 5.3    Ansonsten wurden keine organischen Schäden infolge der fraglichen Unfälle mehr thematisiert, abgesehen von der separat zu behandelnden Schulterproblematik. Dies entspricht vollumfänglich der Einschätzung der Ärzte der Medas C.___ vom 24. März 2020 (Urk. 8/173), welche in Bezug auf die Unfälle vom 1. Januar 2017 und 22. Juni 2018 keine unfallbedingten Läsionen an der HWS und betreffend die Kopfschmerzen keine objektivierbaren Befunde schilderten unter Hinweis auf ein CT des Schädels, welches keine intrakraniellen Blutungen gezeigt hatte (Urk. 8/173 S. 65). Der Fallabschluss war unter diesem Titel demnach gerechtfertigt.

6. 6.1    Die Beschwerdeführerin leidet infolge der Unfälle nach wie vor an Kopf- und Nackenschmerzen sowie an psychischen Beschwerden. In Bezug auf Letztere empfahlen die Gutachter die Durchführung einer ergänzenden oder integrierten spezifischen Traumatherapie, da die psychische Reaktion nach dem Unfall noch nicht überwunden sei. Ob es noch weitere Therapien brauche, könne erst nach Abschluss der Traumatherapie entschieden werden (Urk. 8/173 S. 70).     Nach der Rechtsprechung ist die Prüfung der Adäquanz bei Anwendung der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen in jenem Zeitpunkt vorzunehmen, in dem von der Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann. Bei der Schleudertrauma-Praxis ist dies der Zeitpunkt, in dem von der Fortsetzung der auf das Schleudertrauma-Beschwerdebild - dessen psychische und physische Komponenten nicht leicht zu differenzieren sind - gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr zu erwarten ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_674/2019 vom 3. Dezember 2019 E. 4.1 mit Hinweisen). 6.2 6.2.1    Die Beschwerdegegnerin brachte die Psycho-Praxis zur Anwendung unter dem Hinweis, dass die psychische Problematik bereits ab Frühling 2016 bis zum Unfall vom 1. Januar 2017 im Vordergrund gestanden habe (Urk. 2 Ziff. 28).     Hierzu ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall vom 1. Januar 2017 in psychiatrischer Behandlung gestanden hatte. Vom 18. April bis 22. Juni 2016 war sie in der Psychiatrischen Klinik D.___ hospitalisiert, nachdem eine erste psychiatrische Beurteilung im Februar 2015 erfolgt war (Urk. 8/172 S. 7). Die behandelnde med. pract. E.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt am 8. Mai 2017 (Urk. 7/73) dafür, die Beschwerdeführerin wäre ohne die verschiedenen Unfälle psychiatrisch unauffällig und eine rein psychiatrisch krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit wäre nicht vorhanden. Die Verarbeitung der Unfallfolgen (von weiter zurückliegenden Ereignissen) sei Inhalt der Behandlung gewesen. Im November 2016 habe die Beschwerdeführerin langsam im Sinne von Arbeitsversuchern wieder an ihren Filmprojekten zu arbeiten begonnen. Im Januar 2017 habe sich die Beschwerdeführerin erneut gemeldet aufgrund der dramatischen Verschlechterung. Prognostisch hätte ohne das Unfallereignis vom 1. Januar 2017 von einem guten Genesungsverlauf ausgegangen werden können. 6.2.2    Die Beschwerdeführerin bezog zum Zeitpunkt des Unfalls vom 1. Januar 2017 Krankentaggelder basierend auf einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen, weshalb die Beschwerdegegnerin anfänglich auch keine Unfalltaggelder auszahlte (Urk. 7/231). Indessen ist zu berücksichtigen, dass sich bereits rein aufgrund des Unfalls vom 1. Januar 2017 die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis aufdrängt. So ist aufgrund der Umstände von einer länger andauernden Bewusstlosigkeit mit Amnesie auszugehen, da nach Angaben der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Unfalls auf der Skipiste fast keine Leute gefahren sind (Urk. 7/2) und sie irgendwann – immer noch bewusstlos – aufgefunden wurde. Zu berücksichtigen ist dabei, dass bereits im Rahmen der Erstbehandlung auch eine HWS-Distorsion diagnostiziert wurde (Urk. 7/3). Weiter ist auch hinsichtlich des Unfalls vom 22. Juni 2018 zeitnah ein typisches, buntes Beschwerdebild dokumentiert (Urk. 8/11). Darüber hinaus ist aufgrund der Zusammenstellung der erlittenen Unfälle im Gutachten ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin sowohl bezüglich Commotio cerebri als auch HWS-Distorsionen mehrfach vorbelastet ist, was sich weiter bei den Unfallfolgen der Ereignisse vom 1. Januar 2017 sowie vom 22. Juni 2018 negativ ausgewirkt hat (vgl. auch Urk. 8/173 S. 71). Zuletzt ist gestützt auf das psychiatrische Teilgutachten inzwischen von einem komplexen Beschwerdebild mit psychischen und somatischen Faktoren auszugehen, wobei beides wichtig sei und die psychische Störung nicht im Vordergrund stehe (Urk. 8/172 S. 26, vgl. auch Urk. 8/173 S. 50 ff.).     Im Gegensatz zu den Beispielen aus der Praxis, bei denen bei ausgewiesenen HWS-Distorsionen die Adäquanzprüfung nach der Psycho-Praxis erfolgte, erschöpfen sich die psychischen Beschwerden nicht in vorbestandenen Auffälligkeiten mit bloss nebensächlichem Bezug zum konkreten Unfallgeschehen (vgl. etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 462/04 vom 13. Februar 2006 E. 2.2.2). Die noch anhaltenden psychischen Beeinträchtigungen haben ihre Ursache in den multiplen Unfallgeschehen, welche sich während der Versichertenzeit bei der Beschwerdegegnerin zugetragen haben. Namentlich der Unfall vom 1. Januar 2017 mit Amnesie und anhaltenden Beschwerden führte nach der fachärztlichen Einschätzung zur noch anhaltenden Beschwerdesymptomatik.     In einer Würdigung der gesamten Umstände standen nicht von Beginn weg vorbestehende psychische Beeinträchtigungen im Vordergrund, weshalb die Adäquanzprüfung anhand der Schleudertrauma-Praxis zu erfolgen hat. Anders als im Falle einer psychischen Fehlentwicklung nach einem Unfall ist demnach auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten zu verzichten, weil es hier nicht entscheidend ist, ob Beschwerden eher als organischer und/oder psychischer Natur beurteilt werden. 6.3 6.3.1    Gemäss der für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelten Rechtsprechung (BGE 115 V 133 E. 6c/aa) stellen noch behandlungsbedürftige psychische Leiden keinen Grund für einen Aufschub des Fallabschlusses dar, da die psychischen Beeinträchtigungen für die Beurteilung der Adäquanz bei dieser Praxis unberücksichtigt bleiben. Hingegen kann bei Massgeblichkeit der Schleudertraumapraxis der Fall erst abgeschlossen werden, wenn insgesamt keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_388/2019 vom 20. Dezember 2019 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). 6.3.2    Nach den Angaben im psychiatrischen Teilgutachten ist eine weitere Heilbehandlung als Folge der Unfälle vom 1. Januar 2017 und 22. Juni 2018 notwendig, zweckmässig und geeignet, den Gesundheitszustand namhaft und effektiv zu verbessern. So sei eine ergänzende oder integrierte spezifische Traumatherapie indiziert, ob es noch weitere Therapien brauche, könne erst nach Abschluss der Traumatherapie beurteilt werden (E. 3.2). Weiter erscheint es gemäss gutachterlicher Einschätzung zumindest möglich, dass die neurologischen Beschwerden durch eine gezielte und umfassende Kopfschmerzbehandlung verbessert werden können, wobei eine solche Behandlung bisher unterblieben ist (Urk. 8/173 S. 68). 6.3.3    Bei dieser Ausgangslage ist der Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin verfrüht erfolgt, was zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids führt. Die Beschwerdeführerin hat dementsprechend für die weitere Heilbehandlung sowie allfällige Taggeldleistungen aufzukommen. 6.4    Bei diesem Ausgang des Verfahrens erübrigt sich eine abschliessende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Hinblick auf die Rentenprüfung wie auch eine abschliessende Einschätzung eines allfälligen Integritätsschadens. Im Hinblick auf die weitere Anspruchsprüfung und die bislang erfolgten Abklärungen ist aber auf folgende Punkte hinzuweisen: Für die verlässliche Ermittlung der Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit wie auch der Bestimmung eines noch zumutbaren Anforderungsprofils für eine angepasste Tätigkeit ist im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine umfassende Gesamteinschätzung erforderlich. Die Aufteilung der Abklärungen nach Unfällen und Art der erlittenen Schädigung erscheint dabei auch im Hinblick auf eine Adäquanzprüfung nach Schleudertraumapraxis heikel; so wird im psychiatrischen Teilgutachten auf ein inzwischen komplexes Bild mit wesentlichen psychischen und somatischen Faktoren hingewiesen (Urk. 8/172 S. 26). Eine interdisziplinäre Gesamteinschätzung wäre deshalb auch in diesem Zusammenhang hilfreich. Darüber hinaus drängen sich auch bezüglich der Ermittlung des Integritätsschadens aus psychiatrischer Sicht weitere Abklärungen auf, da entsprechend den Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachten eine solche Einschätzung bezüglich dem organischen Psychosyndrom bislang nicht erfolgen konnte. Weiter führten die für das B.___-Gutachten vom 9. Mai 2023 verantwortlichen Fachärzte aus, dass wohl von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der Schulterbeschwerden rechts auszugehen ist, ohne aber – da kein Bezug zu den Unfällen vom 2. Januar 2020 sowie 24. November 2020 bestand - das Ausmass zu bestimmen; auch hier zeigt sich wiederum die Problematik der Abspaltung einzelner Unfallereignisse (vgl. Urk. 24 S. 22). Auch in dieser Hinsicht besteht bis zum erneuten Fallabschluss weiterer Abklärungsbedarf. Weiter steht aufgrund der Schulterverletzung rechts die Gewährung einer Integritätsentschädigung im Raum bezüglich des Unfalls vom 1. Januar 2017, wobei zu prüfen bleibt, ob das Gutachten vom 9. Mai 2023 die Höhe des Integritätsschadens ausreichend begründet (Urk. 24 S. 24).

6.    Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 3'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.

Das Gericht erkennt: 1.    In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. September 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf allfällige Heilungskosten und Taggeldleistungen hat. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 3’200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Lotti Sigg - Helsana Versicherungen AG unter Beilage je einer Kopie von Urk. 23-24 - Bundesamt für Gesundheit 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

GräubSchetty