Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2022.00154
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Käch Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiber Wilhelm Urteil vom 26. Oktober 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann Grieder Baumann Lerch Epprecht, Rechtsanwälte Badenerstrasse 21, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1982, war seit 2008 bei der Y.___ AG angestellt, zuletzt in der Funktion als Business Development Manager Duty Free (vgl. Urk. 8/171), und dadurch obligatorisch bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 20. Juli 2013 bei der Landung mit einem Gleitschirm mit einem stehenden Personenwagen kollidierte und sich eine Rückenverletzung in Form einer Kompressionsfraktur im Bereich der Brustwirbelsäule mit Kyphosierung zuzog, die eine operative Behandlung nach sich zog (dorsale instrumentierte Spondylodese Th 11-L1, offene Ballonkyphoplastie Th 12 und Calziumphosphataugmentation; Urk. 8/1, Urk. 8/15). Hernach bestand zunächst eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/14, Urk. 8/16), ab 12. August 2013 eine solche von 50 % (Urk. 8/21/1, Urk. 8/36/3, Urk. 8/52/2, Urk. 8/56/7-9) und ab 16. April 2014 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/57). Nach erfreulichem postoperativem Verlauf (vgl. Urk. 8/33, Urk. 8/40, Urk. 8/47) war im März 2014 die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgt (Urk. 8/49 f.). Allerdings traten hernach erhebliche und persistierende Rückenbeschwerden auf, insbesondere im Bereich des Operationsgebietes (Urk. 8/59, Urk. 8/61, Urk. 8/64, Urk. 8/71/2-3, Urk. 8/96, Urk. 8/98), was erneut zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit führte (Urk. 8/74/2, Urk. 8/82, Urk. 8/105/2, Urk. 8/106, Urk. 8/124). Am 9. Juni 2015 unterzog sich die Versicherte einem weiteren operativen Eingriff am Rücken (posteromediale und Facettengelenksfusion T10/11 und T11/12 bds.; Urk. 8/152/2-4). Nach komplikationslosem postoperativem Verlauf (Urk. 8/155 f., Urk. 8/162) klagte die Versicherte bei fortbestehender Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/157/2, Urk. 8/162/3, Urk. 8/182/2-3, Urk. 8/190/2, Urk. 8/200/2) weiterhin über persistierende Rückenschmerzen (Urk. 8/172, Urk. 8/199). Zwecks muskulärem Aufbau und Verringerung der Schmerzproblematik unterzog sich die Versicherte wiederholt physiotherapeutischen Massnahmen (vgl. u.a. Urk. 8/229, Urk. 8/235, Urk. 8/251, Urk. 8/253, Urk. 8/332, Urk. 8/334) und darüber hinaus einer Schmerztherapie (vgl. namentlich Urk. 8/317/2 f., Urk. 8/230, Urk. 8/270, Urk. 8/296, Urk. 8/337). Auch eine psychotherapeutische Behandlung nahm die Versicherte in Anspruch (vgl. u.a. Urk. 8/336, Urk. 8/406). Auch in der weiteren Folge verblieb eine Minderbelastbarkeit mit einer Beschränkung der beruflichen Belastbarkeit auf eine leichte wechselbelastende Tätigkeit (Urk. 8/228/7 f.). 1.2 Am 26. Mai 2018 rutschte die Versicherte auf einer Wanderung beim Überqueren eines Baches aus und verletzte sich am linken Knie (Urk. 7/1). Sie zog sich hierdurch eine vordere Kreuzbandruptur, eine luxierte Korbhenkel-Läsion des lateralen Meniskus, eine mediale Seitenbandruptur, eine Läsion des Ligamentum femoropatellare mediale und einen Bone bruise im Bereich des anterolateralen und posteromedialen Tibiaplateau zu (Urk. 7/3). Am 2. Juni 2018 unterzog sich die Versicherte einem kniearthroskopischen Eingriff zwecks Reposition und Fixation des lateralen Meniskus (Urk. 7/20; vgl. auch Urk. 7/37). Bei postoperativ erfreulichem Verlauf (Urk. 7/26) und begleitender physiotherapeutischer Behandlung (Urk. 7/27, Urk. 7/35, Urk. 7/40, Urk. 7/56, Urk. 7/83) protrahierten Beschwerden, in erster Linie eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Knies (Urk. 7/51). Im weiteren Verlauf indessen konnte die Kniebeweglichkeit erhöht werden und auch die infrapatellär medial- und lateralseits geklagten Restbeschwerden besserten (Urk. 7/59, Urk. 7/67 f., Urk. 7/72). Als Unfallrestfolge verblieb eine persistierende sagittale Instabilität und eine deutliche Schwächung der Muskulatur im Oberschenkel links (Urk. 7/80). Damit im Zusammenhang unterzog sich die Versicherte am 19. Juni 2019 einer weiteren Kniearthroskopie links (Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes; Urk. 7/100; vgl. auch Urk. 7/98 f.). Es zeigte sich ein günstiges Ergebnis mit weitgehender Beschwerdefreiheit (Urk. 7/123) und einem nur noch leichten zurückgebliebenen Muskeldefizit (Urk. 7/126). 1.3 Zur Rehabilitationsbehandlung und zwecks Beurteilung der Belastbarkeit hielt sich die Versicherte vom 25. April bis 24. Mai 2019 in der Rehaklinik Z.___ auf (Urk. 7/85 = Urk. 8/388). Sodann holte die Suva von Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, die Beurteilungen vom 22. Mai 2020 und vom 28. Mai 2021 ein (Urk. 8/450, Urk. 7/149) und am 13. Juli 2021 liess die Suva die Versicherte durch Dr. A.___ zusätzlich untersuchen (Urk. 7/161, Urk. 8/505/1-12). Bereits am 1. Juni 2021 war eine kreisärztliche psychiatrische Untersuchung durch med. pract. B.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erfolgt (Urk. 8/505/13-26). Am 14. Juli 2021 nahm Dr. A.___ überdies zur Frage des Integritätsschadens Stellung (Urk. 8/505/27 f.). Gestützt auf das Abklärungsergebnis sprach die Suva der Versicherten für die Folgen beider erlittener Unfälle mit Verfügung vom 19. August 2021 unter Einstellung der bisher erbrachten Leistungen ausgehend von einer Erwerbsunfähigkeit von 66 % ab September 2021 eine monatliche Rente in der Höhe von Fr. 6'520.80 und eine Integritätsentschädigung von Fr. 71'520.-- entsprechend einer Integritätseinbusse von 55 % zu (Urk. 8/517). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 14. September 2021, ergänzt am 8. Februar 2022, Einsprache (Urk. 8/522, Urk. 8/534). Nach weiteren ärztlichen Abklärungen (Urk. 8/538, Urk. 8/553) erhielt die Versicherte die Gelegenheit, sich zu den neuen Erkenntnissen und insbesondere zur von der Suva ins Auge gefassten reformatio in peius hinsichtlich der Rentenhöhe zu äussern (Urk. 8/555). Mit Eingabe vom 1. Juli 2022 zog die Versicherte ihre Einsprache die Rente betreffend zurück (Urk. 8/556). Mit Einspracheentscheid vom 15. Juli 2022 erhöhte die Suva sodann in teilweiser Gutheissung der Einsprache die Integritätsentschädigung um Fr. 14'820.-- entsprechend einem zusätzlichen Integritätsschaden von 10 % (Urk. 8/577 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Juli 2022 erhob die Versicherte am 1. September 2022 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung desselben sei die Suva zu verpflichten, ihr eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 75 % auszurichten (Urk. 1). Die Suva verzichtete in der Vernehmlassung vom 20. September 2022 auf Ausführungen zur Sache und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Davon wurde der Versicherten am 21. September 2022 Kenntnis gegeben (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Der Einspracheentscheid tritt an die Stelle der vorgängig erlassenen Verfügung (auch soweit er diese lediglich bestätigt). Anfechtungsgegenstand des nachfolgenden Beschwerdeverfahrens bildet allein der Einspracheentscheid. Damit wird lediglich gesagt, was nach Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Anfechtungsgegenstand im kantonalen Beschwerdeverfahren bildet. Dagegen ergibt sich hieraus nicht, dass der Einspracheentscheid die angefochtene Verfügung stets als Ganzes ersetzt und der Versicherungsträger auf Einsprache hin sämtliche durch die primär ergangene Verfügung geregelten Rechtsverhältnisse (auch soweit sie mit der Einsprache nicht angefochten wurden) zu überprüfen und hierüber neu zu entscheiden hätte. Der Einspracheentscheid ersetzt die angefochtene Verfügung nur im Umfang des durch die Einsprache bestimmten Streitgegenstandes und der effektiv neu beurteilten Rechtsverhältnisse. Dementsprechend schliesst das Einspracheverfahren eine Teilrechtskraft der Verfügung, soweit sie unangefochten geblieben ist, nicht aus (vgl. BGE 144 V 354 E. 4.3, 119 V 347 E. 1b). 1.2 Die Beschwerdeführerin hat die gegen die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 19. August 2021 (Urk. 8/517) erhobene Einsprache (Urk. 8/522, Urk. 8/534) am 1. Juli 2022 in Bezug auf die zugesprochenen Rentenleistungen zurückgezogen (Urk. 8/556). Damit ist die Verfügung vom 19. August 2021 in diesem Punkt in Teilrechtskraft erwachsen. Im Beschwerdeverfahren strittig und zu beurteilen ist die Höhe der Integritätsentschädigung, wie dies die Beschwerdeführerin auch verlangt (Urk. 1 S. 2).
2. 2.1 Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen). 2.2 Der erste hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juli 2013 ereignet (Urk. 8/1) und der zweite am 26. Mai 2018 (Urk. 7/1). Damit liegt je ein Ereignis vor und nach Inkrafttreten der geänderten Bestimmungen des UVG und der UVV vor. Fallen mehrere körperliche, geistige oder psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung gemäss Art. 36 Abs. 3 UVV (sowohl in der bis 31. Dezember 2016 als auch in der seit 1. Januar 2017 gültigen Fassung) nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (vgl. nachstehende E. 3.3). Mithin hat sich der für die Bemessung der Integritätsentschädigung massgebliche Sachverhalt in seiner Gesamtheit erst mit dem zweiten Unfallereignis und dessen Folgen verwirklicht. Es rechtfertigt sich damit, die zur Beurteilung der vorliegend strittigen Höhe der Integritätsentschädigung massgeblichen Bestimmungen des UVG und der UVV in der ab 1. Januar 2017 gültigen Fassung zu zitieren. Darauf hinzuweisen bleibt, dass die betreffenden Bestimmungen, soweit diese Bestimmungen einschlägig sind, durch die Gesetzesrevision materiell keine Änderung erfahren haben. 3. 3.1 Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Nach Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht; er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhangs 3. Fallen mehrere körperliche, geistige oder psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt. Die Gesamtentschädigung darf den Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und bereits nach dem Gesetz bezogene Entschädigungen werden prozentual angerechnet (Abs. 3). Voraussehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens werden angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war (Abs. 4). 3.2 Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) häufig vorkommende und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2). Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für das Gericht nicht verbindlich, umso weniger als Ziff. 1 Abs. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens gelte im Regelfall, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2022 vom 31. Januar 2023 E. 6.1.1 mit Hinweisen). 3.3 Fallen mehrere körperliche, geistige oder psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt, wobei die Gesamtentschädigung den Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen darf und bereits nach dem Gesetz bezogene Entschädigungen prozentual angerechnet werden (Art. 36 Abs. 3 UVV). Die Bestimmung regelt grundsätzlich nur das Zusammentreffen von Integritätsschäden, die nach dem UVG als solche versichert sind (BGE 113 V 54 E. 2). Von verschiedenen Integritätsschäden ist auszugehen, wenn die Beeinträchtigungen sich medizinisch eindeutig feststellen und in ihren Auswirkungen voneinander klar unterscheiden lassen. Klar unterscheidbare und sich gegenseitig nicht beeinflussende Integritätsschäden sind grundsätzlich zu addieren (Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2020 vom 2. Dezember 2020 E. 4.3 mit Hinweisen). Die den einzelnen Schädigungen entsprechenden Prozentzahlen werden selbst dann zusammengezählt, wenn eine, mehrere oder alle davon für sich die Schwelle von 5 % nicht erreichen; die Entschädigung ist geschuldet, sobald die Summe der Prozentzahlen die Erheblichkeitsgrenze von 5 % übersteigt (BGE 116 V 156 E. 3b mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2022 vom 31. Januar 2023 E. 6.1.2.1).
4. 4.1 Gemäss Einspracheentscheid beträgt der somatische Integritätsschaden für die Ereignisse vom 20. Juli 2013 und 26. Mai 2018 je 20 %, total somit 40 % (Urk. 2 S. 4 Ziff. 2 lit. a und S. 6). Der Entscheid stützt sich auf die Beurteilungen durch Kreisarzt Dr. A.___ (Urk. 8/505/27, Urk. 8/538/2, Urk. 8/549/1). Diese Bemessung der Integritätseinbusse hinsichtlich der somatischen Unfallfolgen ist unbestritten geblieben und es besteht für das Gericht kein Anlass darauf zurückzukommen. In der Beschwerdeschrift hob die Beschwerdeführerin hervor, im Streite liege nur der Integritätsschaden hinsichtlich der psychischen Unfallfolgen (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4). 4.2 Zum strittigen Aspekt des psychischen Integritätsschadens führte die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid aus, med. pract. B.___ habe einen psychisch bedingten Integritätsschaden bejaht. Vor dem Hintergrund des chronischen Schmerzsyndroms als Folge der Rückenverletzung habe der Kreisarzt eine rezidivierende depressive Störung mit im Längsverlauf immer wieder auftretenden Episoden mittleren Grades diagnostiziert. Insgesamt sei der Integritätsschaden in diesem Zusammenhang mit 35 % beziffert worden. In der Gesamtbetrachtung sei med. pract. B.___ zum Schluss gekommen, dass in dieser Beurteilung insbesondere auch die mit der Wirbelsäulenproblematik unmittelbar verbundenen Auswirkungen auf die Psyche berücksichtigt seien. Deswegen könnten der somatisch-medizinisch begründete Integritätsschaden von 20 % und derjenige aus psychiatrischer Sicht von 35 % nicht einfach addiert werden. Bezüglich letzterem sei mithin eine Reduktion von 10 % angemessen. Kreisärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, habe diese Einschätzung in ihrer Beurteilung vom 10. Juni 2022 geteilt. Auch sie sei zum Schluss gekommen, bezüglich der Schmerzproblematik seien die damit verbundenen psychischen Folgen bereits in der Integritätsschätzung aus somatischer Sicht mitberücksichtigt. Wie die Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren richtig bemerkt habe, liege ein die übliche Begleitsymptomatik bei körperlichen Beschwerden und Dauerschmerzen überschreitender psychischer Schaden vor. Diese Tatsache sei von med. pract. B.___ effektiv auch anerkannt worden, indem er von einem rein psychischen Integritätsschaden von 25 % ausgegangen sei, was einer leichten bis mittelschweren Einschränkung entspreche. Gesamthaft ergebe sich demgemäss ein Integritätsschaden von 65 %, das heisst 40 % aus somatischer Sicht (je 20 % für Rücken und Knie) und 25 % aus psychiatrischer Sicht (Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 2). In der Vernehmlassung vom 20. September 2022 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf weitere Ausführungen zur Sache (Urk. 6). 4.3 Zur Begründung ihrer Beschwerde führte die Beschwerdeführerin aus, mit Blick auf die psychischen Unfallfolgen rechtfertige sich eine höhere Entschädigung. Am 1. Juni 2021 sei eine psychiatrische Untersuchung durch med. pract. B.___ erfolgt. Dieser sei zum Schluss gekommen, dass die Einschränkungen der psychischen Integrität allein für sich gesehen ein leichtes bis mittleres Ausmass erreichten, was einem Prozentgrad zwischen 20 und 35 % entspreche. In Würdigung der gesamten Umstände habe der Experte die Einschränkung auf insgesamt 35 % geschätzt. Die Begründung der Beschwerdegegnerin, weswegen für die psychischen Unfallfolgen gleichwohl nur eine Entschädigung von 25 % auszurichten sei, sei nicht nachvollziehbar. Die Auffassung, mit der Abgeltung des somatischen Schadens sei gleichzeitig auch der psychische Integritätsschaden im Umfang von 10 % abgegolten, leuchte keineswegs ein. Vielmehr sei diese Schlussfolgerung aktenwidrig. In den Beurteilungen durch Dr. A.___ zum Wirbelsäulen- und zum Knieschaden seien keine psychischen Auswirkungen mitberücksichtigt worden. Ein Abzug von 10 % vom ermittelten Integritätsschaden von 35 % sei nicht gerechtfertigt. Vielmehr bestehe Anspruch auf die ungekürzte Integritätsentschädigung. Zur psychischen Einbusse von 35 % komme derjenige von 40 % aus somatischer Sicht (je 20 % für Wirbelsäule und Knie). Insgesamt sei eine Integritätsentschädigung von 75 % geschuldet (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 1 ff.).
5. 5.1 Med. pract. B.___ bejahte gestützt auf die psychiatrische Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2021 psychische Unfallfolgen und nannte als Diagnosen, (1) eine rezidivierende depressive Störung mit im Längsverlauf seit 2014 immer wieder auftretenden mittelgradigen Episoden (ICD-10 F 33.1) und (2) anamnestisch ein Status nach posttraumatischer Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1), möglicherweise subsyndromale Ausprägung mit im Hintergrund chronischem lumbalem Schmerzsyndrom nach ungünstigem chirurgischem Behandlungsverlauf. Seit Oktober 2017 befinde sich die Beschwerdeführerin in psychotherapeutischer Behandlung. In der psychiatrischen Exploration hätten sich unmittelbar nur wenige psychopathologische Befunde erheben lassen. Jedenfalls liessen sich einzig aufgrund der Untersuchung weder die anamnestisch von der behandelnden Ärztin gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung noch diejenige einer Störung mittleren Grades begründen. Gleichwohl aber bestehe der Eindruck, dass die Beschwerdeführerin untertreibe. Auffallend sei eine schmerzbedingte psychomotorische Unruhe gewesen. Psychotraumatische Symptome dürften anfangs allenfalls vorgelegen haben, seien über den gesamten bisherigen Verlauf gesehen aber kaum das entscheidende Problem. Offen bleibe, inwieweit die Schmerzproblematik durch eine unmittelbar durch das Unfallerleben bedingte, anhaltende und chronische Stressreaktion mitgeprägt worden sei. Bei der Beschwerdeführerin schienen hauptsächlich die Folgen des Unfalles, insbesondere die einschneidenden körperlichen Leistungseinbussen, der Verlust der früheren körperlichen Leistungsfähigkeit und psychischen Belastbarkeit der entscheidende Punkt zu sein. In der Vergangenheit habe die Beschwerdeführerin mit Leistung ihr Selbstwertgefühl gestärkt, mit dem Verlust der Leistungsfähigkeit sei ihr das hauptsächliche Mittel, sich auch psychisch zu stabilisieren, abhandengekommen. So gesehen sei die in den letzten Jahren zu beobachtende rezidivierend depressive Störung als indirekte, natürlich-kausale Folge des Unfallereignisses anzuerkennen. Sie stehe also mit der aufgezeigten Psychodynamik in einem Zusammenhang, andererseits hätten chronische Schmerzen an sich eine Auswirkung auf die emotionale Verfassung. Diese Zusammenhänge zwischen Schmerzen und Psyche beeinflussten sich gegenseitig. Die sehr motivierte und leistungsbereite Beschwerdeführerin habe mit der aktuellen Arbeit beim D.___ mit einem Pensum von 40 % eine sehr gut angepasste Tätigkeit gefunden. Die psychotherapeutische Behandlung sei weiterhin indiziert (Urk. 8/505/21 ff.). Zur Frage des Integritätsschadens führte med. pract. B.___ aus, gemäss Suva-Tabelle 19 seien die Voraussetzungen für die Bejahung eines Integritätsschadens bei psychischen Folgen von Unfällen erfüllt. Die Einschränkung der psychischen Integrität erfülle insbesondere das Kriterium der Dauerhaftigkeit und der Schaden überschreite das Mass üblicher psychischer Reaktionsvarianten, wie sie im Leben nach einem einschneidenden Ereignis gemeinhin aufträten. Die Beschwerdeführerin leide einerseits an einer rezidivierenden depressiven Störung, die zum Teil mittelschwere und zum Teil kurzzeitig schwere Krankheitsphasen zur Folge habe. Trotz der Symptomfreiheit nach solchen Phasen könne die psychische Integrität als Ganzes respektive über die Zeitachse gesehen wegen der Diskontinuität erheblich eingeschränkt sein. Dies sei bei der Beschwerdeführerin der Fall. Insgesamt zeige sich das psychische Gleichgewicht als labil. Dies habe mit dem zugrunde liegenden chronischen Schmerzsyndrom zu tun, das die Möglichkeiten der Beschwerdeführerin sowohl beruflich als auch privat erheblich beeinträchtige und dazu führe, dass ein grosser Teil des früheren Rendements dauerhaft nicht mehr erreicht werden könne. Das Schmerzsyndrom beeinflusse nicht nur unmittelbar die Stimmung, sondern es wirke sich auch indirekt über die Einschränkung und die schmerzbedingten Diskontinuitäten bezüglich des Aktivitätslevels auf die Stimmung und ganz allgemein auf die psychische Verfassung aus. Die Einschränkungen der psychischen Integrität erreichten bei der Beschwerdeführerin allein und für sich gesehen ein leichtes bis mittelschweres Ausmass. In der Tabelle 19 heisse es dazu namentlich, dass in diesem Fall die psychische Störung das übliche Mass einer Begleitsymptomatik bei körperlichen Störungen, chronischen Schmerzen oder sonstigen körperlichen Restfolgen eines Unfallereignisses überschreite. Einer leichten bis mittelschweren Einschränkung entspreche ein Prozentgrad zwischen 20 und 35 %. Weil die Beschwerdeführerin sowohl bezüglich Arbeitsfähigkeit als auch bezüglich des alltäglichen Lebens eher sogar gegen das mittelschwere Mass hin eingeschränkt sei, könne hier insgesamt gesehen von der oberen Grenze und damit von 35 % ausgegangen werden. Aus somatisch-medizinischer Sicht sei bezüglich der Wirbelsäulenproblematik der Integritätsschaden auf 20 % geschätzt worden. Darin seien definitionsgemäss alle mit dem Wirbelsäulenschaden unmittelbar verbundenen Einschränkungen weitgehend abgegolten. Das bedeute, dass die mit dem Wirbelsäulenschaden verbundenen Auswirkungen auf die Psyche ebenfalls mitgerechnet seien. Deshalb könnten die somatisch-medizinisch begründete Integritätsentschädigung von 20 % und die aus psychiatrischer Sicht geschätzten 35 % nicht einfach addiert werden. Es sei daher eine Reduktion um 10 % angemessen (Urk. 8/505/24 f.). 5.2 Am 10. Juni 2022 nahm Dr. C.___ ergänzend zur Bemessung des psychischen Integritätsschadens Stellung und hielt fest, med. pract. B.___ habe diesen mit 35 % beziffert. Aufgrund von Überschneidungen mit der Integritätsentschädigung aus somatischer Sicht habe er eine Reduktion um 10 % für angemessen erachtet, so dass aus rein psychiatrischer Sicht ein Integritätsschaden von 25 % verbleibe. Im Einspracheverfahren sei dies mit der Begründung bemängelt worden, dass die psychische Beeinträchtigung das Mass einer üblichen Begleitsymptomatik bei körperlichen Störungen überschreite, was eine Kürzung nicht rechtfertige. Aus den Darlegungen in der Suva-Tabelle 19 sei eine Trennung zwischen dem körperlichen und dem psychischen Unfallschaden nicht immer möglich. Blieben beispielsweise bei einem Polytrauma körperliche Funktionsstörungen und chronische Schmerzen zurück, seien diese mit der dazugehörigen psychischen Belastung in die Schätzung miteinzubeziehen. Nur wenn weitere psychische Beschwerden vorhanden seien, müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden, ob ein zusätzlicher psychischer Dauerschaden vorhanden sei, der durch die übrige Schätzung nicht abgedeckt werde. Das heisse, dass ein Teil des psychischen Schadens durch die Integritätsentschädigung aus somatischer Sicht abgedeckt sei und nur weitere psychische Beschwerden eine zusätzliche Integritätsentschädigung rechtfertigten. Diese weiteren psychischen Beschwerden aufgrund der körperlichen Dauerschmerzen seien von med. pract. B.___ mit 25 % bemessen worden, was einer leichten bis mittelschweren Beeinträchtigung entspreche. Gesamthaft ergebe sich damit ein Integritätsschaden von 65 %, das heisse 40 % aus somatischer Sicht (je 20 % für Rücken und Knie) und 25 % aus psychiatrischer Sicht (Urk. 8/553).
6. 6.1 Gemäss der Suva-Tabelle 19 (abrufbar im Internet unter www.suva.ch) treten dauerhafte psychische Schäden nach Unfällen in der Regel im Zusammenhang mit körperlichen Schäden auf. Die Trennung zwischen körperlichen und psychischen Schäden ist – wie auch Dr. C.___ korrekt zitierte (Urk. 8/553/1) - nicht immer möglich. Im Zentrum der Schätzung stehen daher nicht Einzelschäden, sondern der Gesamtschaden, der entweder schwerpunktmässig vom Körperschaden oder vom psychischen Schaden aus zu schätzen ist (S. 2 Ziff. 1). Dieser Bemessungsgrundsatz ist mit Blick auf Art. 36 Abs. 3 UVV ohne Weiteres nachvollziehbar und wird auch von der Beschwerdeführerin nicht in Zweifel gezogen. 6.2 Indessen macht die Beschwerdeführerin geltend, dass aus den Einschätzungen von Dr. A.___ zum somatischen Integritätsschaden nicht direkt etwas zur Schmerzproblematik respektive zu deren Auswirkung auf die Psyche zu entnehmen sei, weswegen nicht davon auszugehen sei, dass der Kreisarzt bei der Ermittlung des Integritätsschadens aus somatischer Sicht die psychischen Auswirkungen in irgend einer Weise berücksichtigt habe (Urk. 1 S. 4 Ziff. 5). Tatsächlich hat Dr. A.___ in seinen Ausführungen vom 25. Juni 2019 zur Bemessung des Integritätsschadens im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 20. Juli 2013 (Urk. 8/390/1) auf die Schmerzproblematik als Folge der erlittenen Verletzung der Wirbelsäule hingewiesen, indem er festhielt, bei der Beschwerdeführerin liege ein Status nach Spondylodese einer Kompressionsfraktur des 12. Brustwirbelkörpers mit Kyphosierung vor und es träten bei Belastung und positionsabhängig Schmerzen in der Wirbelsäule auf. Bildgebend sei eine Kyphosierungsvermehrung von 6 Grad festgestellt worden. Gleichzeitig verwies der Kreisarzt explizit auf die Bemessungsgrundsätze der Suva-Tabelle 7 (im Internet abrufbar unter: www.suva.ch). Gemäss diesen werden anhand einer Funktionsskala Schmerzen je nach ihrem vorhandenen Ausmass mitabgegolten. In diesem Zusammenhang hielt Dr. A.___ fest, bei einer Kyphosierung bis zu 10 Grad und mit geringen Dauerschmerzen mit Verstärkung bei Belastung sei von einem Integritätsschaden zwischen 5 und 10 % auszugehen, wobei aufgrund der Spondylodese eine Erhöhung um 5 bis 15 % vorzunehmen sei. Insgesamt bemass Dr. A.___ den Integritätsschaden mit 20 %. Mit Blick auf die in der Suva-Tabelle festgehaltenen und einleuchtenden Grundsätze steht aufgrund der Darlegungen von Dr. A.___ entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin somit fest, dass in dessen Schätzung des Integritätsschadens nebst den rein somatischen Aspekten auch die Auswirkungen der mit dem Wirbelsäulenschaden verbundenen Schmerzproblematik Berücksichtigung fand. 6.3 Dass vorliegend die Schmerzen das psychische Befinden konkret beeinflussen, zeigte auch med. pract. B.___ auf und auch er wies darauf hin, die Bemessung des Integritätsschadens im Zusammenhang mit dem Wirbelsäulenschaden berücksichtige bereits diesen Aspekt, was es erfordere, vom psychischen Integritätsschaden von gesamthaft 35 % einen Abzug zu machen, der mit 10 % zu bemessen sei (Urk. 8/505/25). Indem med. pract. B.___ die mit der Schmerzproblematik aufgrund des Rückeschadens unmittelbar verknüpfte psychische Belastung als Teil des somatischen Integritätsschadens bewertete und folgerichtig vom psychischen Integritätsschaden in Abzug brachte, berücksichtigte er die Grundsätze der Suva-Tabellen, welche ihrerseits die Beschwerdeführerin nicht in Frage stellte. Hierzu besteht auch aus Sicht des Gerichts kein Anlass. Auf diese Grundsätze verwies im Übrigen auch die Kreisärztin Dr. C.___ (Urk. 8/553). Mithin ist das Ergebnis der Schätzung des Integritätsschadens durch med. pract. B.___ nicht zu bemängeln. Dieser bejahte im Übrigen durchaus einen die übliche Begleitsymptomatik bei körperlichen Beschwerden und Dauerschmerzen überschreitenden psychischen Schaden, den er aber, wie dargelegt wurde, mit 25 % bewertete (Urk. 8/505/24 f.). Angesichts der erhobenen Befunde (Urk. 8/505/21 ff.) kam med. pract. B.___ nachvollziehbar und im Übrigen unbestrittenermassen (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4) zum Schluss, es sei von einer leichten bis mittelschweren Einschränkung auszugehen (Urk. 8/505/25). Gemäss Suva-Tabelle 19 ist in einem solchen Fall von einem Integritätsschaden zwischen 20 und 35 % auszugehen (S. 4). In der Gesamtschau, das heisst nach Abzug der zusammen mit dem somatischen Leiden bereits abgegoltenen psychischen Belastung, erweist sich die Bezifferung des psychischen Integritätsschadens mit 25 % als schlüssig. Es besteht kein Anlass, diesbezüglich in das ärztliche Ermessen einzugreifen.
7. Zusammengefasst steht damit fest, dass bezogen auf beiden Ereignisse vom 20. Juli 2013 und vom 26. Mai 2018 von der mit Verfügung vom 19. August 2021 (Urk. 2 S. 6, Urk. 8/517/3) mit 55 % bezifferten und mit dem angefochtenen Einspracheentscheid um 10 % erhöhten Integritätseinbusse auszugehen ist, wobei die Beschwerdegegnerin der Berechnung des Quantitatives den ermittelten Jahresverdienst zu Grunde gelegt hat, was im Übrigen unbestritten geblieben ist. Dies hat nach dem Gesagten die Abweisung der gegen die Festsetzung der Integritätsentschädigung erhobenen Beschwerde zur Folge.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Ivo Baumann - Suva - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensWilhelm