Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2016.00131
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiber Schetty Urteil vom 9. Juni 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Basler Versicherung AG Hauptsitz, Unfallversicherung, Schaden Schweiz Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel Beschwerdegegnerin
vertreten durch Advokat Andrea Tarnutzer-Münch Advokatur am Bahnhof Güterstrasse 106, 4053 Basel
Sachverhalt: 1. Der im Jahre 1978 geborene X.___ war seit dem 1. Juni 2011 beim Y.___ angestellt und über dieses bei der Basler Versicherung AG (Basler) gegen die Folgen von Betriebs- und Nichtbetriebsunfällen versichert (Urk. 10/31). Am 17. Oktober 2014 rutschte der Versicherte beim Fussballspielen auf einem Laubblatt aus und stürzte seitlich auf die Hand, die Schulter und das Gesäss (Urk. 10/30). Im Rahmen der Erstbehandlung vom 18. Oktober 2014 am Stadtspital Z.___ wurde ein kleiner ossärer Flake Os triquetrum an der rechten Hand diagnostiziert und therapeutisch die Ruhigstellung mit einer dorsalen Gipsschiene angeordnet (DD: alte ossäre Läsion, Urk. 10/32). Für die Zeit vom 18. Oktober bis zum 14. November 2014 bestand eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit und die Basler richtete ein entsprechendes Taggeld aus (Urk. 10/33 f.). Infolge Beschwerden an der rechten Schulter begab sich der Versicherte am 3. März 2015 erneut in ärztliche Behandlung, wobei zunächst eine Ansatztendinose des Musculus infraspinatus diagnostiziert wurde (Urk. 10/39); die entsprechende Rückfallmeldung erfolgte am 5. März 2015 (Urk. 10/34a). Am 30. September 2015 diagnostizierte Dr. med. A.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Sportmedizin, eine intramurale Supraspinatus-sehnenpartialläsion bei leichter Bursitis subacromialis Schulter rechts (Urk. 10/38). Gestützt auf eine Stellungnahme der beratenden Ärztin, Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 19. Januar 2016 (Urk. 10/41) verneinte die Basler mit Verfügung vom 8. Februar 2016 mangels Kausalität einen Leistungsanspruch (Urk. 10/44) und hielt an dieser Einschätzung auf Einsprache vom 18. Februar 2015 (Urk. 10/45) hin mit Entscheid vom 25. April 2016 fest (Urk. 10/46 = Urk. 2).
2. Dagegen erhob der Versicherte am 24. Mai 2016 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme der im Zusammenhang mit dem Unfall vom 17. Oktober 2014 angefallenen und weiter anfallenden Kosten durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 18. Juli 2016 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 11. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 1.3 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c, je mit Hinweisen).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass weder auf der Schadenmeldung eine Verletzung der rechten Schulter aufgeführt, noch anlässlich der Erstuntersuchung im Stadtspital Z.___ eine solche erwähnt worden sei. Dabei könne nach ständiger Rechtsprechung allein aus der Formel „post hoc, ergo propter hoc“ nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf dass Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs geschlossen werden (Urk. 2). Darüber hinaus führte der Vertreter der Beschwerdegegnerin im Rahmen der Beschwerdeantwort aus, dass in der Zeit zwischen dem Unfall und dem Arztzeugnis UVG vom 23. Juni 2015 keine Brückensymptome erwähnt würden, so dass davon auszugehen sei, dass keine vorgelegen hätten (Urk. 9 S. 6). Weiter komme dem Aktengutachten von Dr. B.___ volle Beweiskraft zu, so dass gestützt darauf mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Kausalität zwischen dem Unfall und der nun vorliegenden Schulterverletzung verneint werden müsse (S. 7). 2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend, dass aufgrund der im Vordergrund stehenden Beschwerden an der Hand auf die ebenfalls geklagten Schulterbeschwerden im Rahmen der Erstbehandlung nicht weiter eingegangen worden sei. Man habe ihm gesagt, dass diese durch die Schmerzmittel und die weitestgehende Immobilisation des ganzen Armes durch den Handgips automatisch abklingen würden. Dies sei leider auch nach der ersten Physiotherapie nicht der Fall gewesen, so dass die Untersuchung bei Dr. A.___ nötig geworden sei. Entsprechend der Einschätzung der behandelnden Ärzte bestehe kein Zweifel daran, dass die Schulterbeschwerden eine kausale Folge des Unfalls seien (Urk. 1 S. 2 f.).
3. 3.1 Die für den Bericht des Stadtspitals Z.___ vom 18. Oktober 2014 verantwortlichen Fachärzte diagnostizierten einen kleinen ossären Flake Os triquetrum an der rechten Hand. Nach dem Sturz am 17. Oktober 2014 seien zunehmend Schmerzen im Handgelenk ulnarseitig mit Ausstrahlung über dem Metacarpale V aufgetreten. Die Ruhigstellung erfolge mittels dorsaler Gipsschiene für initial 7 Tage, bei Beschwerdepersistenz für insgesamt 4 Wochen. Zudem wurde eine Schmerzmedikation verschrieben (Urk. 10/32). 3.2 Dr. med. C.___ vom D.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 23. Juni 2015 (Korrektur betreffend Schulterseite am 23. November 2015) eine Ansatztendinose Musculus infraspinatus rechts nach Trauma im Oktober 2014. Die Erstbehandlung habe am 3. März 2015 stattgefunden und es würden ausschliesslich Unfallfolgen vorliegen. Nach der Behandlung mit einer Kortisonspritze sei initial eine Besserung eingetreten, wobei bei der Kontrolle am 17. März 2015 wieder ein unveränderter Befund vorgelegen habe (Urk. 10/35, Urk. 10/39). In der Folge fand in der Zeit vom 18. März bis 6. Mai 2015 eine physiotherapeutische Behandlung statt (Urk. 10/37), des weiteren eine solche vom 8. Oktober bis 20. November 2015 (Urk. 10/36). 3.3 Dr. A.___ diagnostizierte in seinem Zeugnis vom 23. November 2015 eine intramurale Supraspinatussehnenpartialläsion bei leichter Bursitis subacromialis Schulter rechts. Der Beschwerdeführer habe sich am 30. September 2015 bei ihm in Behandlung begeben. Initial würden sie die Verbesserung der Beweglichkeit mittels Physiotherapie anstreben, bei Schmerzpersistenz sei allenfalls ein Arthro-MRI der rechten Schulter nötig (Urk. 10/38). 3.4 Dr. B.___, beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin, hielt in ihrem Formularbericht vom 19. Januar 2016 fest, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Schadenmeldung angegeben habe, auf die rechte Schulter gefallen zu sein, was einer Schulterkontusion entspreche. Eine solche sei jedoch nicht geeignet, eine Rotatorenmanschettenläsion zu verursachen. Zudem bleibe unklar, wie Dr. A.___ zur Diagnose einer intramuralen Supraspinatussehnenpartialläsion bei leichter Bursitis subacromialis komme; so würde keine Dokumentation/Rechnung einer allfälligen Arthro-MRT Untersuchung vorliegen. In den zeitnahen Arztberichten würden keine subjektiven Beschwerden und/oder objektivierbaren Funktionseinschränkugen oder strukturelle Läsionen des rechten Schultergelenks dokumentiert. Der postulierte Gesundheitsschaden am rechten Schultergelenk sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 17. Oktober 2014 zurückzuführen (Urk. 10/41). 3.5 Mit E-Mail vom 12. Februar 2016 führte Dr. A.___ aus, dass am 30. September 2015 – laut Aussage des Beschwerdefühers neben einem Röntgen - eine Ultraschalluntersuchung stattgefunden habe. Bei einem Sturz mit Bruch eines Knochens könne es allein durch den entsprechenden Kraftvektor zu weiteren Verletzungen kommen. Der Teilriss einer Sehne mit Jahrgang 1978 wäre wirklich etwas früh (Urk. 3).
4. 4.1 Unbestritten und durch die Akten belegt ist, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der Schadenmeldung vom 27. Oktober 2014 angab, auch auf die Schulter gefallen zu sein (Urk. 10/30). Dass dabei im Rahmen der Erstbehandlung die durch die Knochenabsplitterung verursachten Handbeschwerden im Vordergrund gestanden haben, ist ohne weiteres nachvollziehbar, so dass aus der Tatsache, dass allein diese diagnostisch erwähnt werden, nichts zu Lasten des Beschwerdeführers abgeleitet werden kann. Es kann auch nicht gänzlich ausgeschlossen werden, dass die eingeleitete Schmerzmedikation die Schulterbeschwerden zunächst günstig beeinflussten. Auch erscheint es aufgrund der Aktenlage („landete auf der Schulter“) nicht zulässig, wenn Dr. B.___ – ohne Untersuchung des Beschwerdeführers und ohne Nachfragen bezüglich des genauen Unfallhergangs – auf eine Schulterkontusion schliesst, welche nicht geeignet sei, eine Rotatorenmanschettenläsion zu verursachen. So besteht für Dr. C.___ sowie Dr. A.___ kein Zweifel daran, dass die erlittene Verletzung unfallbedingt ist, so dass offenbar Verletzungsmechanismen denkbar sind, welche die nun vorliegende Verletzung hervorrufen können. 4.2 Weiter scheint der Bericht von Dr. B.___ hinsichtlich der diagnostischen Einschätzung von Dr. A.___ nicht auf den vollständigen Vorakten zu beruhen. Auch wenn es zutrifft, dass der Bericht von Dr. A.___ sehr kurz gehalten ist und die getätigten Untersuchungen nicht genannt werden, ist es bei Unklarheiten im Hinblick auf eine umfassende Einschätzung der medizinischen Aktenlage zu verlangen, sich beim behandelnden Facharzt zu erkundigen. Die angefertigten Bildgebungen (vgl. Urk. 3) hätten beigezogen werden und in die medizinische Beurteilung einfliessen müssen. Dabei ist aufgrund der Qualifikation von Dr. A.___ sowie seiner Tätigkeitsbereiche (vgl. auch Urk. 1 S. 3) davon auszugehen, dass dieser im Bereich Sportverletzungen über ausreichend Erfahrung verfügt und auf entsprechende Rückfrage seine gestellte Diagnose und die Kausalität begründet hätte. 4.3 Schliesslich ist aufgrund des zeitlichen Ablaufs auch nicht zu bemängeln, dass der Beschwerdeführer nicht über sogenannte Brückensymptome geklagt hat. Wie bereits erwähnt standen im Rahmen der Erstbehandlung die zunächst schwereren Handbeschwerden im Vordergrund, wobei die Taggeldzahlungen am 14. November 2014 endeten. Die Erstbehandlung der Schulterbeschwerden erfolgte demgegenüber bereits am 3. März 2015 (Urk. 10/35). Ein solches Zuwarten im Hinblick auf ein Abklingen der Beschwerden ist im konkreten Fall nicht zu bemängeln. 4.4 Insgesamt beruht der Formularbericht von Dr. B.___ weder auf einer eigenen Untersuchung noch auf einer allseitigen Berücksichtigung der bisher erfolgten Einschätzung der Sachlage durch die behandelnden Fachärzte. Weiter stellt der Schluss, dass der Beschwerdeführer lediglich eine Schulterkontusion erlitten habe, nur eine Hypothese dar, welche nicht durch genauere Angaben zum Unfallhergang untermauert wird und so die gegenteiligen Einschätzungen von Dr. C.___ und Dr. A.___ nicht zu entkräften vermag. Aus den genannten Gründen kann auf den Bericht von Dr. B.___ vom 19. Januar 2015 nicht abgestellt werden. Demgegenüber ist in Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapiekräften auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). Vor diesem Hintergrund sind die zudem sehr knapp gehaltenen Berichte von Dr. C.___ und Dr. A.___ ebenfalls nicht beweiskräftig; zudem stellt im versicherungsrechtlichen Streitfall die Frage, ob nicht doch weitere bildgebende Verfahren (Arthro-MRI) durchzuführen sind. Bei dieser Aktenlage drängen sich weitere medizinische Abklärungen bei einem unabhängigen Facharzt auf, wobei die Frage nach weiteren bildgebenden Verfahren von der entsprechenden Fachperson zu beurteilen ist. Dazu ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, was zur Gutheissung der Beschwerde in diesem Sinne und zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids führt.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. April 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Advokat Andrea Tarnutzer-Münch - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty