Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2016.00072
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 9. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Karl Gehler Hofmann Gehler Schmidlin, Rechtsanwälte und Notare Hanfländerstrasse 67, Postfach 1539, 8640 Rapperswil SG
gegen
Visana Versicherungen AG Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1975, war seit 2007 mit einem Pensum von 60 % als Mitarbeiterin Hauswirtschaft bei der Stiftung Y.___ beschäftigt und damit bei der Visana obligatorisch nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versichert, als sie am 20. September 2010 auf einer Treppe stürzte (Urk. 10/1). Der entsprechende Fall wurde am 17. September 2011 abgeschlossen (Urk. 10/5). 1.2 Laut Unfallmeldung vom 26. Januar 2012 unterlief ihr am 5. November 2011 ein Fehltritt, worauf das rechte Fussgelenk nach einer Stunde anschwoll (Urk. 10/6 Ziff. 4, 6 und 9). Mit Verfügung vom 10. Juni 2013 stellte die Visana die von ihr bis dahin erbrachten Taggeldleistungen per Anfang September 2012 und die Heilungskostenübernahme per 31. Mai 2013 ein (Urk. 10/36). Der zuständige Krankenversicherer zog die von ihm erhobene Einsprache (Urk. 10/40) wieder zurück (Urk. 10/47). Die Versicherte erhob am 10. Juli 2013 Einsprache (Urk. 10/45), welche die Visana - nach Einholen eines Gutachtens, das von Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 30. September 2015 erstattet wurde (Urk. 10/110) - mit Einspracheentscheid vom 5. Februar 2016 abwies (Urk. 10/121 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Februar 2016 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 9. März 2016 Beschwerde und beantragte, die kurzfristigen Leistungen seien weiterhin auszurichten; eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Mitte Ziff. 2-3). Die Visana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 7. Juni 2016 (Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 23. Juni 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
3. Das invalidenversicherungsrechtliche Verfahren Nr. IV.2016.00931 der Beschwerdeführerin wurde mit Urteil vom heutigen Tag abgeschlossen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, es sei aus näher dargelegten Gründen auf das Gutachten von Dr. Z.___ abzustellen (S. 9 Ziff. 17). Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den geltend gemachten Beschwerden sei zu verneinen; die Leistungen würden (jedoch erst) je auf den in der Verfügung genannten Zeitpunkt eingestellt (S. 10 Ziff. 18). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen (S. 5 ff.) könne auf das Gutachten von Dr. Z.___ nicht abgestellt werden (S. 10 f. Ziff. 13), weshalb der angefochtene Entscheid aufzuheben sei (S. 15 Ziff. 18). 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob auf das Gutachten von Dr. Z.___ abgestellt werden kann, und bejahendenfalls, wie es sich mit der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin verhält.
3. 3.1 In der Bagatellunfall-Meldung vom 26. Januar 2012 (Urk. 10/6) wurde als Schadendatum der 5. November 2011 genannt (Ziff. 4) und der Sachverhalt wie folgt beschrieben (Ziff. 6): … ist bei der Arbeit seitlich auf den Fuss aufgetreten und hat sich dabei den Fuss „vertreten“; dabei hat es im Fuss geknackst. Nach ca. 1 Std. wurde der Fuss geschwollen und eine Arbeitskollegin hat den Fuss verbunden. Als Verletzung wurde ein Riss am Fussgelenk rechts angegeben (Ziff. 9), als erstbehandelnder Arzt Dr. med. A.___ (Ziff. 10). 3.2 Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, berichtete am 20. April 2012 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung und Besprechung des MRI vom 13. April 2012 (Urk. 10/86/14 = Urk. 10/86/13 = Urk. 10/87/13) und nannte als Diagnose einen insuffizienten lateralen Bandapparat und eine osteochondrale Läsion der medialen Talus-Schulter des rechten Oberen Sprunggelenks (OSG), und führte aus, es sei eine Operation vorgesehen (Urk. 10/86/12). Am 10. Mai 2012 berichtete Dr. B.___ über die erfolgte OSG-Arthroskopie mit Synovektomie, wobei er ausführte, die Patientin habe am 5. November 2011 ein OSG-Distorsionstrauma erlitten. Trotz konsequenter konservativer Therapie habe keine stabile Situation erreicht werden können. Das MRI habe neben der lateralen Bandläsion zudem noch eine subchondrale Zyste und osteochondrale Läsion an der medialen Talus-Schulter gezeigt, weshalb die Indikation zur operativen Stabilisierung des lateralen Bandapparates und Sanierung des osteochondralen Defekts gestellt worden sei (Urk. 10/7 = Urk. 10/86/11). Am 7. August 2012 berichtete Dr. B.___ über einen regelrechten Verlauf postoperativ. Die Patientin könne die Arbeit nun wieder langsam aufnehmen, die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 % bis am 10. August 2012 und 40 % vom 11. August bis 2. September 2012 (Urk. 10/86/7). Der in der Unfallmeldung erwähnte Dr. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, füllte am 10. August 2012 das ihm am 17. Juli 2012 von der Beschwerdegegnerin zugestellte Formular „Bestätigung Arbeitsunfähigkeit (OP Mai 2012) Ereignis vom 5. November 2011“ aus und attestierte eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 10. Mai 2012 (Urk. 10/8). Am 26. September 2012 (Urk. 10/12/2 = Urk. 10/86/6) berichtete Dr. B.___, die Patientin habe die Arbeit nun wieder vermehrt aufgenommen. Die Beschwerden hätten bei der Arbeit am rechten Fuss medialseits wieder vermehrt zugenommen mit rezidivierenden Schwellungen im gesamten OSG-Bereich. Neu aufgetreten seien auch retromalleoläre Schmerzen links (S. 1 Mitte). Die neu aufgetretenen Schmerzen links seien wahrscheinlich auf eine Überbelastung aufgrund der Schmerzen rechts zurückzuführen und könnten symptomatisch behandelt werden (S. 1 unten). Ein von Dr. B.___ veranlasstes MRI vom 2. Oktober 2012 (Urk. 10/13 = Urk. 8/86/5) ergab folgenden Befund (S. 1 unten): Im Vergleich zum 13. April 2014 leicht grössenprogrediente osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter, welche sich aktuell rein sklerotisch präsentiert. Neu aufgetretene Stufe an der Corticalis der medialen Talusschulter mit tiefer Knorpelfissur darüberliegend. Leicht regredientes Knochenmarksödem im Talus. Keine OSG-Arthrose. Aktuell geringer OSG-Erguss. Posttraumatische Veränderungen im lateralen Bandapparat. In seinem Überweisungsschreiben an PD Dr. med. C.___, Universitätsklinik D.___, vom 9. Oktober 2012 (Urk. 10/12/1 = Urk. 10/86/4) führte Dr. B.___ aus, auch 5 Monate postoperativ persistierten Schmerzen im Bereich der medialen Talusschulter. Das Verlaufs-MRI zeige nun eine weitgehend sklerotisch veränderte Läsion an der medialen Talusschulter ohne Anzeichen einer Revaskularisation. Die Instabilität sei nicht mehr aufgetreten (S. 1). Es stelle sich nun die Frage, ob eine offene Revision des Defektes an der medialen Talusschulter indiziert sei (S. 1 unten). 3.3 Dr. A.___ nannte im Fragebogen zur Arbeitsfähigkeit vom 20. Dezember 2012 (Urk. 10/17) folgende Diagnose (Ziff. 2): Status nach lateraler Bandruptur OSG rechts, Osteonekrose Talus - Status nach OSG-Arthroskopie mit Synovektomie mit Anbohrung der subchondralen Läsion und Bandnaht lateral 10. Mai 2012 Er führte aus, die Patientin wäre zu 75 % arbeitsfähig, werde aber nach erfolgter Kündigung vom Arbeitgeber nicht aufgeboten (Ziff. 5). Ab Februar 2013 erfolgten Untersuchungen und Behandlungen in der Universitätsklinik D.___, mit Berichten am 7. Februar 2013 (Urk. 10/86/3, am 20. März 2013 (Urk. 10/86/2) und 30. Mai 2013 (Urk. 10/33). 3.4 Am 23. Mai 2013 erstattete Dr. Z.___ im Auftrag der Beschwerdegegnerin ein Gutachten gestützt auf die ihm überlassenen Akten (Urk. 10/34 = Urk. 3/4). Er führte bezogen auf den Unfall vom 5. November 2011 aus, zeitnahe Akten und das Bildmaterial lägen ihm nicht vor (S. 5 Mitte). Dass die laterale Kapsel-/Bandinsuffizienz unfallkausal zu einem Supinationstrauma sei, erscheine überwiegend wahrscheinlich, obwohl die präoperativen klinischen Fakten mit einer Quantifizierung der Instabilität beziehungsweise Funktionsstörung nicht vorlägen. Im Operationsbericht werde jedoch eine Situation beschrieben, die eindeutig als eine durch eine schädigende Kraft bewirkte Läsion bezeichnet werden müsse (S. 5 unten). In Bezug auf die subchondrale Zyste und osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter könne sicher nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Unfallkausalität gesprochen werden (S. 7 oben). Nach komplikationsloser Rekonstruktion des Kapsel-/Bandapparates am Sprunggelenk lateral sei eine postoperative Arbeitsunfähigkeit während zirka 4-6 Wochen von 100 % und danach eine teilweise Arbeitsunfähigkeit von 2 bis maximal 4 Wochen anzunehmen; weil zusätzlich am Talus operiert worden sei, sei mit einer Verlängerung dieser Perioden von je 2-4 Wochen zu rechnen (S. 9 unten). 3.5 Über weitere Behandlungen in der Universitätsklinik D.___ wurde am 29. Oktober 2013 (Urk. 10/86/1) und 5. November 2013 (Urk. 10/60) berichtet. Am 8. Mai 2014 beantwortete PD Dr. C.___, Universitätsklinik D.___, ihm vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin unterbreitete Fragen (Urk. 10/78/1 = Urk. 10/102/2 = Urk. 3/7). Er führte aus, nach nochmaliger Durchsicht der Akten sei die osteochondrale Läsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen (lit. a). Ob die Osteochondrose ohnehin so gewachsen wäre, dass die heutigen Beschwerden eingetreten wären, sei schwierig zu beantworten (lit. c). Im Rahmen von Distorsionen des oberen Sprunggelenks resultierten häufig auch osteochondrale Läsionen des Talus (lit. d). Über weitere Konsultationen in der Universitätsklinik D.___ wurde am 8. Mai 2014 (Urk. 10/87/4), 6. Juni 2014 (Urk. 10/87/2) und 11. August 2014 (Urk. 10/87/1) berichtet. Vom 8. bis 12. September 2014 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Universitätsklinik D.___, wo sie laut Austrittbericht vom 15. September 2014 (Urk. 10/92/3 = Urk. 10/93/3) am 8. September 2014 operiert wurde (AMIC-Plastik und lateralisierende Calcaneus-Osteotomie rechts), dies mit problemlosem peri- und postoperativem Verlauf (S. 1) und anschliessender Verlaufskontrolle am 27. Oktober 2014 (Urk. 10/93/1). 3.6 Am 23. Januar 2015 nahm Dr. med. E.___, seit 1. Januar 2015 Leiter Fusschirurgie, Universitätsklinik D.___, zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 10/102/1 = Urk. 3/6). Eine osteochondrale Läsion des medialen Talusdomes sei eine häufige Begleitverletzung bei OSG-Distorsionstraumen. Dies sei in der Luxation des oberen Sprunggelenkes im Rahmen des Traumas begründet, wobei der mediale Talusrand an der Tibia quasi entlangschabe. Die Morphologie der osteochondralen Läsion lasse an ein Unfallereignis denken. Bei der Patientin habe wohl ein signifikantes Trauma vorgelegen, so dass sie auch operativ lateral habe stabilisiert werden müssen. Somit sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die osteochondrale Läsion des medialen Talusdomes durch den Unfall hervorgerufen. 3.7 Dr. Z.___ erstattete am 30. September 2015 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/110 = Urk. 3/5), dies gestützt auf die ihm überlassenen Akten, das von der Beschwerdeführerin mitgebrachte Röntgendossier und seine am 19. März 2015 erfolgte Untersuchung (S. 1 Mitte). Er nannte folgende Diagnose (S. 17 unten): chronifiziertes Schmerzsyndrom am rechten Sprunggelenk mit / bei - Status nach Kontusion/Hämatom/Schürfung Mittel-/Vorfuss rechts am 20. September 2010 - Status nach anamnestischer Supination am 5. November 2011 - Status nach OSG-Arthroskopie mit retrogradem Anbohren der subchondralen / osteochondralen Defekte straffender Refixation des lateralen Bandapparates am 10. Mai 2012 - im Vergleich zur Gegenseite Verdacht auf individuell zu straffe Kapsel-Bandrekonstruktion - varische Rückfussvariante beidseits - Status nach AMIC-Plastik und Calcaneusosteotomie rechts am 8. September 2014 Dr. Z.___ führte unter anderem aus, die Akten im Zusammenhang mit dem Bagatellereignis vom 5. November 2011 seien seit seiner Aktenbeurteilung 2013 (vorstehend E. 3.4) nicht durch erhellende relevante Ergänzungen erweitert worden, so dass er auf Wiederholungen verzichte (S. 18 Mitte). Durch die persönliche Untersuchung ergebe sich nun allerdings eine eindeutige Klärung beziehungsweise ‚Umkehr‘ seiner ersten Kausalitätsbeurteilung bezüglich der lateralen, angeblich ‚unfallkausalen Instabilität‘ in dem Sinn, als dass nun mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt werden könne, dass es sich dabei nicht um eine Unfallfolge, sondern um eine konstitutionelle Prädisposition handle. Auf der Gegenseite bestehe neben der leichten Varusstellung im Rückfuss (dies sei am 8. September 2014 operativ verändert worden) eine individuell-physiologische laterale ‚Instabilität‘ (Aufklappbarkeit), ohne dass sich hier jemals eine Distorsion oder etwas Ähnliches ereignet hätte, was die genannte konstitutionelle Prädisposition bestätige (S. 18 unten). Durch die erste Operation sei das individuell-biologische Gleichgewicht gestört und eine Bandstabilität erzielt worden, die zwar der durchschnittlichen Norm entsprochen habe, aber offensichtlich einer ‚zu straffen‘ Bandspannung gleichgekommen sei (S. 19 oben). Die im Operationsbericht genannte ‚periostale Ablösung der Bänder‘ könne entgegen der Erstbeurteilung nicht mehr überwiegend wahrscheinlich als Folge des geltend gemachten Ereignisses erkannt werden. Die allenfalls beziehungsweise hypothetisch verletzten Strukturen am lateralen Kapselbandapparat seien zum Zeitpunkt der Operation, mehr als 5 Monate nach dem Ereignis, längst ausgeheilt gewesen (S. 19 Mitte). Spätestens ab dem 19. März 2013 müsse zudem von einer zusätzlichen, überholenden Erkrankung (Chronifizierung) gesprochen werden. Ein Schmerzzustand gelte als chronisch, wenn er länger als drei Monate andauere, in diesem Fall habe der Schmerz seine Warnfunktion verloren und werde durch den Heilungsverlauf nicht mehr beeinflusst (S. 19 f.). Der varische Rückfuss sei eine unfallfremde angeborene Problematik, womit auch dessen 2014 erfolgte Behandlung unfallfremd sei (S. 20). Daran ändere auch die Aussage von PD Dr. C.___ (vorstehend E. 3.5) nichts, denn erstens bringe die Feststellung, dass im Rahmen von Distorsionen des OSG ‚häufig‘ auch osteochondrale Läsionen resultieren würden, nicht überzeugend eine überwiegende Wahrscheinlichkeit zum Ausdruck, zumal diese im Vergleich zur Häufigkeit der Distorsionsereignisse am Sprunggelenk (einer der häufigsten Verletzungen überhaupt) sehr selten, sicher aber nicht in mehr als 50 % der Fälle gesehen werde, und zweitens argumentiere er - wie Dr. E.___ (vorstehend E. 3.6), der die Beschwerdeführerin offenbar nie selber untersucht habe - mit dem ‚post hoc ergo propter hoc Bias‘ (S. 20 Mitte). Das Ereignis vom 5. November 2011 habe möglicherweise eine Zerrung im Bereich des lateralen Kapselbandapparates des rechten Sprunggelenks bewirkt, welche allerdings zeitgerecht und vor allem folgenlos ausgeheilt sei (Status quo ante vel sine), denn Gegenteiliges lasse sich durch die Akten nicht belegen (S. 22 unten). Aufgrund der klinischen und radiologischen Befunde sei aus orthopädischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit am ursprünglichen Arbeitsplatz auch in Bezug auf ein Vollpensum abzuleiten (S. 25 Ziff. 13a). Auch bei einer wechselbelastenden oder vorwiegend sitzend zu erbringenden Arbeit gebe es aus orthopädischer Sicht keine Einschränkung (S. 26 Ziff. 14). 3.8 In einer Stellungnahme vom 29. Februar 2016 (Urk. 3/8) zum Gutachten von Dr. Z.___ führte Dr. B.___ aus, seines Erachtens sei die Operation eindeutig Folge des Unfallereignisses vom 5. November 2011, da auf dem MRI vom 13. April 2015 (richtig wohl: 2012) eine deutliche Elongation und Vernarbung des Ligamentum fibulotalare anterius und fibulo-calcaneare beschrieben worden sei, wie es 5 Monate nach einer lateralen Bandläsion zu erwarten sei. Gegen die Behauptung, dass der laterale Bandapparat zu straff rekonstruiert worden sei, spreche, dass im Oktober 2013 eine nochmalige Rekonstruktion des lateralen Bandapparates in Erwägung gezogen worden sei. 4. 4.1 Die Kritik der Beschwerdeführerin am Gutachten von Dr. Z.___ (Urk. 1 S. 5 ff.) ruht auf zwei Grundannahmen, nämlich erstens, dass Dr. Z.___ die im Mai 2012 erfolgte Operation als unnötig eingestuft habe (S. 8 oben), und zweitens, dass er dem Operateur einen Kunstfehler vorwerfe (S. 8 Mitte). Beide Annahmen sind in einem Masse unzutreffend, dass sie nachgerade als Unterstellungen bezeichnet werden müssen. Dr. Z.___ beurteilte nicht die Operationsindikation, sondern die Unfallkausalität der dokumentierten damaligen Beschwerden: In seiner ersten (Akten-) Beurteilung erachtete er die laterale Kapsel-Bandinsuffizienz als traumatisch bewirkt, mithin unfallkausal, nicht jedoch die subchondrale Zyste und osteochondrale Läsion an der medialen Talusschulter (vorstehend E. 3.4). Seine eigene klinische Untersuchung im Rahmen des zweiten Gutachtens ergab eine Instabilität auch auf der linken Seite im Sinne einer konstitutionellen Prädisposition, weshalb eine traumatische Verursachung der im Mai 2012 operierten Kapsel-/Bandinsuffizienz am rechten Sprunggelenk nicht überwiegend wahrscheinlich sei; das Ereignis vom 5. November 2011 habe zwar möglicherweise eine entsprechende Zerrung bewirkt, die jedoch folgenlos und zeitgerecht ausgeheilt wäre (E. 3.7). In diesen Ausführungen findet sich auch nicht andeutungsweise eine Aussage in dem Sinne, die erfolgte Operation wäre überflüssig gewesen. Sodann führte der Gutachter unter anderem aus, die Operation habe eine Bandstabilität bewirkt, die der durchschnittlichen Norm entsprochen habe, die aber offensichtlich einer zu straffen Bandspannung gleichgekommen sei. Dafür, dass der Gutachter damit die Feststellung verbunden hätte, der Operateur habe etwas falsch gemacht oder gar einen Kunstfehler begangen, findet sich im Gutachten nicht der geringste Hinweis. 4.2 Die Einwände der Beschwerdeführerin gegenüber dem Gutachten von Dr. Z.___ erweisen sich somit, da schon ihre zentralen Ausgangsannahmen falsch sind, als nicht stichhaltig. Auch die Stellungnahme von PD Dr. C.___ (vorstehend E. 3.5) vermag nicht zu überzeugen. Er hat keinen der die Beschwerdeführerin betreffenden Berichte der Universitätsklinik D.___ mitverfasst, sondern offenbar lediglich die ihm unterbreiteten Fragen beantwortet. Die erteilten Antworten sind dabei von derart lakonischer Kürze, dass nicht von einer Begründung gesprochen werden kann. Insbesondere die Angabe, im Rahmen von OSG-Distorsionen resultierten ‚häufig‘ auch osteochondrale Läsionen des Talus, erscheint angesichts der das Gegenteil annehmen lassenden Ausführungen von Dr. Z.___ als mehr als fraglich, was umso mehr ins Gewicht fällt, als sie für die in der Antwort auf die erste Frage postulierte Kausalität zentral wäre. Die Stellungnahme seines Nachfolgers Dr. E.___ (vorstehend E. 3.6) ist inhaltlich weitgehend eine Wiederholung, wobei auch Dr. E.___ sich offensichtlich ausschliesslich auf die Akten gestützt hat. Zum Zusammenhang zwischen osteochondraler Läsion und einer erlittenen OSG-Distorsion im konkreten Fall äusserte er sich zudem auffällig vage, mit Formulierungen wie die „Morphologie … lässt an ein Unfallereignis denken“ und „… lag wohl ein signifikantes Trauma vor, so dass sie auch operativ lateral stabilisiert werden musste“. Die letztgenannte Formulierung verkehrt überdies die hier relevante Fragestellung in ihr Gegenteil. Als Antwort auf die Frage, ob die mit der Operation angegangenen Beeinträchtigungen überwiegend unfallkausal waren, eignet sich die These, da operiert worden sei, habe wohl ein signifikantes Trauma vorgelegen, gerade nicht. 4.3 Nicht entscheidend, aber immerhin bemerkenswert ist sodann, dass die Unfallmeldung mehr als 2 ½ Monate nach dem Ereignis erstattet wurde, und dass bis zum Bericht des nachmaligen Operateurs im April 2012 (vorstehend E. 3.2) der Beschwerdegegnerin kein einziges UVG-Arztzeugnis eingereicht wurde. Auch der in der Unfallmeldung angegebene Dr. A.___ gelangte nicht an die Beschwerdegegnerin, sondern berichtete erst im August 2012, wobei er im Formular, das im Betreff nebst der Operation von Mai 2012 auch das Ereignis vom 5. November 2011 nannte, keinerlei Angaben über die Zeit vor dem 10. Mai 2012 (ab welchem er eine Arbeitsunfähigkeit attestierte) machte. Die Beschwerdeführerin hat mehrere zusätzliche ärztliche Stellungnahmen eingeholt (vorstehend E. 3.5, E. 3.6, E. 3.8). Weder sie noch die von der Beschwerdegegnerin selber eingeholten Berichte dokumentieren einen Verlauf zwischen dem 5. November 2011 und der ersten aktenkundigen Untersuchung im April 2012. Namentlich gibt es keinen einzigen Beleg für einen in irgendeiner Weise protrahierten Verlauf. Für etwas anderes als die Feststellung des Gutachters Dr. Z.___, eine allfällige Zerrung im Bereich des OSG sei zeitgerecht und folgenlos ausgeheilt, gibt es deshalb keine Anhaltspunkte. 4.4 Die Schlussfolgerung des Gutachters, dass im Mai 2012 keine überwiegend wahrscheinlich natürlich kausalen Unfallfolgen vorlagen und operiert wurden, erweist sich aus den genannten Gründen als fundiert und überzeugend. Dies führt zur Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin eine weitergehende Leistungspflicht zu Recht verneint hat. Effektiv eingestellt hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen überdies erst per Anfang September 2012 (Taggeld) und Ende Mai 2013 (Heilungskosten), dies unter ausdrücklichem Verzicht auf Rückforderungen. Anhaltspunkte, dass in diesen Zeitpunkten noch unfallkausale Beeinträchtigungen bestanden haben könnten, ergeben sich weder aus den Akten noch wurde solches von der Beschwerdeführerin geltend gemacht. Somit erweist sich jedenfalls die faktische Leistungseinstellung als zutreffend, womit der angefochtene Entscheid im Ergebnis auf jeden Fall zu bestätigen ist. Die führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Karl Gehler - Visana Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher