Zürich Sozialversicherungsgericht 02.05.2017 UV.2015.00165

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2015.00165

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Slavik Gerichtsschreiber Wyler Urteil vom 2. Mai 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Hanspeter Riedener Advokaturbüro Langstrasse 4, 8004 Zürich

gegen

Suva Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwalt Christian Leupi Grossenbacher Rechtsanwälte AG Zentralstrasse 44, 6003 Luzern

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1967, arbeitete hauptberuflich als Hilfsmonteur bei der A.___ AG, sowie nebenberuflich als Reinigungsangestellter bei der B.___, und war bei der Suva für die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert, als er am 19. März 2012 beim Abladen eines Lastwagens von einer Leiter rutschte und stürzte (Unfallmeldung vom 23. März 2012, Urk. 9/1). Dabei zog er sich einen dislozierten, mehrfragmentären, intraartikulären, distalen Handgelenksbruch rechts zu, der im Spital C.___ am 22. März 2012 operativ mittels Osteosynthese versorgt wurde (Urk. 9/8-9). Von diesem Zeitpunkt an ging der Versicherte keiner Erwerbstätigkeit mehr nach. Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung, Taggelder). Am 18. Oktober 2013 fiel der Versicherte beim Spazieren auf die linke Schulter und erlitt eine Verletzung des Tuberculum majus (Unfallmeldung vom 29. Oktober 2013, sowie Urk. 10/1; Urk. 10/9, Urk. 10/12; Urk. 10/18). Die Suva übernahm die Behandlungskosten und richtete weiterhin Taggelder aus. Am 14. Oktober 2014 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung sowie eine Beurteilung des Integritätsschadens durch Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH (Urk. 9/377; Urk. 9/378). Mit Verfügung vom 30. Januar 2015 schloss die Suva den Fall ab und sprach dem Versicherten per 1. Februar 2015 gestützt auf einen ermittelten Invaliditätsgrad von 15 % eine Invalidenrente sowie gestützt auf einen ermittelten Integritätsschaden von 10 % eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 9/416). Die Einsprache des Versicherten vom 24. Februar 2015 (Urk. 9/425) hiess die Suva mit Entscheid vom 28. Juli 2015 (Urk. 2) gestützt auf die medizinische Beurteilung von Dr. med. E.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, vom 20. Juli 2015 sowie ihre ergänzende Stellungnahme vom 24. Juli 2015 (Urk. 9/437; Urk. 9/438) teilweise gut und erhöhte den Invaliditätsgrad von 15 auf 29 %.

2.    Hiergegen erhob X.___ am 10. September 2015 Beschwerde mit den Anträgen, es sei durch das Gericht ein polydisziplinäres Gutachten einzuholen und gestützt darauf der Invaliditätsgrad sowie die Höhe der Integritätsentschädigung neu festzulegen, eventuell seien der festgelegte Invaliditätsgrad sowie die Integritätsentschädigung angemessen zu erhöhen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 12. November 2015 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. November 2015 mitgeteilt wurde (Urk. 11). 3.    Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.     1.1    Die Beschwerdegegnerin hat die Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung (Art. 18 f. des Bundesgesetzes über die obligatorische Unfallversicherung (UVG), Art. 7 f. und Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)), für den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 UVG) sowie zum rechtlichen Gehör und zur antizipierten Beweiswürdigung zutreffend dargelegt. Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.3    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

2.     2.1    Die Parteien sind sich darüber einig, dass der medizinische Endzustand hinsichtlich der Verletzungen nach den beiden Unfällen vom 19. März 2012 und 18. Oktober 2013 erreicht ist. Strittig sind hingegen der Invaliditätsgrad sowie die Höhe des Integritätsschadens. Die Beschwerdegegnerin hat die Höhe des Invaliditätsgrades sowie des Integritätsschadens gestützt auf die medizinischen Beurteilungen von Dr. D.___ und Dr. E.___ ermittelt. Demgegenüber bringt der Beschwerdeführer vor, dass die ärztlichen Entscheidgrundlagen der Beschwerdegegnerin seine medizinische Situation nicht korrekt erfassen würden und diese daher mit einer polydisziplinären Begutachtung abzuklären sei. Im Mindesten sei aber der Rentenanspruch angemessen zu erhöhen, da den Wechselwirkungen der Beschwerden am rechten Arm mit chronischem Schmerzsyndrom nach Handgelenksbruch am 19. März 2012 sowie am linken Arm mit Karpaltunnelsyndrom und diffusen Schmerzen nach dem Unfall vom 18. Oktober 2013 bei der Einschätzung der noch zumutbaren Arbeiten zu wenig Rechnung getragen worden seien. Zudem sei der leidensbedingte Abzug vom Tabellenlohn beim Invalideneinkommen zu tief angesetzt worden. Schliesslich sei der Integritätsschaden gutachterlich zu beurteilen oder zumindest angemessen zu erhöhen. 2.2    Zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin den Invaliditätsgrad von 29 % und die Höhe der Integritätseinbusse von 10 % rechtmässig ermittelte.

3.    Die medizinische Aktenlage präsentiert sich wie folgt: 3.1    Dem Operationsbericht des Spitals C.___ ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer am 19. März 2012 bei der Arbeit gestürzt war und sich eine dislozierte, mehrfragmentäre, intraartikuläre, distale Radius-Fraktur rechts (AO 23-C3) zugezogen hatte, die am 22. März 2012 mittels Osteosynthese versorgt wurde (Urk. 9/9). 3.2    Der Heilungsverlauf gestaltete sich in der Folge trotz Ergotherapie (Urk. 9/17; Urk. 9/32) sehr schleppend, so dass sich der Beschwerdeführer vier Monate nach dem Unfall vom 20. Juni bis 25. Juli 2012 zur stationären Behandlung in die Rehaklinik F.___ begab. Im Austrittsbericht vom 25. Juli 2012 wurde ausgeführt, dass nach palmarer Plattenosteosynthese die Fraktur in guter Stellung konsolidiert sei. Die Radius-Gelenksfläche sei im Computertomogramm (CT) gut erhalten und weise eine minime Stufe von 1 mm ulnarseits und einzelne sehr diskrete Irregularitäten auf. Radial des processus styloideus ulnae liege ein kleines abgesprengtes Korikalisfragment. Der Beschwerdeführer habe noch deutliche Schmerzen vor allem im rechten Handgelenk, aber auch in der gesamten Hand und durch den Arm hinauf bis zum Schultergürtel und Nacken. Die Schmerzen bestünden teilweise bereits in Ruhe und würden durch Bewegung und Belastung verstärkt. Es hätten gewisse, jedoch nur bescheidene Fortschritte erzielt werden können. Die Handgelenksbeweglichkeit sei erheblich eingeschränkt und die Mobilisation zäh. Es bestünden Verdachtsmomente auf ein leichtes CRPS Typ I. Aufgrund dessen sowie wegen der zähen Bewegungseinschränkung müsse noch mit einer längeren Behandlungsphase gerechnet werden (Urk. 9/60). 3.3    Dem Sprechstundenbericht des Spitals C.___ vom 19. September 2012 ist zu entnehmen, dass sechs Monate nach der Operation nach wie vor eine deutliche Bewegungseinschränkung mit starken Schmerzen bestanden hat. Der Beschwerdeführer sei vollständig arbeitsunfähig und es sei zweifelhaft, ob die ursprüngliche Tätigkeit jemals wieder ausgeübt werden könne. Die Ergotherapie sollte zwei bis dreimal wöchentlich weitergeführt werden (Urk. 9/80). 3.4    Am 5. Oktober 2012 fand eine kreisärztliche Untersuchung statt. Dr. med. G.___ äusserte den Eindruck, dass die bekannten Befunde möglicherweise überbewertet würden. Anhaltspunkte für ein CRPS habe er nicht gefunden. Das Metall am Radius sei noch in guter Stellung. Er habe dem Beschwerdeführer angeraten, die rechte, dominante Hand doch vermehrt im täglichen Leben einzusetzen. Funktions- und Kräftigungsübungen könnten zuhause selbständig fortgeführt werden. Eine intensive ergotherapeutische Betreuung sei allerdings noch erforderlich. Lokal könnten antirheumatische Salben angewendet werden, eventuell ergänzt mit Miacalcic und NSAR. Sollten die Beschwerden nicht weiterhin rückläufig werden, sei zum Ausschluss eines CRPS noch ein Szintigramm indiziert. Es sollte in Absprache mit dem Arbeitgeber ein Arbeitsversuch mit eingeschränktem Belastungsprofil gestartet werden. Mit einer stufenweisen Erhöhung der Arbeitsfähigkeit sei zu rechnen (Urk. 9/91). 3.5    Nach der kreisärztlichen Untersuchung teilte die Beschwerdegegnerin dem Arbeitgeber des Beschwerdeführers mit, dass eine dreiwöchige intensive Ergotherapie ins Auge gefasst würde, um danach einen Arbeitsversuch mit ganz leichter Arbeit zu therapeutischen Zwecken zu starten (Urk. 9/95). Im Gespräch vom 7. November 2012 gab der Beschwerdeführer an, dass es ihm immer noch nicht besser gehe. Die Ergotherapie sei zwischenzeitlich abgesetzt worden, da die Ergotherapeutin darin keinen Sinn mehr sehe. Der Beschwerdeführer mache nun Physiotherapie (Urk. 9/99). 3.6    Am 5. November 2012 berichtete Dr. med. H.___, Facharzt FMH Handchirurgie und Chirurgie, dem der Beschwerdeführer durch seinen Hausarzt zur second opinion zugewiesen worden war, dass die angegebenen Schmerzen im Gegensatz zu den klinischen Befunden einer gut verheilten und operativ korrekt versorgten distalen intraartikulären Radiusfraktur rechts stünden. Die Ursache der angegebenen Beschwerden sei nicht erklärbar. Eine Szintigraphie sei empfehlenswert zur Abklärung eines allfälligen CRPS. Eine solche Diagnose könne zum jetzigen Zeitpunkt nicht gestellt werden. Eine überweisung an eine Schmerzklinik sei sinnvoll, da dieser Schmerzzustand einen unglücklichen Verlauf begünstige (Urk. 9/101). 3.7    Die 3-Phasen-Skelettszintigraphie vom 19. November 2012 ergab noch aktive Knochenumbauprozesse in den carpalen Knochen der rechten Hand sowie im daran angrenzenden distalen Radius, ansonsten aber keine weiteren skelettalen Pathologien (Urk. 9/116). 3.8    Am 13. Dezember 2012 führte Suva-Kreisarzt Dr. med. I.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, aus, dass er das Szintigramm nicht sehr hilfreich finde. Ein gewisser Knochenumbau in der Spätphase sei nicht verwunderlich, ansonsten zeige das Szintigramm nichts Auffälliges. Die CT-Bilder vom 12. Juli 2012 zeigten eine sehr gute Rekonstruktion. Man erkenne dreidimensional keine wesentlichen Stufen radiokarpal; im zweidimensionalen Bild könne man eine ganz kleine Stufe vermuten. Wenn sich hier nicht rasch eine sekundäre posttraumatische Arthrose bilde, was durchaus möglich sei, dann müsste der Beschwerdeführer auch wieder kraftvolle Tätigkeiten mit seiner rechten Hand ausüben können. Weder mit dem CT noch anhand des neuen Szintigramms sei erklärbar, was die Beschwerden verursache. Ein Endzustand sei in zwei bis drei Monaten zu erwarten. Bis dahin sollten noch die Schmerzbehandlungen in der J.___ durchgeführt werden (Urk. 9/125). 3.9    Am 27. Dezember 2012 wurde im Spital C.___ das Osteosynthesematerial am rechten Handgelenk entfernt (Urk. 9/141). Im Sprechstundenbericht vom 15. Februar 2013 berichten die ärzte des Spitals C.___, dass die Entfernung des Osteosynthesematerials wie erwartet keine signifikante Verbesserung gebracht habe. Es bestünden nach wie vor Schmerzen und eine deutliche Bewegungseinschränkung. Eine Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit sei mit der aktuellen Situation kaum wieder zu erwarten. Die Behandlung im Spital C.___ sei nun abgeschlossen (Urk. 9/147). 3.10    Aus der J.___ wurde am 27. Februar 2013 berichtet, dass der Beschwerdeführer in der Sprechstunde bedrückt gewirkt habe und ausführlich seine Schmerzen im rechten Handgelenk und Arm beschrieben habe. Es bestehe ein Verdacht auf eine leichte depressive Episode (ICD-10: F32.0; Urk. 9/171)). 3.11    Dem Zwischenbericht des Hausarztes des Beschwerdeführers, Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH Innere Medizin, vom 12. April 2013 ist zu entnehmen, dass trotz regelmässiger Ergo- und Physiotherapie keine Fortschritte erzielt werden konnten und die Prognose schlecht sei (Urk. 9/180). 3.12    Am 10. April 2013 berichtete Dr. med. L.___, dass die anhaltenden Handschmerzen rechts mit vegetativen Symptomen (Transsudation und Temperaturdifferenz zuungunsten von rechts), einem leichten fluktuierenden Aktionstremor der rechten oberen Extremität, einer Hypästhesie betreffend den ganzen Arm und die fluktuierende Minderinnervation der rechten Hand gut im Rahmen eines CRPS erklärt werden könnten. Eine Plexuspathologie und eine Radialisparese habe man elektrophysiologisch nicht nachweisen können. Für die Behandlung des CRPS sei Handtherapie, Physiotherapie, lokale Therapie mit DMSO-, allenfalls Ketamin-Salbe sowie Analgesie empfehlenswert. Wenn keine Besserung eintrete, sei eine überweisung an ein Zentrum mit einem CRPSProgramm angezeigt. Ein nervenchirurgisches Vorgehen sei nicht indiziert. Hinweise für eine funktionelle Pathologie, eine Symptomausweitung oder eine Kooperationsstörung hätten keine objektiviert werden können (Urk. 9/181). 3.13    Dr. med. K.___ hat den Beschwerdeführer in der Folge zur Behandlung des CRPS in die Uniklinik M.___ überwiesen (Urk. 9/205). Am 17. September 2013 berichteten die dortigen ärzte, dass sich im Röntgen eine leichte Osteopenie des Carpus, distalen Radius sowie der Basen der Metacarpalea rechts hätten nachweisen lassen. In der Bildgebung mittels Magnetresonanz (MRI) der Halswirbelsäule (HWS) hätten keine Hinweise auf eine Nervenwurzelkompression bestanden. Auch in der neurologischen und neurophysiologischen Untersuchung konnte kein CTS oder CRPS festgestellt werden. Das Beschwerdebild sei am ehesten als neuropathisch anmutendes Schmerzsyndrom zu interpretieren. Hinweise für ein florides CRPS lägen keine vor. Auch bestünden keine Anzeichen für eine entzündliche-rheumatologische Systemerkrankung. Bei ambulanter Therapierestistenz von physio- und ergotherapeutischen Massnahmen könne eine erneute stationäre multimodale Behandlung in der Rehaklinik im M.___ mit intensiven physio- und ergotherapeutischen Massnahmen im Sinne eines Propriozeptions-, Schmerzcoping- und Wahrnehmungstrainings evaluiert werden (Urk. 9/256). 3.14    Im weiteren Verlauf hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer dem Schmerzambulatorium des N.___ überwiesen. Dem Bericht der Erstkonsultation vom 12. Dezember 2013 ist zu entnehmen, dass die Symptomatik im Bereich der rechten Hand ein chronisches Schmerzsyndrom mit deutlichen nozizeptiven, belastungs-assoziierten Komponenten, jedoch auch neuropathischen Anteilen darstelle. Wiederholt sei in der Vergangenheit die Diagnose eines CRPS gestellt worden. Anhand der Budapester-Kriterien liege im aktuellen Zeitpunkt aber kein CRPS vor. Insbesondere wurde die Medikation angepasst und ein trizyklisches Antidepressivum verschrieben. Die Weiterführung der bisherigen Therapien wurde empfohlen (Urk. 9/295). 3.15    Vom Schmerzambulatorium wurde der Beschwerdeführer in die Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie des N.___ verwiesen. Die Befunde vom 11. Februar 2014 würden für ein Hamatum-Tip-Syndrom sprechen, was mindestens einen Teil der Schmerzen, insbesondere die Druckschmerzen über dem ulnaren Anteil des Mediokarpalgelenks, erklären könne. Weiter bestehe ein Verdacht auf eine stattgehabte TFCC-Läsion, was allenfalls die eingeschränkte Pro-/Supination erklären könne. Es werde ein Arthro-MRI durchgeführt, um die Verdachtsdiagnosen zu bestätigen (Urk. 9/303). 3.16    Dem Sprechstundenbericht Handchirurgie am N.___ vom 11. März 2014 ist zu entnehmen, dass ein Teil der Beschwerden durch das Hamatum-Tip-Syndrom und die TFCC-Läsion erklärt werden könne. Die radialen Beschwerden blieben unklar. Es weise zwar sehr wenig auf ein CRPS hin, aber auch bei einem fraglichen CRPS werde eine Arthroskopie mit Hamatum-Tip-Resektion und TFCC-Debridement empfohlen, da sich an beiden Stellen eindeutig Schmerzen auslösen liessen und eine Schmerzpersistenz in diesem Bereich ein CRPS theoretisch auch aufrecht erhalten könne (Urk. 9/324). Der empfohlene Eingriff wurde am 23. April 2014 am N.___ durchgeführt (Urk. 9/337). 3.17    Im Sprechstundenbericht Handchirurgie am N.___ vom 22. Mai 2014 wurde ausgeführt, dass der Eingriff trotz genügender Resektion keinerlei Besserung gebracht habe. Es zeige sich ein unverändertes Mischbild von teils wahrscheinlich arthrogenen und teils neurogenen Schmerzen. Das Ausmass und die Lokalisation liessen sich aber nicht allein auf die Pathologien im Bereich des Handgelenks zurückführen. Entsprechend bestehe weiteren Eingriffen gegenüber ein Vorbehalt (Urk. 9/344). 3.18    Im Bericht des Instituts für Anästhesiologie am N.___ vom 15. Juli 2014 wurde angegeben, dass es sich bei der Symptomatik der rechten Hand und des rechten Unterarmes um ein chronifiziertes Schmerzsyndrom handle. Es bestehe eine fortdauernde Funktionseinschränkung, die auch durch verschiedene operative Eingriffe und schmerztherapeutische Interventionen kaum habe beeinflusst werden können. Der Beschwerdeführer sei gegenüber längerfristigen analgetischen Therapien sehr kritisch und befürchte Nebenwirkungen. Ein CRPS liege nicht vor. Aus anästhesiologisch-schmerztherapeutischer Sicht könnten keine valablen Therapieoptionen mehr genannt werden (Urk. 9/362). Diese Beurteilung wurde im Abschlussbericht vom 19. August 2014 bestätigt (Urk. 9/364). 3.19    Am 19. September 2014 wurde der Beschwerdeführer in der Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie am N.___ elektrodiagnostisch untersucht, um die Ursache einer Hypästhesie der linken Hand abzuklären. Es wurde angeführt, dass diese leichte Hypästhesie auf ein leichtes Karpaltunnelsyndrom zurückgeführt werden könne. Die wahrscheinlichste Ursache sei die einseitige Belastung im Alltag. Bezüglich des posttraumatischen Schmerzsyndroms des rechten Arms zeigten sich keine neuen Aspekte. Ob es sich schlussendlich um ein CRPS handle oder nicht, spiele im Langzeitverlauf keine Rolle. Tatsache sei, dass der Beschwerdeführer seit zwei Jahren an starken Schmerzen leide und diese durch therapeutische Intervention nicht hätten gelindert werden können. Bezüglich der linken Hand sei das Tragen einer Nachtschiene empfohlen. Bei fehlender Besserung sei eine handchirurgische Beurteilung angezeigt (Urk. 9/372). 3.20    Am 14. Oktober 2014 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. D.___. Zur linken Schulter führte Dr. D.___ an, dass als Status nach Schulterkontusion am 23. Oktober 2013 milde Restbeschwerden ohne Behandlungsnotwendigkeit vorlägen, welche die Arbeitsfähigkeit nicht über das Zumutbarkeitsprofil unter Berücksichtigung der rechten Hand hinaus einschränkten. Zum rechten Handgelenk gab er an, dass hier als Status nach Radiusfraktur mit Osteosynthese die Schmerzen und die Bewegungseinschränkung diagnostisch nur teilweise erklärbar seien. Der Verlauf sei äusserst schleppend trotz fehlender neurologischer Störung und Ausschluss eines CRPS. Der Beschwerdeführer habe angegeben, die rechte Hand „überhaupt nicht“ gebrauchen zu können und dass er vollständig arbeitsunfähig sei. Klinisch habe ein ausgeprägtes Schon- und Demonstrationsverhalten mit Hyperventilation und lautem Stöhnen beobachtet werden können. Es sei eine Funktionslosigkeit der rechten Hand gezeigt worden. Die Untersuchung habe Diskrepanzen aufgezeigt. Insbesondere sei die Muskulatur nicht dermassen hypotroph, wie sie bei einer funktionslosen Hand zu erwarten wäre. Die kräftige Gegeninnervation bei verschiedenen Untersuchungsschritten zeige einen ordentlich guten Zustand der Muskulatur. Bildgebend könnten die Beschwerden nur teilweise erklärt werden. Die Rekonstruktion des Radius sei korrekt; die im Vergleich zur Gegenseite nur leicht verschmälerte radiokarpale Gelenkspalte und die mittlerweile debridierte TFCC-Läsion könnten das Beschwerdemuster höchsten zu einem Teil erklären. Nachdem die fachärztlichen Behandlungen allesamt erfolglos gewesen seien, bestünde keine erfolgsversprechende Behandlung mehr. Angesichts des Schon- und Demonstrationsverhaltens müssten theoretische überlegungen als Leitlinie für das Zumutbarkeitsprofil herangezogen werden. Mindestens teilweise schwere Arbeiten wie in der Glaserei könne der Beschwerdeführer nicht mehr ausführen. Eine manuell leichte Tätigkeit mit nur gelegentlichem Einsatz der rechten Hand wäre vollzeitig zumutbar. Nicht gefordert werden dürften Tätigkeiten mit Dauereinsatz der rechten Hand oder Tätigkeiten, die zu erheblichen Schlägen oder Vibrationen der rechten oberen Extremität führten. Aufgrund der demonstrierten Einarmigkeit sei die Fahreignung unbedingt zu überprüfen (Urk. 9/377). Den Integritätsschaden schätzte Dr. D.___ unter Berücksichtigung der objektivierbaren strukturellen Schäden auf 10 % (Urk. 9/378). 3.21    Im Rahmen des Einspracheverfahrens wurde die Frage nach der Durchführung eines Arbeitsassessments aufgeworfen (Urk. 9/400). Ausserdem stellte sich die Frage, ob der Beschwerdeführer neben der als zumutbar beurteilten ganztägigen Beschäftigung mit entsprechendem Belastungsprofil einer angepassten Nebenbeschäftigung im früheren Ausmass von 12 Stunden nachgehen könnte. Darauf antwortet Dr. D.___ am 7. Januar 2015, dass ein Arbeitsassessment wegen mangelnder Kooperation nicht sinnvoll sei und keine verlässlichen Entscheidgrundlagen liefern würde. Gelegentliche Zusatzarbeiten im Umfang bis zwei Stunden täglich seien zumutbar (Urk. 9/407). 3.22    Mit Einsprache vom 24. Februar 2015 reichte der Beschwerdeführer den Bericht von Dr. med. O.___ ein, der den Beschwerdeführer am 25. August 2014 letztmals untersucht hatte. Er stellte die folgenden Diagnosen: (1) subacromiales Impingement links bei Status nach undislozierter Tuberculum majus-Fraktur links (Fraktur konsolidiert), posttraumatische Scapuladyskinesie links, ferner als Nebendiagnosen (2) ein leichtes Karpaltunnelsyndrom links, überlastungsbedingt, sowie (3) ein chronisches Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität in Folge der Radiusfraktur vom 22. März 2012. Er gab an, dass noch nicht schlüssig beurteilbar sei, ob die Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands der linken Schulter erwarten lasse. Auf die Frage nach dem Belastungsprofil für die linke Schulter führte Dr. O.___ an, dass er ein solches in so kurzer Zeit nicht erstellen könne; die funktionelle Leistungsfähigkeit sei in einer spezialisierten Institution zu erfassen (Urk. 9/426). Dies wurde auch von Dr. L.___ am 28. November 2014 (Urk. 9/429) und von Dr. K.___ am 9. Dezember 2014 (Urk. 9/433) empfohlen. Dieser gab ferner an, eine weitergehende Behandlung sei unbedingt angezeigt; es sei von einer weiteren Besserung auszugehen. Schliesslich führte Dr. K.___ an, dass das tatsächliche Bewegungsausmass des Handgelenks unter der durch die Narkose bedingten Muskelrelaxation während der Operationen nicht festgelegt worden sei. Dieser objektive Befund sei aber für eine abschliessende Beurteilung des Leistungsanspruchs sowie für den Patienten als Beleg für die weitere Verwendbarkeit seiner rechten Hand wichtig. 3.23    Am 25. Februar 2015 berichtete Dr. O.___, dass das MRT der linken Schulter keine pathoanatomischen Befunde gezeigt hätte, welche den Schmerzzustand an der linken Schulter vollständig erklären könnten (Urk. 10/43). 3.24    Am 3. Juni 2015 berichtete Dr. O.___, dass sich weiterhin eine ausgeprägte diffuse Schmerzsymptomatik zeige. Deshalb sei der Beschwerdeführer zur Optimierung der konservativen Therapie an die Rheumatologie zu überweisen. Die physiotherapeutische Beübung sollte fortgesetzt werden. Aus unfallchirurgischer Sicht sei keine weitere Verlaufskontrolle mehr geplant (Urk. 9/435). 3.25    Am 20. Juli 2015 erfolgte eine chirurgische Beurteilung durch Dr. E.___. Zum rechten Handgelenk führte sie folgende Fakten an: (1) anatomische Reposition der mehrfragmentären distalen Radiusfraktur, (2) therapieresistentes Schmerzsyndrom, welches von den behandelnden Fachärzten nicht habe zugeordnet werden können, sowie schliesslich (3) eine Bewegungseinschränkung. Drei Jahre nach dem Unfall sei nicht mehr mit einer Verbesserung zu rechnen; die schmerztherapeutischen Massnahmen seien ausgeschöpft und chirurgische Massnahmen seien nicht angezeigt. Das Zumutbarkeitsprofil von Dr. D.___ berücksichtige die geklagten Beschwerden, ohne dass diese objektivierbar wären. Eine ganztätige, manuell leichte Tätigkeit mit nur gelegentlichem Einsatz der rechten Hand sei dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung der Unfallfolgen zumutbar. Ein Arbeitsassessment mache keinen Sinn, da eine objektivierbare Testung mangels Kooperation nicht möglich sei. Das tatsächliche Bewegungsausmass in Narkose sei für die Formulierung der positiven Ressourcen bezüglich einer Tätigkeit irrelevant. Es sei grundsätzlich nach dieser distalen Fraktur mit einer Bewegungseinschränkung zu rechnen. Diese Werte seien in der Sprechstunde Handchirurgie am N.___ (22. Mai 2014, Urk. 9/344; E. 3.17) dokumentiert und objektiviert worden und die eingeschränkte Beweglichkeit im Zumutbarkeitsprofil berücksichtigt worden.     Zur Schulter links führte Dr. E.___ aus, der Beschwerdeführer habe am 23. Oktober 2013 aufgrund des Sturzes einen Bone bruise des Tuberculum majus erlitten. Hierbei handle es sich um eine Kontusion mit ödembildung im Knochen, nicht um eine Fraktur. Später sei ein Impingement diagnostiziert worden, bei welchem es sich um eine Funktionsbeeinträchtigung der Beweglichkeit im Schultergelenk handle. Im MRT habe man ein Weichteilödem im Fettkörper gefunden, welcher um den Schleimbeutel liege, und mit einem „geringfügigen Erguss im Bereich der subacromialen Bursa“ dokumentiert (Urk. 10/9). Dieser Befund passe zur diagnostizierten Kontusion und erkläre ein vorübergehendes Impingement. Eine Schulterkontusion mit nachweisbarem Bone bruise heile nach allgemeiner Erfahrung nach spätestens 9 Monaten aus. Im weiteren Verlauf habe man als Hauptdiagnose persistierende, diffuse Schmerzen im Bereich der linken Schulter ohne im MRT nachweisbare pathoanatomische Befunde gestellt. Die Verlaufsberichte zur distalen Radiusfraktur rechts und zum Bone bruise Tuberculum majus links würden keine Befunde dokumentieren, die auf eine Verdachtsdiagnose eines linksseitigen Karpaltunnelsyndroms hinweisen würden. Eine überlastungsursache infolge eines chronischen Schmerzsyndroms rechts sei ebenfalls nicht ausgewiesen. Der Beschwerdeführer gehe keiner beruflichen Tätigkeit nach. Auch wenn alltägliche Verrichtungen vornehmlich mit der linken Hand vorgenommen würden, hätte dies keine überlastung des linken Arms oder der linken Hand zur Folge. Ausserdem seien die Symptome erst zwei Jahre nach dem Unfall aufgetreten, und könnten so auch unter dem Aspekt des zeitlichen Zusammenhangs nicht mit einer überlastung der linken Extremität erklärt werden. Dr. E.___ kam zum Schluss, dass der Endzustand bezüglich der rechten Hand erreicht sei. Auch bezüglich der Karpaltunnelsymptomatik auf der linken Seite sei der Endzustand erreicht, jedoch sei dies irrelevant, da diese Symptomatik nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit direkt oder indirekt einem der beiden Unfallereignisse zugeordnet werden könne. Die chronische Schmerzproblematik an der rechten Hand und die beklagten Beschwerden im Bereich der linken Schulter hätten weder durch Dr. D.___ noch durch die behandelnden ärzte objektiviert werden können. Das Zumutbarkeitsprofil berücksichtige die nicht erklärbaren Schmerzen an der rechten Hand und sehe eine ganztätige Arbeitsfähigkeit in einer leichten manuellen Tätigkeit mit nur gelegentlichem Einsatz der rechten Hand vor. Nicht mehr zumutbar seien die angestammte Tätigkeit im Glasbau sowie eine zusätzliche (angepasste) Nebentätigkeit, mit welcher ein volles Arbeitspensum überschritten würde. Eine Teilarbeitsfähigkeit liesse sich unter Berücksichtigung der vorliegen Befunde nicht rechtfertigen (Urk. 9/437-438).

4.    Dr. D.___ und Dr. E.___ haben gestützt auf die Untersuchungsbefunde und unter einlässlicher Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden ärzte sowie insbesondere auch der subjektiv vorgebrachten Beschwerden die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers beurteilt und ein nachvollziehbares und plausibles Zumutbarkeitsprofil erstellt. Aufgrund der von allen involvierten ärzten und insbesondere von Dr. O.___ diagnostizierten chronischen Schmerzsymptomatik an der rechten Hand und der beklagten Beschwerden im Bereich der linken Schulter - beide ohne objektivierbare Befunde - erachteten Dr. D.___ und Dr. E.___ den Beschwerdeführer in angepassten Tätigkeiten mit geringer Belastung der rechten Hand als vollzeitig arbeitsfähig. Zur Situation an der linken Schulter hat insbesondere Dr. E.___ aufgezeigt, dass die unfallbedingte Impingement-Problematik nach medizinischer Erfahrung 9 Monate nach einer Bone bruise abheilt und aufgrund der gänzlich unauffälligen MRT-Befunde und der klinisch normalen Schulterfunktion keine Arbeitsunfähigkeit vorliege. Zum leichten linksseitigen Karpaltunnelsyndrom hat sie nachvollziehbar dargelegt, dass dieses nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eines der beiden Unfallereignisse zurückgeführt werden könne. Ferner konnte keiner der involvierten ärzte die vom Beschwerdeführer angegeben Beschwerden an der rechten Hand durch nachweisbare klinische oder bildgebende Befunde objektivieren. So umschrieben auch Dr. D.___ und Dr. E.___ das Zumutbarkeitsprofil unter massgeblicher Berücksichtigung der subjektiv geäusserten Beschwerden. Weshalb in diesem eingeschränkten Zumutbarkeitsprofil aus medizinischer Sicht keine vollzeitliche Tätigkeit möglich ist, konnte keiner der involvierten ärzte plausibilisieren. Auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von Dr. D.___ und Dr. E.___ kann somit im Hinblick auf den hier strittigen Rentenanspruch abgestellt werden. Da der Sachverhalt damit genügend abgeklärt ist, besteht entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers unter dem Aspekt der zulässigen antizipierten Beweiswürdigung keine Notwendigkeit, ein polydisziplinäres Gutachten einzuholen. Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass ein Rentenanspruch gegenüber der obligatorischen Unfallversicherung grundsätzlich nur besteht, wenn objektiv nachweisbare und in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu einem Unfallereignis stehende Beschwerden die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigen. Bei Beschwerden, die nicht bildgebend oder klinisch objektiviert werden können, sind bei mittelschweren Unfällen besondere Anforderungen an den adäquaten Kausalzusammenhang zu stellen, damit diese einem Unfallereignis zugerechnet und leistungsrelevant sein können; bei leichten Unfällen ist die Adäquanz und damit ein Leistungsanspruch zum Vornherein zu verneinen (statt vieler BGE 117 V 359). Sowohl die Schulterkontusion wie auch der Bruch des Handgelenks sind aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs und der sich entwickelnden Kräfte auch im Vergleich zu ähnlich gelagerten Fällen als Folgen leichter Unfallereignisse zu qualifizieren. Selbst wenn man aber beim Sturz auf das rechte Handgelenk von einem mittelschweren Unfallereignis ausginge, so wären hier die Kriterien, mit denen der Sturz als adäquate Ursache für die angegebenen Beschwerden (vollständige Funktionsunfähigkeit der rechten Hand) zugerechnet werden können müsste, weder in gehäufter noch auffallender Weise erfüllt, so dass die Adäquanz auch unter diesem Aspekt zu verneinen wäre.     Mit der Beschwerdegegnerin ist somit davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer unter Berücksichtigung der medizinischen Akten im umschriebenen Zumutbarkeitsprofil vollzeitlich arbeitsfähig ist. Gestützt auf dieses Zumutbarkeitsprofil hat die Beschwerdegegnerin unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzugs von 10 % das erzielbare Invalideneinkommen auf Fr. 59‘542.-- festgesetzt und einem Valideneinkommen vom Fr. 84‘162.-- gegenübergestellt. Der aus der Gegenüberstellung der Vergleichseinkommen resultierende Invaliditätsgrad von 29 % ist somit korrekt ermittelt worden, weshalb sich der Einspracheentscheid diesbezüglich als rechtens erweist.

5.    Die Höhe der Integritätseinbusse hat die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinische Einschätzung von Dr. D.___ auf 10 % (Urk. 9/378) festgelegt. Es bestehen unter Berücksichtigung der ganzen medizinischen Aktenlage keinerlei Hinweise darauf, diese Einschätzung in Zweifel zu ziehen ist, weshalb sich der Einspracheentscheid auch diesbezüglich als rechtmässig erweist, was zur Abweisung der Beschwerde führt.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Hanspeter Riedener - Rechtsanwalt Christian Leupi - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber

HurstWyler