Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2013.00125
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Buchter Urteil vom 31. Juli 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Die 1986 geborene X.___, seit 1. September 2002 als Bauzeichnerin bei der Y.___ angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, verletzte sich gemäss Bagatell-Unfallmeldung vom 23. Juli 2009 (Urk. 7/3) am 16. Juli 2009 an der Nase, als sie beim Baden in der Donau aus dem Wasser auftauchte und vom Fuss eines Unbekannten am Kopf getroffen wurde. Die SUVA kam für die Heilbehandlung auf und schloss den Fall formlos ab, nachdem sie am 2. November 2009 (Urk. 7/1) durch den Hausarzt über den erfolgten Behandlungsabschluss in Kenntnis gesetzt worden war. Am 20. September 2012 (Urk. 7/2) ersuchte der behandelnde Facharzt die SUVA um Kostengutsprache für eine bevorstehende Nasenoperation in Form einer funktionellen geschlossenen Septorhinoplastik/Turbinoplastik. Diese verneinte mit Verfügung vom 1. Februar 2013 (Urk. 7/21) ihre Leistungspflicht für die geltend gemachten Beschwerden mangels eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zum Unfallereignis vom 16. Juli 2009. Die dagegen am 2. März 2013 erhobene Einsprache der Versicherten (Urk. 7/22) wies die SUVA mit Entscheid vom 11. April 2013 (Urk. 2) ab.
2. Hiergegen erhob X.___ mit Eingabe vom 11. Mai 2013 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. April 2013 sei aufzuheben und die Leistungspflicht der SUVA sei zu bejahen. Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 17. Juni 2013 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 18. Juni 2013 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde.
3. Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt nebst anderem voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine). 1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee mit Hinweis). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweis). 1.4 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aus dem Unfallereignis vom 16. Juli 2009 für die geltend gemachten Nasenatmungsbeschwerden leistungspflichtig ist. 2.2 Die Beschwerdegegnerin hielt gestützt auf die Einschätzung der versicherungsinternen Ärzte insbesondere dafür, ein Kausalzusammenhang zwischen den unter dem Blickwinkel eines Rückfalles zu prüfenden Beschwerden an der Nase und dem Badeunfall vom 16. Juli 2009 sei nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit belegt. Der abweichende Standpunkt des behandelnden Facharztes sei nicht hinreichend begründet und stehe im Widerspruch zur unfallnahen medizinischen Aktenlage, welche weder eine Nasenbeinfraktur noch eine Septumdeviation ausweise. Sodann laufe die Argumentation des Hausarztes auf eine rein zeitliche Kausalattribution hinaus, was unbehelflich sei (Urk. 2 S. 5 ff., Urk. 6 S. 2 ff.). 2.3 Dagegen brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, dass sie nach dem Unfall vom 16. Juli 2009 ununterbrochen an Nasenatmungsbeschwerden gelitten habe und am 17. Februar 2011 in einer Röntgenuntersuchung ein Bruch des Nasenrückens ersichtlich geworden sei. Schliesslich habe sie ihr Hausarzt am 27. August 2012 wegen persistierenden Beschwerden an den nunmehr behandelnden Facharzt überwiesen. Dieser habe drei Tage später festgestellt, dass die jetzige Nasenrückenverkrümmung und die daraus resultierenden Atmungsbeschwerden nicht ohne äussere Einwirkung hätten zustande kommen können (Urk. 1 S. 1, vgl. auch Urk. 3).
3. 3.1 Im Arztzeugnis vom 18. Oktober 2012 (Urk. 7/5 S. 1) führte Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, aus, er habe die Beschwerdeführerin im Nachgang zum Unfall vom 16. Juli 2009 am 22. Juli 2007 (richtig: 2009) wegen einer Kontusion der Nase und des Kopfes mit anamnestisch kurzzeitiger Bewusstlosigkeit einmalig behandelt. Die Beschwerdeführerin habe damals – nachdem die Nase ihren Angaben zufolge initial sehr geschmerzt habe und blau gewesen sei – vor allem noch über eine Verstopfung der Nase geklagt, bezüglich welcher er eine konservative Therapie mit Nasenspray veranlasst habe. Der Hausarzt nannte als Befund eine Schwellung des Nasenrückens rechtsseitig mit Vortäuschung einer Deviation der Nase nach rechts und hielt fest, dass die Röntgenuntersuchung weder eine Nasenbeinfraktur noch eine Septumdeviation zur Darstellung gebracht habe. Die angegebenen Beschwerden seien plausibel und vereinbar mit dem Unfall. Er habe keine Arbeitsunfähigkeit attestiert und die Behandlung gleichentags abgeschlossen. 3.2 Dr. med. A.___, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie (ORL), welcher die Beschwerdeführerin am 30. August und 19. September 2012 auf hausärztliche Zuweisung hin untersucht hatte, diagnostizierte im Bericht vom 20. September 2012 (Urk. 7/2) einen Status nach Nasentrauma im Jahr 2010 mit Nasenbein-Fraktur und seither bestehender Nasenatmungsbehinderung sowie äusserlichem Schiefstand der Nase. Da die konservativen therapeutischen Möglichkeiten hinsichtlich der seit dem Unfall persistierenden Beschwerden ausgeschöpft seien, empfehle er nunmehr ein operatives Prozedere in Form einer funktionellen geschlossenen Septorhinoplastik und Turbinoplastik. Da die Beschwerdeführerin ein solches Vorgehen befürworte, ersuche er um Kostengutsprache durch die Unfallversicherung. 3.3 Gestützt auf die Stellungnahmen des SUVA-Kreisarztes Dr. med. B.___, Facharzt für Chirurgie, welcher am 24. Oktober 2012 eine unvollständige Aktenlage moniert und am 31. Oktober 2012 die Unfallkausalität der in Frage stehenden Beschwerden und insbesondere die unfallbedingte Notwendigkeit der Operation ohne Begründung verneint hatte (Urk. 7/7-8), lehnte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 1. November 2012 (Urk. 7/10) ihre diesbezügliche Leistungspflicht ab. 3.4 In der Folge bekräftige Dr. A.___ am 27. November 2012 (Urk. 7/13) seine vormalige Einschätzung und hielt fest, dass zwischen dem Unfall vom 16. Juli 2009 und den aktuellen Nasenbeschwerden ein Kausalzusammenhang bestehe. Die Veränderungen im Bereich von Nasenbein und -septum seien eindeutig auf ein Trauma zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin sei nach dem Ereignis vom 16. Juli 2009 bei ihrem Hausarzt vorstellig geworden und leide seit dem Unfall an einer Nasenatmungsbehinderung sowie einem äusserlichen Schiefstand der Nase. 3.5 Mit Schreiben vom 7. Dezember 2012 (Urk. 7/14) hielt auch Dr. Z.___ fest, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis vom 16. Juli 2009 über eine anhaltende Behinderung der Nasenatmung klage, wogegen zuvor keine solche Beschwerden vorgelegen hätten. 3.6 Am 12. Dezember 2012 (Urk. 7/15) konstatierte der SUVA-Kreisarzt Dr. B.___, dass keine Fraktur nachgewiesen und demzufolge ein Zusammenhang der geltend gemachten Beschwerden und dem Unfall höchstens möglich sei. Eine konstitutionelle Nasenatmungsbehinderung sei häufig. An dieser Einschätzung hielt Dr. B.___ am 19. Dezember 2012 (Urk. 7/18) mit unveränderter Begründung fest, nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 12. Dezember 2012 (Urk. 7/17) Fotoaufnahmen von sich eingereicht hatte, welche vor dem Unfallereignis angefertigt worden waren. 3.7 Die SUVA-Arbeitsmedizinerin Dr. med. C.___, Fachärztin für Oto-Rhino-Laryngologie mit Weiterbildung in Hals- und Gesichtschirurgie, führte in ihrer im Einspracheverfahren verfassten Aktenbeurteilung vom 18. März 2013 (Urk. 7/27) aus, angeblich leide die Beschwerdeführerin unter einer chronischen Nasenatmungsstörung seit dem Unfallereignis vom 16. Juli 2009, als sie unter Wasser einen Schlag gegen die Nase erhalten habe, danach kurz bewusstlos gewesen sei und anschliessend Epistaxis und eine Schwellung der Nase mit Nasenatmungsbehinderung erlitten habe. Die Erstvorstellung bei ihrem Hausarzt Dr. Z.___ sechs Tage später habe eine rechtsseitige Schwellung der Nase mit subjektiv verstopfter Nase ergeben, ohne dass radiologisch Frakturen oder palpatorisch Krepitationen oder Instabilitäten der Nase nachweisbar gewesen seien. Die Beschwerdeführerin habe abschwellende Nasensprays erhalten. Eine Verlaufskontrolle oder erneute Behandlung sei nicht notwendig geworden. Offenbar seien ein Schädel- und Nasen-Röntgen angefertigt worden, wobei diese Aufnahmen nicht im Dossier abgelegt seien und bei Dr. Z.___ noch angefordert werden müssten. Drei Jahre später sei die Beschwerdeführerin erstmals bei Dr. A.___ betreffend ihre persistierende Nasenatmungsstörung vorstellig geworden, welcher eine Septumdeviation und eine äussere Narbe über dem Nasenrücken festgestellt habe. Die rhinomanometrischen Befunde hätten eine beidseitige Nasenatmungsbehinderung ohne signifikante Seitendifferenz ergeben, auch nicht nach Abschwellung der Nasenschleimhäute. Der Facharzt habe eine funktionelle Septorhinoplastik und Nasenmuschelbehandlung stationär empfohlen. Betreffend die Unfallkausalität seien widersprüchliche Befunde vorhanden. Die äussere Nasenverletzung mit fotografisch dokumentierter Narbe über dem Nasenrücken sei in der Erstbeurteilung des Hausarztes fünf (richtig: sechs) Tage nach dem Unfall nicht erwähnt und auch von der Beschwerdeführerin anamnestisch nicht festgehalten worden. Diesbezüglich wäre – so Dr. C.___ – eine Fotodokumentation vor dem Unfall eine wegweisende Hilfe für die Kausalitätsbeurteilung. Im Übrigen sei weder die äussere Deviation fotografisch festzustellen noch habe die Funktionalität der Nasenatmung in der Rhinomanometrie eine ausgeprägte pathologische Seitendifferenz aufgewiesen. Eine vor dem Unfall vom 16. Juli 2009 erstellte Fotodokumentation habe die Beschwerdeführerin bis heute nicht vorgelegt. Radiologisch sei nach dem Unfall keine Fraktur feststellbar gewesen. Mit grosser Wahrscheinlichkeit sprächen diese klinischen Befunde gegen eine unfallkausale Grundlage für die von der Beschwerdeführerin geklagte Nasenatmungsstörung und sei daher das Beschwerdebild nicht auf den Unfall vom Sommer 2009 zurückzuführen. Bei intraoperativ eindeutigen und unfallkausalen Befunden wie zum Beispiel histologischem Reparationsfaserknorpel beziehungsweise -knochen sei das Dossier noch einmal vorzulegen. Zudem bitte sie den Operateur um einen ausführlichen Operationsbericht mit expliziter Stellungnahme betreffend direkten unfallkausalen, intraoperativen Veränderungen, welche die Unfallkausalität von 2009 eindeutig begründeten. Schliesslich sei sie auch bereit, die Beschwerdeführerin für eine Zweitmeinung im ORL-Labor der Beschwerdegegnerin zu untersuchen.
4. 4.1 Prozessthema bildet die Frage, ob die geltend gemachten Beschwerden an der Nase in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 16. Juli 2009 stehen. 4.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte dies im Wesentlichen gestützt auf die versicherungsinterne Aktenbeurteilung von Dr. C.___ vom 18. März 2013 (vgl. E. 3.7 hiervor). Diese stellt indes keine hinreichende medizinische Entscheidungsgrundlage dar, da der SUVA-Arbeitsmedizinerin – wie sie selber ausführte – nicht die vollständigen Akten vorgelegen haben. So hielt Dr. C.___ fest, dass die angefertigten Röntgenaufnahmen des Schädels und der Nase nicht im Dossier abgelegt seien und bei Dr. Z.___ noch angefordert werden müssten. Im Weiteren hielt die SUVA-Arbeitsmedizinerin dafür, dass eine vor dem Unfall erstellte fotografische Dokumentation der Nase eine "wegweisende Hilfe" für die Kausalitätsbeurteilung darstellen würde, wobei jedoch die Beschwerdeführerin keine solche vorgelegt habe. Offenbar entging Dr. C.___, dass mit Eingabe vom 12. Dezember 2012 (Urk. 7/17) entsprechende Aufnahmen zu den Akten gereicht wurden. Zusätzliche Erkenntnisse hinsichtlich der Kausalitätsfrage versprach sich Dr. C.___ sodann auch vom Operationsbericht, welchen die Beschwerdegegnerin indes nicht abwartete. Sie beliess es in diesem Zusammenhang beim Hinweis, dass sie ihren abschlägigen Einspracheentscheid gestützt auf Art. 53 Abs. 1 ATSG in Revision ziehen würde (Urk. 2 S. 8 Ziff. 3), falls allfällige intraoperative Befunde wider Erwarten den histologisch zu führenden Nachweis von Reparationsfaserknorpel/-knochen erbrächten. Damit leidet die Aktenbeurteilung von Dr. C.___ an einem gewichtigen Mangel, weshalb ihr kein Beweiswert (vgl. E. 1.3 hiervor) zugeschrieben werden kann. Ob die geklagten Nasenbeschwerden unter dem Blickwinkel eines Rückfalls (vgl. dazu hievor E. 1.2) in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 16. Juli 2009 stehen, lässt sich nach dem Ausgeführten anhand der unvollständigen medizinischen Aktenlage nicht zuverlässig beurteilen. Mithin kann für die Entscheidfindung auch nicht ohne Weiterungen auf die von der Aktenbeurteilung der SUVA-Arbeitsmedizinerin abweichende Einschätzung der Dres. A.___ und Z.___ abgestellt werden. Vielmehr ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese bezüglich der Frage der Unfallkausalität der geltend gemachten Nasenbeschwerden die erforderlichen Abklärungen tätige – etwa bei den behandelnden Ärzten die Krankengeschichte, das angefertigte Bildmaterial sowie einen ausführlichen Bericht einschliesslich des Operationsberichts einhole und allenfalls ein externes Gutachten veranlasse – und gestützt darauf über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. Dabei wird sie sich auch mit der Fotodokumentation und etwaigen anderslautenden ärztlichen Kausalitätseinschätzungen auseinandersetzen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 11. April 2013 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubBuchter