Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
UV.2013.00115
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Locher Urteil vom 30. September 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG Avenue Perdtemps 23, 1260 Nyon 1 Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1980 geborene X.___ war seit dem 1. April 2004 als Team Member Collections bei der Y.___ AG (heute: Z.___ AG) angestellt und damit bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: GENERALI) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch versichert (Urk. 10/1). Am 23. September 2006 verletzte er sich beim Fussballspielen am rechten Fuss (Urk. 10/2/2, 10/5 und 10/54 S. 17). Die GENERALI erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. Am 14. Februar 2012 liess sie den Versicherten durch Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, begutachten (Expertise vom 8. März 2012 [Urk. 10/54]). Mit Verfügung vom 25. Oktober 2012 stellte die Unfallversicherung ihre Leistungen – unter Hinweis auf das Fehlen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den geklagten Beschwerden – rückwirkend per 15. September 2008 ein (Urk. 10/64). Der Krankenversicherer zog am 30. November 2012 (Urk. 10/69) seine vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 10/66) wieder zurück. Die Einsprache des Versicherten vom 23. November 2012 (Urk. 10/68; vgl. auch Urk. 10/71) wies die GENERALI mit Entscheid vom 8. April 2013 ab (Urk. 10/72 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 8. April 2013 (Urk. 2) erhob X.___ am 5./22. Mai 2013 (Urk. 1 und Urk. 5) Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 5 S. 1 f.). „1.Es sei der Einspracheentscheid vom 8. April 2013 der Beschwerdegegnerin vollumfänglich aufzuheben. 2. 2.1Es sei die Beschwerdeführerin (richtig: Beschwerdegegnerin) zu verpflichten, sämtliche Kosten im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 23. September 2006 zu tragen beziehungsweise eine Rückforderung der bereits geleisteten Kosten durch die Beschwerdegegnerin auszuschliessen. 2.2Eventualiter sei ein weiteres Gutachten über die Kausalität zwischen dem Unfallereignis 23. September 2006 und den bestehenden Beschwerden des Beschwerdeführers in Auftrag zu geben. 3.Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.“ Mit Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2013 schloss die GENERALI auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am 4. Juli 2013 wurde dem Beschwerdeführer das Doppel der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 11).
3. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.3 Die Verwaltung als verfügende Instanz und im Beschwerdefall das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre weitere Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 23. September 2006 unter Hinweis auf die Beurteilung von Dr. A.___ mit der Begründung, das Beschwerdebild insbesondere die Knorpelläsionen, das Ossikel und die angeblichen Vernarbungen sei auf unfallfremde Faktoren zurückzuführen. Die Beschwerden stünden in keinem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mehr zum Unfallereignis (Urk. 2 und Urk. 9). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber gestützt auf die Beurteilung seines behandelnden Arztes Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 9. August 2012 auf den Standpunkt, das Unfallereignis vom September 2006 sei ursächlich für die vorhandenen Beschwerden, weshalb der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen sei (Urk. 5 S. 5).
3. 3.1 Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a). 3.2 Mit Bezug auf den beschwerdeweise gestellten Antrag auf Ausschluss der Rückforderung von bereits durch die Beschwerdegegnerin bezahlten Versicherungsleistungen (Urk. 5 S. 1) fehlt es an einem Anfechtungsobjekt; die Beschwerdegegnerin hat in ihrer Verfügung vom 25. Oktober 2012 denn auch darauf hingewiesen, dass hinsichtlich eines allfälligen Rückforderungsanspruchs eine separate Entscheidung ergehe (Urk. 10/64 S. 3). In diesem Punkt ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
4. 4.1 Gestützt auf die Ergebnisse seiner am 14. Februar 2012 durchgeführten Untersuchung (Expertise vom 8. März 2012 [Urk. 10/54]) stellte Dr. A.___ folgende Diagnose (S. 13): - Unspezifische rechtsseitige Sprunggelenksbeschwerden mit/bei - Status nach anamnestischem Supinationstrauma am 23. September 2006 mit/bei - Diagnose einer lateralen Kapsel-/Bandläsion - Status nach arthroskopischer Evaluation am 29. August 2008 und 25. Oktober 2010 - Chronifizierungsprozess Er berichtete, anlässlich der Distorsion/Supination sei eine Kapselbandläsion eingetreten. Abgesehen von einem verzögerten Heilungsverlauf respektive einer verhinderten Heilung bei somatisch nachweisbaren Komplikationen – was beim Beschwerdeführer nicht der Fall sei – sei nach dem derzeitigen medizinischen Wissensstand das Erreichen des „Status quo“ bei der vorliegenden banalen Weichteilverletzung spätestens nach drei bis vier Monaten zu erwarten. Das darüber hinausgehende Beschwerdebild sei nicht mit Unfallfolgen erklärbar. Eine pathologische und/oder behandlungsbedürftige Funktionseinschränkung liege – so der Gutachter weiter – nicht mehr vor. Die aktenkundigen Beweglichkeitseinschränkungen habe er anlässlich der klinischen Untersuchung nicht verifizieren können. Das bei der letzten Operation entfernte Ossikel sei mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht unfallkausal entstanden; einerseits sei in den vorhergehenden MRI-Untersuchungen keine entsprechende Läsion oder Veränderung festgestellt worden, andererseits sei das Gelenk bereits arthroskopisch evaluiert worden, ohne dass ein Ossikel erkennbar gewesen wäre. Zusammenfassend hielt er fest, die vom Versicherten geklagten Beschwerden könnten nicht auf ein klinisch oder radiologisch nachweisbares Korrelat zurückgeführt und damit auch keiner gezielten Therapie zugeführt werden (S. 17). 4.2 Dr. B.___ äusserte sich am 9. August 2012 zur Frage der Unfallkausalität. Er führte aus, er sei ursprünglich davon ausgegangen, dass das Narbengewebe im Gelenk für die Schmerzen verantwortlich sei, weshalb er damals auf weitere Abklärungen verzichtet habe. Lediglich aufgrund der Persistenz der Beschwerden habe er eine CT-Untersuchung veranlasst, um vor allem knöcherne Verletzungen auszuschliessen. Denn MRI-Untersuchungen würden sich hauptsächlich für Weichteil-, Band- und Kapselverletzungen und weniger für knöcherne Verletzungen eignen. Aus diesem Grund sei es denkbar, dass man das anlässlich der Spect-CT-Untersuchung entdeckte vier Millimeter grosse ossäre Fragment im MRI nicht habe feststellen können. In der am 25. Oktober 2010 durchgeführten OSG-Arthroskopie habe sich bereits eine Knorpelschädigung im Bereich des Talus gezeigt. Durch die Mehrbelastung des Sprunggelenks könne sich im Verlauf durchaus eine Knorpelschädigung ausbilden. Auch im MRI vom 17. Oktober 2011 habe sich diese Knorpelschädigung im Talus gezeigt, was mit den Schmerzen des Beschwerdeführers korreliere. Knorpelschäden nach OSGDistorsionen seien nicht selten und würden je nach initialem Trauma häufig vorkommen. Die zuletzt am 6. Oktober 2011 durchgeführte Gelenksinfiltration zeige ein gutes Ansprechen mit deutlicher Schmerzregredienz, sodass mit Sicherheit angenommen werden könne, dass die Beschwerden vom Gelenk herrührten. Knorpelläsionen hätten aufgrund der schlechten Durchblutung des Knorpels typischerweise einen verlängerten Heilungsverlauf (Urk. 10/61/2-3 S. 1 f.). 4.3 Auf den Einwand des Beschwerdeführers, dass das Ossikel aufgrund des erstmals am 25. Oktober 2010 durchgeführten Spect-CTs nicht früher habe entdeckt werden können (Urk. 10/57 S. 2), führte der Gutachter am 31. August 2012 (Urk. 10/60) erklärend aus, der einzige Unterschied zu einer konventionellen Computertomographie (Abbildung von ossären Strukturen) bestehe bei einem Spect-CT darin, dass durch die Applikation eines Radiopharmakons spezifische Aussagen in Bezug auf Aktivitäten (Entzündungen und Ähnliches) sichtbar gemacht werden könnten. Ein Ossikel sei ein „kleiner Knochen“, der nicht spezifisch durch ein Spect-CT erkannt werde, sondern bei seinem Vorhandensein auch in einem konventionellen Röntgenbild ersichtlich sei. Fakt bleibe, dass das Ossikel erst am 25. Oktober 2010 gesehen worden sei, sodass – auch aufgrund der vorgängig ohne den entsprechenden Befund zu erhebenden multiplen Abklärungen und Untersuchungen – ein Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom September 2006 unmöglich vorliegen könne (S. 3). 4.4 In einer weiteren Stellungnahme vom 16. Oktober 2012 hielt Dr. A.___ fest, das Ossikel sei nicht durch das Unfallereignis ausgesprengt worden, ansonsten es anlässlich der durchgeführten Untersuchungen, insbesondere bei der OSGArthroskopie vom 29. August 2008, erkannt und entfernt worden wäre. Wann das Ossikel entstanden sei, sei weder durch hypothetische Annahmen noch durch harte Facts nachweisbar (Urk. 10/63).
5. 5.1 Dass die geklagten Gesundheitsstörungen auf das Geschehen vom 23. September 2006 zurückzuführen sind, erscheint nach Lage der Akten zwar als möglich. Von einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den persistierenden Beschwerden ist indes mangels entsprechender Anhaltspunkte in den medizinischen Berichten nicht auszugehen. So wurde das ossäre Fragment erstmals knapp vier Jahre nach dem fraglichen Ereignis ärztlich dokumentiert (Bericht Teilkörper-Fluorid-PET/CT des OSG/der Füsse vom 8. Juli 2010 [Urk. 10/36/1]). Weder bei den zahlreichen vorangegangenen bildgebenden Untersuchungen (CT OSG und Fuss rechts vom 26. September 2006 [Urk. 10/3], Röntgen OSG und Fuss rechts September und Oktober 2006 [Urk. 10/9/2], MRI OSG und Fuss rechts vom 20. Dezember 2006 [Urk. 10/7/2], MRI OSG rechts vom 30. April 2008 [Urk. 10/16/3], MRI OSG rechts vom 23. März 2009 [Urk. 10/23/1] und Röntgen OSG und Fuss rechts sowie Funktionsaufnahmen OSG vom 9. Juni 2009 [Urk. 10/25/2]) noch bei der von Dr. B.___ am 29. August 2008 durchgeführten Arthroskopie des rechten oberen Sprunggelenks (Urk. 10/17/2-4) waren entsprechende Anzeichen ersichtlich. Die behandelnden Ärzte fanden entsprechend keine Hinweise für relevante strukturelle Veränderungen, insbesondere keinen Nachweis für eine osteochondrale Läsion, und Dr. B.___ beschrieb im Operationsbericht vom 29. August 2008 einen unauffälligen Knorpel (Urk. 10/17/2-4 S. 2). In Übereinstimmung damit gingen auch die die Bilder der PET/CT-Untersuchung vom 8. Juli 2010 beurteilenden Ärzte nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit von einem Kausalzusammenhang zwischen dem ossären Fragment und einem Distorsionstrauma aus (Urk. 10/36/1). Was das Vorbringen von Dr. B.___ betrifft, MRI-Untersuchungen würden sich vor allem für Weichteil-, Band- und Kapselverletzungen und weniger für knöcherne Verletzungen eignen, sodass denkbar sei, dass die kleine knöcherne Verletzung im MRI nicht habe festgestellt werden können (Urk. 10/61/2-3 S. 1), geht aus den Akten hervor, dass sowohl im September und Oktober 2006 (Urk. 10/9/2) als auch im Juni 2009 (Urk. 10/25/2) konventionelle Röntgenaufnahmen erstellt wurden, auf denen gemäss einhelliger Beurteilung der involvierten Ärzte keine relevanten Läsionen zu sehen waren. 5.2 Selbst Dr. B.___ beurteilte in seinem Bericht vom 9. August 2012 (Urk. 10/61/2-3), dem eine hinreichende Auseinandersetzung mit dem konkreten Fall des Beschwerdeführers fehlt, die Unfall-Ursächlichkeit der beklagten Beschwerden einzig als im Rahmen des Möglichen. Daran ändert nichts, dass er den Ursprung der aktuell geklagten Beschwerden mit Sicherheit auf die Gelenksproblematik zurückführte, geht doch aus seiner Beurteilung nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem schädigenden Unfallereignis und der Knorpelläsion hervor (vgl. ebenso E. 5.1 hievor). Auch Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt in seinem Bericht vom 9. November 2011 (Urk. 10/50) – unter Hinweis darauf, dass Vernarbungen und Knorpelläsionen nach OSG-Distorsionen mögliche Komplikationen einer solchen seien – eine Kausalität einzig für denkbar, was mit Blick auf den massgebenden Beweisgrad aber nicht ausreicht. Denn die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (E. 1.2 hievor).
6. 6.1 Aufgrund der dokumentierten Umstände und gestützt auf die schlüssige Beurteilung von Dr. A.___ vom 8. März 2012 (Urk. 10/54) steht fest, dass die ursprüngliche Verletzung die auch nach der Durchführung der OSGArthroskopie vom 29. August 2008 persistierenden Beschwerden nicht mehr mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erklären vermag. Für die schliesslich als Ursache der Schmerzen erstmals im Oktober 2011 festgestellte Knorpelläsion (Urk. 10/46/3, 10/47/1 und 10/60/2-3) ist das Geschehen vom 23. September 2006 ebenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit natürlich kausal. Bei dieser Sachlage ist nicht ersichtlich, inwiefern weitere Abklärungen neue, für die Beurteilung des vorliegenden Falls entscheidende Erkenntnisse liefern könnten, sodass darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 122 V 157 E. 1d mit weiteren Hinweisen). 6.2 Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, bescheinigte dem Beschwerdeführer nach der OSG-Arthroskopie vom August 2008 bis am 21. September 2008 eine - zuletzt noch 50%ige - Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/21). Aus diesem Grund rechtfertigt sich die - grundsätzlich zu bejahende Leistungseinstellung - erst per 22. September 2008. 7. Angesichts des fast vollständigen Obsiegens der Beschwerdegegnerin besteht kein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Parteientschädigung.
Das Gericht erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG vom 8. April 2013 insoweit abgeändert, als der Beschwerdeführer bis am 22. September 2008 Anspruch auf Versicherungsleistungen hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - GENERALI Allgemeine Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLocher