Zürich Sozialversicherungsgericht 24.06.2009 UV.2008.00394

UV.2008.00394

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Hurst Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs Gerichtssekretärin Philipp Urteil vom 25. Juni 2009 in Sachen X.___   Beschwerdeführerin

vertreten durch Milosav Milovanovic Beratungsstelle für Ausländer Schützengasse 7, 8001 Zürich

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin

vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte, Löwenplatz Zürichstrasse 12, 6004 Luzern

Sachverhalt: 1.       1.1     X.___, geboren 1951, arbeitete seit dem Jahre 1990 bei der Y.___ AG als Betriebshelferin im Finish-Bereich der Wäscherei und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 7. Juli 2006 vor der eigenen Haustür stürzte (Urk. 10/1). Der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, diagnostizierte eine dislozierte, proximale Metacarpale-Fraktur der Digiti IV und V rechts sowie Schürfverletzungen an der rechten Wange und attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/2). Nach geschlossener Reposition und percutaner Kirschnerdraht-Osteosynthese am 14. Juli 2006 durch das Spital Z.___ gestaltete sich der Verlauf zunächst komplikationslos, so dass die Ärzte am 23. Oktober 2006 eine baldige Wiederaufnahme der Arbeit in Aussicht stellten (Urk. 10/7). Eine solche war indes infolge Entstehung eines postoperativen Morbus Sudeck (Urk. 10/9) nicht möglich, so dass Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, bei noch florider Dystrophie nach Morbus Sudeck rechts und posttraumatischer Arthrose der MCC-Gelenke IV/V rechts im Januar 2007 weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Arbeit in der Wäscherei bescheinigte (Urk. 10/8). Auch der stationäre Aufenthalt vom 5. bis zum 16. März 2007 in der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals C.___, wo intensive Physio- und Ergotherapie sowie medikamentöse Analgesie durchgeführt wurden, führte nicht zu einer deutlichen Beschwerdelinderung (Bericht vom 20. März 2007, Urk. 10/17). Mit Arztzeugnis vom 30. Mai 2007 (Urk. 10/20) bzw. 30. Juli 2007 (Urk. 10/24) hielt Dr. med. D.___, Oberarzt am Spital C.___, dafür, ab dem 1. Juni 2007 sei X.___ eine leichte Arbeit ohne Kraftanstrengung/Präzisionsarbeit mit der rechten Hand zu 50 %, ab dem 1. Juli 2007 eine solche zu 100 % zumutbar. Nach kreisärztlicher Untersuchung am 6. September 2007 durch Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, welcher eine volle Arbeitsfähigkeit gegen Ende September 2007 als erreichbar bezeichnete (Urk. 10/26), stellte die SUVA ihre Leistungen mit Verfügung vom 12. September 2007 per 30. September 2007 ein (Urk. 10/30). 1.2         Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 11. Oktober 2007 (Urk. 10/37) Einsprache erheben und am 14. Januar 2008 (Urk. 10/40) die Berichte von Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 3. Dezember 2007 (Urk. 10/40/2) sowie von PD Dr. med. G.___, FMH Orthopädie, speziell Handchirurgie, vom 13. Dezember 2007 auflegen (Urk. 10/40/1). Die SUVA zog in der Folge den Bericht des Spitals Z.___ vom 6. Februar 2008 (Urk. 10/42) sowie eine Arbeitsplatzbeschreibung des bisherigen Arbeitgebers (Urk. 10/43) bei und ersuchte Kreisarzt Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, um Stellungnahme (Einschätzung vom 17. März 2008, Urk. 10/48). Mit Verfügungen vom 19. Mai 2008 (Urk. 10/50-51) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Invalidenrente sowie einen solchen auf berufliche Massnahmen. Nach erneuter kreisärztlicher Untersuchung vom 2. Juli 2008 (Urk. 10/56) hielt Dr. H.___ fest, die Einschätzung von Dr. E.___ vom 6. September 2007 sei vollumfänglich nachvollziehbar. Der Empfehlung von Dr. H.___ folgend, aufgrund der gegensätzlichen Einschätzungen durch PD Dr. G.___ und Dr. F.___ sei ein externes interdisziplinäres Gutachten zu veranlassen, liess die SUVA durch ihre Versicherungsmediziner Dr. med. I.___, Fachärztin für Neurologie FMH, Fachärztin Neurologie und Psychiatrie, und Dr. med. J.___, Facharzt für Chirurgie FMH, eine Einschätzung vornehmen (Bericht vom 24. September 2008, Urk. 10/59). Mit Entscheid vom 14. Oktober 2008 (Urk. 2) wies die SUVA die Einsprache der Versicherten ab.

2.       2.1         Hiergegen liess X.___, vertreten durch M. Milovanovic, Beratungsstelle für Ausländer, am 14. November 2008 Beschwerde erheben und beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die mit Verfügung vom 12. September 2007 eingestellten Versicherungsleistungen zu erbringen sowie die Rentenfrage und die Frage der Integritätsentschädigung zu prüfen (Urk. 1). 2.2     Mit Beschwerdeantwort vom 21. Januar 2009 (Urk. 9 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/1-60) ersuchte die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett, um Abweisung der Beschwerde. 2.3     Nach Erstattung der Replik am 30. März 2009 (Urk. 14) bzw. der Duplik am 16. April 2009 (Urk. 17) liess die Beschwerdeführerin am 22. April 2009 (Urk. 19) den Bericht von Dr. F.___ vom 8. April 2009 (Urk. 20/2) auflegen, welche der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 24. April 2009 (Urk. 21) zur Kenntnisnahme zugestellt wurde.

3.       Die gegen die Verfügung der Invalidenversicherung vom 19. Mai 2008 erhobene Beschwerde, welche Gegenstand des Verfahrens IV.2008.00677 bildet, wurde mit Urteil heutigen Datums in dem Sinne gutgeheissen, als die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde, damit diese ergänzende Abklärungen tätige.

4.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.       1.1     Die Beschwerdegegnerin hatte gestützt auf die Beurteilung von Dr. I.___ und Dr. J.___ dafürgehalten, als Betriebshelferin sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsfähig, womit kein Anspruch auf Rente bestehe (Urk. 2 S. 4). Eine leistungsmässige Limitierung bestehe einzig für kraftaufwendige und unter Umständen auch für Feinmotorik fordernde Arbeiten, wobei eine Einschränkung in der angestammten Tätigkeit nicht bestehe (Urk. 9 S. 7). Damit fehle es an unfallkausalen organischen Einschränkungen der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Die übrigen Leiden im Schulter-, Cervical- und Lumbovertebralbereich seien vorbestehend, folglich unfallfremd und damit nicht zu berücksichtigen (Urk. 9 S. 8). Was allfällige psychische Beschwerden betreffe, so liege ebenfalls keine natürlich-kausale Problematik vor. Selbst wenn von einem natürlichen Kausalzusammenhang ausgegangen würde, fehlte es an der Adäquanz zwischen psychischen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 7. Juli 2006 (Urk. 9 S. 8), weshalb die Leistungseinstellung per 30. September 2007 zu Recht erfolgt sei (Urk. 9 S. 9). 1.2         Dagegen liess die Beschwerdeführerin vorbringen, sie leide immer noch an Schmerzen im rechten Arm, wobei sie diesbezüglich vor dem Unfall beschwerdefrei gewesen sei (Urk. 1 S. 2). Aufgrund dieser Schmerzen, welche überdies eine psychiatrische Behandlung nötig gemacht hätten, und der Belastungsintoleranz sei sie vollständig arbeitsunfähig (Urk. 1 S. 3-4). Replicando machte die Beschwerdeführerin geltend, aus dem Bericht von PD Dr. G.___ ergebe sich klar, dass die Unfallfolgen falsch behandelt worden seien und die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Schliesslich sei offensichtlich, dass der Fall verfrüht abgeschlossen worden sei (Urk. 14).

2.       2.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinenteil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 2.3 2.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a). 2.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1). 2.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).          Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).          Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).          Nach der Rechtsprechung ist bei leichten Unfällen der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen. Unter Umständen ist eine Adäquanzbeurteilung jedoch auch bei leichten Unfällen vorzunehmen, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht schon wiederholt entschieden hat: Ergeben sich aus einem als leicht zu qualifizierenden Unfall unmittelbare Folgen, die eine psychische Fehlentwicklung nicht mehr als offensichtlich unfallunabhängig erscheinen lassen (z.B. Komplikationen durch die besondere Art der erlittenen Verletzung, verzögerter Heilungsverlauf, langdauernde Arbeitsunfähigkeit), ist die Adäquanzfrage als Ausnahme der Regel auch bei solchen Unfällen zu prüfen; dabei sind die Kriterien, die für Unfälle im mittleren Bereich gelten, heranzuziehen. Dies hat sinngemäss auch bei als leicht einzustufenden Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu gelten (RKUV 1998 Nr. U 297 S. 244 Erw. 3b).          Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).

3. 3.1     Mit Bericht vom 21. Oktober 2006 (Urk. 10/2) diagnostizierte der behandelnde Arzt, Dr. A.___, eine dislozierte proximale Metacarpale-Fraktur der Digiti IV und V rechts sowie eine Schürfverletzung an der rechten Wange nach Stolpersturz am 7. Juli 2006. Die Beschwerdeführerin sei vollständig arbeitsunfähig. 3.2     Nach geschlossener Reposition und percutaner Kirschnerdraht-Osteosynthese am 14. Juli 2006 gestaltete sich der Verlauf zunächst komplikationslos (Bericht des Spital Z.___ vom 23. Oktober 2006, Urk. 10/7). Der in der Folge durch einen beginnenden Morbus Sudeck erschwerte Heilungsverlauf habe dann aber durch konsequentes Fortsetzen der ergotherapeutischen Übungen und durch nichtsteroidale Analgetika kupiert werden können. Die Ärzte notierten, die Beweglichkeit sei den Umständen entsprechend zufriedenstellend und werde sich durch weitere Therapie noch verbessern lassen. Da auch die Schmerzsymptomatik weiter rückläufig sein sollte, sei hoffentlich bald die Wiederaufnahme der Arbeit möglich.          Mit Zwischenbericht vom 21. Oktober 2006 (Urk. 10/4) attestierte Dr. med. K.___, Spital Z.___, eine Arbeitsfähigkeit von 50 %, vorgesehen auf den 23. Oktober 2006. Objektiv und subjektiv habe sich eine deutliche Besserung ergeben; die Kraft sei noch spärlich. Die voraussichtliche Dauer der Behandlung betrage zwei Monate.          Am 11. Dezember 2006 (Urk. 10/9) notierten die Ärzte des Spital Z.___, die Wiederaufnahme der Arbeit mit einem 50%-Pensum sei auf den 15. Dezember 2006 vorgesehen. Die Dauer der Behandlung lasse sich noch nicht abschätzen. 3.3     Dr. B.___ nannte mit Bericht vom 9. Januar 2007 (Urk. 10/8) eine nach Morbus Sudeck noch floride Dystrophie rechts sowie eine posttraumatische Arthrose der MCC-Gelenke IV und V rechts. Faustschluss und Fingerextension seien noch nicht voll möglich, Faustschluss mit Kraft sowie bei Handgelenkbewegungen im Bereich der rechten Hand verursachten Schmerzen. Der Arzt erklärte, aufgrund der aktiven Dystrophie bestehe nach wie vor eine vollständige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin in der Wäscherei. Die Therapie mit Miacalcic sei fortzuführen. Falls auch Physiotherapie, Ergotherapie sowie Lymphdrainage nicht zur Besserung führten, so sei die Einweisung in eine rheumatologische Klinik zur Behandlung des Dystrophiesyndroms angezeigt. 3.4     Gemäss Aktennotiz vom 22. Januar 2007 (Urk. 10/11) scheiterte am 14. Dezember 2006 ein Arbeitsversuch der Beschwerdeführerin. 3.5     Dr. A.___ machte am 12. März 2007 (Urk. 10/13) aktenkundig, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor an Handschmerzen mit persistierendem Faustschluss-Defizit von 1-2 cm leide und zu 100 % arbeitsunfähig sei. Eine Einweisung ins Spital C.___ zur stationären rheumatologischen Behandlung sei vorgesehen. 3.6     Mit Bericht vom 20. März 2007 (Urk. 10/17) nannten die Dres. med. L.___ und D.___, beide Spital C.___, folgende Diagnosen: (1) rückläufiges CRPS I (Complex Regional Pain Syndrom) rechte Hand bei Status nach Basisfrakturen Metacarpale IV und V rechts (10.07.2006), bei Status nach geschlossener Reposition und perkutaner Kirschnerdraht-Osteosynthese (14.07.2006) sowie bei Status nach Osteosynthesematerialentfernung (05.09.2006), (2) leichte PHS (Periarthritis humero-scapularis) rechts bei Impingement-Symptomatik mit sonografisch leichten degenerativen Veränderungen der Supraspinatussehne (keine Ruptur), (3) Zervikovertebralsyndrom bei Fehlform (prominenter zervikothorakaler Übergang), (4) Meniskopathie (anamnestisch medial und lateral) rechtes Knie, (5) chronisch rezidivierendes Zervikovertebralsyndrom, (6) arterielle Hypertonie, (7) Allergie auf Voltaren bzw. Diclofenac, (8) VitD3: 7.1 ug/l. In Beurteilung der Situation hielten die Ärzte fest, bei Eintritt hätten ein Faustschlussdefizit rechts, eine Druckdolenz und Bewegungsschmerzen im Handgelenk bestanden. Trophische Störungen seien nur diskret vorhanden gewesen. Radiologisch habe im Vergleich zur Gegenseite keine ossäre Veränderung im Sinne eines Morbus Sudeck festgestellt werden können. Auch habe die Beschwerdeführerin kein Schonverhalten im Gebrauch der rechten Hand gezeigt, was nicht zu einem floriden/manifesten Morbus Sudeck passe. Indes habe die Beschwerdeführerin den Eindruck einer passiven Schmerzverarbeitung(sstörung) bei ängstlich bedrückter Reaktion infolge des an Epilepsie leidenden Ehemannes erweckt. Trotz intensiver Physio- und Ergotherapie sowie medikamentöser Analgesie hätten die Beschwerden bis zum Austritt nur leicht moduliert werden können.          Zusammenfassend hielten die Dres. L.___ und D.___ fest, das klinische Bild sei als rückläufiger CRPS I der rechten Hand mit noch belastungsabhängigen Schmerzen und im Vordergrund stehendem Funktionsdefizit zu interpretieren. In Bezug auf die rechte Schulter habe die Beschwerdeführerin bei Eintritt das klinische Bild eines Impingements gezeigt, wobei konventionell radiologisch unauffällige Verhältnisse visualisiert worden seien. Sonographisch habe eine Verdickung der Supraspinatussehne festgestellt werden können. Unter physiotherapeutischen Massnahmen hätten die Beschwerden deutlich reduziert werden können. Bei leichter bis mittelgradiger Funktionseinschränkung der rechten Hand sei die Weiterführung der ambulanten Ergotherapie dringendst empfohlen und der Wiedereinsteg in den Arbeitsprozess anzustreben. Bei ängstlich-bedrückter Reaktion infolge Epilepsie des Ehemannes wäre zudem eine diesbezügliche Aufklärung von Nöten. 3.7     Dr. D.___ berichtete am 4. Mai 2007 (Urk. 10/19), unter Ergo- und Physiotherapie hätten die Schmerzen subjektiv persistiert; objektiv bestehe jedoch eine deutliche Besserungstendenz. Die Schwellung sei abgeklungen, die Temperaturasymmetrie sei nur noch leicht vorhanden und der Fingerkuppen-Palmar-Abstand für die Digiti IV und V liege aktuell bei nur noch 0,5 cm (vorher: 2,5 cm); das Extensionsdefizit im PIP IV und V sei minim und die Einschränkung der Handkraft rechts sei mässig. Bezüglich der Beschwerden im rechten Ellbogen, Nacken und in der rechten Schulter hätten sich keine neuen Aspekte ergeben (insbesondere nach wie vor keine Anhaltspunkte für eine Ankylosierung der rechten Schulter). In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit bestehe bis zum 31. Mai 2007 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Aus rheumatologischer Sicht sollte dann bei weiterhin günstigem Verlauf medizinisch-theoretisch ein Wiedereinstieg für leichte, wechselbelastende und nicht mit Präzisionsarbeiten/Kraftanstrengung verbundene Tätigkeiten möglich sein. Mittelfristig sollte die Arbeitsfähigkeit im Verlauf steigerungsfähig sein.          Mit Arztzeugnis vom 30. Mai 2007 (Urk. 10/20) attestierte Dr. D.___ ab dem 1. bis zum 30. Juni 2006 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für leichte Arbeiten ohne Kraftanstrengung/Präzisionsarbeit für die rechte Hand. 3.8         Telefonisch liess die Beschwerdeführerin durch ihre Schwiegertochter der Beschwerdegegnerin am 15. Juni 2007 (Urk. 10/21) zur Kenntnis bringen, dass sie neben der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit von 50 % krankheitsbedingt zu 50 % arbeitsunfähig sei, wobei es sich um eine Meniskusproblematik rechts handle. Eigentlich sei ein Eingriff am rechte Knie bereits geplant gewesen. Dieser habe jedoch wegen dem Unfallereignis vom 7. Juli 2006 verschoben werden müssen. 3.9     Am 30. Juli 2007 (Urk. 10/24) berichtete Dr. D.___, trotz fortgesetzter Ergotherapie erweise sich der Verlauf als sehr protrahiert. Die Physiotherapie mit dem Ziel der allgemeinen Konditionierung sei durch die Beschwerdeführerin nach der vierten Sitzung wegen angeblicher Schmerzexazerbation abgebrochen worden. Für eine Algodystrophie gebe es aktuell keine Anhaltspunkte. Ein leichtes Flexions- und Extensionsdefizit sei noch vorhanden; die deutliche Behinderung lasse sich aufgrund der Befunde indes nicht vollständig objektivieren. Aus diesem Grunde sei daran festzuhalten, dass der Beschwerdeführerin eine geeignete Tätigkeit wieder zumutbar sei. In diesem Sinn sei der Kreisarzt gebeten, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin noch einmal zu beurteilen. Dr. D.___ attestierte ab dem 1. Juli 2007 eine vollständige Arbeitsfähigkeit für eine angepasste (vgl. Erw. 3.7) Tätigkeit. 3.10   Dem Kreisarzt Dr. E.___ präsentierte sich am 6. September 2007 (Urk. 10/26) eine Beschwerdeführerin in gutem Allgemeinzustand ohne deutliche Schonungszeichen an beiden Armen mit etwas verminderter Innenflächenbeschwielung der rechten Hand. Ansonsten hätten keine trophischen Störungen und keine Temperaturunterschiede oder Verfärbung der Haut festgestellt werden können. Auf Höhe der Basis Metacarpale IV und V bestehe eine Druckdolenz; auch in der Hohlhand habe eine leichte Druckdolenz erhoben werden können. Ring-, Schlüssel-, Fein- und Spitzgriff seien durchführbar. Für den Kleinfinger zeige sich beim Faustschluss eine Sperrdistanz von 0,3 cm. Dr. E.___ notierte ferner, am Ellbogengelenk auf Höhe des Epicondylus humeri radialis sowie an der rechten Schulter auf Höhe des Supraspinatusansatzes bestehe eine Druckdolenz. Eine Impingement-Symptomatik sei nicht auszumachen. Der Kreisarzt hielt dafür, dass es sich bei der Ellbogenproblematik um ein eigenständiges Krankheitsbild, welches durch das Sturzereignis nicht verschlimmert worden sei, handle, seien auf der linken Seite doch ähnliche Beschwerden vorhanden (Urk. 10/26/2). Auch die PHS der rechten Schulter sei als unfallfremdes Geschehen zu werten, zeigten sich an der Supraspinatussehne doch bereits degenerative Veränderungen, ohne dass frische Läsionen, insbesondere Rupturen, visualisiert worden wären. Hier habe das Unfallereignis weder zu einer Symptomatisierung noch zu einer Verschlimmerung geführt. Endlich seien auch die im HWS-, BWS- und LWS-Bereich angegebenen Beschwerden unfallfremd, sei das Unfallereignis doch nicht geeignet gewesen, derartige Veränderungen an der Wirbelsäule hervorzurufen. Es handle sich dabei um vorbestehende, degenerative Veränderungen bei - vor allem an der HWS - vorbestehender Fehlform. Endlich führte Dr. E.___ aus, auf die Kniebeschwerden sei nicht weiter einzugehen, habe das Sturzereignis doch zu keinerlei Verletzungen in diesem Bereich geführt. Er erklärte, an der rechten, dominanten Hand zeige sich ein sehr schönes Ergebnis nach durchgemachter Algodystrophie ohne Schwellungsneigung. Im Vergleich zur linken Hand sei die Osteopenie deutlich rückläufig. Die Algodystrophie scheine nun abgeheilt zu sein. Deutliche Schonungszeichen seien nicht vorhanden, ebenso wenig trophische Störungen. Demgegenüber bestehe offenbar eine Selbstlimitierung.          Dr. E.___ attestierte eine Arbeitsfähigkeit von 50 %, wobei vorerst die grobe Kraft und das Feingefühl in der rechten dominanten Hand noch reduziert seien. Häufige Umwendbewegungen seien ebenso zu vermeiden wie Abstützfunktionen und das Arbeiten mit vibrierenden Maschinen. Der Kreisarzt notierte, unfallbedingt sollte Ende September (2007) eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht sein und der Fall abgeschlossen werden können (Urk. 10/26/3). 3.11   Gemäss Telefonnotiz vom 4. Oktober 2007 (Urk. 10/33) suchte die Beschwerdeführerin wegen psychischer Beschwerden die Psychiaterin M.___ auf. 3.12   Dr. F.___ erhob am 30. Oktober 2007 (Bericht vom 3. Dezember 2007, Urk. 10/40/2) eine Dystrophie im Bereich der rechten Hand mit dünner Haut, elektrisierendem Empfinden beim Berühren der Haut sowie eine stark verminderte Kraft beim Faustschluss. Die Daumenopposition sei zwar möglich, indes mit Schmerzen verbunden. Das Festhalten einer Dose mit der rechten Hand gelinge nicht. Die Kraft in Handgelenk, Ellbogen und Schulter sei für alle Bewegungen erhalten, die Beweglichkeit der HWS nach links eingeschränkt. An den unteren Extremitäten konnte der Neurologe keine Pathologien feststellen. Die Psyche erwies sich als normal. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin seien ihr mittelschwere und schwere Arbeiten nicht mehr möglich. Im Weiteren ist dem Bericht zu entnehmen, dass eine Röntgenaufnahme aus dem Jahre 2003 im Bereich der HWS Bandscheibenprotrusionen auf diversen Etagen, mit leichter Osteochondrose bei C5/6, zeigte. Dr. F.___ führte zudem aus, durch das Unfallereignis vom 7. Juli 2006 seien die Nackenschmerzen, welche zwar vorbestehend waren, jedoch nie zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten, verstärkt worden (Urk. 10/40/2 S. 2). Im Weiteren nannte er eine Streckhaltung der HWS, leichte Osteochondrosen bei C2/3 und C3/4, eine minimale Protrusion C3/4 median und C4/5 links paramedian sowie eine normale Weite des Spinalkanals und der Foramina. Er hielt dafür, dass die Gebrauchsfähigkeit der rechten Hand der Beschwerdeführerin stark eingeschränkt sei und zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit an ihrem bisherigen Arbeitsplatz in der Wäscherei führe. Auf welches Arbeitsprofil sich die Zumutbarkeit der vom Kreisarzt genannten vollständigen Arbeitsfähigkeit beziehe, sei unklar. Klar sei demgegenüber, dass ein handchirurgisches Gutachten nötig sei. Abschliessend notierte Dr. F.___, dass eine Therapie mit Lyrica, vorerst mit 25mg, dann auf 100mg steigernd, begonnen worden sei. Eine weitere Konsultation vom 30. November 2007 ergab, dass infolge schlechter Verträglichkeit die Dosierung von Lyrica nicht gesteigert werden konnte (Urk. 10/40/2 S. 3). 3.13   Dr. A.___ attestierte mit Arztzeugnis vom 28. November 2007 bzw. 4. Januar 2008 (Urk. 10/40/4) eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 8. Juli 2006 bis zum 31. Januar 2008. 3.14   Am 13. Dezember 2007 erstattete PD Dr. G.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin seinen Bericht (Urk. 10/40/1). Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe sich über eine stark eingeschränkte Kraft (an der rechten Hand) beklagt, obwohl die Schmerzen in Ruhe relativ bescheiden seien. Es sei schwierig, kraftaufwändige Haushaltarbeiten zu verrichten, weshalb sie immer noch auf Schmerzmittel angewiesen sei. Bei Belastung komme es auch immer wieder, wenn auch unregelmässig, zu Verfärbungen. Endlich hätten sich mit der Dystrophie auch die Ellbogen- und Schulterschmerzen verstärkt. Die Arbeit in der Wäscherei sei arbeitsintensiv und mit der Manipulation von schwerer Wäsche verbunden gewesen (Urk. 10/40/1 S. 4). Dr. G.___ erklärte, zu ähnlichen Befunden wie der Kreisarzt Dr. E.___ gekommen zu sein. Zu präzisieren sei jedoch, dass die Fältelung der Haut, insbesondere derjenigen der Finger, nicht symmetrisch, sondern auf der rechten Seite etwas vermindert sei. Zudem weise sie einen zwar minimen, doch etwas vermehrten Glanz auf. Obgleich die Fingerkuppen mit der Hohlhand in Kontakt kämen, sei ein Faustschluss nicht möglich. Der Streckausfall der PIP-Gelenke (proximale Interphalangealgelenke) sei minim, jedoch eindeutig und liege zwischen 10 und 20 Prozent. Ansonsten habe er ähnliche Werte wie Dr. E.___ erhoben. In Bezug auf dessen Schlussfolgerungen nannte PD Dr. G.___ jedoch verschiedene zu kritisierende Punkte. Einerseits sei im Bericht von Dr. E.___ die von Dr. B.___ erhobene Diagnose einer beginnenden Arthrose mit keinem Wort erwähnt (Urk. 10/40/1 S. 5); andererseits sei der Beschwerdeführerin wegen der Algodystrophie vom Spital C.___ Oxcycontin verordnet worden, ohne dass diese Medikation bisher gestoppt worden wäre. Damit sei auch die Pathologie sicher noch nicht abgeklungen. Schliesslich sei es möglich, dass eine Algodystrophie ohne jeglichen Vorzustand zu einem Schulter-Arm-Schmerz führen könne (Urk. 10/40/2 S. 6). Endlich sei eine Algodystrophie derart komplex, dass er sich nicht wagen würde, in diesem Zusammenhang die Bezeichnung „Schmerzverarbeitungsstörung“ zu verwenden. Mit Sicherheit könne einzig festgestellt werden, dass die Beschwerdeführerin sehr empfindlich und ängstlich sei. Indes lasse sich ein Schmerz beim Flektieren der PIP-Gelenke eindeutig von einer Angstreaktion unterscheiden. In der Beurteilung von Dr. E.___ seien zuviele Punkte unberücksichtigt geblieben, so dass seine Schlussfolgerungen schwer zu akzeptieren seien. Zwar sei für ihn klar, dass die Schmerzgrenze der Beschwerdeführerin tiefer liege, als dies normgemäss der Fall sei (Urk. 10/40/2 S. 7). Fest stehe jedenfalls, dass die Dystrophie noch nicht eindeutig abgeklungen und die Beurteilung des Psychologen nicht akzeptabel sei (Urk. 10/40/2 S. 8). Ohne weitere Begründung stellte der Arzt abschliessend fest, in der bisherigen Tätigkeit in der Wäscherei bestehe derzeit keine Arbeitsfähigkeit. 3.15   Laut Bericht von Dr. med. N.___, Oberarzt Departement Chirurgie, Spital Z.___, vom 6. Februar 2008 (Urk. 10/42) klagte die Beschwerdeführerin über permanente Kopf-, Nacken-, Schulter- und Armschmerzen rechts, wobei der Hauptschmerz im Bereich des Hypothenars und den Fingern IV und V lokalisiert sei und in den rechten Ellbogen und die rechte Schulter ausstrahle. Die Hand wechsle pro Tag mehrmals die Farbe. Zudem komme es seit der Operation vom 14. Juli 2006 immer wieder zu einem Zittern des rechten Arms. Der Arzt führte unter anderem aus, die Untersuchung der rechten oberen Extremität habe sich wegen Schmerzen und damit verminderter Kooperation als erschwert erwiesen. Die muskuläre Trophik, das Integument sowie die Behaarung seien normal. An den oberen Extremitäten herrsche eine seitengleiche Temperatur. Klinisch und elektrodiagnostisch hätten sich keine Hinweise auf eine Kompressionsneuropathie des Nervus medianus oder des Nervus ulnaris rechts ergeben. Die belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der oberen Extremität sei entweder bei Status nach CRPS Typ I oder eher im Rahmen eines posttraumatischen Quadrantensyndroms mit Schmerzausdehnung bis kubital, Schultergelenk, rechtszervikal und intermittierend bis in die rechte Kopfhälfte zu sehen. Aus neurologischer Sicht sei - wie bereits von Dr. F.___ veranlasst - die Schmerztherapie zu optimieren. Mit Blick auf den kulturellen und Migrationshintergrund der Beschwerdeführerin sei die Prognose eher als ungünstig einzustufen. Bevor es zu einer wesentlichen Besserung der Beschwerden durch medikamentöse oder andere Therapieansätze kommen könne, sei in erster Linie die Versorgungslage zu klären. 3.16   Dr. A.___ attestierte am 7. Februar 2008 (Urk. 3/5) eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres sowohl in bisheriger als auch in angepasster Tätigkeit. Seinen Angaben folgend, hatte die Beschwerdeführerin angegeben, mit der rechten Hand lediglich Gegenstände mit einem Gewicht von maximal einem Kilogramm knapp halten zu können. Einen Schraubverschluss einer Flasche zu öffnen, sei nicht möglich, Schreibarbeiten führten zu Schmerzen. In Bezug auf erhobene Befunde verwies Dr. A.___ insbesondere auf die von ihm beigelegten spezialärztlichen Berichte und notierte, aufgrund des langandauernden und zögerlichen Verlaufes sei mittelfristig nicht mit einer Besserung zu rechnen. Dass soziale Faktoren die Arbeitsfähigkeit beeinflussen würden, verneinte der Arzt. 3.17   Aus der Arbeitsplatzbeschreibung der Y.___ AG vom 4. März 2008 (Urk. 10/43) ergibt sich, dass die Tätigkeit der Beschwerdeführerin vollumfänglich an der Mangel stattfand, wobei es sich um eine sehr leichte Arbeit mit Heben von Gewichten bis maximal einem Kilogramm gehandelt habe. Leichtes, feinmotorisches Hantieren und Stehen habe sehr oft, vorgeneigtes Stehen oft sowie Gehen manchmal ausgeübt werden müssen. Gemäss Angabe des Arbeitgebers handelte es sich bei der bisherigen Tätigkeit bereits um einen Schonarbeitsplatz. Als alternative Beschäftigung, welche auch nur mit einer Hand ausgeführt werden könnte, wird das Sortieren der Wäsche genannt.          Der Betriebsleiter führte gegenüber der Beschwerdegegnerin am 5. März 2008 (Urk. 10/45) ergänzend aus, dass der Betrieb die Beschwerdeführerin sicher weiterbeschäftigt hätte, hätte sie Einsatzwillen gezeigt. Der Arbeitsversuch vom 14. Dezember 2006 - wenn von einem solchen überhaupt gesprochen werden könne - habe nur eine Stunde gedauert; danach sei die Beschwerdeführerin mit der Begründung, es gehe nicht, nach Hause gegangen. 3.18   In der Stellungnahme zu den inzwischen neu aufgelegten Berichten schrieb Kreisarzt Dr. H.___ am 17. März 2008 (Urk. 10/48), es lasse sich in den Akten keinerlei Hinweis dafür finden, weshalb die angestammte Tätigkeit der Beschwerdeführerin nicht vollumfänglich durchführbar sein sollte. 3.19   Dr. med. O.___, Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte mit Bericht vom 28. April 2008 (Urk. 3/4) eine anhaltende, betont ängstlich gefärbte, depressive Störung mittelschwerer Ausprägung, mit im Vordergrund stehenden generalisierten Schmerzen, psychomotorischer Agitiertheit, emotionaler Labilität, Angstzuständen, Schwindelattacken und Schlafstörungen (ICD-10: F38.8) sowie eine ängstlich-abhängige Persönlichkeitsstruktur (ICD-10: Z73.1). Die Beschwerdeführerin habe sich darüber beklagt, seit dem Unfallereignis extrem nervös und unruhig zu sei. Sie sei gereizt, habe emotionale Ausbrüche mit Weinattacken und leide im Übrigen unter Invaliditäts- und Existenzängsten. Die Ärztin hielt dafür, dass der Beschwerdeführerin eine leidensangepasste Tätigkeit mit der Möglichkeit von Wechselbelastungen ohne repetitives Handhaben von Gewichten über 2-3 kg beidhändig, ohne Zwangspositionen und ohne ununterbrochenem Sitzen, Stehen und Gehen, zu 50 % - allerdings in geschütztem Rahmen - zumutbar wäre. Aufgrund der von ihr beschriebenen Symptomatik und des längeren Verlaufs sei die Beschwerdeführerin jedoch, weitestgehend interdisziplinär gemeint, in der freien Wirtschaft zu 100 % arbeitsunfähig. 3.20   Am 12. Juni 2008 (Urk. 10/55) berichtete Dr. F.___, die Untersuchung habe eine gute Kraft für die Daumenopposition gegen den rechten Zeigefinger, infolge Schmerzen jedoch nicht gegenüber den übrigen Fingern - wobei deren Prüfung durch die Schmerzen erschwert gewesen sei -, gezeigt. Der Arzt erklärte, er sei der Ansicht, dass die Beschwerdeführerin Angst vor Schmerzen habe. Sie habe bei der aktuellen, forcierten Untersuchung gut mitgemacht, jedoch dabei über Schmerzen in den Fingern III, IV und V geklagt. Im Weiteren führte Dr. F.___ aus, die Arbeit in der Wäscherei sei der Beschwerdeführerin nicht mehr zumutbar. Eine andere Tätigkeit könne er nicht ausmachen. Sie habe keinen anderen Beruf erlernt und im Übrigen bestünden Sprachbarrieren etc.          In Bezug auf die Konsultation vom 11. Juni 2008 hielt der Neurologe fest, der Zustand der rechten Hand sei stationär. Die Beweglichkeit der HWS sei ohne wesentliche Defizite; im Bereich der Schultermuskulatur und des oberen Quadranten habe sich eine Druckdolenz erheben lassen. Die Kraft der rechten Hand sei nach wie vor vermindert (Urk. 10/55 S. 2). 3.21         Gegenüber Kreisarzt Dr. H.___ klagte die Beschwerdeführerin am 2. Juli 2008 (Urk. 10/56) unverändert über die bereits vielfach genannten Beschwerden, wobei die Nackenschmerzen derzeit im Vordergrund stünden. Zudem gehe es ihr psychisch sehr schlecht, sie sei häufig depressiv (Urk. 10/56 S. 2). Den Aufzeichnungen von Dr. H.___ folgend, liessen sich inspektorisch keine trophischen Störungen (Hauttemperatur, Schweissneigung, Hypertrichose oder Hautverfärbungen) der rechten Hand erheben. Ebenso hätten sich keine Entzündungszeichen, Schwellungen oder Auffälligkeiten in Bezug auf die Hautfältelung ergeben. Die Finger der rechten Hand seien in leichter Beugestellung in den MCP gehalten worden, wobei eine vollständige Streckung möglich gewesen sei. In den PIP und DIP habe sich ein diskretes Streckdefizit finden lassen, welches sich indes in etwa gleichem Ausmass auch an der linken Hand gezeigt habe. Die beim Faustschluss gezeigte Sperrdistanz habe passiv sehr leicht und ohne Kraftaufwand überwunden werden können, wobei die passive Beugung am Finger V eine starke Schmerzreaktion ausgelöst habe. Der Kreisarzt hielt im Weiteren fest, dass die von PD Dr. G.___ beschriebenen Hauttexturen an den Fingern nicht nachvollziehbar seien. Ring-, Spitz-, Fein- und Schlüsselgriff seien rechts vollständig zu allen Fingern und die Opposition des Daumens bis zum Metacarpale-V-Köpfchen durchführbar (Urk. 10/56 S. 3). In Bezug auf die Kraftprüfungen notierte Dr. H.___, diese seien etwas schwierig zu verwerten, da die Beschwerdeführerin beim Händedruck rechts zunächst gar keine Kraft entwickelt, nach mehrfacher Aufforderung jedoch eine deutliche Kraftentwicklung gezeigt habe. Diese Gelegenheit ausnutzend habe er einen starken Druck auf das Metacarpale V rechts ausgeübt. Dies sei in dieser aktuellen Situation ohne jegliche Schmerzreaktion toleriert worden, wohingegen vorher bei viel geringerer Druckausübung eine extreme Schmerzreaktion gezeigt worden sei. Der Kreisarzt hielt fest, die Algodystrophie sei klinisch vollständig rückläufig. Die Beschwerdeführerin habe in der Untersuchung eine weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der rechten oberen Extremität gezeigt, die seines Erachtens nicht in diesem Ausmass medizinisch nachvollzogen werden könne. Zudem hätten sich Hinweise für einige Inkonsistenzen und Selbstlimitierung ergeben (Urk. 10/56 S. 4). Endlich sei von einer Medikation von Lyrica in der Dosierung von 25mg kein Effekt zu erwarten, und eine Therapie mit Ocycontin 5mg ohne jegliche Wirkung auf die Schmerzsituation sei ebenfalls zu überdenken. Aufgrund der heutigen Beobachtungen erwarte er, Dr. H.___, von einer intensiveren medikamentösen Therapie keine Besserung, so dass die Medikation abzusetzen sei. Endlich sei die Entscheidung, ob eine somatoforme Schmerzstörung vorliege, einem entsprechenden Facharzt vorbehalten (Urk. 10/56 S. 5).          Abschliessend hielt der Kreisarzt fest, die Ausführungen von Dr. E.___ seien vollumfänglich nachvollziehbar. Mangels objektivierbaren erheblichen und bleibenden Schädigungen bestehe auch kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Zudem sei auffallend, dass es - abgesehen von einer sehr diskreten Hypothenar-Atrophie - sich bei der praktisch zwei Jahre dauernden völligen Gebrauchsunfähigkeit der rechten oberen Extremität nicht zu messbaren Muskelatrophien gekommen sei. Da seine Einschätzung und jene von Dr. E.___ jedoch konträr zu den Ausführungen von PD Dr. G.___ und Dr. F.___ stünden, empfehle er die Veranlassung eines externen interdisziplinären Gutachtens (Urk. 10/56 S. 5). 3.22   Mit Beurteilung vom 24. September 2008 (Urk. 10/59) hielten die Versicherungsmediziner Dres. I.___ und J.___ dafür, dem mit dem Morbus Sudeck Vertrauten stelle sich ein insgesamt nicht nachvollziehbarer Verlauf dar. Es sei konklusiv nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin nach der Spickdrahtentfernung ein diskretes CRPS I entwickelt habe, welches jedoch aufgrund fachmännischer Betreuung frühzeitig diagnostiziert und behandelt worden sei und daher nur zu einer wenig ausgeprägten Funktionsstörung geführt habe. Eine Arbeitsaufnahme von 50 % im Dezember 2006 wäre wahrscheinlich eher förderlich, denn hinderlich gewesen. Die Hintergründe, weshalb die Beschwerdeführerin die Arbeit nicht wieder aufgenommen habe, seien vielfältig und lägen unter anderem in einer psychosozialen Belastungssituation bei Erkrankung des Ehemannes mit Epilepsie (Urk. 10/59/9). Gesamthaft gesehen bestehe für eine floride Dystrophie keinerlei Anhaltspunkt, sondern es sei angesichts der Akten von Restbeschwerden nach einem abgeheilten CRPS (Morbus Sudeck) auszugehen. Diese erklärten das invalidisierende Schmerzsyndrom und die Bewegungseinschränkungen hingegen nicht. Ebenso sei das Ausmass der Beschwerden nicht durch die Arthrose begründet (Urk. 10/56/10). In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit als Betriebshelferin stehe klar und eindeutig fest, dass diese aufgrund des geschilderten Arbeitsprofiles zu 100 % gegeben sei. Eine leistungsmässige Limitierung bestehe einzig für kraftaufwändige und unter Umständen auch die Feinmotorik fordernde Arbeiten, wobei zu betonen sei, dass der für feinmotorische Arbeiten wesentliche Pinzettengriff rechts uneingeschränkt ausgeübt werden könne (Urk. 10/56/11).

4. 4.1         Vorweg ist festzuhalten, dass der Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden ist. Dieser hat in dem Zeitpunkt zu erfolgen, in dem von der Weiterführung der medizinischen Massnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist, was sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Besserung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit - soweit unfallbedingt - bestimmt (BGE 134 V 109 Erw. 4). Hatte Dr. D.___ eine geeignete Tätigkeit bereits ab dem 1. Juli 2007 als vollständig zumutbar (Erw. 3.9), Kreisarzt Dr. E.___ im September 2007 die Algodystrophie als abgeheilt und eine vollständige Arbeitsfähigkeit bis Ende September 2007 als erreichbar bezeichnet (Erw. 3.10), so erweist sich das Vorgehen der Beschwerdegegnerin als rechtens. 4.2     4.2.1   Dass die Beschwerden an der Wirbelsäule sowie an Ellbogen und Knie auf das Unfallereignis zurückzuführen wären, brachte die Beschwerdeführerin zu Recht nicht vor und liesse sich denn auch nicht auf die ärztlichen Berichte stützen.          Zwar führte Dr. F.___ am 30. Oktober 2007 aus, die Nackenschmerzen seien vorbestehend, durch das fragliche Unfallereignis aber verstärkt worden, hätten sie doch vor dem Unfall nie zur Arbeitsunfähigkeit geführt (Erw. 3.12). Abgesehen davon, dass eine Röntgenaufnahme aus dem Jahre 2003 im Bereich der Halswirbelsäule bereits Bandscheibenprotrusionen sowie degenerative Veränderungen und damit einen Vorzustand dokumentierten (Erw. 3.12), müsste die richtunggebende Verschlimmerung eines Vorzustandes durch ein Unfallereignis röntgenologisch ausgewiesen sein. Daran mangelt es vorliegend. Eine vorübergehende traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule wäre im Weiteren in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 17. Juni 2008, 8C_17/2007, Erw. 3.2). Damit sind die über den 30. September 2007 hinaus geklagten Nackenbeschwerden nicht mehr natürlichkausal zum Sturzereignis vom 7. Juli 2006.          War zudem ein Eingriff am Knie bereits vor dem Unfallereignis vom 7. Juli 2006 geplant (Erw. 3.8), war am linken Arm eine ähnliche Ellbogenproblematik wie am rechten Arm zu erheben und zeigten sich an der linken Schulter keinerlei frische Läsionen, sondern im Gegenteil degenerative Veränderungen (Erw. 3.10), so ist der Einschätzung von Kreisarzt Dr. E.___ zu folgen und demnach die genannten Beschwerden als vorbestehend und damit als unfallfremd zu qualifizieren. 4.2.2   Somit sind einzig die durch die erlittenen Frakturen der rechten Hand begründeten Beschwerden als unfallkausal zu bezeichnen, wobei strittig ist, ob diese folgenlos abgeheilt sind.          Die medizinischen Akten dokumentieren einen guten Heilungsverlauf. Obgleich sich nach der Reposition der Frakturen ein Morbus Sudeck manifestierte, notierte Dr. K.___ am 31. Oktober 2006, subjektiv und objektiv habe sich eine deutliche Besserung ergeben, und erachteten die Ärzte des Spital Z.___ eine (teilweise) Arbeitsaufnahme auf den 15. Dezember 2006 als möglich (Erw. 3.2). Im März 2007 erhoben die Dres. L.___ und D.___ im Vergleich zur Gegenseite radiologisch keine ossären Veränderungen im Sinne eines Morbus Sudeck und bezeichneten das CRPS als rückläufig (Erw. 3.6). Dr. D.___ stellte am 4. Mai 2007 - bei subjektiv persistierenden Schmerzen - objektiv eine deutliche Besserungstendenz fest (Erw. 3.7) und hielt infolge mangelnder Objektivierbarkeit der Befunde eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit ab 1. Juli 2007 für zumutbar (Erw. 3.9). Schliesslich erwog Dr. E.___, die Algodystrophie sei abgeheilt (Erw. 3.10), und Kreisarzt Dr. H.___ erachtete dessen Ausführungen als vollumfänglich nachvollziehbar (Erw. 3.21). Dass die Beschwerdeführerin gestützt auf (somatische) Unfallfolgen in ihrer angestammten Tätigkeit vollumfänglich arbeitsunfähig sein sollte (Erw. 1.3), findet demzufolge entgegen ihren Vorbringen mit Blick auf die Aktenlage in der umfangreichen medizinischen Dokumentation keine Stütze. Zwar attestierte Dr. A.___ noch im Februar 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis auf Weiteres (Erw. 3.16). Ist es der Beschwerdeführerin jedoch gemäss eigenen Angaben möglich, Gegenstände mit einem Gewicht von einem Kilogramm (knapp) zu halten (Erw. 3.16), und ist sie ihren Ausführungen zufolge bei mittelschweren und schweren Arbeiten eingeschränkt (Erw. 3.12), so ist nicht einsichtig, weshalb sie ihre angestammte Tätigkeit in der Wäscherei nicht mehr sollte ausführen können, handelte es sich dabei doch um sehr leichte Arbeit, für welche das Heben von Gewichten bis höchstens ein Kilogramm gefordert war (vgl. Arbeitsplatzbeschreibung, Erw. 3.17). Dass sich keinerlei Hinweise dafür finden liessen, welche gegen eine vollständige Arbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit sprächen, hielt Dr. H.___ am 17. März 2008 in der Stellungnahme zu den in der Zwischenzeit neu aufgelegten Berichten denn auch ausdrücklich fest (Erw. 3.18).          Schliesslich drängt sich ein solcher Schluss auch daher auf, als PD Dr. G.___ ausführte, die Beschwerdeführerin sei sehr empfindlich und verfüge über eine tiefere Schmerzgrenze als normgemäss (Erw. 3.14), Dr. N.___ dafürhielt, dass vorerst die Versorgungslage zu klären sei, bevor von einer intensiven Therapie eine Beschwerdelinderung erwartet werden könne (Erw. 3.15), und Dr. H.___ an der linken Hand ein Streckdefizit in etwa gleichem Ausmass wie an der rechten Hand feststellte sowie dessen Untersuchung Hinweise auf Inkonsistenzen und Selbstlimitierung zeigte (Erw. 3.21). Gelangten endlich auch die Dres. I.___ und J.___ in Beurteilung der Akten zur Überzeugung, der Beschwerdeführerin sei die bisherige Tätigkeit vollumfänglich zumutbar (Erw. 3.22), so kann vor diesem Hintergrund den in Bezug auf die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin abweichenden Einschätzungen der Dres. F.___, A.___ und G.___ nicht gefolgt werden. Ergänzend ist hierbei anzufügen, dass sich der Bericht von PD Dr. G.___ durchwegs in sehr vager Formulierung hält und der Arzt ausdrücklich angab, ähnliche Befunde wie Kreisarzt Dr. E.___ erhoben zu haben (Erw. 3.14), weshalb bereits aus diesem Grund für eine davon abweichende Beurteilung kein Anlass besteht. 4.2.3         Infolgedessen ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin ihre angestammte Tätigkeit aus somatischer Sicht vollumfänglich zumutbar ist. 4.3     4.3.1   Was allfällige psychische Beschwerden betrifft, ist im Weiteren festzustellen, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang solcher Beschwerden mit dem Unfallereignis vom 7. Juli 2006 in Anbetracht der Tatsache, dass sich die Beschwerdeführerin gemäss eigenen Angaben erstmals im Oktober 2007 (Erw. 3.11) - und damit nach Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin - in psychiatrische Behandlung begab, mehr als fraglich ist. Ob die natürliche Kausalität gegeben ist, kann vorliegend jedoch offen bleiben, mangelt es doch am adäquaten Kausalzusammenhang der geltend gemachten psychischen Beschwerden mit dem Sturz. Darauf ist nachfolgend einzugehen. 4.3.2   Im Lichte der Rechtsprechung ist der Sturz vom 7. Juli 2006 aufgrund des augenfälligen Ablaufes höchstens als mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen zu qualifizieren. Selbst wenn das Sturzereignis als banaler Unfall betrachtet würde, wäre die Adäquanz gleichwohl zu prüfen, führte das Unfallereignis doch zu unmittelbaren Folgen, die eine psychische Fehlentwicklung nicht mehr als offensichtlich unfallunabhängig erscheinen lassen (vgl. Erw. 2.3.3). Die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs allfälliger psychischer Beschwerden mit dem Unfall vom 7. Juli 2006 hat nach der Rechtsprechung zur psychischen Fehlentwicklung nach Unfällen (BGE 115 V 133) zu erfolgen: 4.3.3   Weder ereignete sich der Unfall unter besonders dramatischen Begleitumständen, noch führte er zu Verletzungen besonderer Art, welche geeignet wären, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. 4.3.4   Auch eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung ist zu verneinen, war doch spätestens im Juli 2007 die volle Arbeitsfähigkeit wieder errreicht und die noch bestehende Funktionsbehinderung der rechten Hand nicht vollständig objektivierbar (Erw. 3.9). Schliesslich erachtete Dr. E.___ im September 2007 die Algodystrophie als abgeheilt und konnte weder deutliche Schonungszeichen noch trophische Störungen erheben, wies indes auf eine Selbstlimitierung der Beschwerdeführerin hin. Demzufolge waren die weiteren Behandlungen mehr durch andere Faktoren (vgl. Erw. 3.15) denn somatisch bedingt, weshalb das Kriterium nicht erfüllt ist. 4.3.5   Offen bleiben kann, ob körperliche Dauerschmerzen im Sinne von über den gesamten Zeitraum andauernde Beschwerden vorlagen. Denn selbst wenn dieses Kriterium als erfüllt zu betrachten wäre, wäre es weder besonders ausgeprägt noch auffallend gegeben, war die Schmerzproblematik doch offensichtlich überlagert (Selbstlimitierung, Erw. 3.10; tiefe Schmerzgrenze und Ängstlichkeit, Erw. 3.14; Versorgungslage, Erw. 3.15). 4.3.6   Mit Blick auf die postoperative Entstehung eines Morbus Sudeck ist das Kriterium erheblicher Komplikationen erfüllt, wenngleich nicht in ausgeprägtem Masse, erfolgte doch eine frühzeitige Diagnosestellung und fachärztliche Betreuung (Erw. 3.2), so dass der Mobus Sudeck bereits im März 2007 rückläufig war (3.6). 4.3.7         Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung gibt es keine. Was schliesslich Grad und Dauer der physisch bedingten und im Zusammenhang mit dem Unfall stehenden Arbeitsunfähigkeit betrifft, wäre der Beschwerdeführerin schon ab Dezember 2006 die Wiederaufnahme der Arbeit mit einem Pensum von 50 % und ab dem 1. Juli 2007 eine vollumfängliche Beschäftigung zumutbar gewesen. Damit ist das Kriterium nicht erfüllt. 4.3.8   Es ergibt sich, dass lediglich das Kriterium der erheblichen Komplikationen erfüllt ist, was zur Begründung eines adäquat-kausalen Zusammenhangs der geklagten psychischen Beschwerden mit dem Unfallereignis vom 7. Juli 2006 nicht ausreicht. Daran änderte auch die Bejahung des Kriteriums der körperlichen Dauerschmerzen nichts, wäre doch auch dieses nicht in ausgeprägter Weise erfüllt. 4.3.9   War die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht in ihrer Leistungsfähigkeit nicht mehr eingeschränkt und erweisen sich allfällige psychische Beschwerden als nicht adäquatkausal zum fraglichen Unfallereignis, so ist die Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin per 30. September 2007 nicht zu beanstanden. Ebenso wenig besteht Anspruch auf eine Rente oder Integritätsentschädigung, weshalb die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist.

Das Gericht erkennt: 1.         Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.         Das Verfahren ist kostenlos. 3.           Zustellung gegen Empfangsschein an: - Milosav Milovanovic - Rechtsanwältin Barbara Klett - Bundesamt für Gesundheit 4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).            Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.            Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).