UV.2007.00448
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Walser Sozialversicherungsrichter Hurst Gerichtssekretärin Lienhard Urteil vom 8. April 2009 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson Samuelsson Goecke Laur & Meier Rhein Rechtsanwälte Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 X.___, geboren 1983, war seit 17. August 1998 bei der J.___ AG, Z.___, als kaufmännische Angestellte tätig und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 11. Juni 2002 einen Reitunfall erlitt (Urk. 7/1 Ziff. 1-6). Anlässlich der Erstbehandlung vom 12. Juni 2002 wurde eine schwere Prellung sowie eine Distorsion des linken Knies festgestellt (Urk. 7/2 Ziff. 1, Ziff. 5). Die SUVA erbrachte dafür die gesetzlichen Leistungen. Die Behandlung war am 11. Juni 2003 abgeschlossen (Urk. 7/12). 1.2 Am 29. November 2004 liess X.___, nun bei der A.___ AG, B.___ tätig und dadurch weiterhin bei der SUVA versichert, einen Rückfall zum Unfall vom 11. Juni 2002 melden (Urk. 7/15-16), für den die SUVA ebenfalls Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 7/19). Ab 1. September 2005 war die Versicherte erneut bei der J.___ AG, Z.___, angestellt und liess über diese Arbeitgeberin am 21. Juni 2006 einen zweiten Rückfall zum Unfall vom 11. Juni 2002 melden (Urk. 7/25). Mit Verfügung vom 22. Februar 2007 (Urk. 7/36) lehnte die SUVA ihre Leistungspflicht ab. Dagegen erhob der Krankenversicherer von X.___ am 28. Februar 2007 Einsprache (Urk. 7/38), zog diese jedoch am 23. März 2007 zurück (Urk. 7/42). Die Einsprache der Versicherten vom 18. März 2007 (Urk. 7/40) wies die SUVA mit Entscheid vom 12. September 2007 ab (Urk. 7/44 = Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid vom 12. September 2007 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 12. Oktober 2007 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Ausrichtung von gesetzlichen Leistungen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 6. November 2007 (Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Nachdem die Parteien mit Replik vom 7. März 2008 (Urk. 16) und Duplik vom 9. April 2008 (Urk. 23) an ihren Anträgen festgehalten hatten, wurde der Schriftenwechsel am 14. April 2008 geschlossen (Urk. 25).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG), zur natürlichen und adäquaten Kausalität zwischen Gesundheitsschaden und Unfallereignis sowie zu Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f.). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden. 1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).
2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist, ob die Knieprobleme der Beschwerdeführerin als Spätfolge oder Rückfall auf den Unfall vom 11. Juni 2002 zurückzuführen sind. 2.2 Während die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinischen Unterlagen und die kreisärztliche Beurteilung davon ausging, dass die geklagten Kniebeschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 11. Juni 2002 zurückzuführen seien, sind sie nach Ansicht der Beschwerdeführerin Folgeerscheinungen dieses Unfalls.
3. 3.1 Ein am 2. Juli 2002 durchgeführtes MRI des linken Knies ergab eine schwere Knochenkontusion (bone-bruise) im distalen Femur, wobei die Ausprägung stärker im lateralen als im medialen Femurcondylus sei. Weiter zeigten sich ein grosses, freies Hämatom sowie Kontusionszeichen des subkutanen Fettgewebes, eine Ödembildung und suffusionelle Blutungen. Die Bänder und Menisken seien nicht lädiert (Urk. 7/5 S. 2). 3.2 Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin sowie Kinder- und Jugendmedizin, diagnostizierte eine schwere Knieprellung und Distorsion. Die Beschwerdeführerin sei vom Pferd gestürzt, wobei ihr linkes Knie zwischen Pferd und Bande eingeklemmt worden sei. Ossäre Läsionen seien nicht festgestellt worden. Der Befund habe eine dolente Schwellung des linken Knies mit Schürfung und Hämatom im Bereich des medialen Femurcondylus ergeben. Ab 4. Juli 2002 könne die Beschwerdeführerin ihre Arbeit wieder zu 50 % aufnehmen (Bericht vom 14. Juli 2002, Urk. 7/4 Ziff. 2, Ziff. 4-5, Ziff. 9). Ab 21. Oktober 2002 habe sie die Arbeit wieder zu 100 % aufnehmen können. Es sei noch eine leichte Atrophie des linken Oberschenkels sowie eine leichte Dolenz im Hämatombereich feststellbar. Extension, Flexion und Belastbarkeit seien „plusminus“ in vollem Umfang gegeben (Bericht vom 14. November 2002; Urk. 7/7 Ziff. 2). Mit Bericht vom 10. Februar 2003 hielt Dr. C.___ fest, die Beschwerdeführerin leide noch an persistierenden belastungsabhängigen Knieschmerzen. Reiten sei kaum möglich. Die Muskeln seien jetzt symmetrisch. Die Kreuz- und Seitenbänder seien stabil. Die gegenwärtige Behandlung bestehe in zunehmender Belastung (Urk. 7/10 Ziff. 2-3). 3.3 Eine erneute MRI-Untersuchung des linken Knies vom 11. Februar 2003 ergab intakte Menisken, regelrechte Bänder, keine perikapsulären ödematösen Veränderungen und normale Knochenmarkstrukturen. Die Knorpelüberzüge seien unauffällig. Es finde sich eine intraartikuläre physiologische Flüssigkeitsansammlung (Urk. 7/30). 3.4 Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, diagnostizierte mit Bericht vom 28. Februar 2003 (Urk. 7/11) einen Status nach ausgedehnter Knochenkontusion am distalen linken Femur. Die Beschwerdeführerin habe im Juni 2002 einen Reitunfall erlitten, wobei das linke Knie unter dem Pferd eingeklemmt worden sei. Bildgebend habe man damals eine ausgedehnte Knochenkontusion am distalen Femur festgestellt. Trotz Stockentlastung und Physiotherapie bis im November 2002 würden bei Belastung, gelegentlich aber auch in Ruhe, immer noch Schmerzen im linken Knie persistieren. Eine Blockade oder Giving-way Symptomatik liege nicht vor. Weitere Therapien seien nicht vorgesehen. Zur Zeit sei die Beschwerdeführerin nicht arbeitsunfähig (Urk. 7/11 S. 1 in Verbindung mit S. 2). Er schloss die Behandlung am 11. Juni 2003 ab (Bericht vom 15. August 2003; Urk. 7/12). 3.5 Am 3. Februar 2005 hielt Dr. C.___ betreffend Rückfall fest, die Beschwerdeführerin leide anamnestisch beim Reiten stets etwas an Schmerzen im linken Knie. Der Befund habe einen leicht dolenten Gelenkspalt des linken Knies ergeben. Es sei eine Serie Physiotherapie veranlasst worden (Urk. 7/18). 3.6 Dr. med. E.___, Ärztin an der Klinik G.___, diagnostizierte mit Bericht vom 19. Oktober 2006 (Urk. 7/27) Knieschmerzen links mit und bei Status nach Knochenkontusion/bone bruise des medialen und lateralen Femurcondylus sowie Becken- und vor allem Beinachseninstabilität rechts mehr als links. Die dynamische Beinachse könne bei Unsicherheit im linken oberen Sprunggelenk und Knie sowie deutlichem beidseitigem in kneeing unzureichend gehalten werden. Bereits statisch werde die Patella beidseits medialisiert. Bänder und Menisken seien stabil. Über dem distalen linken Femurepicondylus und dem medialen Tibiaplateau bestehe Druckschmerzhaftigkeit. In einem als „provisorisch“ bezeichneten weiteren Bericht vom 18. Oktober 2006 (Urk. 7/33) hielt Dr. E.___ zudem fest, beide Kniegelenke seien ohne Erguss, ohne Rötung oder Schwellung. Ein Verlaufs-MRI sei bereits unauffällig gewesen, daher sei auf eine weitere bildgebende Abklärung verzichtet worden. Mit Bericht vom 21. November 2006 (Urk. 7/28/2) wiederholte Dr. E.___ die gestellte Diagnose und führte hinsichtlich des objektiven Befundes aus, beide Kniegelenke seien ohne Schmerzauslösung frei beweglich. Der angegebene Schmerz sei nicht reproduzierbar. Über dem medialen Gelenksspalt liege eine leichte Druckdolenz vor. Bänder und Menisken seien stabil, suprapatellär finde sich eine leichte Schwellung, aber kein grösserer Gelenkserguss, keine Rötung und keine grössere Überwärmung. Die Trendelenburg-Zeichen seien beidseits leicht positiv. Die dynamische Beinachse könne mit Festhalten ordentlich gehalten werden, die Kraftausdauer sei jedoch unzureichend. 3.7 Kreisarzt Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie, hielt am 29. Januar 2007 fest, es sei am 11. Februar 2003 ein Verlaufs-MRI des linken Kniegelenks durchgeführt worden, wobei kein traumatisch bedingter Schaden habe festgestellt werden können. Auch die Ärzte der Klinik G.___ erwähnten keine traumatisch bedingten Läsionen. Ein kausaler Zusammenhang der noch behandlungsbedürftigen Beschwerden zum Unfallereignis vom 11. Juni 2002 sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr gegeben (Urk. 7/31). 3.8 Dr. med. H.___, Klinik G.___, diagnostizierte mit zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin am 3. März 2008 erstattetem Bericht (Urk. 18) Knieschmerzen links mit und bei Status nach Knochenkontusion/bone bruise des medialen und lateralen Femurcondylus. In der initialen Untersuchung bei Dr. E.___ habe sich eine deutliche Becken- und Beinachseninstabilität gezeigt, die physiotherapeutisch angegangen worden sei. Parallel dazu falle in der Untersuchung eine deutliche Lateralisierung der Kniescheibe auf. Es sei unter den physiotherapeutischen Massnahmen nie vollständige Beschwerdefreiheit eingetreten. Die Beschwerden träten nun vor allem bei Belastung wie Joggen, Velofahren und Reiten auf und seien von einer leichtgradigen Schwellung begleitet, die zwei bis drei Tage anhalte. Bei Aktivitäten des täglichen Lebens sei die Beschwerdeführerin weitgehend schmerzfrei. Die beschriebenen Beschwerden könnten gut ursächlich vom Reitunfall vom Juni 2002 herstammen, mit einer persistierenden Fehlbelastung und somit protrahiertem Schmerzverlauf. Im aktuellen Status zeige sich ein leicht geschwollenes linkes Knie mit reizlosem Integument, stabilem Bandapparat und ohne Hinweise für eine Meniskusläsion. Der mediale Rand der Patella sei lokal druckschmerzhaft, diese habe zudem deutlich Lateralisierungstendenz. 3.9 Kreisarzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Chirurgie, wies mit Bericht vom 4. April 2008 darauf hin, dass die Beschwerdeführerin am 11. Juni 2002 eine Prellung des linken Knies mit oberflächlicher Schürfung und subkutanem Hämatom erlitten habe. Der Verlauf sei problemlos gewesen; eine Binnenläsion habe zuverlässig ausgeschlossen werden können. Ohne bleibenden strukturellen Schaden sei eine sekundäre Verschlimmerung gar nicht möglich. Die Ärzte der Klinik G.___ hätten nichts Pathologisches feststellen können. Vielmehr bestätigten sie, dass das Gelenk stabil, reizlos und frei beweglich sei. Auch die erstmals am 3. März 2008 erwähnte Lateralisierungstendenz der Kniescheibe sei ein unfallfremdes, konstitutionelles Problem. Dr. H.___ spreche unspezifisch nur von „Knieschmerzen“ und könne keine seriöse orthopädische Diagnose stellen. Ohne objektiven Befund gebe es jedoch unfallbedingt keinen Grund für eine angebliche Fehlbelastung (Urk. 24).
4. 4.1 Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen). Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 4.2 Aufgrund der am 11. Juni 2002 erlittenen Knieverletzung war die Beschwerdeführerin ab 12. Juni 2002 zu 100 % (Urk. 7/1 Ziff. 10) und ab 4. Juli 2002 zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 7/4 Ziff. 9). Ab 22. August 2002 betrug die Arbeitsfähigkeit gemäss Dr. C.___ 75 % (Urk. 7/6 Ziff. 4 lit. a). Ab 21. Oktober 2002 konnte die Beschwerdeführerin ihre Arbeit wieder zu 100 % aufnehmen (Urk. 7/7 Ziff. 4 lit. a). Am 11. Juni 2003 war die Behandlung abgeschlossen (Urk. 7/12 Ziff. 5). In der Folge nahm die Beschwerdeführerin wegen ihres linken Knies keine ärztliche Behandlung mehr in Anspruch und war deswegen auch nicht mehr arbeitsunfähig. Brückensymptome sind nach Lage der Akten weder aufgetreten noch ärztlich dokumentiert. Erst am 29. November 2004 (Urk. 7/16), somit knapp eineinhalb Jahre nach Behandlungsabschluss, liess die Beschwerdeführerin wegen Knieschmerzen einen Rückfall melden, wobei die Beschwerdegegnerin für die verordnete einmalige Serie Physiotherapie aufkam (Urk. 7/19; Urk. 7/18 Ziff. 7). Sodann liess die Beschwerdeführerin am 16. Juni 2005 erneut einen Rückfall melden (Urk. 7/21), wobei sich herausstellte, dass sie krankheitshalber in Behandlung sei und die Knieprobleme erst später behandelt würden (Urk. 7/23-24). Am 21. September 2006 wurden diese erneut als Rückfall gemeldet (Urk. 7/25). 4.3 Angesichts dieses unauffälligen Verlaufs ist eine natürliche Kausalität zwischen der am 11. Juni 2002 erlittenen, vollständig abgeheilten Knieverletzung und den heutigen Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich. Die Beschwerdeführerin sah sich nach Behandlungsabschluss am 11. Juni 2003 während eineinhalb Jahren nicht veranlasst, wegen des linken Knies einen Arzt aufzusuchen. Eine kniebedingte Arbeitsunfähigkeit trat ebenfalls nicht mehr ein. Insbesondere aber erlitt die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls keine strukturellen Verletzungen, die geeignet wären, Langzeitfolgen zu verursachen. Bereits mit Bericht vom 14. November 2002 hielt Dr. C.___ fest, Extension, Flexion und Belastbarkeit seien in vollem Umfang gegeben (Urk. 7/7 Ziff. 2). Bänder und Menisken wurden nicht verletzt (Urk. 7/5 S. 2). Ein Kontroll-MRI vom 11. Februar 2003 ergab zudem normale Knochenmarkstrukturen und unauffällige Knorpelüberzüge (Urk. 7/30); der bone bruise war somit vollständig abgeheilt. Die späteren Untersuchungen erbrachten weder medizinisch konkrete Befunde noch Diagnosen. Dr. E.___ hielt ausdrücklich fest, beide Kniegelenke seien ohne Schmerzauslösung frei beweglich und der angegebene Schmerz sei nicht reproduzierbar. Bänder und Menisken seien stabil, suprapatellär finde sich eine leichte Schwellung, aber kein grösserer Gelenkserguss, keine Rötung und keine grössere Überwärmung (Bericht vom 21. November 2006; Urk. 7/28/2). Bis auf Dr. H.___ führte zudem keiner der Ärzte, die nach Behandlungsabschluss beziehungsweise nach dem ersten, anerkannten Rückfall vom 29. November 2004 die Beschwerdeführerin untersuchten, die Kniebeschwerden auf den Unfall vom 11. Juni 2002 zurück, auch Dr. E.___ nicht: Sie diagnostizierte lediglich einen Status nach Knochenkontusion, äusserte sich aber nicht zu einem allfälligen Zusammenhang der heutigen Beschwerden mit dem Unfallereignis. Einzig Dr. H.___, der von der Beschwerdeführerin mit einem Bericht beauftragt wurde (vgl. Urk. 13 S. 1), vertrat die Auffassung, die beschriebenen Beschwerden könnten gut ursächlich im Rahmen des Traumas, dem Reitunfall von 2002, herstammen mit einer persistierenden Fehlbelastung und somit protrahiertem Schmerzverlauf (Urk. 18). Dabei verkannte Dr. H.___ jedoch, dass während eineinhalb Jahren nach Behandlungsabschluss keinerlei Beschwerden auftraten; weder eine persistierende Fehlbelastung noch ein protrahierter Schmerzverlauf wurden im Anschluss an die Behandlung dokumentiert. Zudem stützte sich Dr. H.___ hinsichtlich der Ursache und Art der Beschwerden weitgehend auf die Beschreibung der Beschwerdeführerin, wonach die Kniebeschwerden bei Belastungen wie Joggen, Velofahren und Reiten aufträten und eine Schwellung verursachten, die zwei bis drei Tage anhalte (Urk. 18). Dr. H.___ hätte somit die Möglichkeit gehabt, diese Beschwerden - beispielsweise kurz nach einer der als belastend angegebenen Aktivitäten - zu verifizieren, unterliess dies jedoch. Insgesamt vermag sein Bericht den praxisgemässen Anforderungen an einen Arztbericht (vgl. vorstehend Erw. 1.2) nicht zu genügen. Zudem scheint Dr. H.___ von der unfallversicherungsrechtlich unzulässigen Annahme auszugehen, dass die gesundheitliche Schädigung schon dann als durch einen Unfall verursacht gilt, wenn sie nach diesem aufgetreten ist (Formel „post hoc, ergo propter hoc“). 4.4 Gestützt auf diese Überlegungen sowie den Bericht von Dr. F.___ (Urk. 7/31; Urk. 24) ist zusammenfassend festzuhalten, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den noch auftretenden Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 11. Juni 2002 nicht überwiegend wahrscheinlich ist. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht nicht. Die eventualiter beantragte weitere Untersuchung (Urk. 16 S. 3) ist nicht erforderlich. Der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit - Progrès Versicherungen AG 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).