UV.2007.00346
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani Ersatzrichterin Maurer Reiter Gerichtssekretär Klemmt Urteil vom 9. Februar 2009 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Karin Hochl Hristic Etter Hochl Rechtsanwälte Stadthausstrasse 14, Postfach 1750, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Die 1978 geborene X.___ arbeitete als Pflegeassistentin im Krankenheim Y.___ und war in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (vormals "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 20. Oktober 2000 zu Hause im Treppenhaus ausrutschte und stürzte und sich dabei Prellungen im Bereich des linken Auges und der linken Schulter zuzog (vgl. Urk. 19/A1, Urk. 19/A12). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Gestützt auf eine Beurteilung der medizinischen Akten durch den internen medizinischen Beratungsdienst (vgl. Urk. 19/A4, Urk. 19/A6, 19/M13-14) stellte die AXA die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 5. Juli 2002 rückwirkend per 30. September 2001 ein mit der Begründung, dass die über dieses Datum hinaus fortbestehenden Gesundheitsstörungen in keinem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stünden (Urk. 19/A7). Daran hielt sie auf Einsprache der Versicherten hin (vgl. Urk. 19/A8, Urk. 19/A10) mit Entscheid vom 10. Juli 2007 fest (Urk. 2). 2. Gegen den Einspracheentscheid der AXA vom 10. Juli 2007 erhob die Versicherte, vertreten durch die Hausärztin Dr. med. Z.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin, mit Eingaben vom 10., 18. und 30. August 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien ihr weiterhin die gesetzlichen Leistungen auszurichten (vgl. Urk. 1, Urk. 5, Urk. 7). Mit Eingabe vom 13. November 2007 gab Rechtsanwältin Karin Hochl dem Gericht bekannt, dass sie die Interessenwahrung der Beschwerdeführerin für das vorliegende Verfahren übernommen habe (Urk. 14). In der Beschwerdeantwort vom 22. November 2007 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 18). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (vgl. Urk. 27, Urk. 31), wobei die Beschwerdeführerin zwei weitere medizinische Berichte einreichen liess (Urk. 28/1-2). Am 27. Februar 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 32). Auf die Vorbringen der Parteien und auf die Akten wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). 1.2 Wie die Vorinstanz im angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. Juli 2007 zutreffend dargestellt hat, haftet der Unfallversicherer für einen Gesundheitsschaden jedoch nur insoweit, als dieser in einem natürlichen sowie in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem versicherten Ereignis steht (vgl. BGE 129 V 181 Erw. 3.1 und 3.2 sowie Urk. 2 S. 2). Zu ergänzen ist, dass die Adäquanz bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle spielt, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1). 1.3 Nach dem in der Sozialversicherung herrschenden Untersuchungsgrundsatz hat der Unfallversicherer den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen fest-zustellen (Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] sowie Art. 47 Abs. 1 UVG). Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, wenn der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
2. 2.1 Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin am 20. Oktober 2000 einen Treppensturz mit Prellung der linken Schulter sowie Kopfkontusion an der Wand erlitten hat. Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. A.___ vom B.___ erhob am darauffolgenden Tag ein Hämatom von 3x7 cm über der Spina scapulae und dem AC Gelenk, ein Monokelhämatom sowie einen paravertebralen Hartspann über der Halswirbelsäule (vgl. Urk. 19/M1). In der Folge war die Beschwerdeführerin wegen posttraumatischer Kopfschmerzen, eines myofaszialen Schmerzsyndroms der linken Schulter sowie eines cervico- und thorakovertebralen Syndroms in ärztlicher Behandlung (vgl. Urk. 19/M2-5). Der behandelnde Rheumatologe, Dr. med. C.___, Facharzt für Innere Medizin, speziell Rheumatologie, behandelte die Beschwerdeführerin ab September 2001 mit Physiotherapie. Da diese Behandlung ebenso wie frühere Therapien erfolglos blieb, auch eine neurologische Abklärung vom 27. November 2000 (vgl. Urk. 19/M4) sowie radiologische Untersuchungen (MRI des Kopfes, MRI der Halswirbelsäule; vgl. Urk. 19/M2, Urk. 19/M7) ohne Befund waren und sich in der Zwischenzeit auch eine psychische Symptomatik entwickelte, meldete Dr. C.___ die Beschwerdeführerin am 9. November 2001 zur stationären Rehabilitation mit intensiver Physiotherapie unter Berücksichtigung der psychischen/psychosozialen Situation an (vgl. Urk. 19/M9, Urk. 19/M12/2 S. 1). Dort wurden während des Aufenthaltes vom 6. Februar bis 20. März 2002 ein myotendinotisches Schmerzsyndrom im Nacken- Schulterbereich links mit Spannungskopfschmerzen sowie eine Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0) mit zusätzlichen Symptomen einer generalisierten Angststörung (ICD-10: F 41.1) und der Verdacht auf Essstörungen (ICD-10: F50) diagnostiziert. Aufgrund der bei Klinikaustritt - trotz deutlicher Zustandsbesserung - nach wie vor bestehenden belastungsabhängigen Nacken- Schulterschmerzen linksseitig und sich daraus ergebender eingeschränkter Leistungsfähigkeit im angestammten Beruf als Pflegeassistentin wurde eine berufliche Umorientierung (ganztägige, leichte, selten mittelschwere Arbeit) empfohlen. Zudem wurden weitere Heilbehandlungsmassnahmen (ambulante Physiotherapie, Psychotherapie) empfohlen (vgl. den Austrittsbericht der D.___ vom 26. März 2002 [Urk. 19/M12/2 S. 1 ff.]). 2.2 Gestützt auf den Austrittsbericht der D.___ vom 26. März 2002 sowie ein Aktengutachten vom 6. Juni 2002 des Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Neurologie sowie Allgemeine Medizin, welcher zum Schluss gekommen war, dass die in der D.___ diagnostizierten psychischen Beschwerden nicht unfallkausal seien (Urk. 19/M13), verfügte die AXA, welche bis anhin ihre Leistungspflicht anerkannt hatte, am 5. Juli 2002 die Einstellung ihrer Leistungen rückwirkend per 30. September 2001 (vgl. Urk. 19/A7). Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. Juli 2007 hielt sie, nach Beizug eines weiteren Aktengutachtens ihres beratenden Arztes Dr. med. F.___ vom 4. Februar 2003 (Urk. 19/M14) sowie unter Berücksichtigung der Ergebnisse einer durch die Invalidenversicherung veranlassten interdisziplinären Begutachtung im G.___ vom 27. September 2004 (Urk. 24/2), daran fest. Zur Begründung der Leistungseinstellung führte sie aus, dass im Rahmen der medizinischen Abklärungen keine morphologische Schädigung, welche in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehe, habe objektiviert werden können; bei der Beschwerdeführerin stehe eine psychoreaktive Störung im Vordergrund, welche nichts mit dem Unfall zu tun habe. Für die weiterhin anhaltenden Schulterbeschwerden habe auch anlässlich der Begutachtung im G.___ kein Substrat gefunden werden können (vgl. Urk. 2). 2.3 Die Beschwerdeführerin stellt sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass sie vor dem Unfall vollständig gesund gewesen sei und aufgrund des Unfallablaufs und der kurz darauf aufgetretenen Beschwerden ohne weiteres feststehe, dass die anhaltenden Beschwerden in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall stünden. Auch der beratende Arzt der AXA Dr. F.___ habe eingeräumt, dass die linke Schulter etwas wenig abgeklärt worden sei. Bis heute sei in diesem Bereich keine hinreichende bildgebende Abklärung erfolgt (vgl. Urk. 27; vgl. auch Urk. 1, Urk. 5, Urk. 7). In der Beschwerdeantwort und Duplik macht die Beschwerdegegnerin demgegenüber geltend, aus den medizinischen Akten gehe klar hervor, dass bei Einstellung der Versicherungsleistungen aus somatischer Sicht keine objektivierbaren Beschwerden mehr bestanden hätten. Im Übrigen sei nicht bewiesen, dass die chronischen Schulterschmerzen in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stünden. Die psychischen Beschwerden seien unfallfremd (vgl. Urk. 18, Urk. 31).
3. 3.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für Folgen des Treppensturzes vom 20. Oktober 2000 nach dem 30. September 2001 eine Leistungspflicht trifft. 3.2 Aufgrund der medizinischen Akten steht ohne weiteres fest, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen des Treppensturzes vom 20. Oktober 2000 eine Prellung der linken Schulter mit einem 3x7 cm grossen Hämatom in diesem Bereich erlitten hat. In den Tagen und Wochen nach dem Unfall entwickelte sich ein myofasziales Schmerzsyndrom im Schulter- und Nackenbereich links (vgl. Urk. 19/M1-4). Die (natürliche und adäquate) Unfallkausalität der in zeitlicher Nähe zum Unfallereignis aufgetretenen Schulterbeschwerden ist damit - offenbar entgegen der Ansicht der AXA (vgl. Urk. 31 S. 3) - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Weiter geht aus den Akten hervor, dass die Beschwerdeführerin auch noch nach dem 30. September 2001 unter bewegungs- und belastungsabhängigen Beschwerden im Bereich der linken Schulter litt (vgl. insbesondere Urk. 19/M12/2 S. 3 f., Urk. 24/2 S. 9 f., Urk. 28/2). Im Besonderen in der D.___ wurde die linke Schulterproblematik als ein arbeitsrelevanter Problembereich bezeichnet. Die Versicherte zeigte bei der Bewegung der linken Schulter Ausweichbewegungen sowie eine schmerzhaft eingeschränkte Elevation und Abduktion (Urk. 19/M12/2 S. 3). Die Beschwerdeführerin erwähnte den Ärzten gegenüber, sie habe zwar wieder 100 % arbeiten können in ihrem Beruf als Pflegeassistentin, sie habe aber alle schweren Arbeiten nicht machen können, man habe am Arbeitsplatz darauf Rücksicht genommen. Die Ärzte trugen diesen glaubhaften Erklärungen der Versicherten bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit Rechnung, indem sie unter anderem das Heben und Tragen auf 5 kg repetitiv und auf vereinzelt 10 kg beschränkten (Urk. 19/M12/2 S. 4), was jedoch einen normalen Einsatz als Pflegeassistentin in einem Krankenheim als fraglich erscheinen lässt. Es entspricht einer Erfahrungstatsache, und auch Dr. F.___ wies darauf hin, dass auch relativ geringgradige Schulterverletzungen aufgrund der anatomischen Verhältnisse in diesem Bereich mit vielen verschiedenen Gelenken, Muskeln und Sehnen, welche auf engstem Raum nebeneinander "funktionieren" müssen, mitunter einen mühsamen Verlauf nehmen können. Dr. F.___, beratender Arzt der AXA, ging in seinem Aktengutachten vom 4. Februar 2003 davon aus, dass die von der Beschwerdeführerin am 20. Oktober 2000 erlittene Schulterkontusion ziemlich heftig war und wies darauf hin, dass er mit Blick auf die medizinischen Akten eine stattgehabte Schulterverletzung (z.B. Schädigung der Rotatorenmanschette, des Limbus oder der langen Bizepssehne) nicht ausschliessen könne, wobei eine solche Verletzung zu anhaltenden Schmerzen führen und schonungsbedingt Verkrampfungen der restlichen Schultermuskulatur und der Halsmuskulatur nach sich ziehen könne (Urk. 19/M14). Diese Ausführungen sind nachvollziehbar und schlüssig. Die von Dr. F.___ empfohlenen weitergehenden Abklärungen zur Objektivierung beziehungsweise zum sicheren Ausschluss einer erlittenen Schulterverletzung (Ultraschall und/oder Arthro-MRI; vgl. Urk. 19/M14 S. 2) sind bisher allerdings nicht erfolgt, insbesondere führte die rheumatologische Teilgutachterin des G.___ am 23. Juni 2004 einzig eine klinische Untersuchung der linken Schulter durch (vgl. Urk. 24/2 S. 9 f.). Unter diesen Umständen ist nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin auch nach dem 30. September 2001 noch an den Folgen einer am 20. Oktober 2000 erlittenen organisch-strukturellen Schulterverletzung litt. Auch wenn die Beschwerdeführerin unübersehbar auch an einer psychischen Problematik litt, geht es nicht an, eine vollständige, sorgfältige Abklärung der somatischen Unfallfolgen mit dem Hinweis, das Psychische stehe im Vordergrund, zu unterlassen. Damit ist die Diagnose eines reinen Weichteilgeschehens (myotendinotisches Schmerzsyndrom, Urk. 19/M12/2 S. 1) nicht gesichert und bedarf weiterer Erhärtung durch entsprechende Abklärungen. Die Sache ist daher an die AXA zurückzuweisen, damit sie die von Dr. F.___ empfohlenen Abklärungen nachhole und von den beauftragten Fachärzten dabei insbesondere die Frage, ob nach dem 30. September 2001 noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausale, behandlungsbedürftige und/oder die Arbeitsfähigkeit als Pflegeassistentin einschränkende Beschwerden im linken Schulter-/Nackenbereich fortbestanden, beantworten lasse. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4. Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. In Berücksichtigung dieser Kriterien erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen. In diesem Zusammenhang bleibt darauf hinzuweisen, dass der Umstand, dass zwischen Erlass der Verfügung vom 5. Juli 2002 und dem angefochtenen Einspracheentscheid rund fünf Jahre vergingen, einen erhöhten Aufwand der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin bei der Aufarbeitung der medizinischen Akten (vgl. Urk. 27 S. 2 f. sowie Urk. 31 S. 2) nicht zu begründen vermag, zumal Rechtsanwältin Karin Hochl von der Beschwerdeführerin erst im Oktober 2007 mandatiert worden war (vgl. Urk. 12-14), also zu einem Zeitpunkt, als bereits sämtliche relevanten medizinischen Akten, die einen sehr begrenzten Umfang haben, verfügbar waren.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. Juli 2007 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über die Weiterausrichtung von Versicherungsleistungen über den 30. September 2001 hinaus verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Karin Hochl - AXA Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).