UV.2007.00302
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Heine Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani Gerichtssekretär Sonderegger Urteil vom 30. April 2009 in Sachen Wincare Versicherungen Konradstrasse 14, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Wincare Rechtsdienst Departement Leistungen Postfach 2010, 8021 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Y.___ Beigeladener Sachverhalt: 1. Y.___, geboren 1961, ist seit 1. März 1988 bei der Firma Z.___ als Landarbeiter tätig und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (heute firmierend unter "AXA Winterthur", nachstehend: die [AXA] Winterthur) gegen die Folgen von Unfällen obligatorisch versichert. Am 20. September 1994 wurde sein rechter Arm von der Vliesaufroller-Maschine einer Kompostieranlage erfasst. Minutenlang musste er sich mit aller Kraft dagegen wehren, nicht in die Maschine hineingezogen zu werden (Urk. 9/A1, Urk. 9/M8 S. 2). Dabei zog er sich Kontusionen im Bereich des rechten Ellbogens, des rechten Oberarms, des Thorax und des Abdomens zu (Urk. 9/M1). Während einer Woche war er arbeitsunfähig (Urk. 9/M1). Er wurde medikamentös behandelt und unterzog sich einer muskulären Kräftigungstherapie (Urk. 9/M2, Urk. 9/M5-7). Wegen persistierender Beschwerden im Bereich der mittleren Brustwirbelsäule wurden im November 1994 radiologische Abklärungen der Brustwirbelsäule veranlasst. Diese ergaben eine vorbestehende keilförmige Deformation der Wirbelkörper Th 7 und 8 mit einer Restbandscheibe dorsal, eine Abknickung und leichte Einengung des Spinalkanals vor allem auf der Höhe Th 6 und 7 mit einer leichten Bandscheibenprotrusion sowie einen Morbus Scheuermann auf der Höhe Th 5/6, Th 7/8 und Th 8/9. Befunde, die auf eine traumatische Schädigung hinwiesen, gab es keine (vgl. Urk. 9/M2, Urk. 9/M4a). Am 16. Februar 1995 erlitt der Versicherte ein Verhebetrauma. Die dadurch hervorgerufenen unteren Rückenschmerzen klangen rasch wieder ab (Urk. 9/M4, Urk. 9/M8 S. 2). Am 22. September 1997 begutachte Dr. med. A.___, Facharzt für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumakrankheiten, den Versicherten (Gutachten vom 14. November 1997, Urk. 9/M8). Die Winterthur kam in der Folge weiter für die Heilbehandlung als Folge des Unfalls vom 20. September 1994 auf. Im November 2004 veranlasste die Winterthur eine Begutachtung durch Dr. med. B.___, Facharzt für Innere Medizin, speziell Rheumatologie (Gutachten vom 2. Februar 2005, Urk. 9/M21). Gestützt auf das entsprechende Gutachten vom 2. Februar 2005 stellte die Winterthur mit Verfügung vom 10. November 2005 die Leistungen per 31. Mai 2005 wegen Wegfalls der Unfallkausalität ein (Urk. 9/46). Dagegen liess der Versicherte unter Beilage eines Berichts von Dr. A.___ vom 26. Januar 2006 Einsprache erheben (Urk. 9/49, Urk. 3/2). Mit Entscheid vom 23. Mai 2007 wies die Winterthur die Einsprache ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid erhob die Wincare Versicherungen als Krankenversicherer am 25. Juni 2007 Beschwerde und beantragte die Weiterausrichtung der Behandlungskosten, eventualiter die Anordnung eines Gutachtens (Urk. 1). Die AXA Winterthur schloss in der Beschwerdeantwort vom 24. Oktober 2007 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 31. Oktober 2007 wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Auf eine Stellungnahme verzichtete er (Urk. 10, Urk. 11). Am 11. Dezember 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 1.4 Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352). Dennoch erachtet es die Rechtsprechung mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung als vereinbar, in Bezug auf bestimmte Formen medizinischer Berichte und Gutachten Richtlinien für die Beweiswürdigung aufzustellen. So ist den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten von externen Spezialärzten, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (vgl. BGE 125 V 352 f. Erw. 3b mit Hinweisen).
2. 2.1 Dank der muskulären Kräftigungstherapie konnten Intervalle mit Verbesserung der Rückenbeschwerden erzielt werden. Die Unterbrechung der Therapie führte jeweils zu einer erneuten Zunahme der Beschwerden (Urk. 9/M5-7). Auf Anraten ihres beratenden Arztes, Dr. med. C.___, der erstmals im Juni 1996 die Unfallkausalität in Frage stellte (Urk. 9/M7a), liess die Beschwerdegegnerin den Versicherten rheumatologisch begutachten. Dr. A.___ diagnostizierte im Gutachten vom 14. November 1997 ein posttraumatisches myofasziales Schmerzsyndrom. Er führte aus, beim Unfallereignis sei die Muskulatur durch die mit dem maximalen Krafteinsatz verbundene Überlastung nachhaltig geschädigt worden. Es seien Triggerpunkte und Hartspannstränge entstanden. Dabei handle es sich um kleine Muskelabschnitte, die nicht mehr dekontrahieren und zu Spontan- und Belastungsschmerzen führen würden. Die Röntgenbefunde im Thorakalbereich seien vorbestehend. Da sie vor dem Unfall nie Schmerzen erzeugt hätten, seien sie für die persistierenden Schmerzen nach dem Unfall unerheblich. Die vom Versicherten geklagten Beschwerden seien durch eine gezielte manuelle Triggerpunkttherapie mit Dry needling behandelbar (Urk. 9/M8). 2.2 Die empfohlene Triggerpunkttherapie wurde in der Folge bei einer Physiotherapeutin durchgeführt. Da der gewünschte Erfolg ausblieb, übernahm Dr. A.___ ab Juli 1998 selber die Behandlung (Urk. 9/M13). Am 11. Dezember 2000 berichtete Dr. A.___ von einer wesentlichen Besserung. Die Rücken- und Nackenschmerzen seien bis auf einen Rest verschwunden. Die linksseitigen frontothorakalen Schmerzen seien behandelbar geworden und die Hypalgesie sowie die Allodynie hätten sich praktisch verflüchtigt. Geblieben sei ein unveränderter Armschmerz links (Urk. 9/M15). Nachdem er erneut eine MRI-Untersuchung veranlasst hatte, die die bisherigen Befunde bestätigte, teilte Dr. A.___ im Bericht vom 28. Juni 2003 mit, die Schmerzen des Versicherten hätten sich gegenüber dem Anfangswert um 70 bis 80 % reduziert. Ein Schmerz im mittleren Thorakalbereich bestehe aber nach wie vor. In Anbetracht des unfallfremden Vorzustands sei er indessen der Ansicht, dass die weitere Behandlung zur gänzlichen Beseitigung der Restschmerzen fortan nicht mehr durch den Unfallversicherer getragen werden sollte (Urk. 9/M19, vgl. auch Urk. 9/M18). 2.3 Ab Oktober 2003 wurde der Versicherte von Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie und Physikalische Medizin, der die Praxis von Dr. A.___ übernommen hatte, behandelt. Auf seine Empfehlung hin liess die Winterthur den Versicherten durch Dr. B.___ am 21. Januar 2005 rheumatologisch begutachten (Urk. 9/M20). Der Gutachter erklärte, es handle sich einerseits um eine komplexe kongenitale Missbildung der Wirbelsäule zwischen Th 5 und 11 mit konsekutiver Fehlform, sekundären Gelenksarthrosen und Scheuermann-Residuen im Bereich der Brustwirbelsäule und anderseits um persistierende chronifizierte myofasziale Triggerpunktbildungen parazervikal, im Schultergürtelbereich und ipsilateral beidseits im Bereich der thorakalen Veränderungen. Diese beiden Veränderungen seien hinsichtlich der Ätiologie voneinander zu unterscheiden. Während der Untersuchung sei das Maximum der Schmerzen im Bereich der durch den Scheuermann veränderten respektive missgebildeten thorakalen Wirbelkörper lokalisiert gewesen. Dieser Anteil der Schmerzen, der auch bei der Befragung dominiert habe, sei unfallfremd und Ausdruck der strukturellen, vor dem Unfall bestehenden Veränderungen. Zwar hätten vor dem Unfall offenbar keine Beschwerden bestanden. Es handle sich jedoch um eine erhebliche mehrsegmentale Veränderung, so dass im schicksalhaften Verlauf davon ausgegangen werden müsse, dass die Beschwerden irgendwann aufgetreten wären. Eine richtungsgebende Veränderung sei aufgrund des Unfallmechanismus nicht ableitbar. Auch weise das MRI nicht auf eine zusätzliche Schädigung hin. Es sei zwar vorstellbar, dass durch die anlässlich des Unfalls wirkenden Kräfte eine Überlastung in diesem belastbarkeitsverminderten Bereich provoziert worden sei, was die Beschwerden unmittelbar nach dem Unfall erkläre. Jedoch habe es sich dabei um vorübergehende Beschwerden gehandelt, wobei im Verlauf nach nun über 10 Jahren der schicksalhafte beziehungsweise unfallfremde Anteil mitgewichtet werden müsse. Im Weiteren sei davon auszugehen, dass die Beschwerden in diesem Bereich mit dem zunehmenden Alter und bei Übergewicht und Fehlhaltung sich noch verstärken würden. Der andere Anteil der Schmerzen, nämlich die eher diffus lokalisierten myofaszialen Tender- und Triggerpoints parazervikal, in den Oberarmen, im Schultergürtel- und im Pectorialisbereich könnten damit nicht erklärt werden. Diese Schmerzen hätten sich trotz jahrelangen wöchentlichen Sitzungen einer Triggerpointtherapie nicht wirklich gebessert. Sie seien gegenüber den von Dr. A.___ 1997 erhobenen Befunden generalisierter. Eine gewisse Ausweitung sei somit offensichtlich vorhanden. Eine Unfallkausalität bezüglich dieser Beschwerden sei zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich, nachdem es beim Kraftakt vom 20. September 1994 nicht zu strukturellen, bleibenden Muskelschädigungen gekommen sei und es sich bei myofaszialen Triggerpunkten um funktionelle und reversible Störungen handle, die vom vegetativen Nervensystem und von psychischen Faktoren abhängig seien. Hinweise für ein psychisches Leiden fehlten indessen. Zusammenfassend hielt Dr. B.___ fest, dass hinsichtlich der axialen Schmerzen und ipsilateralen Weichteilveränderungen thorakal die Unfallkausalität auszuschliessen sei. Hinsichtlich der Weichteildysbalancen sei sie zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich (Urk. 9/M21). 2.4 Am 25. Januar 2006 liess sich der Versicherte von Dr. A.___ erneut untersuchen. Im tags darauf verfassten Bericht führte dieser in der Anamnese aus, die Schmerzen hätten eine ausschliesslich muskuläre Genese. Andere Ursachen hätten durch ausgedehnte weiterführende Untersuchungen ausgeschlossen werden können. Im Brustwirbelsäulenbereich habe man eine keilförmige Deformation der BWK 7 und 8 sowie eine kongenitale Blockwirbelbildung Th 10 bis 12 gefunden. Die keilförmige Deformation käme allenfalls als Teilursache der Schmerzen in Frage, allerdings nur für solche im mittleren Brustwirbelsäulenbereich. Kongenitale Blockwirbel bildeten hingegen nie Schmerzursache. Weiter erklärte Dr. A.___, es liege ein Rückfall vor. Die Schmerzen seien heute am genau gleichen Ort wie Ende der 90er-Jahre. Es handle sich um ein myofasziales Schmerzsyndrom. Er sei der Meinung, dass der Unfall vom 20. September 1994 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal sei für die Schmerzen des Versicherten. Eine Behandlung sei möglich und erfordere eine ausgedehnte Applikation von Bindegewebstechniken (Bericht vom 26. Januar 2006, Urk. 3/2 = Urk. 9/M24). 2.5 Dr. E.___, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, bestätigte in der Stellungnahme vom 16. Mai 2007 gestützt auf die Akten die Einschätzung von Dr. B.___. Er wies zudem darauf hin, dass auch langdauernde, durch massivste Muskelüberdehnungen entstandene Beschwerden bekanntermassen im Verlaufe der Jahre ausheilen würden. Eine massive vorbestehende Schädigung im Achsensekelett führe dagegen per se im Verlauf der Zeit zu lokalen muskulären Überlastungen mit entsprechendem myofaszialen Schmerzsyndrom (Urk. 9/M25).
3. Das Gutachten von Dr. B.___ erfüllt die rechtsprechungsgemäss für beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlagen erforderlichen Kriterien (vgl. dazu Erw. 1.4). Die Beschwerdeführerin stützt sich auf den Bericht von Dr. A.___ vom 26. Januar 2006 (Urk. 1). Es ist unklar, ob Dr. A.___ der genaue Inhalt des Gutachtens bekannt war. Jedenfalls setzte er sich mit diesem nicht näher auseinander. Im Vordergrund stehen die Schmerzen im Bereich der schweren Rückenwirbelmissbildungen. Dr. B.___ erläuterte ausführlich, dass diese Missbildungen und die damit verbundene Fehlhaltung eine Weichteilveränderung thorakal verursachte, wobei er eine richtungsgebende Verschlimmerung durch den Unfall aufgrund der bildgebenden Befunde auszuschliessen vermochte (Urk. 9/M21). Diese Argumentation bezog Dr. A.___ in seiner Beurteilung vom 26. Januar 2006 in keiner Weise mit ein. Bereits im Gutachten vom 14. November 1997 hatte Dr. A.___ die vorbestehenden degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule als für die Schmerzen unerheblich bezeichnet. Dies mit der Begründung, dass sie vor dem Unfall nie Schmerzen erzeugt hätten (Urk. 9/M8), was auf einen unzulässigen "post hoc, ergo propter hoc"-Schluss hinausläuft (vgl. dazu BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb). Im Bericht vom 28. Juni 2003 erachtete er indessen den Vorzustand doch als relevant und verneinte nunmehr die Unfallkausalität (Urk. 9/M19). Daraus ist zu schliessen, dass er damals ebenfalls der Meinung war, die Muskelüberdehnungen seien im Verlauf der Zeit ausgeheilt und die muskulären Überlastungen würden zusehends durch die vorbestehenden Schädigungen des Achsenskeletts bewirkt. Vor diesem Hintergrund legte Dr. A.___ im Bericht vom 26. Januar 2006 nicht nachvollziehbar dar, inwiefern es nun zu einem Rückfall gekommen sein sollte. Der Bericht von Dr. A.___ vom 26. Januar 2006 vermag das Gutachten von Dr. B.___ somit nicht in Zweifel zu ziehen. Gestützt auf dieses ist davon auszugehen, dass spätestens im Zeitpunkt der Begutachtung vom 23. November 2004 der Status quo sine erreicht war und somit zwischen dem Unfall vom 20. September 1994 und den vom Versicherten geklagten gesundheitlichen Beeinträchtigungen kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestand. Die Einstellung der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin per 31. Mai 2005 ist daher nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Wincare - AXA Versicherungen AG - Y.___ - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).