UV.2003.00121
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Meyer Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber Gerichtssekretärin Glättli Urteil vom 20. Januar 2004 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdeführerin
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich Strassburgstrasse 9, Postfach, 8039 Zürich Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
M.___ Beigeladene
Sachverhalt: 1. Die 1974 geborene M.___ arbeitete seit August 1996 als Kindergärtnerin (Anstellung beim ___) und war über diese Tätigkeit bei der Versicherungskasse der Stadt Zürich, Unfallversicherungskasse (UVZ), gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Am 11. Januar 2003, um 19.00 Uhr, bewegte sie im Liegen seitlich das linke Bein, worauf bei maximaler Flexion eine Blockade im linken Knie mit ruhe- und bewegungsabhängigen Schmerzen im Gelenksspalt eintrat. Die Versicherte war vom 12. Januar bis und mit 2. Februar 2003 arbeitsunfähig (Urk. 8/1 Ziff. 1-6; Urk. 8/3 Ziff. 3-10; Bericht von Dr. med. A.___, Oberarzt Kantonsspital Winterthur, KSW, vom 10. Februar 2003, Urk. 8/2 Ziff. 2-5, Ziff. 8). Bei Diagnose eines Längsrisses des lateralen Meniskushinterhorns links wurde am 12. Januar 2003 eine diagnostische Kniearthroskopie und Teilmeniskektomie des lateralen Meniskushinterhorns und ein Plicashaving durchgeführt (Urk. 8/5). Mit Verfügung vom 24. April 2003 lehnte die UVZ ihre Leistungspflicht für das gemeldete Ereignis ab mit der Begründung, es fehle ein sinnfälliges Ereignis (Urk. 8/7; Urk. 8/6). Dagegen erhob die SWICA Gesundheitsorganisation (im Folgenden SWICA) als Krankenversicherer von M.___ Einsprache (Urk. 8/8; Urk. 8/15), welche die UVZ mit Einspracheentscheid vom 4. Juni 2003 abwies (Urk. 8/12= Urk. 2).
2. Hiegegen erhob die SWICA am 23. Juni 2003 Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, und die Unfallversicherung sei zum Erbringen der gesetzlichen Leistungen zu verpflichten (Urk. 1 S. 1). Die UVZ beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 11. September 2003 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 15. September 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9). Auf Aufforderung vom 24. September 2003 zur Erklärung über den Prozessbeitritt (Urk. 12) äusserte sich M.___ mit Schreiben vom 16. Oktober 2003 (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3). Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 1.2 Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG kann der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherungen einbeziehen. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht und folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: a. Knochenbrüche; b. Verrenkungen; c. Meniskusrisse; d. Muskelrisse; e. Muskelzerrungen; f. Sehnenrisse; g. Bandläsionen; h. Trommelfellverletzungen. Dem Wortlaut nach können die in Art. 9 Abs. 2 lit. a bis h UVV aufgezählten Läsionen auch dann eine unfallähnliche Körperschädigung darstellen, wenn sie ganz oder teilweise auf einer Krankheits- oder Degenerationserscheinung beruhen. Dagegen kann die ausschliesslich aufgrund eines pathologischen Prozesses erfolgte Läsion nicht als unfallähnliche Schädigung anerkannt werden. Da diese mit Ausnahme des ungewöhnlichen äusseren Faktors sämtliche anderen Merkmale des Unfallbegriffs voraussetzt, muss auch bei einer auf Krankheits- oder Abnützungserscheinung basierenden Beeinträchtigung eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eintreten, welche die Verletzung verursacht beziehungsweise den vorbestehenden Gesundheitsschaden verschlimmert oder manifest werden lässt. Wesentlich ist, dass ein plötzliches Ereignis, beispielsweise eine heftige Bewegung oder das plötzliche Aufstehen aus der Hocke, die erwähnten Verletzungstatbestände hervorruft. Fehlt es an einem solchen unmittelbaren Geschehen und ist die Läsion vielmehr wiederholten, im täglichen Leben erfolgten Mikrotraumata zuzuschreiben, die eine allmähliche Abnützung bewirken, welche schliesslich das Ausmass der eine Behandlung erfordernden Schädigung erreicht, liegt kein Unfall, sondern eine Krankheit vor (BGE 116 V 147 Erw. 2c mit Hinweisen; BGE 123 V 43). Diese zur alten Fassung des Art. 9 Abs. 2 UVV ergangene Rechtsprechung gilt auch für den ab 1. Januar 1998 in Kraft getretenen neuen Art. 9 Abs. 2 UVV. Denn mit Inkrafttreten dieses Artikels wurde die gemäss Wortlaut bis anhin nur für Knochenbrüche gemäss Art. 9 lit. a geltende Einschränkung, wonach Schädigungen, die eindeutig auf einen Vorzustand zurückzuführen sind, keine Leistungspflicht begründen, nun ausdrücklich auf alle Listenschädigungen ausgedehnt. Hingegen ist mit der Revision eine Änderung, wonach es beispielsweise für die Annahme einer Verursachung durch Krankheit oder Degeneration genügen würde, dass die Schädigung lediglich überwiegend auf krankheitsbedingte Ursachen zurückzuführen wäre, nicht verbunden. Eine solche Auffassung würde dem Institut der unfallähnlichen Körperschädigung, mit welchem Abgrenzungsschwierigkeiten vermieden werden sollen, zuwiderlaufen und widerspräche überdies der Konzeption der Unfallversicherung, nach der bereits eine Teilkausalität die Leistungspflicht des Unfallversicherers zu begründen vermag (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen S. und E. vom 5. Juni 2001, Nr. U 398/00, Erw. 2.a-c, teilweise publiziert in RKUV 2001 Nr. U 435 S. 332. ff.; ebenso Urteil vom 27. Juni 2001 in Sachen R., U 92/00 Erw. 2b; Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen S. vom 22. Dezember 2000, UV.1999.00194 mit Hinweisen; vgl. auch RKUV 1998 S. 71, 89).
2. Zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht abgelehnt hat. 2.1 Unbestrittenermassen ist von keinem Unfallereignis auszugehen: Anhaltspunkte, welche ein solches wahrscheinlich erscheinen lassen würden (BGE 116 V 139 Erw. 3b mit Hinweisen; RKUV 1994 Nr. U 180 S. 38), sind nicht ersichtlich. Streitig ist, ob im Auftreten des akuten Schmerzes beim seitlichen Auf - und Abbewegen des Beines im Liegen bzw. beim Vorzeigen einers Fitnessprogramms ein unfallähnliches Geschehen im Sinne des geforderten Auslösungsfaktors zu erblicken ist. Ist dies der Fall, ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 9 Abs. 2 lit. c UVV gegeben. Wird hingegen ein unfallähnliches Ereignis verneint, führt dies zur Annahme einer ausschliesslich aufgrund eines pathologischen oder degenerativen Prozesses erfolgten Läsion, was eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ausschliessen würde. 2.2 Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es liege zwar ein Meniskusriss gemäss Art. 9 Abs. 2 lit. c UVV vor, jedoch sei das von der Rechtsprechung geforderte Tatbestandselement des sinnfälligen äusseren Ereignisses nicht erfüllt. Indem die Versicherte das Bein seitlich nach oben und nach unten bewegt habe, sei dies ohne eine geringste äussere Einwirkung oder eines sinnfälligen äusseren Ablaufes hinsichtlich dieser Bewegung blockiert worden (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 3). Es habe auch keine unkontrollierte Bewegung stattgefunden (Urk. 7 S 2 lit. B). Die Beschwerdeführerin führte hingegen an, nach unfallmedizinischer Erfahrung würden Meniskusverletzungen am häufigsten durch sogenannte körpereigene Traumen in Form einer unkontrollierten Drehbewegung bei gebeugtem Kniegelenk oder beim Aufstehen aus der Hocke verursacht. Solche so genannten körpereigenen Traumen erfüllten die Begriffsmerkmale der zwar nicht ungewöhnlichen, aber plötzlichen und äusseren schädigenden Einwirkung, wobei die Beschwerdeführerin auf das Urteil des EVG vom 21. Oktober 2002 (Prozess Nr. U 5/02) verwies. Der Umstand, dass die symptomatischen Schmerzen auftraten, als die Versicherte das linke Knie in maximaler Flexion gestreckt habe und dabei zusätzlich eine Rotationsbewegung nach aussen durchgeführt habe, sei typisch für die Verursachung eines Meniskusrisses und genüge für die Annahme einer unfallähnlichen Körperschädigung im Sinne von Art. 9 UVV. Weiter führte die Beschwerdeführerin an, selbst wenn eine unfallähnliche Körperschädigung verneint würde, so sei die Unfallversicherung für die Operation vom 12. Januar 2003 leistungspflichtig. Gemäss Ad-hoc-Empfehlung vom 17. März 1992 habe die Unfallversicherung die zur Stellungnahme erforderlichen Abklärungen wie Arthroskopie im Rahmen von Art. 10 UVV zu übernehmen, selbst wenn zu Recht eine Leistungsablehnung durch die Unfallversicherung erfolgt sei. Bei der Operation vom 12. Januar 2003 handle es sich sodann um eine diagnostische Arthroskopie, die unter anderem zur Sicherung der Diagnose durchgeführt worden sei, weshalb die Beschwerde-gegnerin im Rahmen der Abklärungskosten dafür aufzukommen habe (Urk. 1 Ziff. 4-7). Die beigeladene M.___ erklärte sich in ihrem Schreiben vom 16. Oktober 2003 mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin ebenfalls als nicht einverstanden und schilderte nochmals den Geschehensablauf (Urk. 13). Sie führte dabei Folgendes aus: "Am Abend des 11. Januar 2003 lag ich auf unserem Sofa und wollte meiner Schwester eine Übung aus einem Fitnessprogramm vorzeigen. Dazu streckte ich mein linkes Bein aus, drehte es seitlich nach aussen und zog es mit dieser Rotationsbewegung wieder an. Als ich mein linkes Bein im neunzig Grad Winkel angezogen hatte, hörte ich einen Knacks und spürte sofort einen unheimlich stechenden Schmerz im Knie. Ich konnte mein Bein weder mit meiner Muskelkraft halten noch vor oder zurück bewegen. Zuerst hoffte ich, dass sich die Blockade von selber lösen würde. Auch in der Nacht löste sich die Blockade nicht und so ging ich am Sonntagmorgen ins Spital Winterthur zum Untersuch." M.___ erklärte weiter, der Arzt habe diesen Vorfall als Unfall deklariert. Was ein sinnfälliges Ereignis sei, habe ihr die Unfallversicherung nicht erklären können (Urk. 13). 2.3 Vorab sei festgehalten, dass auf die Frage der genügenden Begründung der Verfügung vom 24. April 2003 (Urk. 8/7) nicht weiter einzugehen ist, zumal die wesentliche Begründung, wenn auch knapp, im Schreiben vom 13. März 2003 (Urk. 8/6) erwähnt wurde, ein allfälliger Mangel durch den Einspracheentscheid als geheilt zu betrachten wäre und eine Rückweisung von der Beschwerdeführerin denn auch nicht beantragt ist (Urk. 1 Ziff. 1, Ziff. 8; vgl. auch Urk. 8/8). 2.4 2.4.1 Bezüglich des Geschehensablaufes ist aktenkundig, dass die Versicherte im Liegen seitlich das Bein bewegte und dieses in der Folge bei zugezogenem Bein nicht mehr bewegen konnte (vgl. Bagatellunfallmeldung vom 21. Januar 2003, Urk. 8/1 Ziff. 6; Unfallmeldung vom 27. Januar 2003, Urk. 8/3 Ziff. 6; Urk. 2 S. 1 Ziff. 1). Gemäss Operationsbericht des KSW vom 15. Januar 2003 (Urk. 8/5) sowie gemäss Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3; Urk. 8/8) und nach den Ausführungen der Versicherten in ihrer Eingabe vom 16. Oktober 2003 (Urk. 13) drehte letztere ihr Bein, nachdem sie es ausgestreckt hatte, seitlich nach aussen und zog es mit dieser Rotationsbewegung wieder an. Als sie das Bein im 90°-Winkel angezogen hatte, hörte sie einen Knacks und spürte sofort einen stechenden Schmerz im Knie. Darauf konnte sie ihr Bein mit Muskelkraft nicht mehr vor- oder zurückbewegen (Urk. 13). 2.4.2 Wie ausgeführt (Erw. 2.2) setzt eine unfallähnliche Körperschädigung eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf den Körper voraus; hingegen ist nicht Voraussetzung, dass die Einwirkung das Merkmal der Ungewöhnlichkeit aufweist. Der Voraussetzung des äusseren Ereignisses kommt dabei "besondere Bedeutung" zu (Urteil vom 5. Juni 2001, Nr. U 398/00 Erw. 2b, vgl. auch vorstehende Erw. 2.2). Diese liegt darin, dass damit die Abgrenzung zu den rein pathologisch beziehungsweise degenerativ bedingten Gesundheitsschäden begründet wird. Rechtsprechungs- beziehungsweise definitionsgemäss setzt hingegen das äussere Ereignis kein ungewöhnliches Ereignis voraus; andernfalls liessen sich unfallähnliche und unfallbedingte Körperschädigung nicht mehr unterscheiden. Das EVG hat sich in dem zur Publikation vorgesehenen Urteil vom 20. August 2003 betreffend H. (Nr. U 17/03) erneut zu den Leistungsvoraussetzungen bei unfallähnlichen Körperschädigungen geäussert und seine Rechtsprechung präzisiert. Dabei hielt es fest, dass das Erfordernis eines äusseren Faktors durchaus Sinn mache und für die Versicherungsdurchführung praktikabel sei, indem damit ein versichertes unfallähnliches vom nicht versicherten Krankheitsgeschehen abgegrenzt werden könne. Das EVG hielt weiter fest, für die Bejahung eines äusseren auf den menschlichen Körper schädigend einwirkenden Faktors sei stets ein Geschehen verlangt ist, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotential innewohne. Das sei zu bejahen, wenn die zum einschiessenden Schmerz führende Tätigkeit im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen werde, wie dies etwa für viele sportliche Betätigungen zutreffen könne. Der äussere Faktor mit erheblichem Schädigungspotential sei sodann auch zu bejahen, wenn die in Frage stehende Lebensverrichtung einer mehr als physiologisch normalen und psychologisch beherrschten Beanspruchung des Körpers, insbesondere seiner Gliedmassen, gleichkomme. Deswegen fielen einschiessende Schmerzen als Symptome einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV ausser Betracht, wenn sie allein bei der Vornahme einer alltäglichen Lebensverrichtung aufträten, ohne dass hiezu ein davon unterscheidbares äusseres Moment hineinspiele. Wer also lediglich beim Aufstehen, Absitzen, Abliegen, der Bewegung im Raum, Handreichungen usw. einen einschiessenden Schmerz erleide, welcher sich als Symptom einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV herausstelle, könne sich nicht auf das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung berufen. Die physiologische Beanspruchung des Skelettes, der Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder stelle keinen äusseren Faktor dar, dem ein zwar nicht ungewöhnliches, jedoch gegenüber dem normalen Gebrauch der Körperteile gesteigertes Gefährdungspotential innewohnen müsse (Erw. 4.2.2-3). Mit der Begründung, es handle sich um Verrichtungen des täglichen Lebens, welchen das für die Bejahung des äusseren Faktors nötige Erfordernis eines gesteigerten Schädigungspotentials fehle - sei es infolge einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage, sei es durch Hinzutreten eines zur Unkontrollierbarkeit der Vornahme der alltäglichen Lebensverrichtung führenden Faktors -, wurde der äussere Faktor insbesondere bei folgenden Beispielen von Bewegungsabläufen verneint: a) Nach mehreren krankheitsbedingten Schulterluxationen verspürt der Versicherte eines Tages erneut Schulterschmerzen, als er im Rahmen der gewohnten beruflichen Tätigkeit mit ausgestrecktem Arm einen 20 kg schweren Plastiksack von der Ladebrücke eines Lastwagens nimmt, b) beim Auspacken von Waren aus einem Karton in gebückter Stellung verspürt der Versicherte einen Schmerz im Rücken, c) bei einem wiederholt ausgeführten beruflichen Vorgang (Entladen eines Palettes) verspürt der Versicherte einen heftigen Schmerz in der Schulter, d) im Sitzen Abdrehen des Oberkörpers nach hinten und Anheben eines Armes, um etwas zu zeigen; Schulterluxation e) beim Einsteigen in die Badewanne und Anheben des Beines wird ein Schmerz im rechten Knie verspürt, f) beim Gehen wird ein plötzliches Knacken im rechten Knie spürbar, welchem starke Schmerzen folgen, g) Wegwerfen eines Pfirsichsteines in einen Abfalleimer mit anschliessenden Beschwerden in der Schulter, h) beim Aufstehen aus dem Bett wird im Knie ein Zwick verspürt, i) Verschliessen einer Haustüre; beim Weggehen mit Abdrehen Schmerzen im Knie (Urteil des EVG vom 20. August 2003, Nr. U 17/03, Erw. 4.3; vgl. auch die Urteile des EVG vom 7. Oktober 2003 betreffend D., Nr. U 100/03, und vom 7. November 2003 in Sachen P., Nr. U 113/03). Im Lichte dieser Rechtsprechung ist der hier in Frage stehende Vorfall auch bei Zugrundelegung einer Rotationsbewegung des Beins nach aussen gleichermassen als Geschehen einzustufen, welchem der äussere Faktor fehlt. Denn das seitliche Auf- und Ab- Bewegen des Beins beziehungsweise die Flexion mit Rotationsbewegung nach aussen stellt keine Tätigkeit oder Bewegung mit besonderem Gefährdungspotential dar, sondern vielmehr eine im Wesentlichen normale physiologische Beanspruchung des Skelettes. Die Beschwerdeführerin schilderte den Hergang drei Mal ohne Hinweis auf eine Besonderheit beziehungsweise ohne Verweis auf die Demonstration eines Fitnessprogramms (Urk. 8/1, Urk. 8/3, Urk. 8/10). Insofern erscheint der spätere, in Kenntnis der Leistungsablehnung erfolgte Hinweis auf das demonstrierte Fitnessprogramm in der in diesem Verfahren abgegebenen Stellungnahme von M.___ vom 16. Oktober 2003 (Urk. 13) jedenfalls fraglich. Jedoch schliesst das geschilderte Auf- und Abbewegen sowie das anschliessende Anziehen des Beins das Durchführen einer Fitnessübung auch nicht aus. Die Frage, ob die Bewegung im Rahmen der Demonstration eines Fitnessprogramms erfolgte, kann indes offen bleiben. Denn selbst bei Abstellen auf diese Hergangsschilderung sind der äussere Faktor oder das gesteigerte Gefährdungspotential zu verneinen. So weist eine Fitnessübung insbesondere eine gewisse Regelmässigkeit auf, und daher war die Bewegung vorhersehbar. Es fehlt deswegen an der Plötzlichkeit beziehungsweise der Programmwidrigkeit des Ereignisses, was die Annahme eines unfallähnlichen Geschehens ausschliesst (vorstehende Erw. 1.2). Im Übrigen ist weder im Auswärtsdrehen des Beins noch im anschliessenden Anziehen des Beins zu einem rechten Winkel ist eine besondere Gefahrenlage zu erblicken. So sind keine Hinweise dafür aktenkundig, dass die Bewegung schnell oder unkontrolliert erfolgte; vielmehr schien dem Bewegen des Beins eine gewollte und kontrollierte Bewegung zugrunde zu liegen. Sodann erfolgte die Bewegung nicht im Zusammenhang mit einer grösseren Last oder einem grösseren Gewicht, was dazu führen könnte, ein unfallähnliches Geschehen anzunehmen (vgl. etwa Urteil des EVG vom 31. Oktober 2003, Urk. 94/03 Erw. 3.3). Damit fehlt es bei dem in Frage stehenden Geschehen an einem äusseren Faktor, welcher die Schädigung auslöste. Nach dem neueren Leitentscheid des EVG vom 20. August 2003 (Nr. U 17/03), dessen Rechtsprechung grundsätzlich auf alle im Zeitpunkt des Urteils noch hängigen Verfahren anwendbar ist (SVR 2002 UV Nr. 18 Erw. 7 mit Hinweisen, BGE 114 V 315 Erw. 5c), stellen körpereigene Traumen, wie in dem von der Beschwerdeführerin angegebenen Urteil vom 21. Oktober 2002 (Nr. U 5/02) angeführt, keinen äusseren Faktor dar, der eine unfallähnliche Schädigung begründet. 2.5 Das in Frage stehende Geschehen ist nach dem Gesagten nicht als unfallähnliches Ereignis einzustufen. Da es bereits an einem für die Annahme einer Leistungspflicht begründenden Ereignis fehlt, ist nicht ersichtlich, inwiefern die Beschwerdegegnerin die Kosten der Operation vom 12. Januar 2003 zu übernehmen hätte, zumal die Operation (welche auch eine Teilmeniskektomie und ein Plicashaving vorsah) ohnehin durchzuführen war und nicht lediglich diagnosehalber erfolgte. Auch die von der Beschwerdeführerin erwähnte Empfehlung der inoffiziellen Ad-hoc-Kommission der Schadenleiter der UVG-Versicherer sieht eine Kostenübernahme lediglich vor, wenn die Abklärung zur Stellungnahme erforderlich war (Urk. 8/13, vgl. auch Urk. 1 S. 3 Ziff. 6), was wie ausgeführt, bei der vorliegenden Fragestellung - Ablehnung aus rechtlichen Gründen - nicht der Fall war. Daher braucht auf die Rechtsnatur und die Massgeblichkeit dieser Weisungen nicht näher eingegangen zu werden. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Unfallversicherung Stadt Zürich - M.___ - Bundesamt für Sozialversicherung 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).