UV.2003.00027
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich III. Kammer Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller Ersatzrichterin Condamin Gerichtssekretär Bachofner Urteil vom 28. Januar 2004 in Sachen R.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Cordula Spörri St. Urbangasse 2, 8001 Zürich
gegen
Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich c/o Reich & Bortoluzzi Münchhaldenstrasse 24, Postfach, 8034 Zürich
Sachverhalt: 1. Die 1949 geborene R.___ war seit Mitte 1990 mit einem 50%igen Pensum bei der A.___ AG, "___", als Sachbearbeiterin angestellt und bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: "Winterthur") im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert. Am 30. September 1995 erlitt sie beim Ausführen ihrer Hunde eine Verletzung des vierten Fingers der rechten Hand, als eines der Tiere ausriss und sich der an der Leine befestigte Karabinerhaken am Ringfinger verfing. Im Spital N.___ wurde ein ossärer Strecksehnenausriss diagnostiziert und der verletzte Finger mit einer temporären Arthrodese operativ versorgt (Urk. 12/1, 12/M1-2). Nach der Materialentfernung am 3. November 1995 und einer ergotherapeutischen Nachbehandlung galt die Versicherte bis Ende Dezember 1995 als vollständig arbeitsunfähig (Urk. 12/M2-7). Per 30. Juni 1996 wurde das Arbeitsverhältnis von der A.___ AG aufgelöst (Urk. 12/4). Die Heilung verzögerte sich durch eine Sudeck-Dystrophie, die am 26. Mai 1997 eine Arthrodeseoperation im DIP Dig. IV rechts erforderte (Urk. 12/M8-16). Ab diesem Zeitpunkt bestand bis Ende September 1997 erneut eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 12/M17-18). Am 15. Dezember 1997 folgte die Schraubenentfernung, was wiederum mit einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit verbunden war (Urk. 12/M20-21). Aufgrund einer Arthritis wurden am 20. Februar 1998 eine Rearthrodese und am 20. März sowie am 16. April 1998 Schraubenkorrekturen vorgenommen (Urk. 12/M22-25). Doch führten diese Operationen zu keiner Verringerung der starken Schmerzen und Gefühlsverminderung im Bereich der Ringfingerkuppe sowie am Endgelenk. Auch Lokalanästhesien an der Fingerwurzel und im Metacarpalebereich durch Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, vom Mai 1998 und die Behandlungen bei Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Anästhesiologie, Schmerzpraxis Spital Bethanien, im September 1998 blieben erfolglos (Urk. 12/9, 12/M26-27, 12/M29-30). Nachdem im linken Handgelenk starke rheumatische Beschwerden aufgetreten waren, entfernte Dr. B.___ am 29. Oktober 1998 eine weitere Schraube, ohne dass sich an den Schmerzen etwas Wesentliches änderte (Urk. 12/M32, 12/9-10, 12/16). Ende Dezember 1998 folgte eine Akupunkturbehandlung bei Dr. med. D.___ (Urk. 12/19, 12M/33), im August 1999 eine Therapie zur Behandlung haltungsbedingter Schulter- und Rückenbeschwerden (Urk. 12/35-36, 12/40). Auch eine in der Schmerzklinik O.___, von Dr. med. E.___, Facharzt für Interventionelle Therapie, am 9. September 1999 durchgeführte Stellatumblockade führte zu keiner Besserung (Urk. 12/M35-36). Ferner gelang es Dr. C.___ im Frühjahr 2000 nicht, den schmerzhaften Finger vollständig zu anästhesieren (Urk. 12/54-55, 12/57). Da die Schmerzen schliesslich zu psychischen Zusammenbrüchen führten, unterzog sich die Versicherte im Frühjahr 2000 einer ambulanten Psychotherapie bei Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Institut P.___ (Urk. 12/M47, 12/79).
2. Die "Winterthur" beauftragte im Sommer 1998 ihren beratenden Arzt Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie und Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, und anfangs 1999 die Neurologische Poliklinik des Universitätsspitals Zürich (USZ) je mit einem Gutachten (Urk. 12/7, 12/23, 12/25, 12/34, 12/M28, 12/M39). In der Folge ging sie Dr. G.___ nochmals um eine Stellungnahme an (Urk. 12/M40, 12/48). Zudem wurden zur Frage der Arbeitsfähigkeit von den neurologischen Gutachtern ergänzende Angaben sowie Berichte von Dr. C.___ und Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Handchirurgie Orthopädische Chirurgie, eingeholt (Urk. 12/48, 12/M41-44, 12/70-71, 12/79). Auch nahm die "Winterthur" erwerbliche Abklärungen vor (Urk. 12/44, 12/49-53). Von dem ebenfalls als beratenden Arzt tätigen Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, holte sie eine Stellungnahme zur medizinischen Situation ein, namentlich zum sogenannten aussergerichtlichen Gutachten, das Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, und Dr. H.___ auf Veranlassung der Versicherten zur Klärung der Frage nach dem Vorliegen eines Kunstfehlers am 16. Mai 2000 erstattet hatten (Urk. 10/M45-46, Urk. 12/20 S. 3, Urk. 12/22). Auf Dr. F.___s Stellungnahme vom 4. Dezember 2000 zum psychischen Gesundheitszustand der Versicherten (Urk. 12/79) hin erklärte sich die "Winterthur" mit Schreiben vom 20. Februar 2001 nach der zunächst ablehnenden Stellungnahme vom 29. November 2000 bereit, die Kosten der ambulanten, von Dr. B.___ befürworteten Psychotherapie bei Dr. F.___ zu übernehmen (Urk. 12/74-75, 12/86). Am 5. März 2001 erliess die "Winterthur" schliesslich eine Verfügung, mit der sie die Taggeldleistungen per Ende Dezember 2000 einstellte und der Versicherten ab 1. Januar 2001 eine auf einem Invaliditätsgrad von 45 % und einem versicherten Verdienst von Fr. 52'390.-- basierende Invalidenrente sowie eine einer 20%igen Einbusse entsprechende Integritätsentschädigung von Fr. 19'440.-- zusprach (Urk. 12/88). Mit Einspracheentscheid vom 20. Januar 2003 erhöhte sie nach Beizug der Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. med. K.___ vom 10. Juli 2001 (Urk. 12/M48) die Invalidenrente und Integritätsentschädigung, indem sie den versicherten Verdienst auf Fr. 56'545.70, den Invaliditätsgrad auf 70 % und die Integritätseinbusse auf 25 % festsetzte (Urk. 2).
3. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, richtete der Versicherten mit Verfügung vom 4. Februar 2000 ab 1. Dezember 1998 eine auf einem Invaliditätsgrad von 63 % basierende halbe Invalidenrente aus (Urk. 3/5). Sie erhöhte diese am 26. November 2002 per 1. August 2002 auf eine einem Invaliditätsgrad von 77 % entsprechende ganze Invalidenrente (Urk. 3/10). Ab diesem Zeitpunkt gewährte ihr die IV-Stelle auch eine Entschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades (Urk. 3/9, 16/1).
4. Gegen den Einspracheentscheid der "Winterthur" vom 20. Januar 2003 liess R.___ durch ihre Rechtsanwältin Beschwerde mit dem Rechtsbegehren erheben, in Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr eine Invalidenrente auf der Basis einer Invalidität von 100 % und eine Integritätsentschädigung von 36 % zu entrichten, alles unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die "Winterthur" beantragte mit Beschwerdeantwort vom 15. August 2003 (Urk. 11) Beschwerdeabweisung. Nach Beizug der IV-Akten (Urk. 13, 16/1-44) wurde der Schriftenwechsel am 28. August 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 17).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar. 1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung). Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). Bei der Einteilung der Unfälle nach ihrem Schweregrad ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91). Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a). Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit hingegen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b). Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). 1.4 Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG). 1.5 Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG). Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3). 1.6 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
2. 2.1 Die "Winterthur" stützte sich bei der Invaliditätsbemessung auf die Beurteilung des Handchirurgen Dr. H.___ vom 6. Oktober 2000 (Urk. 12/M44). Dieser Arzt hatte als Co-Experte beim Gutachten von Dr. J.___ vom 16. Mai 2000 mitgewirkt, das der Klärung der Frage nach einem Untersuchungs- oder Behandlungsfehler gedient und als Diagnose ein Neurogenes Schmerzsyndrom mit streng lokalisierter und klar abgegrenzter Zone mit Dysästhesie und Hyperästhesie an der Radialseite des Endgliedes des rechten Ringfingers ergeben hatte (Urk. 12/M45 S. 14). Dr. H.___ erklärte in seiner nunmehrigen Stellungnahme, dass in einer den Unfallfolgen angepassten Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % bestehe. Leichte manuelle Tätigkeiten wie zum Beispiel als Telefonistin, im Verkauf oder für leichte Sortierarbeiten seien der Versicherten halbtags mit stündlichen Pausen von ca. 15 Minuten zumutbar, was einer Arbeitsfähigkeit von 40 % entspreche. Für dieses Arbeitspensum ermittelte die Beschwerdegegnerin (für den Zeitpunkt des Rentenbeginns ab 1. Januar 2001) anhand der Tabellenlöhne des Jahres 2000 ein zumutbares Invalideneinkommen von Fr. 16'225.--, womit sich aus dem Vergleich mit dem Valideneinkommen von Fr. 54'084.-- eine Erwerbseinbusse von 70 % ergab (Urk. 2 S. 2). Demgegenüber beruft sich die Beschwerdeführerin auf die Zumutbarkeitsbeurteilungen der andern Ärzte und betrachtet Dr. H.___ als befangen. Auch macht sie geltend, an einem chronischen Schmerzsyndrom zu leiden, das zu einer Symptomverstärkung führe. Es seien zudem die bei einseitiger Belastung des linken Arms auftretenden muskulären Verspannungsprobleme und das kaum therapierbare Schulter-Arm-Syndrom links zu berücksichtigen. Die IV-Stelle habe dies denn auch bei ihrem Rentenentscheid, der für den Unfallversicherer bindend sei, berücksichtigt. 2.2 Die den Rentenentscheiden der IV-Stelle zugrunde liegende Invaliditätsbemessung erfolgte nach der sogenannten gemischten Methode im Sinne der Art. 27 und 27bis der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV). Dabei wurde für den erwerblichen Bereich ab Dezember 1998 eine vollständige und für den Haushaltsbereich eine 25%ige Invalidität ermittelt. Die Erhöhung des letztgenannten Wertes auf 54,7 % führte per 1. August 2002 zur Rentenrevision vom 26. November 2002 (Urk. 16/2, 16/7, 16/13-16). Da der Aufgabenbereich Haushalt für die Invaliditätsbemessung des Unfallversicherers nicht massgebend ist, war die Beschwerdegegnerin an den von der IV-Stelle mit 62,5 % und 77 % bemessenen Invaliditätsgrad nicht gebunden, und es besteht entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 11) kein Koordinationsbedarf im Sinne von BGE 126 V 291 f. Erw. 2a. Vorliegend stellt sich daher in erster Linie die Frage, ob auf Dr. H.___s Zumutbarkeitsbeurteilung abgestellt werden kann, insbesondere ob diese durch die übrigen medizinischen Akten, namentlich die im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren getätigten Abklärungen, in Frage gestellt wird oder nicht. 2.3 Der beratende Arzt Dr. G.___ vertrat am 28. Januar 2000 die Auffassung, dass bezüglich der bisherigen Tätigkeit der Beschwerdeführerin als Sachbearbeiterin in der Buchhaltung mit überwiegend am Computer oder an der Schreibmaschine anfallenden Arbeiten angesichts der nur sehr beschränkten Einsatzfähigkeit der rechten Hand eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit anzunehmen sei. Bei einer der Behinderung angepassten, weitgehend mit ausschliesslichem oder zumindest weit überwiegendem Einsatz der linken Hand auszuübenden Tätigkeit wie derjenigen einer Telefonistin oder im Billetverkauf, wäre der Versicherten eine Arbeitsleistung von 70 % zuzumuten. Er erklärte zudem, eine gewisse psychische Überlagerung sei nicht auszuschliessen. Doch seien von einer psychiatrischen Begutachtung im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit kaum wesentlich neue Gesichtspunkte zu erwarten (Urk. 12/M40 S. 1, 3). Oberarzt PD Dr. med. L.___ und Assistenzärztin Dr. med. M.___, Neurologische Poliklinik des Universitätsspitals Zürich, erklärten im Gutachten vom 13. Dezember 1999, aus neurologischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit 70 %. Bezüglich der bisherigen Tätigkeit bemassen sie die Arbeitsunfähigkeit mit 100 %, wobei sie festhielten, beim vorliegenden Beschwerdebild sei eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit auch im Rahmen einer anderen Tätigkeit nicht zu erwarten (Urk. 12/M39 S. 12 ff.). Im Schreiben vom 17. März 2000 (Urk. 12/M41) präzisierte Dr. L.___, dass es sich beim attestierten Arbeitsunfähigkeitsgrad von 70 % um eine medizinisch-theoretische Aussage handle. Bei der beschränkten Einsatzfähigkeit der rechten Hand bestehe in der bisherigen Tätigkeit als Sachbearbeiterin in der Buchhaltung jedoch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und eine Umschulung falle kaum in Betracht, da eine Tätigkeit, die ausschliesslich mit der linken Hand ausgeübt werden könne, unrealistisch sei. Der Schmerzspezialist Dr. C.___ hatte am 12. Mai 2000 (Urk. 12/M42) angegeben, die Beschwerdeführerin könne ihre rechte Hand und damit auch ihren rechten Arm praktisch nicht mehr gebrauchen. Am 17. Oktober 2000 berichtete er der IV-Stelle (Urk. 16/19), er habe anlässlich der Konsultation vom September 2000 angesichts des unveränderten schlechten Zustandes der rechten Hand erneut eine medikamentöse Therapie eingeleitet. Nach wie vor scheine auch eine starke Wetterfühligkeit zu bestehen. Die 25%ige Einschränkung bei der Haushaltstätigkeit sei sicher gerechtfertigt. Bezüglich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Bereich verwies Dr. C.___ mangels eigener Erfahrungen in erster Linie auf die Einschätzung des Operateurs Dr. B.___, äusserte aber immerhin die persönliche Meinung, dass man mit der linken Hand gewisse Tätigkeiten ausführen könne. Solange man zum Beispiel als Telephonistin linkshändig arbeiten könne ohne eine Computertastatur bedienen zu müssen, wäre eine Teilzeitarbeit vermutlich möglich. Mangels Rückmeldung bezüglich der Wirksamkeit der medikamentösen Schmerzbehandlung müsse aber offen bleiben, ob sich die Grundsituation verbessert habe. Mit Schreiben vom 17. Oktober 2000 (Urk. 12/M43) erklärte Dr. C.___, selbstverständlich sei die Ausübung eines vorwiegend einhändigen Berufs wie die Tätigkeit einer Telephonistin vorstellbar. Allerdings bestünden dort sicherlich Einschränkungen, da die Versicherte als Rechtshänderin durch den Gebrauch der linken Hand wahrscheinlich schneller ermüde. Die Festlegung des Masses der Arbeitsfähigkeit in einer derartigen Tätigkeit falle ihm schwer; rein persönlich könnte er sich eine 50%ige körperlich wenig belastende Tätigkeit vorstellen. Am ehesten müsse sich ein Handchirurge dazu äussern. Der Handchirurge Dr. B.___ bescheinigte im Zwischenbericht vom 14. November 2000 (Urk. 3/2 = 16/18) ab dem 15. Dezember 1997 bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Er wies darauf hin, dass im Bereich des vierten Fingers rechts dauernde Schmerzen wie Feuer oder Stechen vorhanden seien und die Beschwerdeführerin die rechte Hand nur beschränkt für kurzdauernde Arbeiten einsetzen könne, die keine manuelle Belastung abverlangten und bei denen sie den Ringfinger wegstrecken könne. Schon nach 10 bis 15 Minuten Schreiben am Computer träten krampfartige Schmerzen im Bereich der Finger I bis III auf. Im Haushalt könne sie leichte Arbeiten einhändig mit der linken Hand - angesichts der ausgeprägten Rechtshändigkeit nur sehr ungeschickt - verrichten. Wegen der Überbelastung der linken Seite, die zu Muskelschmerzen links führe, benötige sie dauernd Therapie. Der professionelle Einsatz des linken Armes würde früher oder später zu einem erfahrungsgemäss nur schwierig oder kaum therapierbaren Schulter-Arm-Syndrom links führen. Er sehe für die Beschwerdeführerin keine Möglichkeit, als Einhänderin erwerbstätig zu sein. Im Bericht vom 4. Dezember 2000 (Urk. 3/3) beschrieb Psychiater Dr. F.___ die Schmerzen als brennend und pochend-stechend und wies darauf hin, dass sie eine starke Einschränkung der Leistungsfähigkeit zur Folge hätten. Die Patientin gebe an, die Schmerzen immer weniger gut ertragen zu können und immer häufiger psychisch zusammenzubrechen. Dr. F.___s Auffassung nach leidet die Versicherte an einem chronischen Schmerzsyndrom, ohne dass die Schmerzanamnese Anhaltspunkte für eine primär psychische Ursache oder ein etabliertes depressives Geschehen der Beschwerden ergebe, zumal die somatisch tätigen Ärzte eine neurogene Ursache ermittelt hätten. Die Versicherte könne jedoch immer schlechter mit den Beschwerden umgehen, was mit grösster Wahrscheinlichkeit zu einer Symptomverstärkung führe. Diagnostisch könne man am ehesten von einer Anpassungsstörung ausgehen. Sicher sei das Coping mit den primär somatisch verursachten Beschwerden gestört. Falls die psychische Dimension unbehandelt bleibe, führe dies zu einer weiteren Verstärkung der neurogenen Schmerzen und mittelfristig zu einer Ausweitung der psychischen Störung. In der Stellungnahme vom 10. Juli 2001 (Urk. 12/M48) bezeichnete der beratende Arzt Dr. med. K.___ die gesamte Funktionalität der rechten dominanten Hand als massivst eingeschränkt. Sie könne nicht mehr als eigentliche Arbeitshand, sondern nur noch als Hilfshand bei angepassten leichten Arbeiten eingesetzt werden. Bei der Bemessung des Integritätsschadens ging Dr. K.___ nicht vom sogenannten Armwert, sondern von dem für den Verlust einer Hand im Anhang 3 zu Art. 36 Abs. 2 UVV vorgesehenen Wert von 40 % aus und reduzierte diesen angesichts der um etwas über 50 % liegenden Einbusse der Handfunktion auf 20 bis 25 %. Am 30. August 2002 (Urk. 3/6) berichtete Dr. B.___ der IV-Stelle, seit einem halben Jahr sei der Schmerzzustand im rechten Ringfinger schlimmer geworden. Die Versicherte verspüre dauernd einen klopfenden Schmerz, bei Wetteränderungen zunehmend ein schmerzhaftes Stechen und - ohne besonderen Anlass - feuernde Schmerzen. Zudem seien beide Handgelenke und Schultern seit zwei bis drei Monaten aufgrund der Überbelastung vor allem auf der linken Seite schmerzhaft geworden. Im Haushalt betrage die Arbeitsfähigkeit nur noch 10 %. 2.4 Die beurteilenden Ärzte sind sich somit darin einig, dass der Beschwerdeführerin aufgrund der Unfallfolgen am rechten Ringfinger und der damit verbundenen Behinderung der rechten Hand die bisherige Berufstätigkeit als Sachbearbeiterin in der Buchhaltung überhaupt nicht mehr zumutbar ist. Dabei bezeichnet Dr. C.___ die rechte Hand und den rechten Arm als praktisch nicht mehr gebrauchsfähig, während die übrigen Ärzte die rechte Hand immerhin noch für beschränkt oder als Hilfshand einsatzfähig halten. Bezüglich allfälliger Verweisungstätigkeiten bewegen sich die Arbeitsunfähigkeitsatteste der Dres. G.___ und C.___ mit 30 % beziehungsweise 50 % zwar unter der Schätzung von Dr. H.___, der der Versicherten eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit zugesteht. Die Dres. L.___ und B.___ gehen hingegen auch bezüglich einer Verweisungstätigkeit von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit aus. Allerdings führt Dr. L.___ für seine Schätzung nicht medizinische Argumente an, sondern beruft sich sinngemäss auf das Stellenangebot auf dem Arbeitsmarkt, wenn er eine ausschliesslich mit der linken Hand zu verrichtende Tätigkeit als unrealistisch bezeichnet (Urk. 12/M41). Dies gilt auch für Dr. B.___s Schlussfolgerung, er sehe für die Beschwerdeführerin keine Möglichkeit, als Einhänderin erwerbstätig zu sein. Da weder die Eidgenössische Invalidenversicherung noch die Beschwerdegegnerin eine berufliche Abklärung vorgenommen haben, ist dies jedoch in keiner Weise erhärtet, zumal die Beschwerdeführerin aufgrund ihres beruflichen Werdeganges nicht von vornherein auf rein handwerkliche Tätigkeiten beschränkt zu sein scheint (vgl. Urk. 12/44, 16/38). Soweit Dr. B.___ die vollständige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit zusätzlich mit der Ungeschicklichkeit der adominanten linken Hand begründet, so ist nicht ersichtlich, warum diese nicht mittels geeigneten Arbeitstrainings behoben oder zumindest vermindert werden könnte. Indes wies Dr. B.___ im Zwischenbericht vom 14. November 2000 auch auf zusätzliche überlastungsbedingte Muskelschmerzen links und im Bericht vom 30. August 2002 auf überlastungsbedingte Schmerzen beider Handgelenke und Schultern hin und diagnostizierte der Psychiater Dr. F.___ eine Schmerzverarbeitungsstörung, welche die Symptome verstärke. Dies wirft die Frage auf, ob die Arbeitsfähigkeit nicht nur durch die von Dr. H.___ beurteilten Unfallfolgen am rechten Ringfinger, sondern auch durch anderweitige Gesundheitsstörungen eingeschränkt ist und inwieweit diese überhaupt in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. 2.5 Namentlich bezüglich der psychischen Aspekte kann auf eine weitergehende Abklärung nicht verzichtet werden, da die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen einer psychischen Störung und dem Unfall nicht verneint werden kann. Wenn der Unfallhergang auch nur an der unteren Grenze des mittelschweren Bereichs anzusiedeln ist, so sind doch zahlreiche unfallbezogene Kriterien in ausgeprägter Weise erfüllt, namentlich die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, langdauernde, seit dem Unfall bestehende und nur von Anfang Oktober bis Mitte Dezember 1997 unterbrochene Arbeitsunfähigkeit sowie Komplikationen. Letztere bestanden nicht nur in der anfänglich aufgetretenen Sudeck-Dystophie, einer Arthritis sowie im ungenügenden knöchernen Durchbau der anfänglichen Arthrodese, sondern auch in der Verletzung des radialen Fingernerves durch den Knochenbohrer anlässlich der Rearthrodese vom 20. Februar 1998, die laut Gutachten der Dres. J.___ und H.___ vom 16. Mai 2000 für die seither bestehenden starken Schmerzen verantwortlich ist (vgl. Urk. 12/M45 S. 16 f.). Diese Nervenverletzung erfüllt allerdings nicht zusätzlich das Kriterium der ärztlichen Fehlbehandlung. Die beiden Handchirurgen kamen nämlich zum Schluss, dass sie auch bei sorgfältiger Operationstechnik angesichts der vorliegenden abnormen, durch die Symptome einer Sudeck’schen Algodystophie veränderten anatomischen Verhältnisse nicht ohne weiteres vermeidbar gewesen sei. Das Bindegewebe sei nämlich verschmächtigt, verdichtet und verhärtet gewesen und habe seine normale Verschieblichkeit verloren, so dass die Fingernerven eingebacken und an den Knochen fixiert gewesen seien, was ein normales Ausweichen der Nervenfasern vor einer Bohrerspitze verhindert habe (Urk. 12/M45 S. 15-18). 2.6 Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie Art und Ausmass der im Bereich der rechten Hand bestehenden Einschränkungen, aber auch die anderweitigen Gesundheitsstörungen, deren Zusammenhang zum versicherten Unfall und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vor und nach der von Dr. B.___ geltend gemachten Verschlimmerung im Frühjahr 2002 umfassend - sinnvollerweise im Rahmen einer interdisziplinären Begutachtung durch eine bisher nicht mit der Sache befasste medizinische Abklärungsperson oder -stelle - untersuche, allenfalls eine berufliche Abklärung zu den der Beschwerdeführerin aufgrund der Unfallfolgen noch offenstehenden Verdienstmöglichkeiten vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. Je nach Ausgang der Kausalitätsbeurteilung werden auch zusätzliche Abklärungen zur Höhe des Integritätsschadens erforderlich sein.
3. Da die Rückweisung der Sache als vollständiges Obsiegen gilt (ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG zu verpflichten, der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der Streitsache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist diese mit Fr. 2'900.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 20. Januar 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'900.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwältin Cordula Spörri - Rechtsanwalt Guy Reich - Bundesamt für Sozialversicherung 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).