Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00096
V. Kammer Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Böhme Urteil vom 23. Januar 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1991 geborene X.___ beantragte am 18. März 2022 die Ausrichtung von Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 (Urk. 6/1-4). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, dem Versicherten mit Schreiben vom 17. Juni 2022 mitgeteilt hatte, die auf dem massgebenden Einkommen und Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhende provisorische Berechnung habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 ergeben (Urk. 6/5 und 6/6), ersuchte der Versicherte am 28. Juni 2022 die SVA aufgrund veränderter Einkommensverhältnisse um erneute Überprüfung seines Anspruchs auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 (Urk. 6/7-11). Daraufhin berechnete die SVA den provisorischen Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 neu und überwies dessen Krankenversicherer am 15. Juli 2022 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2022 von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/12) und am 22. Juli 2022 eine solche für das Jahr 2021 von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/13). Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung und teilte ihm mit Verfügung vom 2. September 2022 mit, er habe Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 3'751.20, weshalb eine Nachzahlung an den Krankenversicherer von Fr. 750.-- erfolgen werde (Urk. 6/14). 1.2 Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2022 überprüfte die SVA auch den Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 und teilte ihm mit Verfügung vom 20. November 2023 mit, er habe Anspruch auf Prämienverbilligung im Umfang von Fr. 1'718.40; da die provisorische Prämienverbilligung von Fr. 3'001.20 bereits an den Krankenversicherer überwiesen worden sei, werde der Differenzbetrag von Fr. 1'282.80 zurückgefordert (Urk. 6/27). In der Folge stellte der Versicherte am 4. Januar 2024 ein Erlassgesuch (Urk. 6/28-30), welches die SVA mit Verfügung vom 25. Juli 2024 abwies, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 6/34). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 14. Oktober 2024 fest (Urk. 2 [= Urk. 6/44]; Einsprache des Versicherten vom 10. Januar 2024 [recte: 10. September 2024, Urk. 6/35-41]).
2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 20. November 2024 Beschwerde und beantragte den vollständigen Erlass der Rückforderung von Fr. 1'282.80; in prozessualer Hinsicht ersuchte er um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. Dezember 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
2. 2.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 2.2 Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 2.2.1 Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfolgend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des am Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und dem steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 2.2.2 Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG). § 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden. Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 2.2.3 Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 2.3 2.3.1 Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Art. 3-5 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind die Ausführungsbestimmungen zu dieser Regelung enthalten. Diese Vorschriften sind im Bereich der Prämienverbilligung anwendbar (§ 32 EG KVG; vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2020.00077 vom 20. Januar 2021 E. 1.1; zum alten Recht [aEG KVG] Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2010.00083 vom 21. Mai 2012 E. 2.6 mit Hinweis). 2.3.2 Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Andererseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4; 112 V 97 E. 2c).
3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 in der Höhe von Fr. 1'282.80. 3.2 In der Überweisungsanzeige vom 15. Juli 2022 für die provisorische Prämienverbilligung 2022 von Fr. 3'001.20 wird explizit festgehalten, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung handle, welche auf dem massgebenden Einkommen und steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2021 basiere. Sobald die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2022 vorliege, werde der Anspruch auf Prämienverbilligung definitiv berechnet. Weiter findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohnes von mehr als Fr. 10'000.-- seit 2021 zu melden sei, wodurch eine Rückforderung vermieden werden (Urk. 6/12). 3.3 Das Bruttoeinkommen des Beschwerdeführers war im Jahr 2022 um Fr. 32'500.-- höher als im Jahr 2021 (vgl. Urk. 2 S. 2), was vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten wird. Der Beschwerdeführer macht hingegen im Wesentlichen geltend, die SVA habe es unterlassen, die grosse Härte zu prüfen, da sie ihm eine Verletzung des guten Glaubens durch grobfahrlässige Unterlassung der Meldepflicht vorwerfe. Dies werde bestritten, zumal ihm einzig mangelnde Kenntnisse der Rechtslage vorgeworfen werden könnten, was gerade für das Vorhandensein des guten Glaubens spreche. Er habe am 28. Juni 2022 seine veränderten Einkommensverhältnisse gemeldet, es sei ihm aber erst später, im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung, bewusst geworden, dass er eine zusätzliche Meldung betreffend seines Einkommens im Jahr 2022 hätte absetzen müssen. Folglich habe er im Zeitpunkt der Meldung seiner Einkommensverhältnisse im Juni 2022 weder grobfahrlässig noch in bösem Glauben gehandelt. Auch die grosse Härte liege vor. In seiner momentanen Situation habe er das betreibungsrechtliche Existenzminimum bereits unterschritten, weshalb er keine zusätzlichen Auslagen – auch in Form einer Ratenzahlung – bewältigen könne und im Falle eines Beharrens auf der Rückforderung eine Betreibung sinnlos wäre. Darüber hinaus würde ein solches Vorgehen sein privates wie auch berufliches Fortkommen besonders stark beeinträchtigen. Entsprechend seien die Voraussetzungen für den Erlass erfüllt (Urk. 1).
4. 4.1 Bei der am 15. Juli 2022 ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk. 6/12). Der Beschwerdeführer musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der am 15. Juli 2022 ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen kann sich die Beschwerdeführer – entgegen seiner Auffassung – von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. 4.2 Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass der Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihm klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 20. November 2023 (Urk. 6/27), mit welcher die Prämienverbilligung 2022 definitiv festgesetzt worden war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich damit als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. Aus diesem Grund ist auch unerheblich, dass sich der Beschwerdeführer nach eigenen Angaben in engen finanziellen Verhältnissen befindet und das betreibungsrechtliche Existenzminimum bereits unterschritten hat, weshalb er keine zusätzlichen Auslagen bewältigen kann (vgl. E. 3.3). Vor diesem Hintergrund braucht nicht weiter darauf eingegangen werden, ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grobfahrlässigkeit zu werten wäre. 4.3 Die Beschwerdegegnerin verneinte somit im Ergebnis die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5. Da das Verfahren kostenlos ist und der Beschwerdeführer nicht anwaltlich vertreten ist, erweist sich sein gestelltes Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1 S. 1) als gegenstandslos.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBöhme