Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2023.00001
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Ersatzrichter Wilhelm Gerichtsschreiberin Gasser Küffer Urteil vom 25. September 2023 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1993 geborene X.___ ist bei der SWICA Gesundheitsorganisation unter anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert (Urk. 6/2). Mit Schreiben vom 25. Mai 2022 ersuchten Dr. med. Y.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und am 1. Juni 2022 Prof. Dr. med. Z.___, Klinikdirektor, und Assistenzarzt A.___, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals B.___, um Kostengutsprache für eine stationär geplante Abtragung der Supraorbitalwülste und eines knöchernen Vorsprungs mandibulär linksseitig in Intubationsnarkose (Urk. 6/3 und Urk. 6/4). Gestützt auf Stellungnahmen mehrerer Vertrauensärzte/-ärztinnen (Urk. 6/10) lehnte die SWICA eine Kostenübernahme mit Verfügung vom 5. Oktober 2022 ab (Urk. 6/16). Die Einsprache des Versicherten vom 12. Oktober 2022 (Urk. 6/18) wies die SWICA mit Entscheid vom 20. Dezember 2022 ab (Urk. 6/2 = Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___ am 26. Dezember 2022 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Erteilung der Kostengutsprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen an der Stirn und im Bereich des linken Kiefers (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5 S. 2), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 1. Februar 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7). Zur Stellungnahme des Beschwerdeführers dazu vom 16. Februar 2023 (Urk. 8) liess sich die Beschwerdegegnerin am 17. April 2023 vernehmen (Urk. 12), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. April 2023 mitgeteilt wurde (Urk. 13). Am 1. September 2023 wurde eine Instruktionsverhandlung durchgeführt. Anlässlich derselben räumte die Referentin dem Beschwerdeführer bis 7. September 2023 Frist zur Einreichung eines Präzedenzfalles ein (Protokoll S. 5), von welcher der Beschwerdeführer mit am 7. September 2023 aufgegebener Eingabe Gebrauch machte (Urk. 20).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 24 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG]). Die Leistungen nach den Art. 25 – 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 mit Hinweisen). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung [BV]) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 mit Hinweisen). Als Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG). 1.2 Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Laut Abs. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c). Die operative Korrektur von Asymmetrien im Bereich des Kiefers und der Stirn ist im Anhang 1 zur KLV nicht aufgeführt (vgl. Ziff. 1.6, Plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie). Dies bedeutet allerdings nicht, dass ein solcher Eingriff in jedem Fall keine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung darstellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 25. September 2000 E. 3). 1.3 Im Zusammenhang mit der Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren gilt grundsätzlich, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 sowie K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2). So sind Schönheitsfehler, die im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstehen, wie etwa abstehende Ohren oder nicht dem angeblichen Schönheitsideal entsprechende Brüste, nicht Krankheit, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts K 132/04 vom 2. Februar 2006 E. 2.2 und K 1/05 vom 16. August 2005 E. 3). 1.4 Doch kann einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel, der nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen Krankheitswert zukommen, wenn er in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweicht und infolgedessen als entstellend empfunden wird (Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2 mit Hinweisen). Dabei beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl. nachfolgende E. 1.5; Urteile des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3). 1.5 Verursacht ein rein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne, so kann die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse sein. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. In solchen Fällen stellt die (operative) Beseitigung des ästhetischen Mangels eine Pflichtleistung dar, wenn das Ziel dieser Behandlung nicht primär die Beseitigung des ästhetischen Mangels, sondern der hierdurch verursachten erheblichen körperlichen oder psychischen Beschwerden ist (vgl. BGE 121 V 213 E. 4). Dabei genügt es, wenn die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem ästhetischen Mangel nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (BGE 121 V 208 E. 6b, 119 V 9 E. 3c/aa). Ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn ist demnach nicht erforderlich, wohingegen die blosse Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs nicht genügt (BGE 121 V 208 E. 4).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch des Beschwerdeführers im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) zusammengefasst mit der Begründung, die in den Akten liegenden Fotoaufnahmen zeigten in Bezug auf die vom Beschwerdeführer als entstellend empfundenen Supraorbitalwülste und die angebliche Asymmetrie des Kiefers linksseitig einen Normalbefund. Ein krankheitswertig entstellender Befund, welcher geeignet sei, soziale Benachteiligungen oder Ausgrenzungen im Alltagsleben zu verursachen, liege nicht vor. Entsprechend bestehe aus rein ästhetischen Gesichtspunkten kein Krankheitswert (S. 6). Die psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers seien sodann nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die subjektiv wahrgenommenen ästhetischen Mängel zurückzuführen. Eine Korrekturoperation würde folglich keine Heilung bringen, so dass die Wirksamkeit des Eingriffs verneint werden müsse. Im Gegenteil sei zu befürchten, dass ein neues Projektionsobjekt vom Beschwerdeführer gesucht werde (S. 7). In der Beschwerdeantwort (Urk. 5) fügte sie ergänzend an, dass den Akten seit 2017 klar eine Symptomausweitung zu entnehmen sei. Zunächst sei die Nase korrigiert worden, anschliessend sei ein Gesuch hinsichtlich des Kiefers gestellt worden, nun seien die supraorbitalen Wülste als störende Region hinzugekommen. Nunmehr habe die Psychiaterin festgehalten, der Beschwerdeführer sei mit seiner Körpergrösse von 175 cm unzufrieden. Eine Korrekturoperation würde keine Heilung der vertrauensärztlich festgestellten Körperwahrnehmungsstörung bringen. Die von Dr. Y.___ vorgeschlagene einjährige Psychotherapie erscheine zielführender und zweckmässiger (S. 6 f.). 2.2 Der Beschwerdeführer stellt sich in seiner Beschwerde dagegen zusammengefasst auf den Standpunkt, die störenden Stellen im Bereich der Stirn und des linken Kiefers schränkten ihn in fast allen Lebensbereichen ein und führten dazu, dass er keiner regelmässigen Tätigkeit (Arbeit und Studium) nachgehen könne. Er tue sich schwer, sich im sozialen Umfeld wohl zu fühlen und interagieren zu können. Die betroffenen Stellen im Bereich Stirn und Kiefer störten ihn schon lange. Neue Stellen seien entgegen der Argumentation der Beschwerdegegnerin keine hinzugekommen. Eine bereits erfolgte Operation zur Korrektur der Nasenstellung habe in diesem Bereich zu seiner Zufriedenheit auf ein gesundes Niveau geführt (Urk. 1). In seiner Stellungnahme vom 16. Februar 2023 ergänzte er im Wesentlichen, er leide seit seiner Kindheit unter seinem Äusseren und sei deswegen schon immer auf Ablehnung gestossen, was ihn seelisch zutiefst verletzt habe. Die dauernde Ablehnung habe dazu geführt, dass er depressiv geworden sei. Seine Depression könne nicht überwunden werden, ohne die Ursache zu bekämpfen. Er habe viel unternommen, um seine Probleme in den Griff zu bekommen, treibe Sport, ernähre sich gesund, trinke wenig Alkohol und ziehe sich gut an. Doch brauche er externe Hilfe, um im Leben anzukommen. Ohne Operation werde er nie glücklich (Urk. 8). Mit Eingabe vom 7. September 2023 verwies der Beschwerdeführer unter anderem auf das Urteil des hiesigen Gerichts KV.2018.00067 vom 27. Dezember 2019 (Urk. 20 S. 2).
3. 3.1 Dr. Y.___ legte in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 25. Mai 2022 (Urk. 6/3) dar, der Beschwerdeführer habe sich mit dem Anliegen an sie gewandt, die Notwendigkeit von Korrekturoperationen (Höcker oberhalb der linken Augenbraue und linker Kiefer) gegenüber der Krankenkasse zu vertreten. Er sei ihr von einer ersten Behandlung vom 19. September 2014 bis 18. Februar 2015 bekannt. Damals hätten ihn vor allem Lernprobleme in der Lehre und seine Körpergrösse von 175 cm beschäftigt, die unter derjenigen seines Vaters und der Brüder und unter der in der Geschäftswelt erwünschten liege. Die damaligen Angaben seien in den Sitzungen vom 26. Januar, 9. März und 4. Mai 2022 ergänzt worden. Anamnestisch wies Dr. Y.___ auf eine ADHS-Diagnose im 6. Lebensjahr hin (S. 1). Zur Krankheitsanamnese führte sie weiter aus, die «Beule» an der Stirn sei gemäss Angaben des Beschwerdeführers in der Pubertät entstanden, also vor gut 15 Jahren. Seither leide er stark unter seinem Aussehen, der «Buckel» gebe ihm ein affiges Aussehen. Im Sommer 2015 habe der Beschwerdeführer seine Lehrabschlussprüfung nicht bestanden, worauf er suizidal in eine Klinik eingewiesen worden und die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Störung gestellt worden sei. Die Hospitalisation habe vom 30. Juni bis 17. Juli 2015 gedauert, die Behandlung im Psychiatriezentrum C.___ darauf bis 4. Juli 2016. Behandelt worden sei er mit Cymbalta und Methylphenidat. Letzteres werde vom Beschwerdeführer noch punktuell eingesetzt (letztmals vor zwei bis drei Monaten vor Prüfungen). Nachdem eine Kostengutsprache für eine Korrekturoperation im November 2016 ein erstes Mal abgelehnt worden sei, habe ihn ein starkes Gefühl der Sinnlosigkeit ergriffen und er habe sich an eine Sterbehilfeorganisation gewandt. Am 3. Juli 2020 habe eine einmalige Konsultation in der psychiatrischen Klinik D.___ stattgefunden. Die angebotene psychiatrische Hilfe habe der Beschwerdeführer abgelehnt, dies mit der Begründung, ohne Operation helfe diese ziemlich sicher nichts (S. 2). Aufgrund der Scham wegen seines Aussehens meide er oft Menschen, bleibe morgens oft im Bett liegen und nehme weder Studium noch Arbeit wahr. Er fürchte, erwerbsunfähig zu werden, wenn die Belastung noch länger andauere. Seine Körpergrösse beschäftige ihn weniger als früher, er sei sich bewusst, eine eventuelle spätere Korrektur selber «berappen» zu müssen. Eine am 19. April 2016 durchgeführte Septorhinoplastik mit gleichzeitiger Nasenbeinkorrektur habe zu einer freien Nasenatmung sowie zur Akzeptanz seiner Nasenform geführt (S. 2). Die Beurteilung von Dr. Y.___ lautete dahingehend, dass beim Beschwerdeführer aufgrund der sehr negativen Bewertung seines Äusseren ein erheblicher Leidensdruck bestehe. Probleme im Umgang mit Mitmenschen und beim Studium führe er vor allem auf sein Äusseres zurück. Verschiedene Ansätze von Psychiatern, die Problematik auf konservativer, nicht-operativer Basis anzugehen, seien im Verlauf der letzten Jahre gescheitert. Die durchgeführte Nasenkorrektur habe zur Zufriedenheit mit seinem diesbezüglichen Äusseren geführt, weshalb er überzeugt sei, dass auch die «Beule» an der Stirn links und die Asymmetrie im Bereich des linken Kiefers operativ angegangen werden müssten, um ihn von seinem Leiden zu befreien (S. 3). Aufgrund der langen und doch intensiven Leidensgeschichte des Beschwerdeführers und seiner konstanten Bemühungen um eine Lösung seien die Korrekturoperationen indiziert. Sie sollten jedoch unter der Bedingung durchgeführt werden, dass nach den Operationen eine mindestens einjährige Psychotherapie erfolge (S. 3). Anlässlich eines Telefonats mit der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, med. pract. E.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 12. August 2022 erklärte Dr. Y.___, dass man die Asymmetrie zwar im persönlichen Kontakt sehe, aber auch aus ihrer Sicht kein stigmatisierender Befund erkennbar sei. Der Beschwerdeführer sei allerdings fest überzeugt, ein derart deformiertes Äusseres zu haben, dass er häufig die Öffentlichkeit scheue. Er sei auch davon überzeugt, dass sich seine Freundin wegen seines Äusseren von ihm getrennt habe. Neben der Gesichtsproblematik leide er auch unter seine Körpergrösse, sei aber damit einverstanden, eine eventuelle Beinverlängerung selber zu bezahlen. Sie habe mit ihm vereinbart, dass er nach der Gesichtskorrektur auf jeden Fall für ein Jahr bei ihr in Psychotherapie bleibe. Sie wolle die Zeit nutzen, um mit ihm eine andere Bewertung seiner Körperlänge und seines Äusseren im Allgemeinen zu erarbeiten (Urk. 6/10 S. 3). 3.2 Die Diagnose im Kostengutsprachegesuch von Prof. Dr. Z.___ und Assistenzarzt A.___ vom 1. Juni 2022 lautete auf einen Status nach Schiefnase (mit Septumdeviation) sowie störende Supraorbitalwülste beidseits und knöcherner Vorsprung Unterkiefer links. Beim Beschwerdeführer bestehe aufgrund seiner sehr negativen Bewertung seines äusseren Erscheinungsbildes ein erheblicher seelischer Leidensdruck. Aufgrund des langen und intensiven Leidensweges sähen sie ebenso wie die Kollegen der Psychiatrie die Indikation für einen operativen Eingriff als gegeben (Urk. 6/4). 3.3 In einer ersten vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 4. Juli 2022 empfahl Dr. med. F.___, Facharzt für ORL, Hals- und Gesichtschirurgie sowie Allergologie und klinische Immunologie, den Fall einem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, allenfalls auch einem Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie vorzulegen (Urk. 6/10 S. 2). Der Leiter des Vertrauensärztlichen Dienstes (VAD) Dr. med. et lic. iur. G.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, folgerte gleichentags, es liege keine funktionelle Störung vor. Die Fotoaufnahmen zeigten einen Normalbefund, keinen entstellenden Befund. Offensichtlich liege ein ästhetisches Problem und kein krankheitswertiger Befund vor (Urk. 6/10 S. 2). Med. pract. E.___ nahm am 17. August 2022 unter Berücksichtigung der vom Beschwerdeführer eingereichten E-Mails vom 29. Juli und 4. August 2022 (Beilagen zu Urk. 6/8) dahingehend Stellung, dass der VAD an der bisherigen Einschätzung festhalte. Keiner der involvierten Vertrauensärzte habe einen entstellenden oder stigmatisierenden Befund im Gesicht des Beschwerdeführers erkannt. Es handle sich um einen subjektiv störenden Befund, der objektiv nicht geeignet sei, eine soziale Benachteiligung oder Ausgrenzung im Alltagsleben zu verursachen. Dies habe auch die behandelnde Psychiaterin telefonisch bestätigt. Es falle auf, dass es seit 2017 (erstmaliges Gesuch für Operation im Gesicht) zu einer Symptomausweitung gekommen sei. Während der Beschwerdeführer damals nur seinen Kiefer als störend empfunden habe, sei jetzt der supraorbitale Wulst als weitere störende Region hinzugetreten. Aus Sicht des VAD stehe in diesem Fall das psychische Leiden, durch welches diese verzerrte Selbstwahrnehmung verursacht werde, im Vordergrund der Problematik. Im Lichte der von der Psychiaterin berichteten zusätzlichen Störung, die der Beschwerdeführer hinsichtlich seiner aus eigener Sicht mit 175 cm unzureichenden Körpergrösse beklage, dies bei einer Durchschnittsgrösse der Männer in der Schweiz von 178 cm, werde deutlich, dass es sich um eine komplexe Körperbildstörung handle. Aus medizinischer Sicht sei eine chirurgische Behandlung bei einer solchen Störung nicht zielführend. Die Leistungsübernahme könne nicht empfohlen werden (Urk. 6/10 S. 4).
4. 4.1 Mit Blick auf die in den Akten liegende Fotodokumentation (Beilagen zu Urk. 6/4) ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass bei objektiver Betrachtungsweise und entsprechend den augenscheinlich wahrnehmbaren Merkmalen weder in Bezug auf die Supraorbitalwülste des Beschwerdeführers noch auf seinen linken Kiefer von einer auffallend entstellten Körperpartie oder einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel gesprochen werden kann. Zwar zeigt sich auf dem linken Supraorbitalwulst eine kleine Erhebung («Beule») und die Kieferpartien links und rechts fallen nicht gänzlich symmetrisch aus. Indes handelt es dabei nicht nur gemäss den vertrauensärztlichen Beurteilungen (E. 3.3), sondern auch gemäss derjenigen von Dr. Y.___ (E. 3.1), welche den Beschwerdeführer persönlich gesehen hat, nicht um einen entstellenden Mangel. Auch die verantwortlich zeichnenden Ärzte der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des B.___ beschränkten sich in der Diagnose im Kostengutsprachgesuch darauf, die Supraorbitalwülste beidseits als «störend» zu bezeichnen; von einem objektiv entstellenden ästhetischen Mangel ist nicht die Rede. Auch lässt die Begründung ihres Gesuchs mit dem Hinweis darauf, dass der Beschwerdeführer sein äusseres Erscheinungsbild sehr negativ bewerte, nicht darauf schliessen, dass sie dasselbe objektiv betrachtet als massgeblich von der Norm abweichend beurteilten (E. 3.2). Unter zusätzlicher Berücksichtigung des Umstandes, dass asymmetrische Gesichter in der Gesamtbevölkerung eher die Regel denn die Ausnahme bilden, kann auch im Lichte dessen, dass es sich beim Gesicht um einen besonders sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteil handelt (Urteil des Bundesgerichts 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 6.3), nicht von einer auffallend entstellten Körperpartie gesprochen werden, welche sich direkt negativ auf das Erwerbsleben oder das soziale Leben des Beschwerdeführers auszuwirken vermag. Soweit sich der Beschwerdeführer auf das Urteil des hiesigen Gerichts KV.2018.00067 vom 27. Dezember 2019 beruft (Urk. 20 S. 2), hilft ihm dies nicht weiter. In jenem Fall erachtete das Gericht die konkrete Ausprägung der Gynäkomastie des Versicherten objektiv betrachtet und in Übereinstimmung mit sämtlichen ärztlichen Fachpersonen, welche ihn untersucht hatten, als schwer und deutlich von der Norm abweichend (E. 4.2 im Urteil KV.2018.00067), was vorliegend gerade nicht der Fall ist. 4.2 4.2.1 Zu prüfen bleibt, ob der geltend gemachte ästhetische Mangel zu krankhaften Folgeerscheinungen geführt hat, deren Behandlung – bei erfüllten Voraussetzungen (E. 1.1) – zu Lasten der Beschwerdegegnerin gehen. Dabei steht einzig im Streit, ob der Mangel psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht (hat), welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden könnten. 4.2.2 Unbestritten und im Lichte der medizinischen Aktenlage nicht in Frage zu stellen ist, dass der Beschwerdeführer unter seinen als ästhetisch mangelhaft empfundenen Supraorbitalwülsten respektive der kleinen Beule auf der linken Seite und der Ausprägung des linken Kiefers seelisch leidet. Im Kostengutsprachegesuch von Dr. Y.___ vom 25. Mai 2022 (E. 3.1) wird anamnestisch eine in der Kindheit gestellte Diagnose einer ADHS und eine im Nachgang zur nicht bestandenen Lehrabschlussprüfung im Rahmen eines stationären Aufenthalts im Jahr 2015 diagnostizierte mittelgradige depressive Episode sowie eine Medikation mit einer halben Tablette Fluctine täglich und selten Methylphenidat angeführt. Indes enthielt sich Dr. Y.___ einer aktuellen Diagnosestellung. Auch steht der Beschwerdeführer offensichtlich seit 5. Juli 2016 in keiner psychiatrischen oder psychologischen Behandlung mehr (E. 3.1, Protokoll S. 5). Entsprechend lassen die medizinischen Akten nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen eines krankhaften psychischen Gesundheitsschadens schliessen (BGE 144 V 427 E. 3.2). 4.2.3 Der durchaus nachvollziehbaren, jedoch fachfremden Beurteilung der Vertrauensärztin med. pract. E.___ vom 17. August 2022, wonach der Beschwerdeführer an einer komplexen Körperbildstörung mit seit 2017 sich abzeichnender Symptomausweitung leide (E. 3.3), widersprach der Beschwerdeführer anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 1. September 2023, habe er doch nie die Diagnose einer dysmorphen Körperstörung erhalten. Er leide unter einer Depression (Protokoll S. 5). Dass der Beschwerdeführer gemäss Aktenlage im Jahr 2015 offensichtlich im Zusammenhang mit der nicht bestandenen Lehrabschlussprüfung eine depressive Störung entwickelt hatte, lässt aber bereits daran zweifeln, dass die Ursächlichkeit einer allfällig weiterhin oder wiederum vorliegenden depressiven Erkrankung einzig in den ästhetischen Mängeln im Bereich der Stirn und des Kiefers liegt. Auch wenn dem so wäre, der Beschwerdeführer mithin an einer durch die Mängel (mit-)verursachten Depression litte, scheint aber ausgeschlossen, dass eine operative ästhetische Gesichtskorrektur eine wirksame Massnahme zur Zielerreichung darstellen könnte. Denn die Wirksamkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Dies ist der Fall, wenn die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird (BGE 133 V 115 E. 3.1), was für die Behandlung einer depressiven Störung durch einen ästhetischen operativen Eingriff zur Behebung eines objektiv nicht entstellenden Mangels kaum zutreffen dürfte. Dasselbe gilt für die von der Vertrauensärztin ins Feld geführte komplexe Körperstörung respektive eine sogenannt körperdysmorphe Störung, deren Behandlung durch operative Eingriffe als äusserst kritisch anzusehen ist (Sonnenmoser, Körperdysmorphe Störungen: der eingebildete Mangel, in: Deutsches Ärzteblatt, Ausgabe Januar 2007, S. 29 ff.). 4.2.4 Insbesondere aber weisen die Ausführungen von Dr. Y.___, wonach im Anschluss an die operative Gesichtskorrektur eine mindestens einjährige Psychotherapie erfolgen sollte (E. 3.1), unmissverständlich darauf hin, dass mit der ästhetischen operativen Korrektur der therapeutische Nutzen, nämlich die Beseitigung der psychischen Beeinträchtigung im hier zu beurteilenden Fall, nicht erreicht werden könnte, womit die Zweckmässigkeit der Behandlung nicht gegeben ist (E. 1.3). Dass eine solch depressive Störung wie auch die von med. pract. E.___ vermutete komplexe Körperstörung durch die anbegehrte Operation überwiegend wahrscheinlich nicht geheilt werden könnte, zeigt ausserdem der Umstand, dass der Beschwerdeführer bereits eine weitere ästhetische Operation in Form der Beinverlängerung zumindest in Betracht gezogen hat, mithin die negative Bewertung seines Äusseren, welche gemäss ärztlicher Einschätzung Grund seines Leidens sei (E. 3.1 und E. 3.2), durch die streitgegenständliche Operation kaum behoben würde. Der Umstand, dass der Beschwerdeführer mit der erfolgten Nasenbeinkorrektur zufrieden ist, lässt jedenfalls weder auf die Wirksamkeit noch auf die Zweckmässigkeit der hier strittigen Leistung schliessen. 4.2.5 Hinzu kommt, dass der Beschwerdeführer seit Sommer 2016 in keiner psychotherapeutischen Behandlung mehr stand. Zwar fanden von Januar bis Mai 2022 drei Sitzungen bei Dr. Y.___ statt; indes erfolgten diese offensichtlich einzig im Hinblick auf das sodann gestellte Kostengutsprachegesuch (E. 3.1). Selbst wenn die operative ästhetische Behandlung, deren Kosten sich gemäss Beschwerdeführer auf zirka Fr. 25'000.-- bis Fr. 30'000.-- belaufen dürften (Protokoll S. 5), eine wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative wäre, was vorliegend zu verneinen ist (E. 4.2.3 und E. 4.2.4), wäre im Lichte des Wirtschaftlichkeitserfordernisses (E. 1.3) zunächst die kostengünstigste Variante zu wählen und jedenfalls eine konsequente psychotherapeutische und gegebenenfalls medikamentöse Behandlung von angemessener Dauer durchzuführen. Wenn auch Dr. Y.___ von verschiedenen erfolgten und gescheiterten «konservativen» Ansätzen von Psychiatern spricht (E. 3.1), lassen die Akten nicht darauf schliessen, dass sich der Beschwerdeführer mit Blick auf die vorliegende Problematik einer solchen konsequenten Behandlung unterzogen hat. Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die vorgesehenen operativen Eingriffe zu Recht verneint. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ unter Beilage einer Kopie von S. 5 des Protokolls - SWICA Gesundheitsorganisation unter Beilage einer Kopie von Urk. 20 und S. 5 des Protokolls - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrGasser Küffer