Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2016.00013
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 8. Mai 2017 in Sachen Gemeinnütziger Verein X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Advokat Dr. Jürg Galliker Advokatur Aeschenvorstadt 71, Postfach 326, 4010 Basel
gegen
Gemeinde G.___ Beschwerdegegnerin
vertreten durch Gemeinderat G.___
dieser vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna Poledna RC Limmatquai 58, Postfach, 8001 Zürich
weitere Verfahrensbeteiligte:
1. Stadt Y.___ Beigeladene
2. Gemeinde Z.___ Beigeladene
3. Gemeinde A.___ Beigeladene
4. Stadt B.___ Beigeladene
5. Gemeinde C.___ Beigeladene
6. Stadt D.___ Beigeladene
7. Gemeinde E.___ Beigeladene
8. Gemeinde F.___ Beigeladene
9. Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Amtshaus Werdplatz Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich Beigeladene
Sachverhalt: 1. Die Gemeinde G.___ erhob mit Verfügung vom 19. August 2015 gegenüber dem Gemeinnützigen Verein X.___ als Betreiber des gleichnamigen, in der Gemeinde gelegenen Pflegeheims (nachstehend: Pflegeheim) eine Rückforderung über Fr. 459‘700.-- für diesem von November 2011 bis Dezember 2014 zu Unrecht entrichtete Pflegekostenbeiträge (Urk. 3/4), dies unter Zustellung auch an neun zürcherische, als in ihrer Leistungspflicht berührt bezeichnete, Gemeinden (S. 9). Dagegen erhob das Pflegeheim am 15. September 2015 Einsprache (Urk. 3/5). Die Gemeinde wies diese mit Einspracheentscheid vom 2. Februar 2016 ab (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 2. Februar 2016 (Urk. 2) erhob das Pflegeheim am 3. März 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1). Die Gemeinde beantragte mit Beschwerdeantwort vom 25. April 2016 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 21. Juni 2016 (Urk. 12) und Duplik vom 16. August 2016 (Urk. 16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Mit Gerichtsverfügung vom 3. Oktober 2016 wurden neun Gemeinden, aus denen Personen in das Pflegeheim eingetreten waren, zum Prozess beigeladen (Urk. 18), worauf acht von ihnen die Gutheissung der Beschwerde beantragten (Urk. 20, Urk. 22, Urk. 24-49). Dazu nahm das Pflegeheim als Beschwerdeführer am 10. Januar 2017 Stellung (Urk. 33). Die Gemeinde als Beschwerdegegnerin nahm am 18. Januar 2017 zu den Eingaben der Beigeladenen (Urk. 35) und am 20. Februar 2017 zur Eingabe des Beschwerdeführers Stellung (Urk. 38), was diesem am 24. Februar 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 39).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss dem am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) dürfen den versicherten Personen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. 1.2 Laut § 9 des am 1. Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (PfleG) gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4). Wählt eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes oder beauftragtes Pflegeheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer entspricht (§ 15 Abs. 1 und 3 PfleG). 1.3 Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pflegeheim begründet keine neue Zuständigkeit (§ 9 Abs. 5 PfleG). 1.4 Gemäss § 21 Abs. 1 PfleG entrichtet die Gemeinde ihre Beiträge direkt dem Leistungserbringer. 1.5 Gemäss Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann ein Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist.
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) aus, sie habe von November 2011 bis Dezember 2014 Pflegerestkosten im Total von Fr. 459‘700.-- für 21 Personen in der irrigen Annahme übernommen, diese hätten vor ihrem Heimeintritt in der Gemeinde Wohnsitz gehabt; diese seien jedoch aus anderen Wohngemeinden ins Pflegeheim eingetreten, was vom Beschwerdeführer nicht bestritten sei (S. 1). Weiter äusserte sie sich unter anderem zur Anwendbarkeit des ATSG (S. 2 Ziff. 9-13), zu den Voraussetzungen der Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG (S. 2 ff. Ziff. 1424); zur Rückforderung nach Massgabe von Art. 62 ff. OR und von Art. 25 Abs. 1 ATSG (S. 5 f. Ziff. 29-36), zur Verzinsung (S. 6 Ziff. 37-40), zur Frage des richtigen Schuldners (S. 6 f. Ziff. 41-50), zur Verjährung (S. 8 Ziff. 51-66) und zum Erlass (S. 10 Ziff. 67-73). In der Beschwerdeantwort (Urk. 7) machte sie zudem geltend, auf die Rückforderung sei Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG analog anwendbar, dies als lex specialis zum ATSG, womit der Rückforderungsanspruch nicht an die Voraussetzungen der prozessualen Revision gebunden sei (S. 6 f. Ziff. 12 ff.). Die Voraussetzungen einer Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG seien überdies erfüllt (S. 7 ff. Ziff. 21 ff.). Die bereicherungsrechtliche Regelung von Art. 62 ff. OR sei auf die vorliegende Konstellation nicht anwendbar (S. 11 f. Ziff. 42). Die einjährige Verwirkungsfrist habe frühestens im Januar 2015 ausgelöst werden können und sei durch die Verfügung vom 19. August 2015 unterbrochen worden (S. 13 Ziff. 52). Auch in alternativer Betrachtungsweise (S. 13 ff. Ziff. 53 ff.) habe die Verwirkungsfrist frühestens im November 2014 zu laufen begonnen (S. 19 Ziff. 84). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), mit der Rückforderung der geleisteten Beiträge bei ihm direkt würde das bundesrechtlich sanktionierte System aus den Angeln gehoben, das kantonal in § 21 PfleG umgesetzt sei (S. 4 Ziff. 9). Die Beschwerdegegnerin hätte an die gemäss § 21 Abs. 5 PfleG zuständige Gemeinde gelangen und von dieser die von ihm erbrachten Leistungen zurückfordern müssen (S. 4 Ziff. 10). Ein direktes Rückforderungsrecht der Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer werde sowohl unter dem Titel von Art. 53 ATSG als auch von Art. 62 ff. OR bestritten (S. 5 f. Ziff. 13 ff.). Zudem sei ein allfälliger Rückforderungsanspruch aus näher dargelegten Gründen verjährt (S. 6 f. Ziff. 19 ff.). 2.3 Die Stadt Zürich (Beigeladene 1) beantragte in ihrer Stellungnahme (Urk. 20), die Beschwerde sei mit der Feststellung gutzuheissen, dass die Beschwerdegegnerin weder gegenüber dem Beschwerdeführer noch den Heimbewohnenden noch gegenüber den involvierten Gemeinden einen Rückerstattungsanspruch habe (S. 2 Mitte). Die innerkantonale Regelung gemäss § 9 Abs. 5 PfleG, wonach die letzte Wohngemeinde vor dem Heimeintritt zuständig sei, sei klar und einleuchtend (S. 3 oben). Die Beschwerdegegnerin habe die Prüfung der Wohnsitzfrage offenbar unterlassen (S. 3 Mitte). Gemäss Art. 35 des vorliegend anwendbaren ATSG habe der Versicherungsträger seine Zuständigkeit von Amtes wegen abzuklären, und er könne seine gestützt auf eine einmal anerkannte Zuständigkeit erfolgten Zahlungen nicht mehr zurückfordern, dies vorbehältlich der hier nicht zutreffenden Fälle von Art. 53 ATSG (S. 3 unten). Die weiteren Beigeladenen schlossen sich, soweit sie sich vernehmen liessen, sinngemäss dieser Argumentation an. 2.4 In einem Zusatzantrag beantragte der Beschwerdeführer sodann für den Fall der Abweisung der Beschwerde, dass die beigeladenen Gemeinden verpflichtet würden, der Beschwerdegegnerin die auf sie entfallenden Pflegerestkosten zu erstatten (Urk. 33 S. 3 f. Ziff. 12 ff.). Die Beschwerdegegnerin beantragte, unter Hinweis auf das Institut der Klageänderung gemäss Art. 22 Abs. 1 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO), auf den Zusatzantrag nicht einzutreten (Urk. 38 S. 3 f. Ziff. 4 ff.). 2.5 Unbestritten ist, dass gemäss § 9 Abs. 5 PfleG bei den 21 aus anderen Gemeinden ins Pflegeheim eingetretenen Personen deren vorherige Wohngemeinde für die Kostenübernahme zuständig gewesen wäre (Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 25 ff., Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 12, Urk. 7 S. 5 Ziff. 8). Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die von ihr unzuständigerweise erbrachten Leistungen zurückfordern beziehungsweise zurückerhalten kann und bejahendenfalls von wem.
3. 3.1 Die Verfahrensbeteiligten stehen in folgender Dreieckskonstellation:
A Pflegeheim (Beschwerde-führer) B C D Sitzgemeinde (Beschwerde-gegnerin) E F
G letzte Wohn-gemeinden (Beigeladene)
B hat an A Beiträge für Pflegerestkosten geleistet, dies jedoch unzuständigerweise, denn eigentlich leistungspflichtig wären C gewesen; aus diesem Grund fordert B von A die betreffenden Beiträge zurück. A steht auf dem Standpunkt, B habe ihm gegenüber kein Rückforderungsrecht und hätte sich an C zu halten. C ihrerseits steht auf dem Standpunkt, B habe weder gegenüber A noch C ein Rückforderungsrecht, weshalb - sinngemäss - sich B mit den finanziellen Folgen des begangenen Fehlers abzufinden habe. 3.2 Leitmassstab zur Klärung der Rechtslage in der genannten Konstellation ist die gesetzliche Ordnung. Diese sieht vor, dass der neben einem vom Versicherer und von den Versicherten zu übernehmenden Teil verbleibende Rest der Pflegekosten von der Gemeinde zu tragen sind (vorstehend E. 1.2), und zwar von der letzten Wohngemeinde vor dem Heimeintritt (vorstehend E. 1.3). Im Sinne dieser - eindeutigen - gesetzlichen Ordnung hat ein Pflegeheim einen Anspruch darauf, dass die Pflegerestkosten von der zuständigen Gemeinde übernommen werden. Der Beschwerdeführer hat die hier strittigen Beiträge mithin nicht zu Unrecht erhalten, jedoch sind sie ihm nicht von der zuständigen Gemeinde ausgerichtet worden, denn die gesetzlich begründete Leistungspflicht liegt bei den jeweiligen letzten Wohngemeinden vor Heimeintritt. Diese gesetzliche Ordnung ist im konkreten Fall dann wieder hergestellt, wenn der Beschwerdeführer die ihm zustehenden Beiträge erhält beziehungsweise behalten kann, und sie im Ergebnis von den dazu Verpflichteten geleistet werden. 3.3 Dass die Beschwerdegegnerin für die Leistung der hier strittigen Beiträge nicht zuständig war, ist zu Recht unbestritten (vorstehend E. 2.4). Dass sie diese trotzdem erbracht hat, stellt eine zweifellose Unrichtigkeit dar, womit nebst der fraglos gegebenen Erheblichkeit - die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG (vorstehend E. 1.5) erfüllt sind. Aus diesem Grund kann dem Standpunkt der Beigeladenen 1, die Beschwerdegegnerin sei auf ihrer einmal anerkannten Zuständigkeit zu behaften (Urk. 20 S. 3 unten), nicht gefolgt werden. Gerade darin, dass sie ihre Zuständigkeit nicht eigens geprüft, sondern stillschweigend vorausgesetzt hat, liegt die zweifellose Unrichtigkeit ihrer Leistungserbringung. Diese steht deshalb wiedererwägungsweise zur Disposition. Im Unterschied zur prozessualen Revision gemäss Art. 53 Abs. 1 ATSG unterliegt die Wiedererwägung gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG keiner Befristung (BGE 140 V 514 E. 3.5), auch nicht der nach älterer Rechtsprechung (BGE 97 V 144 E. 2b) einmal erwogenen auf 10 Jahre. Die von den Verfahrensbeteiligten erörterte Frage der Verjährung / Verwirkung ist deshalb bezüglich der Zulässigkeit der Wiedererwägung nicht relevant. 3.4 Mithin steht sowohl fest, dass gemäss der gesetzlichen Ordnung die Beigeladenen leistungspflichtig sind, als auch, dass die Leistung durch die Beschwerdegegnerin zur Disposition steht. Richtig ist aus diesem Grund, dass die strittigen Leistungen statt von der dafür unzuständigen und nicht leistungspflichtigen Beschwerdegegnerin von den eigentlich leistungspflichtigen Beigeladenen erbracht werden. Eine entsprechende Verpflichtung wurde vom Beschwerdeführer beantragt (Urk. 33). In der darauffolgenden Eingabe der Beschwerdegegnerin (Urk. 38) wurde beantragt, auf diesen Zusatzantrag nicht einzutreten. Dazu ist vorab zu konstatieren, dass nicht ohne weiteres plausibel ist, warum namens der Beschwerdegegnerin dagegen argumentiert wird, dass ihr die von ihr versehentlich erbrachten Leistungen von den Beigeladenen ersetzt werden könnten. In rechtlicher Hinsicht sodann ist der Hinweis auf § 18a Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) durchaus zutreffend, die Argumentation mit der Klageänderung gemäss ZPO (S. 3 Ziff. 5 ff.) aber gerade deshalb ebenso unzutreffend. Zutreffend ist sodann zwar, dass Gemeinden untereinander keine Verfügungskompetenz haben (S. 4 Ziff. 8), weshalb die Beschwerdegegnerin die versehentlich erbrachten Leistungen selber nicht direkt bei den Beigeladenen einfordern konnte. Anders verhält es sich jedoch im aktuellen Verfahrensstadium. Das angerufene Gericht ist sehr wohl befugt beziehungsweise sogar verpflichtet, über die strittigen Ansprüche zu entscheiden und die entsprechenden Rechte und Pflichten im Einklang mit der gesetzlichen Ordnung festzulegen. Da durch die Beiladung die Rechtskraft des gefällten Urteils auf die Beigeladenen ausgedehnt wird (BGE 125 V 94 E. 8b), kann das Gericht - im Unterschied zur Beschwerdegegnerin - die Leistungspflicht so regeln, dass der gesetzlichen Ordnung entsprochen wird. 3.5 Gemäss der im Anhang zur Verfügung vom 19. August 2015 (Urk. 3/4) enthaltenen Aufstellung verteilten sich die von der Beschwerdegegnerin geleisteten Beiträge (in Fr.) wie folgt auf die früheren Wohngemeinden:
Y.___ Z.___ A.___ B.___ C.___ D.___ E.___ F.___ Zürich 37'273.50 1'128.40 2'147.40 17'224.50 111.60 10'423.70 1'881.75 20'520.70 3'275.70 4'360.50 15'937.05 22'751.45 22'277.25 15'002.15 2'207.95 5'336.55 13'779.90 625.10 411.75 136.40 2'436.00 894.35 833.50 2'779.70 3'339.75 1'822.80 5'245.60 15'966.00 3'339.75 4'538.40 6'247.50 21'845.25 9'308.30 3'339.75 34'114.65 28'989.25 14'552.20 16'552.75 23'804.70 23'931.80 22'311.75 1'776.50 13'133.85 1'782.60 37'273.50 11'450.55 18'084.45 39'975.95 111.60 10'423.70 24'159.00 35'522.85 282'698.40
Die pro Gemeinde ermittelten Beträge summieren sich zu Fr. 459‘700.--, was dem Betrag gemäss angefochtenem Entscheid entspricht. 3.6 Die Beigeladenen sind mithin zu folgenden Leistungen (in Fr.) zu verpflichten:
1 Stadt Y.___ 37'273.50 2 Gemeinde Z.___ 11'450.55 3 Gemeinde A.___ 18'084.45 4 Stadt B.___ 39'975.95 5 Gemeinde C.___ 111.60 6 Stadt D.___ 10'423.70 7 Gemeinde E.___ 24'159.00 8 Gemeinde F.___ 35'522.85 9 Stadt Zürich 282'698.40
Total 459‘700.--
Die von der Beschwerdegegnerin gegenüber dem Beschwerdeführer zusätzlich geforderte Verzinsung bezog sich auf die von ihr gegenüber diesem erhobene Rückforderung. Nach erfolgter Klärung der Rechtslage geht es jedoch vorliegend nicht um die Rückforderung von zu Unrecht bezogenen Leistungen, sondern darum, dass der Leistungspflicht - nachträglich - in Einklang mit der gesetzlichen Ordnung nachgekommen wird. Dass dies erst jetzt geschieht, hat die Beschwerdegegnerin zu vertreten. Sie hätte es in der Hand gehabt, ihre Zuständigkeit zu prüfen, womit die Leistungen von Anfang nicht von ihr, sondern den effektiv Leistungspflichtigen erbracht worden wären. Im Ergebnis hat sie die von den Pflichtigen zu erbringenden Leistungen bevorschusst, dies aber vollkommen freiwillig. Vor diesem Hintergrund hat sie sich damit zu begnügen, dass ihr die von ihr versehentlich geleisteten Zahlungen nunmehr ersetzt werden, und es wäre nachgerade stossend, ihr auf diesen Beträgen auch noch einen Zins zuzusprechen. Von einer Verzinsung ist deshalb abzusehen. 3.7 Zusammengefasst erweist sich, dass die von der Beschwerdegegnerin erhobene Rückforderung keinen Bestand hat. Der angefochtene Entscheid ist deshalb aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde gutzuheissen. Gleichzeitig sind die Beigeladenen zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin die vorstehend genannten Beträge zu bezahlen.
4. Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 4‘000.-- (inklusive Auslagenersatz und Mehrwertsteuer) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ist.
Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Gemeinde G.___ vom 2. Februar 2016 aufgehoben. 2. Die Beigeladenen werden verpflichtet, der Beschwerdegegnerin die in Erwägung 3.6 genannten Beträge zu bezahlen. 3. Das Verfahren ist kostenlos. 4. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 4'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 5. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Advokat Dr. Jürg Galliker - Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna - Stadt Y.___ - Gemeinde Z.___ - Gemeinde A.___ - Stadt B.___ - Gemeinde C.___ - Stadt D.___ - Gemeinde E.___ - Gemeinde F.___ - Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV jeweils unter Beilage einer Kopie von Urk. 35, 36 und 38 - Bundesamt für Gesundheit 6. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher