Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2013.00011
II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Ryf Urteil vom 21. Mai 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Atupri Krankenkasse Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller III dasadvokaturbuero, advokatur notariat mediation Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 3. September 2012 ersuchte Dr. med. Y.___, Facharzt für Endokrinologie-Diabetologie FMH und Innere Medizin FMH, die Atupri um Kostengutsprache für die Behandlung des an einem sekundären Hypogonadismus leidenden Versicherten mit dem Medikament Testogel (Urk. 7/7). Mit Schreiben vom 27. September und 3. Oktober 2012 (Urk. 7/9-10) verneinte die Atupri ihre Leistungspflicht, was sie mit Verfügung vom 30. Oktober 2012 (Urk. 7/12) bestätigte. Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/13) wies die Atupri mit Entscheid vom 19. Dezember 2012 (Urk. 7/15 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 27. Januar 2013 Beschwerde und beantragte, die Atupri sei zur Übernahme der Kosten für seine Behandlung mit Testogel zu verpflichten, dies rückwirkend seit Beginn der ersten Behandlung (Urk. 1 S. 2 Mitte). Nach Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme (Urk. 7/16) schloss die Atupri mit Beschwerdeantwort vom 28. Februar 2013 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde. Am 26. März 2013 (Urk. 11) nahm der Beschwerdeführer aufforderungsgemäss (vgl. Urk. 9) Stellung zur Beschwerdeantwort sowie zur vertrauensärztlichen Stellungnahme und reichte einen Bericht von Dr. Y.___ (Urk. 12) ein. Die Eingaben des Beschwerdeführers wurden der Beschwerdegegnerin am 5. April 2013 zur Kenntnis gebracht (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 1.2 Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). 1.3 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b Satz 1 KVG (in Verbindung mit Art. 34, Art. 37a lit. c und Art. 37e Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV) nach Anhören der Eidgenössischen Arzneimittelkommission und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 sowie Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Der SL kommt Publizitätswirkung zu. Sie dient der Rechtssicherheit und auch dem Gleichbehandlungsgebot (RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 302 E. 3.1.1). Das Bundesamt hat sich beim Erstellen der Liste am allgemein gültigen Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43 Abs. 6 KVG) zu orientieren (vgl. BGE 129 V 32 E. 6.1.1 in fine mit Hinweisen). Der Bundesrat hat in den Art. 64 ff. KVV und das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) gestützt auf Art. 75 KVV in den Art. 30 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) formelle und materielle Ausführungsbestimmungen im Zusammenhang mit der Spezialitätenliste erlassen. 1.4 Die gesetzliche Ordnung (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG, Art. 34 und 64 ff. KVV, Art. 30 ff. KLV) schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus. Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden sodann nur übernommen, wenn das Arzneimittel für medizinische Indikationen verschrieben wird, die von der Swissmedic gemäss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz; HMG) zugelassen sind. Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach heilmittelrechtlichen Grundsätzen qualitativ hoch stehend, sicher und wirksam sind (Art. 10 Abs. 1 lit. a HMG). Anderseits wird damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden dürfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG, Art. 67 KVV, Art. 34 ff. KLV; Urteil des Bundesgerichts 9C_550/2011 vom 23. März 2012 E. 3.1 mit Hinweis). 1.5 Der in Anlehnung an die Rechtsprechung (vgl. insbesondere BGE 130 V 532 E. 6.1 und 136 V 395 E. 5.2) geschaffene, seit 1. März 2011 in Kraft stehende Art. 71a KVV sieht vor, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung nach Artikel 73 KVV übernimmt, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Abs. 1 lit. a; sog. Behandlungskomplex); oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (Abs. 1 lit. b). Gemäss dem ebenfalls seit 1. März 2011 in Kraft stehenden Art. 71b KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformationen, wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b erfüllt sind (Abs. 1). 1.6 Die Rechtsprechung übt bei der Prüfung des Inhalts der SL im Allgemeinen grosse Zurückhaltung, da das Bestehen der Zulassungsbedingungen der Arzneimittel von Fachexperten periodisch überprüft wird (vgl. auch Art. 65d Abs. 1 KVV, Art. 35b KLV; RKUV 2001 Nr. KV 158 S. 159 E. 4b mit Hinweisen).
2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlungen des Beschwerdeführers mit dem Medikament Testogel zu übernehmen hat. 2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, das Medikament Testogel sei weder in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) noch in der SL aufgeführt. Mit dem Medikament Andriol stehe sodann eine zugelassene und kassenpflichtige Behandlungsalternative zur Verfügung, sodass kein Ausnahmetatbestand von Art. 71a respektive Art. 71 b KVV vorliege (Urk. 2 S. 3, Urk. 6 S. 3 unten). 2.3 Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, seit der operativen Entfernung eines Hypophysen-Adenoms im Jahr 1999 an Testosteronmangel zu leiden. Die seither durchgeführte Behandlung durch Spritzen des Medikaments Nebido habe aufgrund von zunehmenden Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen. Die Einnahme von Andriol Kapseln sei sodann als zu wenig wirksam beurteilt worden. Hinzu komme, dass er bereits regelmässig Schmerzmittel einnehmen müsse und zurzeit wegen zwei Magengeschwüren in Behandlung sei. Somit bleibe nur noch die Behandlung mit Testogel, welche sich als erfolgreich erwiesen habe und frei von Nebenwirkungen sei (Urk. 1 S. 1; Urk. 11).
3. 3.1 In seinem Kostengutsprachegesuch vom 3. September 2012 (Urk. 7/7) führte Dr. Y.___ aus, der Beschwerdeführer werde von ihm nach einer Akromegalie-Behandlung wegen konsekutivem sekundärem Hypogonadismus behandelt. Leider vertrage der Beschwerdeführer Nebido nicht, indem er mit allergischen Reaktionen (Asthma, Husten und Atemnot) reagiere. Diese Symptomatik dauere jeweils etwa drei Monate nach Injektion an. Daher entfalle Nebido künftig als therapeutische Option und ersuche er um Kostengutsprache für Testogel, nachdem sie mit dieser Applikationsform nie Probleme gehabt hätten. 3.2 In seiner vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 12. Februar 2012 (richtig: 2013, Urk. 7/16) gelangte Dr. med. Z.___ zum Schluss, dass das kassenpflichtige Medikament Andriol (Tabletten) eine wirksame Behandlungsalternative zu Testogel darstelle. Andriol sei im Gegensatz zu Testogel in der SL registriert und unter anderem zur Behandlung des männlichen Hypogonadismus zugelassen. Beide Arzneimittel enthielten den Wirkstoff Testosteron. In Bezug auf die Wirksamkeit fänden sich aus medizinischer Sicht keine Unterschiede. Gemäss Arzneimittelkompendium stellten Magengeschwüre sodann keine Kontraindikation für die Einnahme von Andriol dar. 3.3 Am 15. März 2013 nahm Dr. Y.___ zu Handen des Beschwerdeführers Stellung zur vertrauensärztlichen Beurteilung durch Dr. Z.___. Er führte aus, überzeugt zu sein, dass der Beschwerdeführer in der Schweiz und auch sonst wo kaum einen Endokrinologen finden würde, welcher ihm guten Gewissens Andriol-Tabletten zur Substitution seines langjährigen und anhaltenden sekundären Hypogonadismus verschreiben würde. Die anderen verfügbaren, teilweise nicht auf der SL aufgeführten Medikamente seien zweifelsohne viel besser im physiologischen Sinne (Andriol habe eine sehr kurze Halbwertszeit und müsse deshalb alle acht Stunden eingenommen werden) und stünden nicht wie Andriol im Verdacht (wie alle peroral einzunehmenden - in der Schweiz nicht erhältlichen – Testosteron-Präparate), Leberschädigungen zu verursachen. Andriol sei zwar zugelassen und in der SL enthalten. Andriol könne und wolle er (genauso wie seine Kollegen) aus sachlichen und fachlichen Gründen jedoch nicht verordnen. Er gebe Dr. Z.___ indes dahingehend recht, dass von Andriol keine Nebenwirkungen oder ungünstigen Auswirkungen in Form von Magenbeschwerden bekannt seien (S. 1). Er empfehle dem Beschwerdeführer oder dem Gericht, ein fachärztliches Konsilium/Gutachten bezüglich klinischer Verwendbarkeit und Problematik von Andriol einzuholen (S. 2).
4. 4.1 Das Medikament Testogel ist nicht in die SL aufgenommen. Eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin fällt daher nur unter den Voraussetzungen gemäss Art. 71b KVV in Betracht (vgl. vorstehend E. 1.4-5). Nicht ausgewiesen und auch nicht geltend gemacht wurde, dass beim Beschwerdeführer ein ausnahmsweise eine Leistungspflicht begründender Behandlungskomplex vorliegt, weshalb eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 71b in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV ausser Betracht fällt. Zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen gemäss Art. 71b in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV erfüllt sind, mithin vom Einsatz des Medikaments Testogel ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für den Beschwerdeführer tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist. 4.2 Den Berichten von Dr. Y.___ (vorstehend E. 3.1 und E. 3.3) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer an einem sekundären Hypogonadismus leidet, welcher zunächst mit dem Medikament Nebido behandelt wurde, welches jedoch abgesetzt werden musste, nachdem beim Beschwerdeführer Nebenwirkungen aufgetreten sind. In der SL ist unter den Androgenen nebst dem Medikament Nebido das Medikament Andriol Testocaps aufgeführt. Beide Medikamente sind zur Behandlung des männlichen Hypogonadismus zugelassen (Spezialitätenliste 1.7.2011 S. 389). Gemäss der Beurteilung von Dr. Z.___ (vorstehend E. 3.2) stellt das Medikament Andriol eine wirksame Behandlungsalternative zu Testogel dar, da beide Medikamente den Wirkstoff Testosteron enthielten, in Bezug auf die Wirksamkeit aus medizinischer Sicht keine Unterschiede bestünden und beim Beschwerdeführer keine Kontraindikation für die Einnahme von Andriol bestehe. 4.3 Dr. Y.___ bestreitet nicht, dass Andriol in Bezug auf die Behandlung des sekundären Hypogonadismus des Beschwerdeführers eine wirksame therapeutische Alternative zu Testogel darstellt. Er äussert jedoch grundsätzliche Vorbehalte gegenüber dem Medikament Andriol, da dieses eine sehr kurze Halbwertszeit aufweise und im Verdacht stehe, Leberschädigungen zu verursachen. Er weist darauf hin, dass er und auch seine Kollegen Andriol aus sachlichen und fachlichen Gründen nicht verordnen würden (vgl. vorstehend E. 3.3). 4.4 Die in die SL aufgenommenen Medikamente unterliegen einer strengen Zulassungsprüfung, im Rahmen welcher insbesondere die Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu berücksichtigen und dem Ziel einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten Rechnung zu tragen ist. Das Bestehen der Zulassungsbedingungen der Arzneimittel wird von Fachexperten periodisch überprüft (vgl. vorstehend E. 1.3 und E. 1.6). Nachdem Andriol in der SL aufgenommen und zur Behandlung des männlichen Hypogonadismus zugelassen ist, besteht für das Gericht keine Veranlassung, an der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit des Medikaments zu zweifeln. Auch wenn die von Dr. Y.___ geäusserten Vorbehalte aus medizinischer Sicht ihre Berechtigung haben mögen, so ist für die Beurteilung durch das Gericht letztlich entscheidend, dass Andriol die Zulassungsbedingungen nach Auffassung der Fachexperten erfüllt. Vor dem Hintergrund des gesetzlich vorgeschriebenen Zulassungsverfahrens kann es sodann auch nicht Aufgabe des Gerichts sein, ein fachärztliches Gutachten bezüglich klinischer Verwendbarkeit und Problematik von Andriol einzuholen, wie dies von Dr. Y.___ angeregt wird (vgl. Urk. 12 S. 2). 4.5 Nachdem Dr. Z.___ das in der SL aufgeführte und damit kassenpflichtige Medikament Andriol als eine wirksame Behandlungsalternative zu Testogel erachtet, und Dr. Y.___ jedenfalls bestätigt, dass die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Magenbeschwerden keine Kontraindikation für die Einnahme von Andriolkapseln darstellen, hat Andriol als eine wirksame und zugelassene Methode zur Behandlung des Hypogonadismus des Beschwerdeführers zu gelten. Damit fällt eine ausnahmsweise Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 71b in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV ebenfalls ausser Betracht.
5. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Vergütungspflicht für die Kosten der Behandlungen des Beschwerdeführers mit dem Medikament Testogel verneinte. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
6. Die durch eine externe Anwältin vertretene Beschwerdegegnerin beantragte die Abweisung der Beschwerde unter Kostenfolgen (vgl. Urk. 6 S. 2). Soweit sie damit die Zusprache einer Prozessentschädigung beantragte, kann dem nicht entsprochen werden: Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Prozessentschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten UVGVersicherern sowie von Sonderfällen abgesehen den Krankenkassen keine Prozessentschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Dass ein Sonderfall vorliegt, der die ausnahmsweise Zusprache einer Prozessentschädigung rechtfertigen würde, wurde nicht vorgebracht.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Fürsprecherin Andrea Lanz Müller - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf