Zürich Sozialversicherungsgericht 25.11.2014 KV.2012.00087

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

KV.2012.00087

I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiberin Hartmann Urteil vom 25. November 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Peter M. Saurer Advokaturbüro Peter M. Saurer Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich

gegen

Avanex Versicherungen AG Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG Versicherungsrecht Postfach, 8081 Zürich Helsana

Sachverhalt: 1.    X.___, geboren 1969, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nachfolgend: Avanex) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 22. Januar 2010 beantragte die Versicherte bei der Avanex die Kostenübernahme für eine prothetische funktionelle Rehabilitation des Kauorgans zur Behandlung einer Laterodysgnathie durch Prof. Dr. Y.___ von der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Z.___ (A.___; Urk. 6/1). Die Avanex lehnte eine Übernahme der Kosten für diese Behandlung auch nach weiteren Schreiben der Versicherten (Urk. 6/3.1, Urk. 6/6) unter anderem mit der Begründung ab, nicht notfallmässige Leistungen im Ausland würden nicht vergütet (Schreiben vom 5. Februar 2010, Urk. 6/2; Schreiben vom 1. Oktober 2010, Urk. 6/4). Der erste Teil der Behandlung mit Axiographie und Installation der Langzeitprovisorien am Ober- und Unterkiefer wurde in A.___ durchgeführt (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2, Urk. 6/33 S. 1).     Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 beantragte die Versicherte die Kostenübernahme für die Behandlung desselben Leidens in der Schweiz durch Dr. med. dent. B.___ (Urk. 6/12). Gestützt auf die Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes Dr. Dr. med. C.___, Facharzt für Kiefer- und Gesichtschirurgie, vom 9. Juli 2011 (Urk. 6/15) und vom 29. Dezember 2011 (Urk. 6/23), lehnte die Avanex die Kostenübernahme nach weiterem Schriftenwechsel auch für diese Behandlung ab (Urk. 6/16, Urk. 6/28). Mit Verfügung vom 18. Juni 2012 hielt die Avanex an ihrer Leistungsverweigerung betreffend den Kostenvoranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) mit der Begründung fest, die gesetzlichen Voraussetzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) und Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) seien nicht erfüllt (Urk. 6/36). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 8. Juli 2012 Einsprache (Urk. 6/37), welche die Avanex mit Einspracheentscheid vom 5. November 2012 abwies (Urk. 2).

2.    Mit Eingabe vom 2. Dezember 2012 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 5. November 2012 und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die noch anfallenden Behandlungskosten für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers in Höhe von zirka Fr. 10‘000.-- zu erstatten, nachdem die Kosten für die ersten drei Phasen der Behandlung (Axiographie, Installation der Langzeitprovisorien, definitive Versorgung des Unterkiefers) in den vergangenen Jahren von ihr, der Beschwerdeführerin, beglichen worden seien (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2013 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5 S. 2). Im weiteren Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 13. Mai 2013, Urk. 14 S. 3; Duplik vom 4. Juni 2013, Urk. 17 S. 2). Mit Eingabe vom 19. Dezember 2013 (Urk. 19) reichte die Beschwerdeführerin den undatierten Bericht und das Begleitschreiben vom 25. November 2013 von Prof. Dr. Y.___ (Urk. 20/2-3) ein, wozu die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 21. Januar 2014 Stellung nahm (Urk. 23). Mit Eingabe vom 26. Juni 2014 (Urk. 25) reichte die Beschwerdeführerin eine Bilderreihe von Prof. Dr. Y.___ zur inzwischen abgeschlossenen Behandlung ein (Urk. 26).     Mit Verfügung vom 1. Juli 2014 wurde der Beschwerdeführerin Frist angesetzt, um dazu Stellung zu nehmen, ob und welche der von Prof. Dr. Y.___ ursprünglich geplanten und von Dr. B.___ mit Kostenvoranschlag vom 18./19. Mai 2011 veranschlagten Behandlung an ihrem Kausystem in der Schweiz durchgeführt worden sei und/oder werden solle (Urk. 26A S. 4). Am 7. Oktober 2014 reichte die Beschwerdeführerin die Stellungnahme (Art. 29) und die Bestätigung von Prof. Dr. Y.___ vom 20. September 2014 ein (Urk. 30). Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Eingabe vom 28. Oktober 2014 Stellung (Urk. 33).     Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1.    Dem angefochtenen Einspracheentscheid, der den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand bildet (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a), liegt die Verfügung vom 18. Juni 2012 zugrunde, mit welcher die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Behandlungskosten gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. B.___ in der Höhe von Fr. 45‘744.40 (Urk. 6/12.3-7) ablehnte (Urk. 6/36). Mit der Beschwerde beantragt die Beschwerdeführerin nur noch die Vergütung der Kosten für den letzten Teil dieser Behandlung, und zwar für die abschliessende definitive Versorgung des Oberkiefers, den sie ohne weitere Ausführungen und Belege auf zirka Fr. 10‘000.-- schätzte (Urk. 1 S. 2). Angesichts der strittigen grundsätzlichen Fragen zur gesamten medizinischen Behandlung mit Kosten von über Fr. 20‘000.-- rechtfertigte es sich, die Beschwerde trotz des von der Beschwerdeführerin genannten Streitwertes von zirka Fr. 10‘000.-- nicht in der einzelrichterlicher, sondern in der ordentlichen Besetzung zu beurteilen (vgl. § 11 Abs. 1 und Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).

2. 2.1    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine zeitgemässe und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche Behandlungsmassnahmen, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte Behandlungsmassnahmen, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ausschliessen (Art. 25 ff. und 54 ff. des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG; BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen). 2.2     2.2.1    Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. 2.2.2    Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Art. 31 KVG den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt grundsätzlich keine zahnärztlichen Behandlungen; ausnahmsweise besteht eine Leistungspflicht für die in Art. 31 KVG vorgesehenen und in Art. 17 bis 19a der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkretisierten Fälle.     Die Kosten für zahnärztliche Leistungen sollen danach im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 2.2.3    Die Art. 17 und 18 KLV regeln die Übernahme der Kosten für die zahnärztliche Behandlung für den Fall, dass diese entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; Art. 19 KLV umfasst die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Die in Art. 17-19a KLV erwähnten Erkrankungen sind abschliessend aufgezählt (BGE 124 V 185, 129 V 82 E. 1.3 und 279 E. 3.2, 130 V 464 E. 2.3).     Voraussetzung für die Leistungspflicht ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht (Art. 17 Ingress KLV in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, und Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der Begriff der schweren Kausystemerkrankung gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG übersteigt den für die soziale Krankenversicherung allgemein geltenden Krankheitswert des Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), indem er eine qualifizierte Beeinträchtigung der Gesundheit im Sinne schwerer pathologischer Erscheinungsformen voraussetzt. Er soll vom allgemeinen Krankheitsbegriff abgrenzen (BGE 127 V 328 E. 5a und 5b, 130 V 464 E. 3.2; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, 2. Auflage 2007, S. 538 Rz 430). 2.2.4    Bei von Zahnärztinnen und Zahnärzten vorgenommenen Behandlungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Behandlungen im engeren Sinne darstellen, bestimmt sich die Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG. Für die Abgrenzung solcher ärztlicher von zahnärztlichen Behandlungen im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG und Art. 17-19a KLV sind in erster Linie der Ansatzpunkt und die therapeutische Zielsetzung der Vorkehr im konkreten Fall von Bedeutung. Vom Ansatzpunkt her betreffen zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich das Kausystem. Die therapeutische Zielsetzung bestimmt sich danach, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar geheilt oder verbessert werden soll. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (BGE 129 V 275 E. 2, 128 V 143 E. 4b; Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 2.3 mit Hinweisen). 2.2.5    Voraussetzungen für die Kostenübernahme einer ärztlichen oder zahnärztlichen Krankheitsbehandlung im Sinne von Art. 25 Abs. 1 KVG respektive Art. 17-19 KLV bilden die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 133 V 115 E. 3). 2.3    Die Übernahme der Kosten von im Ausland erbrachten Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung richtet sich nach Art. 36 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG. Eine Ausnahme vom Territorialprinzip setzt einen Notfall voraus (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder aber, dass die - vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste - medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs. 1 KVV; Urteile des Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 2 und 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2).

3.  3.1    Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten zulasten der obligatorischen Grundversicherung betreffend die Behandlung einer Laterodysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr. Y.___ vom 13. Januar 2010 mit prothetisch funktioneller Rehabilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), insbesondere für die abschliessende definitive Oberkieferversorgung, zu Recht abgelehnt hat. 3.2    Der erste Teil der Behandlung, und zwar die Behandlungsplanung mit Axio-graphie und die provisorische Langzeitversorgung des Ober- und Unterkiefers, war bereits vor Anhebung dieses Gerichtsverfahrens in der Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik des Z.___ von Prof. Dr. Y.___, mithin in A.___ durchgeführt worden (Urk. 6/3.2-9, Urk. 6/12.3 S. 2). Deren Kosten wurde als nicht notfallmässige Auslandbehandlung von der Beschwerdegegnerin nicht vergütet (Urk. 6/2, Urk. 6/4).     Gemäss der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 26. Juni 2014 wurde die Behandlung inzwischen abgeschlossen (Urk. 25). Der Beilage ist eine Abschlussdokumentation in Bildern von Prof. Dr. Y.___ zu entnehmen (Urk. 26). Aus diesen Eingaben und nunmehr auch aus der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 (Urk. 29) sowie dem Schreiben von Prof. Dr. Y.___ vom 20. September 2014 (Urk. 30) geht nichts anderes hervor, als dass die gesamte Behandlung, mithin nunmehr auch die definitive Versorgung des Oberkiefers von Prof. Dr. Y.___ in A.___ durchgeführt wurde und nicht - wie gemäss Kostenvoranschlag (Urk. 6/12.3-7) geplant - von Dr. B.___ in der Schweiz. Es ist daher davon auszugehen, dass die gesamte Behandlung unter der Leitung von Prof. Dr. Y.___ im Ausland vorgenommen wurde. 3.3 3.3.1    Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Eingabe vom 7. Oktober 2014 zur neuen Sachlage geltend, Prof. Dr. Y.___ habe in seinem Schreiben vom 20. September 2014 bestätigt, dass bei ihr zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat habe durchgeführt werden müssen, wobei zudem im Bereich der Zähne 16 und 17 eine Notfallbehandlung notwendig geworden sei. Prof. Dr. Y.___ habe erneut überzeugend dargelegt, weshalb die dringende Behandlungsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin gegeben sei und keinen weiteren Aufschub zugelassen habe. Sie habe nicht einfach von sich aus einen Kostenvoranschlag von Dr. B.___ eingereicht, sondern auf ausdrückliches Verlangen der Beschwerdegegnerin. In der Folge habe sie weder die Kosten von Dr. B.___ erstattet, noch zur Frage Stellung genommen, ob die Behandlung bei Dr. B.___ oder Prof. Dr. Y.___ durchgeführt werden solle. Es sei vom Gericht, allenfalls gestützt auf ein unabhängiges Gutachten, weiterhin in erster Linie zu entscheiden, ob vorliegend die gesetzlichen Voraussetzungen einer Pflichtleistung im Sinne von Art. 17 lit. d Ziff. 3 und lit. f Ziff. 3 KLV und Art. 25 KVG erfüllt seien. Schlussendlich sei die Frage der Austauschbefugnis zu beantworten, wobei auch eine interimistische Notfallbehandlung notwendig geworden sei. Denkbar sei auch eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur näheren Prüfung der Abklärungskosten von Dr. B.___ und der Notfallkosten von Prof. Y.___ (Urk. 29). 3.3.2    Die Beschwerdegegnerin bringt in ihrer Stellungnahme vom 28. Oktober 2014 dazu vor, da gemäss der Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 7. Oktober 2014 die gesamte Behandlung in A.___ durch Prof. Dr. Y.___ vorgenommen worden sei, entfalle die Leistungspflicht gänzlich. Denn bei Auslandbehandlungen handle es sich grundsätzlich um Nichtpflichtleistungen. Auf solche sei die Austauschbefugnis rechtsprechungsgemäss nicht anwendbar. Somit entfalle auch die vorgängige Prüfung, ob es sich bei der Behandlung um eine Pflichtleistung gehandelt hätte, wenn sie in der Schweiz stattgefunden hätte. Die Beschwerdeführerin sei bereits mit Schreiben vom 1. Oktober 2010 darüber informiert worden, dass eine Auslandbehandlung nur in Ausnahmefällen von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werde. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit oder eine Begründung, weshalb die Behandlung nicht in der Schweiz durch Dr. B.___ vorgenommen worden sei, sei nicht rechtsgenügend begründet worden. In Bezug auf die Behandlung der Zähne 16 und 17 sei keine Diagnose bekannt und es sei nicht ersichtlich, welche Behandlung durchgeführt worden sei. Auch sei nicht dargelegt worden, weshalb es der Beschwerdeführerin nicht zumutbar gewesen sei, in die Schweiz zurückzureisen, um die Behandlung in der Schweiz durchführen zu lassen. Es sei ferner fraglich, ob die Behandlung der Zähne 16 und 17 Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sei (Urk. 33).

4. 4.1    Da die betreffende Behandlung der von Prof. Dr. Y.___ gemäss dessen Bericht vom 13. Januar 2010 diagnostizierten Laterodysgnathie mit/bei einem okklusal induzierten extremen Bruxismus und reaktiven Kompressionsgelenken beidseits (Urk. 6/1.2 S.  2 und S. 4) nunmehr vollständig in A.___ durchgeführt wurde, wäre eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nur gegeben, wenn eine der beiden Ausnahmetatbestände nach Art. 36 KVV erfüllt wäre. Mit der Beschwerdegegnerin ist dies indes zu verneinen.     Denn für die geltend gemachte zahnärztliche Behandlung besteht in der Schweiz weder eine schwerwiegende Lücke im Behandlungsangebot ("Versorgungslücken"; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011 E. 2.3 mit Hinweisen), noch war eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 14. Oktober 2010 E. 2.2 mit Hinweisen; Art. 36 Abs. 1 KVV). Dergleichen wird von der Beschwerdeführerin denn auch nicht behauptet.     Ein Notfall nach Art. 36 Abs. 2 KVV liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (BGE 126 V 484 E. 4). Ein solcher Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV lag hier nicht vor. Denn die Behandlung bei Prof. Dr. Y.___ war bereits seit Januar 2010 geplant (Urk. 6/1.2 S.  2 und S. 4) und die Beschwerdeführerin hat sich eigens dazu nach A.___ begeben. Der Umstand, dass mit dem letzten Teil der Behandlung, nämlich der abschliessenden definitiven Versorgung des Oberkiefers, wegen der Uneinigkeit in der Leistungspflicht zugewartet wurde, rechtfertigt nicht, von einem Notfall auszugehen. Entsprechendes gilt auch in Bezug auf den von Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 beschriebenen Sachverhalt, dass die zur Stabilisierung der funktionellen Vorbehandlung eingesetzten Behandlungsrestaurationen nicht zur dauerhaften Rehabilitation ausgelegt seien und zur Vermeidung von irreparablen Schäden eine finale Rekonstruktion zeitadäquat anzusetzen (gewesen) sei (Urk. 30). Die Rekonstruktion betraf im Übrigen von Anfang an auch die Zähne 16 und 17 (vgl. den Heil- und Kostenplan von Prof. Dr. Y.___ [Urk. 6/12.4] und den Kostenvoranschlag von Dr. B.___ [Urk. 6/12.5]). Selbst wenn diesbezüglich eine interimistische Notfallbehandlung notwendig wurde, wie Prof. Dr. Y.___ im Schreiben vom 20. September 2014 ausführte (Urk. 30), war damit unter den gegebenen Umständen kein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV gegeben, zumal eine eigentliche Notfallsituation in A.___, in der selbst die Heimreise nicht mehr zumutbar gewesen wäre, weder geltend gemacht wurde, noch sich aus den Akten ergibt. 4.2    Aber auch mit der im Krankenversicherungsrecht rechtsprechungsgemäss teilweise vorgesehenen Austauschbefugnis (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_36/2010 vom 7. April 2010 E. 4) lässt sich hier keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen. Denn eine derartige Befugnis kann nicht dazu führen, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (BGE 133 V 115 E. 5, 133 V 14 E 4.3, 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der Leistungsansprüche in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Es besteht in der Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen Leistungserbringer (Art. 35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die Austauschbefugnis eine von einem nicht zugelassenen Leistungserbringer erbrachte Leistung übernommen werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil des Bundesgerichts 9C_238/2011 vom 5. Mai 2011 E. 2.2 mit Hinweis). 4.3    Nach dem Gesagten wies die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin in Bezug auf die Behandlung einer Laterodysgnathie gemäss dem Behandlungsplan von Prof. Dr. Y.___ vom 13. Januar 2010 mit prothetisch funktioneller Rehabilitation des Kauorgans (Urk. 6/1.2-3) und gemäss dem Kostenvoranschlag von Dr. B.___ vom 18./19. Mai 2011 (Urk. 6/12.3-7), namentlich auch für die abschliessende definitive Oberkieferversorgung, sowie in Bezug auf die damit verbundenen Abklärungskosten aufgrund der nunmehr erfolgten Auslandbehandlung im Ergebnis zu Recht ab.     An diesem Ergebnis vermögen sämtliche weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Namentlich braucht hier nicht beurteilt zu werden, ob eine Leistungspflicht bestanden hätte, wenn die Behandlung in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Aus den vorliegenden Unterlagen gehen die rechtserheblichen Fakten hinreichend klar hervor, weshalb von weiteren Abklärungen, etwa einer Begutachtung abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d; Urteil des Bundesgerichts 9C_1009/2010 vom 29. Juli 2011 E. 4). 4.4    Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Peter M. Saurer - Avanex Versicherungen AG - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GrünigHartmann