KV.2007.00048
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Meyer Ersatzrichterin Maurer Reiter Gerichtssekretär Sonderegger Urteil vom 31. Dezember 2007 in Sachen G.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Helsana-advocare Zürichstrasse 130, Postfach, 8081 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. G.___, geboren 1953, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Sein behandelnder Zahnarzt Dr. med. dent. A.___ diagnostizierte bei ihm eine Kiefergelenksarthrose begünstigt durch Parafunktion zerstörte Okklusion an allen Zähnen und stellte am 22. Februar 2006 für die entsprechende zahnärztliche Behandlung bei der SWICA Antrag um Kostengutsprache. Zusammen mit dem Antrag reichte er eine Kostenschätzung von Fr. 49'252.75 sowie ein Orthopantomogramm (OPT) in Papierform ein (Urk. 7/3-5). Am 28. Februar 2006 lehnte die SWICA ihre Leistungspflicht ab mit der Begründung, genaue diagnostische Beweise für eine Kiefergelenksarthrose mit Angabe von Anamnese und Definition lägen nicht vor (Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 21. April 2006 ersuchte der Versicherte, nunmehr vertreten durch die Helsana-advocare, erneut um Kostengutsprache und wies die SWICA auf ihre Abklärungspflicht hin (Urk. 7/7), worauf die SWICA am 19. Mai 2006 wiederum eine Kostenübernahme ablehnte. Dabei wies sie darauf hin, dass nach Vorlage genauerer Befunde eine Wiedererwägung geprüft werde (Urk. 7/8). Nach einem Telefonat mit der Helsana-advocare vom 29. Mai 2006 stellte die SWICA Dr. A.___ die Kopien der Korrespondenz zwischen den Parteien zur Information zu (Urk. 7/9). Mit Schreiben vom 18. Juli 2006 erkundigte sich der Versicherte nach dem aktuellen Verfahrensstand (Urk. 7/10). Daraufhin informierte ihn die SWICA, es seien keine zusätzlichen Unterlagen eingegangen (Urk. 7/11). Nachdem der Versicherte mit Schreiben vom 3. August 2006 die SWICA nochmals auf ihre Abklärungspflicht hingewiesen und um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung gebeten hatte (Urk. 7/12), beauftragte die SWICA am 9. August 2007 ihren Vertrauensarzt Dr. med. dent. B.___ mit der medizinischen Überprüfung des Falles (Urk. 7/13-14). Gestützt auf seine Beurteilung, dass die Unterlagen unzureichend seien, forderte die SWICA Dr. A.___ am 14. August 2007 zur Beantwortung von Fragen und zur Einreichung weiterer Unterlagen auf (Urk. 7/15). Am 18. September 2006 teilte die SWICA dem Versicherten mit, Dr. A.___ habe sich nicht vernehmen lassen (Urk. 7/16), und erliess am 18. Oktober 2006, auf Aufforderung des Versicherten hin (Urk. 7/17), eine einsprachefähige Verfügung, mit der sie ihre Leistungspflicht ablehnte (Urk. 7/18). Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 3. November 2006 Einsprache (Urk. 7/19). Mit Schreiben vom 30. November 2006, welches inhaltlich jenem vom 14. August 2006 entsprach, forderte die SWICA Dr. A.___ - unter Ansetzung einer Frist von 30 Tagen - erneut zur Beantwortung von Fragen und Einreichung weiterer Unterlagen auf, wobei sie ihn auf seine Mitwirkungspflicht hinwies (Urk. 7/20). Am 7. Februar 2007 teilte die SWICA dem Versicherten mit, Dr. A.___ habe bis heute nicht reagiert. Sie wies den Versicherten auf seine Mitwirkungspflicht hin und forderte ihn auf, die geforderten medizinischen Unterlagen direkt von seinem Zahnarzt herauszuverlangen und innert 30 Tagen an sie weiterzuleiten (Urk. 7/21). Am 6. März 2007 reichte der Versicherte eine CD-Rom mit den Original-Orthopantomogrammen ein und verlangte den umgehenden Erlass eines Einspracheentscheids. Er wies darauf hin, dass Dr. A.___ der SWICA bereits den Bericht geschickt habe (Urk. 7/22). Am 3. Mai 2007 setzte er der SWICA Frist bis 31. Mai 2007, um einen Einspracheentscheid zu erlassen, ansonsten Rechtsverzögerungsbeschwerde erhoben werde (Urk. 7/23). Daraufhin antwortete die SWICA am 24. Mai 2007, die medizinischen Unterlagen seien nach wie vor unvollständig, und forderte den Versicherten nochmals auf, die notwendigen medizinischen Unterlagen bei Dr. A.___ herauszuverlangen (Urk. 7/24).
2. Am 6. Juni 2007 erhob der Versicherte, vertreten durch die Helsana-advocare, Rechtsverzögerungsbeschwerde mit dem Antrag, der Beschwerdegegnerin sei eine angemessene Frist zur Ausfertigung eines Einspracheentscheides anzusetzen. Zudem verlangte er die Zusprechung einer Prozessentschädigung und die Auferlegung der Verfahrenskosten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2 S. 6). In den Beilagen fand sich auch einen an die SWICA adressierten Bericht von Dr. A.___ vom 21. Dezember 2006, worin er zu den an ihn gestellten Fragen Stellung nahm (Urk. 2/12). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom 31. Juli 2007 auf Abweisung der Beschwerde. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass sie erst im Rahmen des vorliegenden Verfahrens vom Bericht von Dr. A.___ vom 21. Dezember 2006 Kenntnis erhalten habe. Sie werde nun nach Abschluss des vorliegenden Verfahrens ein Gutachten in Auftrag geben (Urk. 6). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten beide Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 10, Urk. 12). Mit Verfügung vom 18. September 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 13).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Nach Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden, wobei die betroffene Person gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung den Erlass einer Verfügung verlangen kann. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts werden nach Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) alle Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch die erheblichen Leistungen. Gegen Verfügungen kann gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 ATSG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben. 1.2 Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Gegenstand einer solchen Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde bilden - wie bereits vor Inkrafttreten des ATSG (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246 Erw. 2d) - nicht die materiellen Rechte und Pflichten, sondern einzig die Frage der Rechtsverweigerung oder -verzögerung (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen J. vom 23. Oktober 2003, K 55/03; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Rz 12 zu Art. 56). 1.3 Eine Rechtsverzögerung und damit eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Verwaltungsbehörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint. Ausnahmsweise kann eine Rechtsverzögerung aber auch in Form einer positiven Anordnung begangen werden, wobei hiefür namentlich Verfahrensverlängerungen durch unnötige Beweismassnahmen oder Einräumung ungehörig langer Fristen in Betracht fallen (vgl. BGE 131 V 409 f. Erw. 1.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 28. Dezember 2001, K 65/01, Erw. 3a). Lehre und Rechtsprechung lassen in einem solchen Fall eine Beschwerde bereits in diesem Zeitpunkt zu, sodass die betroffene Person nicht zuwarten muss, bis die Rechtsverzögerung tatsächlich eintritt, sondern sofort geltend machen kann, die Verfügung habe eine ungerechtfertigte Verzögerung zur Folge (BGE 126 V 248 Erw. 2d [Fall einer prozessleitenden Verfügung]; Lorenz Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, Diss. Bern 1985, S. 71 f.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 28. Dezember 2001 in Sachen C., K 65/01).
2. 2.1 Eine Erkrankung des Kiefergelenks in Form einer Kiefergelenksarthrose stellt gemäss Art. 17 lit. d Ziff. 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG und damit eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dar. Dies anerkennt auch die SWICA. Jedoch stellt sie in Frage, ob der Beschwerdeführer überhaupt an einer Kiefergelenksarthrose leidet. Ihre Haltung, keinen Einspracheentscheid in der Sache zu erlassen, begründet sie damit, dass der Sachverhalt zur Überprüfung der Diagnose einer Kiefergelenksarthrose noch nicht hinreichend geklärt sei (Urk. 6, Urk. 12). Ihre Zweifel an der Richtigkeit an der von Dr. A.___ gestellten Diagnose gründen auf dem Bericht ihres Vertrauensarztes Dr. B.___ vom 12. August 2006 (Urk. 6 S. 4, Urk. 7/14). Dr. B.___ gab seine Beurteilung gestützt auf den Antrag von Dr. A.___ vom 22. Februar 2006 ab. Darin stützte Dr. A.___ die Diagnose einer Kiefergelenksarthrose auf das von ihm veranlasste Orthopantomogramm und die von ihm erhobenen Befunde. Als Befunde gab er an: gepflegtes teilsaniertes Gebiss mit extremen Attritionsspuren auf allen Okklusalflächen, Reibungsgeräusche in beiden Kiefergelenken, palpationsdolente Musculus Masseteri et Temporales bilateral und zum Teil bis zur Pulpa attritierte Zahnkronen (Urk. 7/3). Aus der ihm zur Verfügung stehenden Kopie des Orthopantomogramms schloss Dr. B.___ dagegen auf einen vernachlässigten, desolaten Vorzustand. Allerdings sei die Kopie des Orthopantomogramms für eine hinreichende Beurteilung von zu schlechter Qualität, wobei auch gute Original-Orthopantomogramme höchstens eine Vermutungsdiagnose zuliessen. Aus den angegebenen Befunden allein könne nicht auf eine Arthrose geschlossen werden. An wesentlichen klinischen Angaben fehle es weitgehend. Für den Beweis der Diagnose einer Kiefergelenksarthrose bedürfe es eines Magnetic Resonance Imaging, allenfalls sei auch ein Original-Orthopantomogramm mit besserer Darstellung der Gelenke hinreichend, sowie klinischer Symptome mit Krankheitswert (Schmerzen, Einengung der Bewegungen, Geräusche, Abweichen des Unterkiefers nach der Seite beim Öffnen etc.). Sodann sei in diesem Fall eine second opinion notwendig. Darüber hinaus kritisierte er das von Dr. A.___ geplante Vorgehen zur Verbesserung der Bissfähigkeit und erachtete die Kostenschätzung als inakzeptabel (Urk. 7/14). 2.2 Aus dem vom Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin erstellten, ausführlichen Aktenbericht vom 12. August 2006 geht damit deutlich hervor, dass der Beschwerdeführer einen erheblichen Befund am Gebiss aufweist. Der Arzt kam bereits aufgrund der wenigen Unterlagen zum Schluss, es handle sich um einen vernachlässigten, desolaten Zustand. Er stellte dabei erhebliche Vorzustände fest, betonte aber gleichzeitig die Notwendigkeit weiterer Untersuchungsmassnahmen zur Erhärtung der Diagnose einer Kiefergelenksarthrose. Aus seinem Bericht geht sodann die Einschätzung hervor, dass es sich um einen komplexen Sachverhalt handelt und dass selbst der Beizug der Originale des Orthopantomogrammes von Dr. A.___ für einen hinreichenden Schluss, ob eine Kiefergelenksarthrose vorliegt und welche Behandlung in diesem Fall aus der Sicht des Krankenversicherers zu übernehmen wäre, nicht hinreichend wäre, indem er weitere Abklärungsmassnahmen für notwendig hielt und er bereits damals die Einholung einer Zweitmeinung bei diesem erheblichen und multifaktoriellen Befund für unerlässlich befand. Dem Versicherungsträger kommt im Rahmen seiner Abklärungspflicht (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ein Ermessensspielraum zu (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, in Sachen W. vom 29. Mai 2007, U 571/06, Erw. 4.1). Es ist daher zwar nicht zu beanstanden, dass die SWICA nach Eingang des vertrauensärztlichen Berichts zunächst am 14. August 2006 an Dr. A.___ gelangte, um unter Fristansetzung nähere Auskunft über die Diagnose, Anamnese, bereits durchgeführte Massnahmen, Befunde über Erfolge der Therapie und verordnete Medikamente zu erhalten sowie Dr. A.___ zur Einreichung von radiologischen Bildern (Computertomographie, Magnetic Resonance Imaging) und des Original-Orthopantomogramms anzuhalten (Urk. 7/15). Dass jedoch nach dieser erfolglosen Aufforderung an den Arzt und nach einer erneuten Aufforderung an den Arzt am 30. November 2006 - diesfalls unter Hinweis auf seine Mitwirkungspflicht -, die aus der Sicht der Beschwerdegegnerin wiederum erfolglos verlaufen war, die Beschwerdegegnerin am 7. Februar 2007 einzig noch einmal die gleichen Fragen stellte, jedoch nun an den Versicherten gerichtet und mit der Aufgabe verbunden, er möchte nun die Antworten auf diese Fragen beim Arzt organisieren, ist als Verletzung ihrer Abklärungspflicht zu würdigen. Denn augenfälligerweise musste sie mit einem Arzt rechnen, der seiner Mitwirkungspflicht nicht nachzukommen gedachte. Bei einer solchen Sachlage geht es nicht an, die Abklärungspflicht auf die versicherte Person zu überwälzen und liegt keine Verletzung der Mitwirkungspflicht des Versicherten vor, wenn dieser keine Unterlagen einreicht. Vielmehr hat der Versicherer mittels eigener Abklärungsmassnahmen den massgebenden Sachverhalt selber zu erstellen (Art. 43 Abs. 1 ATSG; Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 43 Rz 37). Dies hätte sich vorliegend umso mehr aufgedrängt, als seitens des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin hinsichtlich der Einschätzung von Dr. A.___ bereits zu Beginn erhebliche Zweifel geäussert und die Einholung einer Zweitmeinung als notwendig erachtet worden war. Sodann erhielt die SWICA mit Schreiben des Beschwerdeführers vom 6. März 2007 eine CD-Rom mit den Original-Orthopantomogrammen (vgl. Urk. 7/22). Damit war sie in der Lage zu entscheiden, ob sie diese als genügend aussagekräftig erachtete, um das Vorliegen einer Kiefergelenksarthrose zu beurteilen, oder ob sie eine Anfertigung eines Magnetic Resonance Imaging anordnen wollte. Im Schreiben vom 6. März 2007 ersuchte der Beschwerdeführer im Übrigen um umgehende Ausfertigung eines beschwerdefähigen Einspracheentscheids (Urk. 7/22). Aufgrund dieser Sachlage hätte die SWICA spätestens nach Eingang des Schreibens des Beschwerdeführers vom 6. März 2007 innert kurzer Frist den Einspracheentscheid erlassen oder weiterführende Abklärungsmassnahmen tätigen müssen. Dies hat sie jedoch unterlassen, was sich weder mit dem Untersuchungsgrundsatz (Art. 43 Abs. 1 ATSG) noch mit dem Gebot der Raschheit des Verfahrens (Art. 61 lit. a ATSG als Ausdruck eines allgemeinen Verfahrensgrundsatzes; BGE 110 V 54 E. 4b S. 61 mit Hinweis) vereinbaren lässt und mangels Tätigwerdens innert angemessener Frist als Rechtsverzögerung bzw. Rechtsverweigerung zu qualifizieren ist (BGE 103 V 195 Erw. 3c; vgl. auch BGE 119 Ib 325 Erw. 5b mit Hinweisen; Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, in Sachen D. vom 22. Dezember 2007, 8C_344/2007, Erw. 3.1). 2.3 Damit ist die Beschwerdegegnerin anzuhalten, ohne jeglichen Verzug über die Einsprache vom 3. November 2006 zu entscheiden beziehungsweise die weiteren Untersuchungen - wie in der Beschwerdeantwort bereits angekündigt - unverzüglich einzuleiten, zügig voranzutreiben und alsdann über die Einsprache beförderlich zu entscheiden. 3. 3.1 Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in der Regel kostenlos; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden. Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Es rechtfertigt sich, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen. 3.2 Mutwillige Prozessführung kann darin begründet liegen, dass eine Partei eine ihr in dieser Eigenschaft obliegenden Pflicht (z.B. Mitwirkungs-, Unterlassungspflicht) verletzt (BGE 112 V 335 Erw. 5a). Dass die Beschwerdegegnerin ihre Abklärungspflicht verletzte, vermag allein einen Vorwurf der Mutwilligkeit nicht zu begründen. Jedoch ist ihr Verhalten im Gesamtkontext betrachtet als mutwillig zu qualifizieren. Selbst als die von ihr geforderten Original-Orthopantomogramme eintrafen, beharrte die SWICA auf den zusätzlichen Bericht von Dr. A.___, obschon von diesem keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten gewesen waren, zumal Dr. A.___ bereits mit dem Antrag vom 22. Februar 2006 eine aus seiner Sicht klare Diagnose abgegeben hatte. Sodann hätte dieser Bericht an der weiteren Abklärungsbedürftigkeit des Sachverhalts nichts geändert, was bereits aufgrund der Stellungnahme des Vertrauensarztes vom 12. August 2006 klar sein musste und sich nun auch mit der in der Beschwerdeantwort in Aussicht gestellten Veranlassung eines Gutachtens bestätigte. Indem die SWICA mit jeweils stereotypen Aufforderungen die Vornahme weiterer Abklärungsschritte von der Einreichung des von ihr - in Verletzung ihrer eigenen Abklärungspflicht - geforderten Berichts von Dr. A.___ abhängig machte, zwang sie damit letztlich den Beschwerdeführer, wollte er sich dadurch nicht abschrecken lassen, den Rechtsweg zu beschreiten. Damit erscheint dieses Verfahren als durch die Beschwerdegegnerin mutwillig verursacht und das Verhalten ist durch Auferlegung der Gerichtskosten zu sanktionieren.
Das Gericht erkennt: 1. In Gutheissung der Beschwerde wird die SWICA Krankenversicherung AG verpflichtet, über ihre Leistungspflicht für die am 22. Februar 2006 beantragte zahnmedizinische Behandlung beförderlich zu befinden. 2. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 3. Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus: Spruchgebühr: Fr. 500.-- Schreibgebühren: Fr. 406.-- Zustellungsgebühren: Fr. 220.-- Total: Fr. 1'126.-werden der SWICA Krankenversicherung AG auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - SWICA Krankenversicherung AG - Helsana-advocare - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).