Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2024.00717
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Sozialversicherungsrichterin Slavik Gerichtsschreiberin Schleiffer Marais Urteil vom 22. Dezember 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren am 9. Mai 2006, wurde von seinen Eltern am 6. Januar 2012 unter Hinweis auf ein infantiles psychoorganisches Syndrom (POS) gemäss Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) bei der Invalidenversicherung zwecks medizinischer Massnahmen angemeldet (Urk. 6/1 in Verbindung mit Urk. 6/4/4-5). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewährte in der Folge diverse Kostengutsprachen für (unter anderem) die medizinische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV sowie für ambulante Ergotherapie (Urk. 6/910, Urk. 6/18, Urk. 6/24, Urk. 6/33), letztmals am 25. Februar 2022 (medizinische Massnahmen, Urk. 6/58) respektive 16. Januar 2024 (ambulante Ergotherapie, Urk. 6/102). Am 10. April 2021 wurde der Versicherte von seinen Eltern unter Hinweis auf eine Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei der Invalidenversicherung zwecks Massnahmen für die berufliche Eingliederung angemeldet (Urk. 6/34), worauf die IV-Stelle am 4. August 2022 über die Übernahme der Mehrkosten für die Vorbereitung auf eine Hilfsarbeit oder eine Tätigkeit in einer geschützten Werkstätte auf die Ausbildung PrA Detailhandel vom 1. August 2022 bis 31. Juli 2024 informierte (Urk. 6/63). Am 7. November 2023 (Urk. 6/99) teilte die IV-Stelle der Mutter des Versicherten mit, dass die Kosten für ambulante Psychotherapie vom 27. Juli 2021 bis 31. Mai 2026 übernommen würden. Am 9. April 2024 beantragte der Krankenversicherer des Versicherten bei der IV-Stelle die Übernahme der Kosten im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt vom 8. bis 13. Juli 2024 in der Y.___ (Z.___; Urk. 6/111-113). Am 24. Juni 2024 informierte die IV-Stelle den Versicherten unter Hinweis auf den bevorstehenden Abschluss der erstmaligen beruflichen Ausbildung über das Ende der beruflichen Massnahmen sowie die Einleitung der Rentenprüfung (Urk. 6/121). Am 24. Juni 2024 meldete sich der Versicherte unter Hinweis auf eine kognitive Beeinträchtigung und eine im Juli 2023 diagnostizierte psychische Störung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Berufliche Integration/Rente) an (Urk. 6/125). Am 30. September 2024 (Urk. 6/152) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren betreffend Anspruch auf medizinische Massnahme bezüglich des stationären Aufenthalts vom 8. bis 13. Juli 2024 ab. Mit Verfügung vom 17. Oktober 2024 (Urk. 6/158) sprach die IV-Stelle dem Versicherten eine ganze Invalidenrente (Invaliditätsgrad 70 %) ab 1. August 2024 zu. Nach durchgeführten Vorbescheidverfahren (Urk. 6/145-147) hob die IV-Stelle mit Verfügungen vom 6. November 2024 (Urk. 2/1-3) die Mitteilungen vom 25. Februar 2022 betreffend Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV (Urk. 6/58), vom 7. November 2023 für ambulante Psychotherapie zum Geburtsgebrechen Ziff. 404 (Urk. 6/99) und vom 16. Januar 2024 für Ergotherapie zum Geburtsgebrechen Ziff. 404 (Urk. 6/102) wiedererwägungsweise auf.
2. Dagegen erhob der Versicherte am 29. November 2024 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss die Aufhebung der Verfügungen vom 6. November 2024. Mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2025 (Urk. 5) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Innert angesetzter Frist reichte der Versicherte keine Replik ein, was der IV-Stelle am 18. März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die: a. fachärztlich diagnostiziert sind; b. die Gesundheit beeinträchtigen; c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen; d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind. Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV). 1.2 Beim Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 Anhang GgV handelt es sich um Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind. 1.3 Unabhängig von einem materiellen Revisionsgrund kann die IV-Stelle auf formell rechtskräftige Verfügungen, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Überprüfung gebildet haben, zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn – was auf periodische Dauerleistungen regelmässig zutrifft (BGE 119 V 475 E. 1c mit Hinweisen) – ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 und 3 ATSG; BGE 141 V 405 E. 5.2, 138 V 147 E. 2.1). Die Wiedererwägung im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung einschliesslich unrichtiger Feststellung im Sinne der Würdigung des Sachverhalts (BGE 148 V 195 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_335/2022 vom 2. März 2023 E. 2.2). Die Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG setzt voraus, dass kein vernünftiger Zweifel an der (von Beginn weg bestehenden) Unrichtigkeit der Verfügung möglich, also einzig dieser Schluss denkbar ist (BGE 148 V 195 E. 5.3). In diesem Sinne qualifiziert unrichtig ist eine Verfügung, wenn eine Leistung aufgrund falscher Rechtsregeln beziehungsweise ohne oder in unrichtiger Anwendung der massgeblichen Bestimmungen zugesprochen wurde (BGE 141 V 405 E. 5.2, 140 V 77 E. 3.1 mit Hinweis). Soweit ermessensgeprägte Teile der Anspruchsprüfung vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage einschliesslich der Rechtspraxis im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprechung in vertretbarer Weise beurteilt worden sind, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus (BGE 148 V 195 E. 5.3 mit Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_344/2023 vom 31. Januar 2024 E. 5.2). Bei Vorliegen der Voraussetzungen gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG für ein wiedererwägungsweises Zurückkommen auf eine formell rechtskräftige Verfügung gilt es grundsätzlich, mit Wirkung ex nunc et pro futuro einen rechtskonformen Zustand herzustellen (Art. 85 Abs. 2, Art. 88bis Abs. 2 IVV). Dabei ist – wie bei einer materiellen Revision nach Art. 17 Abs. 1 ATSG – auf der Grundlage eines richtig und vollständig festgestellten Sachverhalts der Invaliditätsgrad im Zeitpunkt der Verfügung zu ermitteln (BGE 144 I 103 E. 4.4.1 mit Hinweisen, 141 V 9 E. 2.3).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung vom 6. November 2024 (Urk. 2/1) betreffend die Aufhebung der Mitteilung vom 25. Februar 2022 damit, es sei im Rahmen der Prüfung des Gesuchs vom 9. April 2024 (stationäre Behandlung vom 8. bis 13. Juli 2023 in der Y.___) festgestellt worden, dass das Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV beim Versicherten nicht mehr ausgewiesen sei. Das genannte Geburtsgebrechen umfasse angeborene Störungen des Verhaltens bei Kindern mit kumulativem Nachweis von Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens, der Konzentrationsfähigkeit und der Merkfähigkeit. Dabei dürfe keine Intelligenzminderung vorliegen, wobei eine «normale Intelligenz» bis zur Grenze der leichten Intelligenzminderung respektive bis zu einem Intelligenzquotienten (IQ) von 70 reiche. In der entwicklungspädiatrischen Abklärung des Kinderspitals A.___ (Kinderspital) vom 14. Juni 2021 sei ein IQ von 65 festgestellt worden, was einer Intelligenzminderung entspreche (Urk. 2/1 S. 1 f.). In den Verfügungen vom 6. November 2024 (Urk. 2/2-3) betreffend die Aufhebung der Mitteilungen vom 7. November 2023 und 16. Januar 2024 wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass die Kosten für die Psychotherapie im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV übernommen worden seien. Nachdem die Mitteilung für das genannte Geburtsgebrechen aufgehoben worden sei, erlösche auch der Anspruch auf Kostenübernahme für Psycho- und Ergotherapie im Zusammenhang mit dem entsprechenden Geburtsgebrechen. Im Weiteren sei auch eine Kostenübernahme gemäss Art. 12 IVG ausgeschlossen, da es sich um eine Leidensbehandlung handle und die Psycho- und Ergotherapie nicht unmittelbar auf die Eingliederung ausgerichtet seien (S. 1). 2.2 Der Beschwerdeführer führte demgegenüber in seiner Beschwerde (Urk. 1) aus, der in der Verfügung vom 6. November 2024 erwähnte IQ-Test sei im Jahre 2021 durchgeführt worden. Danach habe er das EBA Multicheck Assessment erfolgreich bestanden und eine zweijährige praktische Ausbildung abgeschlossen. 2.3 In der Beschwerdeantwort (Urk. 5) präzisierte die Beschwerdegegnerin, dass bei der Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV (Urk. 6/58) übersehen worden sei, dass im Bericht des Kinderspitals vom 14. Juni 2021 eine verminderte Intelligenz festgestellt worden sei. Das Geburtsgebrechen Ziff. 404 umfasse aber eine angeborene Störung des Verhaltens bei Kindern ohne Intelligenzminderung. Dieses Kriterium sei beim Beschwerdeführer nicht erfüllt, weshalb keine Anerkennung als Geburtsgebrechen Ziff. 404 erfolgen könne (S. 1). 2.4 Strittig ist zunächst der Anspruch auf medizinische Massnahmen respektive Ergo- und Psychotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV (ADS beziehungsweise ADHS; vormals «psychoorganisches Syndrom» [POS]) und insbesondere die wiedererwägungsweisen Aufhebungen der Leistungszusprachen vom 25. Februar 2022, 7. November 2023 und 16. Januar 2024.
3. 3.1 3.1.1 Die in Frage stehende Kostengutsprache für medizinische Massnahmen vom 25. Februar 2022 (Urk. 6/58) beruhte auf dem Bericht des behandelnden Kinderarztes Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, vom 22./23. Februar 2022 (Urk. 6/57/6-7), in welchem ein ADHS im Sinne eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV respektive eine Lernbehinderung diagnostiziert wurde. Dr. B.___ verwies dabei insbesondere auf eine kognitive Testung im Jahre 2017 [richtig 2021; vgl. E. 3.1.2], in welchem sich ein IQ an der untersten Norm gezeigt habe. Es liege eine mittelgradige Einschränkung der Aufmerksamkeit, des Kommunikationsverhaltens, des Lernens und der Sprache vor und es sei weiterhin von einer Intelligenzminderung im untersten Normbereich auszugehen (S. 1). 3.1.2 Im Bericht des Kinderspitals vom 14. Juni 2021 betreffend die entwicklungspädiatrische Abklärung des Beschwerdeführers vom 11. Juni 2021 (Urk. 6/41/7-12) wurde im Rahmen des Wechsler Intelligence Scale for Children V (Norm 100 +/-15; WISC V) von einem Gesamt-IQ von 65 ausgegangen (S. 3). Die Fachärzte hielten unter anderem fest, der Beschwerdeführer habe im WISC V kognitiven Entwicklungstest eine weitgehend homogene Entwicklung - welche deutlich unterhalb des altersentsprechenden Normbereichs liege - mit einem Gesamt-IQ von 65 gezeigt. Die Resultate seien aufgrund des gehemmten Verhaltens des Beschwerdeführers als Mindestwerte zu betrachten (S. 5). 3.2 Eine Voraussetzung für die Anerkennung einer Problematik als Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV ist eine normale Intelligenz (vgl. auch E. 1.2). Intelligenzminderungen werden nach dem heute zur Anwendung gelangenden Klassifikationssystem ICD-10 in leichte (IQ 69 bis 50), mittelgradige (IQ 49 bis 35), schwere (IQ 34 bis 20) und schwerste (IQ weniger als 20) Fälle eingeteilt (ICD-10 F70-F73), wobei rechtsprechungsgemäss bei einem IQ von 70 und mehr ein invalidenversicherungsrechtlich massgeblicher Gesundheitsschaden verneint wird (Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2022 vom 30. Mai 2023 E. 2.3.2.1; betreffend Intelligenz, vgl. auch Bundesamt für Sozialversicherungen BSV, Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME], gültig ab 1. Januar 2022, Anhang 4 Ziff. 2.1.6). 3.3 Gestützt auf die genannten Berichte des behandelnden Kinderarztes und des Kinderspitals (vgl. E. 3.1) ist beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt der wiedererwägungsweise aufgehobenen Mitteilung vom 25. Februar 2022 (Urk. 6/58) von einem IQ von 65 und somit einer leichten Intelligenzminderung auszugehen (vgl. E. 3.2). Damit fehlte es damals an der Voraussetzung der im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV erforderlichen normalen Intelligenz. Entsprechend stand dem Beschwerdeführer im Februar 2022 mangels Vorliegens des entsprechenden Geburtsgebrechens kein Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG (vgl. E. 1.1) zu. Im Weiteren stehen wiederkehrende medizinische Massnahmen im Vordergrund, weshalb – neben dem eben geprüften Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit der wiedererwägungsweise aufgehobenen Mitteilung vom 25. Februar 2022 – auch die zweite Wiedererwägungsvoraussetzung der erheblichen Bedeutung der Berichtigung (vgl. E. 1.3) erfüllt ist. Gleiches gilt mit Bezug auf die aufgehobenen Mitteilungen vom 7. November 2023 (Urk. 6/99) und 16. Januar 2024 (Urk. 6/102), in welchen die Kostengutsprachen ebenfalls gestützt auf ein Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV erfolgten und es sich bei der ambulanten Psycho- und Ergotherapie auch um wiederkehrende medizinische Massnahmen handelte. Damit sind die wiedererwägungsweisen Aufhebungen der Mitteilungen vom 25. Februar 2022, 7. November 2023 und 16. Januar 2024 nicht zu beanstanden. 4. 4.1 Zu prüfen bleibt, ob beim Beschwerdeführer für die Zeit nach Erlass der angefochtenen Verfügungen vom 6. November 2024 (Urk. 2/1-3) ein Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG besteht. 4.2 4.2.1 Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind (Abs. 1). Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt (Abs. 3). Als medizinische Eingliederungsmassnahmen im Sinne von Art. 12 IVG gelten namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Behandlungen. Sie haben, nach der Behandlung des Leidens an sich und nach Erreichen eines stabilisierten Gesundheitszustandes, unmittelbar die Eingliederung nach Art. 12 Abs. 3 IVG zum Ziel (Art. 2 Abs. 1 IVV). 4.2.2 Nach Rechtsprechung und Praxis werden medizinische Vorkehren bei Minderjährigen schon dann von der Invalidenversicherung übernommen, wenn ohne Behandlung das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2). Auch in derartigen Fällen muss indessen der angestrebte Erfolg medizinisch-prognostisch mit genügender Wahrscheinlichkeit voraussehbar sein. Massgebend ist der medizinische Sachverhalt vor Durchführung der Massnahme in seiner Gesamtheit (Urteil des Bundesgerichts 8C_632/2017 vom 6. März 2018 E. 5.3.1 mit Hinweisen). Es ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Allerdings fallen Therapien, die, ob bei psychischen oder physischen Leiden, Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sind, ausser Betracht (Urteile des Bundesgerichts 9C_300/2022 vom 26. Januar 2023 E. 3.2 und 9C_343/2021 vom 26. Oktober 2021 E. 5.3.1, je mit Hinweisen). 4.2.3 Hinsichtlich Psychotherapie sind gemäss Randziffer 645-647/845-847.5 KSME, Stand 1. Januar 2025, mit Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli 2016 E. 4.1 f. die Voraussetzungen zur Kostenübernahme gemäss Art. 12 IVG gegeben, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden kann, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert wird. Vor Erteilung der Kostengutsprache zur psycho-therapeutischen Behandlung wird vom behandelnden Leistungserbringer zwecks Beurteilung der Indikation und der Angemessenheit ein Bericht eingeholt. Dieser enthält Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen). Die medizinische Nachvollziehbarkeit und Relevanz dieser Angaben ist sorgfältig zu überprüfen. Die IV-Stelle verfügt danach, ob die Kostenübernahme ab dem 2. Behandlungsjahr erfolgen soll oder nicht. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal 2 Jahre zu verfügen. 4.2.4 Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1, 102 V 40; Urteil des Bundesgerichts 9C_551/2018 vom 4. Januar 2019 E. 2 mit Hinweisen). Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 277 E. 3a mit Hinweisen). 4.4 4.3.1 Dr. med. univ. C.___, Oberärztin, und Psychologin D.___, E.___ (E.___), stellten in ihrem Bericht vom 5. Januar 2024 (Urk. 6/100) im Zusammenhang mit der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 16. Januar 2024 betreffend Kostengutsprache für Ergotherapie bezüglich des Geburtsgebrechens Ziff. 404 Anhang GgV folgende Diagnosen (S. 1 f.): - ADHS (ICD-10 F90.0), gemäss Austrittsbericht der Y.___ vom 7. August 2023 - Verdacht auf akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (ICD-10 F 23.0) - leichte intellektuelle Behinderung: deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert (ICD-10 F70.1), IQ 65 gemäss entwicklungspädiatrischer Abklärung Kinderspital 14. Juni 2021 - keine körperliche Symptomatik - aktuelle abnorme psychosoziale Umstände - Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung, ernsthafte soziale Beeinträchtigung in mindestens ein oder zwei Bereichen Die am 6. Oktober 2023 verordnete Ergotherapie sei hauptsächlich zur Behandlung der aktuell vordergründigen psychotischen Symptomatik eingeleitet worden, stehe aber auch im Zusammenhang mit der bereits vordiagnostizierten ADHS. Im Verlauf der Behandlung seien die Auffälligkeiten in den Teilleistungen Aufmerksamkeit und Merkfähigkeit nochmals deutlich geworden. Deshalb werde in der Ergotherapie neben Übungen zur Steigerung der Alltagskompetenz und zur Stressreduktion auch ein PC-gestütztes Kognitionstraining mit Hauptfokus Aufmerksamkeit und geteilte Aufmerksamkeit angeboten (S. 1). 4.3.2 In seinem Bericht vom 12. April 2024 (Urk. 6/116) stellte F.___, Oberarzt an der Y.__, folgende Diagnosen (S. 1): - sonstige kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (Diagnose vorbestehend; ICD-10 F92.8) - ADHS (Diagnose vorbestehend; ICD-10 F90.0) - keine Entwicklungsstörungen bekannt - leichte Intelligenzminderung: keine oder geringfügige Verhaltensstörung (fremdanamnestisch Kinderspital; ICD-F70.0) - keine somatischen Erkrankungen - keine abnormen psychosozialen Umstände - mässige soziale Beeinträchtigungen (3) Der Arzt führte aus, der Beschwerdeführer benötige Behandlung/Therapie und sei bei der psychiatrisch-psychotherapeutischen Sprechstunde bei der Fachstelle für Entwicklungspsychiatrie im G.___ der H.___ angemeldet worden. Der besserungsfähige Gesundheitszustand wirke sich auf den Schulbesuch und die berufliche Ausbildung aus und die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben könne durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessert werden (S. 2). Vom 8. bis 13. Juli 2023 habe in der Y.___ eine stationäre Behandlung stattgefunden, nachdem es nach einem heftigen Wutanfall zu einer fürsorgerischen Unterbringung wegen Fremdgefährdung gekommen sei. Eine Prognose könne aufgrund des kurzen Aufenthalts nicht abgegeben werden (S. 3). Die Behandlung in der Y.___ sei mit dem Austritt des Beschwerdeführers abgeschlossen, es werde ihm aber empfohlen, sich für eine weitere Therapieplanung an das G.___ der H.___ zu wenden (S. 4). 4.3.3 Dr. C.___, E.___, nannte in ihrem Bericht vom 10. Juni 2024 (Urk. 6/123) folgende Diagnosen (S. 1): - ADHS (ICD-10 F90.0) - akute polymorphe psychotische Störung ohne Symptome einer Schizophrenie (ICD-10 F23.0), differenzialdiagnostisch - Verdacht auf paranoide Schizophrenie (ICD-10 F20.0) - keine Entwicklungsstörung - leichte Intelligenzminderung: Deutliche Verhaltensstörung, die Beobachtung oder Behandlung erfordert (ICD-10 F70.1) - keine körperliche Symptomatik - keine aktuelle abnorme psychosoziale Anpassung - Globalbeurteilung der psychosozialen Anpassung, ernsthafte soziale Beeinträchtigung in mindestens ein oder zwei Bereichen 4.3.4 Der Arzt des regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) Dr. I.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Neuropädiatrie (D) und Sozialmedizin (D), führte in seiner Stellungnahme vom 1. September (richtig wohl August) 2024 (Urk. 6/144/2) aus, bei den in den diversen Arztberichten genannten Diagnosen (Tourette-Syndrom, Psychose, Lernbehinderung), welche auch zur Berentung geführt hätten, sei zu klären, ob hier das Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV noch anerkannt werden könne, oder eine Leidensbehandlung vorliege. Betreffend den stationären Aufenthalt handle es sich zudem um eine akute Exazerbation eines Leidens. Entsprechend sei aktuell keine Kostenübernahme-Empfehlung abzugeben. Am 19. August 2024 (Urk. 6/144/2) präzisierte der RAD-Arzt, dass mit einem IQ von 65 das Geburtsgebrechen Ziff. 404 Anhang GgV nicht zuzusprechen sei. Es liege hier somit eine Leidensbehandlung vor, deren ambulante und stationäre Behandlungskosten nicht nach Art. 12 IVG übernommen werden könnten.
4.4 4.4.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in den angefochtenen Verfügungen (Urk. 2/23) eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG, da es sich insbesondere bei der Ergo- und Psychotherapie um Leidensbehandlungen handle und die genannten Therapien nicht unmittelbar auf die Eingliederung gerichtet seien (je S. 1). Sie stützte sich dabei auf die Beurteilung des RAD-Arztes, welcher indes lediglich pauschal und ohne weitergehende Begründung von einer nicht von Art. 12 IVG erfassten Leidensbehandlung ausging und sich insbesondere nicht näher mit den in den Akten liegenden Arztberichten auseinandersetzte (vgl. E. 4.3.4). 4.4.2 Eine angemessene Beurteilung der Indikation und Angemessenheit einer Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen respektive der Psycho- und Ergotherapie nach Art. 12 IVG war der Beschwerdegegnerin im Zeitpunkt der Verfügungen vom 6. November 2024 gestützt auf die ihr vorliegenden Arztberichte und insbesondere die aktuellsten Berichte von Dr. F.___ vom 12. April 2024 und Dr. C.___ vom 5. Januar und 10. Juni 2024 (vgl. E. 4.3.1-3) nicht möglich. Der Bericht von Dr. C.___ und Psychologin D.___ vom 10. Juni 2024 (Urk. 6/123) richtet sich an das Amt für Militär- und Zivilschutz und betrifft die Dispensierung des Beschwerdeführers für den Militär- und Zivilschutzdienst, wobei sich der Bericht im Wesentlichen auf das Aufzählen der Diagnosen beschränkt. Im Bericht vom 5. Januar 2024 (Urk. 6/100) thematisierte Dr. C.___ neben den Diagnosen einzig den Zweck der im Oktober 2023 verordneten Ergotherapie (vgl. Urk. 6/94). Im Bericht von Dr. F.___ vom 12. April 2024 stand zwar - wie vom RAD-Arzt erwähnt (Urk. 6/144/2) - eine akute Exazerbation eines psychischen Leidens im Vordergrund, gleichzeitig wies er aber darauf hin, dass sich der Gesundheitszustand auf den Schulbesuch/berufliche Ausbildung auswirkt und eine spätere Eingliederung ins Erwerbsleben durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessert werden kann. Im Weiteren ging Dr. F.___ von der Notwendigkeit der Weiterführung einer psychiatrischen/psychotherapeutischen Behandlung aus und meldete den Beschwerdeführer bei der H.___ an (Urk. 6/116 S. 2). Ein Bericht der H.___ liegt in den Akten nicht vor und wurde – soweit aus den Akten ersichtlich – seitens der Beschwerdegegnerin auch nicht eingeholt. Nachdem die Beschwerdegegnerin die Krankheitsgeschichte des Beschwerdeführers kannte und diesen seit 2012 mit medizinischen und beruflichen Massnahmen wiederholt unterstützte, hätte sie in Nachachtung der ihr obliegenden Pflicht, den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären (Art. 43 Abs. 1 ATSG), bei den behandelnden Fachärztinnen und Fachärzten Berichte einholen müssen, welche eine angemessene Prüfung der Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen nach Art. 12 IVG ermöglicht hätten. Diese Berichte müssen insbesondere Angaben zur Diagnose, zu den Befunden mit Auswirkung auf Arbeit oder Schule, zum bisherigen Verlauf, zur vorgesehenen Behandlungsmethode, zum Ziel und Zweck sowie zur geplanten Dauer der Behandlung (Anzahl Sitzungen) enthalten (vgl. E. 4.2.3). 4.5 Nachdem anhand der vorliegenden Berichte nicht beurteilt werden kann, ob die Voraussetzungen für medizinische Massnahmen respektive Psycho- und Ergotherapie im Sinne von Art. 12 IVG gegeben sind, erweist sich die Sache als nicht spruchreif, weshalb sie an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die erforderlichen Abklärungen vornehme und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis). Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 700. festzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügungen vom 6. November 2024 aufgehoben werden und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgtem Vorgehen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG neu entscheide. Im Übrigen werden die Beschwerden abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubSchleiffer Marais