Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2022.00649
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Senn Ersatzrichterin Gasser Küffer Gerichtsschreiber Müller Urteil vom 4. August 2023 in Sachen X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer Peyer Partner Rechtsanwälte Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1981 und studierte Juristin (MLaw), war ab dem 15. September 2010 in einem bis zum 30. März 2016 befristeten 60%-Pensum als wissenschaftliche Assistentin an der Universität Y.___ angestellt und doktorierte daneben in einem 40 %-Pensum (Urk. 8/3 S. 1 und S. 5 f.). Ab dem 24. August 2015 wurde ihr von ihrer behandelnden Ärztin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/1/10-16). Die Versicherte meldete sich am 11. Februar 2016 (Urk. 8/3) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Der Anmeldung legte sie ein separates Schreiben bei (Urk. 8/1/1-7), worin sie ihre Beschwerden auflistete (unter anderem: palataler Tremor, Schilddrüsenfehlfunktion, allergische Reaktionen, erhöhte Infektanfälligkeit, Druck in den Augen, Durchfall, Krämpfe in den Beinen, inneres Glühen, sehr trockene Haut, Haarausfall, zuckendes Augenlid, klickendes Sehen am rechten Fuss, Gedächtnisstörungen, Wortfindungsstörungen, Beeinträchtigungen des Kurzzeitgedächtnisses, erhöhte Ablenkbarkeit, Minderung der Lernfähigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit sowie Rücken-, Magen-, Glieder-, Muskel-, Nacken-, Gelenk-, Fersenbein-, Bauch- und starke Menstruationsschmerzen). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab, zog Akten der Krankentaggeldversicherung bei und holte beim Z.___ ein polydisziplinäres (internistisches, psychiatrisches, rheumatologisches, neurologisches, neuropsychologisches, dermatologisches und otorhinolaryngologisches) Gutachten ein, das am 19. Dezember 2016 erstattet wurde (Urk. 8/47/1-71). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/52, Urk. 8/57, Urk. 8/63, Urk. 8/97, Urk. 8/100) - im Zuge dessen die IV-Stelle die ergänzend eingeholten und eingereichten medizinischen Berichte dem regionalen ärztlichen Dienst (RAD) zur Beurteilung vorgelegt hatte (Urk. 8/143 S. 6-8) - verneinte sie mit Verfügung vom 8. November 2022 einen Rentenanspruch (Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 12. Dezember 2022 (Urk. 1) Beschwerde gegen die Verfügung vom 8. November 2022 und beantragte, ihr seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen und es sei ihr insbesondere ab dem 1. August 2016 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente zuzusprechen; eventualiter sei ein Gerichtsgutachten in den Fachbereichen Allgemeine Innere Medizin mit Spezialisierung auf Mastzellaktivierungssyndrom und Myalgische Enzephalomyelitis, Rheumatologie, Psychiatrie, Neurologie, Neuropsychologie, Dermatologie, ORL sowie Immunologie einzuholen; subeventualiter sei die Sache zur weiteren Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 28. Februar 2023 (Urk. 7) Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1. März 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeitpunkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1bis IVG) und jener des Rentenanspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. Rz. 1008 des Kreisschreibens zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems, KS ÜB WE IV, gültig ab 1. Januar 2022). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden. 1.2 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.3 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre rentenverneinende Verfügung vom 8. November 2022 (Urk. 2) gestützt auf das Z.___-Gutachten aus dem Jahr 2016 sowie die weiteren ärztlichen Berichte, welche dem RAD zur Beurteilung vor-gelegt worden seien, damit, dass keine gesundheitlichen Einschränkungen ausgewiesen seien, welche die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin beeinträchtigten (S. 1 f.). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich dagegen in ihrer Beschwerde vom 12. Dezember 2022 (Urk. 1) auf den Standpunkt, dass die Beschwerdegegnerin wegen zum Teil unleserlichen medizinischen Akten die Aktenführungspflicht und damit ihr rechtliches Gehör verletzt habe (S. 6 f.). Zudem sei sie dem Untersuchungsprinzip nicht gerecht geworden, weil sie das Resultat laufender medizinischer Abklärungen nicht abgewartet, als medizinische Beurteilungsgrundlage ein sechs Jahre altes Gutachten verwendet und trotz Hinweis des RAD keine zusätzlichen neurologischen/neuropsychologischen Abklärungen veranlasst habe (S. 8 f.). Ferner bemängelte die Beschwerdeführerin das Z.___-Gutachten aus diversen, näher dargelegten Gründen (S. 9-17). Schliesslich brachte sie vor, dass sie an einem Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS), an einer Myalgischen Encephalomyelitis (ME), an einer Hashimoto-Thyreoiditis und an einem palatalen Myoklonus leide, weswegen ihr von den behandelnden Ärzten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit attestiert worden sei und weshalb sie seit dem 1. August 2016 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente habe (S. 17-19). 2.3 Materiell strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 8. November 2022 einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht verneinte.
3. Die Beschwerdeführerin machte formell eine Verletzung der Aktenführungspflicht gemäss Art. 46 ATSG und damit eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör geltend, da sich in den Akten teilweise medizinische Unterlagen befänden, die nicht respektive nur schwer zu entziffern seien (E. 2.2). Unbestritten ist, dass die Beschwerdegegnerin die Akten systematisch und vollständig führte. Was die beanstandete Unleserlichkeit beziehungsweise erschwerte Lesbarkeit einzelner Aktenstücke anbelangt, gebietet der Grundsatz von Treu und Glauben und das Verbot des Rechtsmissbrauchs, verfahrensrechtliche Einwendungen so früh wie möglich, das heisst nach Kenntnisnahme eines Mangels bei erster Gelegenheit, vorzubringen. Es verstösst gegen Treu und Glauben, Mängel dieser Art erst in einem späteren Verfahrensstadium oder sogar erst in einem nachfolgenden Verfahren geltend zu machen, wenn der Einwand schon vorher hätte festgestellt und gerügt werden können. Wer sich auf das Verfahren einlässt, ohne einen Verfahrensmangel bei erster Gelegenheit vorzubringen, verwirkt in der Regel den Anspruch auf spätere Anrufung der vermeintlich verletzten Verfahrensvorschrift (BGE 143 V 66 E. 4.3 mit Hinweisen). Es handelt sich bei den beanstandeten Unterlagen neben dem Z.___-Gutachten um drei Schriftstücke, welche die Beschwerdeführerin als schwer entzifferbar erachtete (vgl. Urk. 1 S. 7 Ziff. 20). Konkret bemängelte sie neben dem Z.___-Gutachten ein Blutbild des A.___ aus dem Jahr 2014 (Urk. 47 S. 70 f.), einen Laborbericht von Dr. med. B.___ vom 2. September 2015 (Urk. 8/47 S. 57) sowie einen Bericht von med. pract. C.___ vom 15. April 2021 (Urk. 8/119). Mit Ausnahme des Letzteren lagen diese medizinischen Unterlagen der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin vor ihren Einwandschreiben vom 1. Mai 2017 (Urk. 8/63) und 10. Januar 2020 (Urk. 8/100) bereits vor (Urk. 7/49), ohne dass sie Einwände gegen die Lesbarkeit derselben erhoben und damit der Beschwerdegegnerin die Möglichkeit zur Korrektur eingeräumt hätte. Ein Anspruch auf Geltendmachung einer Gehörsverletzung ist in diesem Zusammenhang verwirkt. Schliesslich kann dem Bericht von med. pract. C.___ vom 15. April 2021 (Urk. 8/119) eindeutig entnommen werden, dass er sich weder über die bestehenden Funktionseinschränkungen äusserte, welche für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von zentraler Bedeutung sind (Ziff. 3.4), noch eine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit selbst oder eine diesbezügliche Prognose vornahm (Ziff. 4). Aus dem Bericht lassen sich demnach offensichtlich keine Erkenntnisse für die Beurteilung der funktionellen Einschränkungen der Beschwerdeführerin respektive deren Arbeitsfähigkeit gewinnen. Hiervon ging denn auch die Beschwerdegegnerin aus, welche den Bericht ebenfalls als teilweise unleserlich taxierte (Urk. 8/143/4). Zum darauf von ihr eingeholten, gut lesbaren Verlaufsbericht von med. pract. C.___ vom 20. Oktober 2021 (Urk. 8/124) räumte sie der Beschwerdeführerin das rechtliche Gehör ein (8/125, 8/127) und kam damit ihren verfahrensrechtlichen Pflichten rechtsgenüglich nach. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs liegt nicht vor. Ob die medizinische Aktenlage - in der vorliegend gegebenen Qualität - eine abschliessende Beurteilung zulässt, bleibt eine Frage der Beweiswürdigung.
4. 4.1 Die dipl. Ärztin D.___ von der E.___ Klinik F.___, bei welcher sich die Beschwerdeführerin ab 18. August 2015 in Behandlung befand, nannte in ihrem Formularbericht vom 30. März 2016 (Urk. 8/17/1-2) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine multiple chemical sensitivity (MCS), einen palatalen Tremor sowie eine Hashimoto-Thyreoiditis (Ziff. A). Sie attestierte der Beschwerdeführerin vom 3. Juli 2014 bis 23. August 2014 eine 40%ige und ab dem 24. August 2015 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Zuvor hatte sie in einem Bericht vom 20. Januar 2016 (Urk. 8/17/4-5) unter anderem festgehalten, zur Behandlung versuche sie mit orthomolekularer Medizin die verträglichen Mittel zu finden, um eine kontinuierliche Entgiftung und Stabilisierung zu erlauben. Sobald wie möglich seien auch Infusionen geplant. Jegliche Arbeiten im Umfeld elektromagnetischer Felder und volatiler Stoffe verursachten Schmerzen und Konzentrationsstörungen, welche im Moment keine Arbeit zuliessen. Es liege eine Entgiftungsstörung vor, welche zu der starken Ausprägung der MCS geführt habe (S. 2). Am 13. April 2016 (Urk. 8/17/3) berichtete dipl. Ärztin D.___, aktuell beginne die Therapie mit Infusionen (Alphaliponsäure- und Base-Infusionen). Die Medikation erfolge mit orthomolekularen und homöopathischen Mitteln. Die MCS sei eine im natürlichen Verlauf sich verschlechternde Erkrankung. Sie seien jetzt an dem Punkt, dass die Erkrankung einigermassen stabil sei. 4.2 Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. Weber, Facharzt FMH für Rheumatologie, Dr. med. Q.___, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. Makosz, Facharzt FMH für Dermatologie, Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Otorhinolaryngologie, und lic. phil. J.___, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, vom Z.___ nannten in ihrem Gutachten vom 19. Dezember 2016 (Urk. 8/47/2-71) im Rahmen der interdisziplinären Gesamtbeurteilung keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 26 f.): - Symptomausweitung (ICD-10 F54) - intermittierende Schwindelsymptomatik bei unauffälliger peripherer vestibulärer Funktion - Gesichts- und Halsschmerzen unklarer Ätiologie - leichte kognitive Beeinträchtigung - Tendenzielle Hypermobilität - Diagnosekriterien nach Beighton partiell erfüllt - muskuläre Dekonditionierung mit Abschwächung der abdominellen und rückenstabilisierenden wie auch der kniestabilisierenden Muskelgruppen - Exazerbierte Tinea pedum - Rosaceaartige Dermatitis - Hypothyreose - anamnestisch Status nach Hashimoto-Thyreoiditis - unter medikamentöser Substitution knapp kompensiert Die Gutachter führten in ihrer Gesamtbeurteilung im Wesentlichen aus, die Beschwerdeführerin gebe verschiedene Symptome wie Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen an. Als Auslöser sehe sie multiple Überempfindlichkeiten auf verschiedene Stoffe. Zudem leide sie an einem palatalen Tremor. Bei den neurologischen und otorhinolaryngologischen Untersuchungen sei der palatale Tremor bestätigt worden. Neurologische Ursachen hätten nicht festgestellt werden können. Die neurologischen Befunde seien im Normbereich gelegen. Ebenfalls sei keine neurologische Ursache der Gesichts- und Halsschmerzen erkennbar. Bei der neuropsychologischen Untersuchung sei eine leichte kognitive Beeinträchtigung festgestellt worden. Diese könne auf die subjektive Symptomatik und Ängstlichkeit zurückgeführt werden. Eine organisch-neurologische Ursache bestehe nicht. Insgesamt sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus neurologischer und neuropsychologischer Sicht nicht eingeschränkt. Bei der otorhinolaryngologischen Untersuchung sei im Weiteren eine unauffällige periphere vestibuläre Funktion festgestellt worden. Die von der Beschwerdeführerin angegebene Schwindelsymptomatik könne nicht objektiviert werden. Aufgrund des subjektiven Schwindels seien Tätigkeiten mit potentieller Selbstgefährdung zu vermeiden. Im Übrigen bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus otorhinolaryngologischer Sicht. Bei der rheumatologischen Untersuchung sei eine tendenzielle Hypermobilität diagnostiziert worden. Die übrigen Befunde am Bewegungsapparat seien unauffällig gewesen. Aus rheumatologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit für eine körperlich leichte bis mittelschwer belastende Tätigkeit nicht eingeschränkt. Bei der dermatologischen Untersuchung sei eine exazerbierte Tinea pedis und eine rosaceaartige Dermatitis diagnostiziert worden. Eine atopische Komponente könne nicht bestätigt werden. Die an der E.___ Klinik durchgeführten lgG-Bestimmungen seien zur Allergiediagnostik nicht aussagekräftig. Eine objektiv vorhandene Allergiesymptomatik könne nicht bestätigt werden. Lediglich starke Sonnenexpositionen im Gesicht sollten vermieden werden. Bei der allgemeininternistischen Untersuchung sei eine Hypothyreose diagnostiziert worden. Anamnestisch werde diese auf eine Hashimoto-Thyreoiditis zurückgeführt. Bei den Laboruntersuchungen hätten sich keine Hinweise für eine akute entzündliche Reaktion gefunden. Die Schilddrüsenwerte zeigten eine subklinische Hypothyreose, was auf eine knapp genügende Substitutionsbehandlung hinweise. Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden könnten damit nicht erklärt werden. Aus allgemeininternistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt. Bei der psychiatrischen Untersuchung seien unauffällige Befunde erhoben worden. Ein psychisches Leiden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bestehe nicht. Aufgrund der subjektiven Beschwerden, welche aus somatischer Sicht nicht erklärt werden könnten, sei die Diagnose einer Symptomausweitung gestellt worden. Die Arbeitsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht nicht eingeschränkt. Zusammengefasst sei die Beschwerdeführerin aus polydisziplinärer Sicht für jede körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeit, insbesondere als Juristin, zu 100 % arbeits- und leistungsfähig (S. 27 f.). Weiter führten die Gutachter aus, aufgrund der anamnestischen Angaben, der Untersuchungsbefunde, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten gingen sie davon aus, dass bisher keine höhergradige, länger andauernde Arbeitsunfähigkeit sowohl für die angestammte wie auch für eine angepasste Tätigkeit bestanden habe. Die Beschwerdeführerin fühle sich kaum arbeitsfähig. Diese Einschätzung könne aus medizinischer Sicht nicht bestätigt werden. Für die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beeinträchtigungen bestehe keine medizinisch erklärbare Ursache. Die Beschwerdeführerin habe einen geregelten Tagesablauf, führe den Haushalt und sei auch fähig, bei Bedarf Auto zu fahren. Dies zeige die Ressourcen auf, welche sie auch für eine Erwerbstätigkeit nutzen könne. Aus neurologischer Sicht könnten die Befunde der Neurologischen Universitätsklinik Y.___ bestätigt werden. Aus otorhinolaryngologischer Sicht könnten die Befunde der ORL-Klinik am A.___ ebenfalls bestätigt werden. Aus rheumatologischer und dermatologischer Sicht lägen keine früheren Beurteilungen vor. Aus rein allgemeininternistischer Sicht lägen ebenfalls keine Beurteilungen vor. Die komplementärmedizinisch behandelnde Ärztin von der E.___ Klinik gebe ein MCS an und habe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigt. Das MCS sei allerdings keine wissenschaftliche Diagnose und basiere auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin. Eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund dieser Symptome könne nicht bestätigt werden. Aus psychiatrischer Sicht sei bisher keine Beurteilung erfolgt. Berufliche Massnahmen würden nicht empfohlen. Die Arbeitsunfähigkeit beruhe auf der subjektiven eingeschränkten Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin, was mit beruflichen Massnahmen nicht geändert werden könne. Aus medizinischer Sicht sei die Wiederaufnahme einer Tätigkeit ohne spezielle Hilfe möglich (S. 28 f.). 4.3 Prof. Dr. med. K.___ und Assistenzarzt W.___ von der Klinik für Immunologie des L.___ führten am 6. April 2020 (Urk. 8/107/3-6) aus, es bestünden keine Hinweise auf eine systemische Autoimmunerkrankung oder einen Immundefekt (S. 1). Die ausführlichen immunologischen Laboruntersuchungen hätten unauffällige Immunglobuline inklusive Subklassen wie auch unauffällige Komplementfaktoren und Komplementaktivität ergeben. Es bestehe eine fehlende Aktivität des MBL Komplementweges, was jedoch bei 5 % der Bevölkerung als Normvariante vorkomme. Zusammen mit den unauffälligen Lymphozytensubpopulationen ergäben sich hieraus keine Hinweise auf einen Immundefekt. Weiter zeigten sich einzig die anti-SSA Antikörper isoliert zweimalig positiv bei 62 E/ml. Bei fehlender Sicca-Symptomatik ergäben sich hierbei jedoch nicht ausreichend Hinweise auf ein Sjögren Syndrom. Die grenzwertig positiven anti-Histon Antikörper interpretierten sie bei negativen ANA als unspezifisch. Bezüglich der rezidivierenden Rhinosinusitis mit Atembeschwerden bei nachgewiesenen Sensibilisierungen auf beide Hausstaubmilben seien folgende Massnahmen zu empfehlen: Waschen der Bettwäsche bei mindestens 60°C, Antimilbenbezug für Matratze, Kissen und Duvet, Entfernen von «Staubfängern» aus dem Schlafzimmer, regelmässiges Lüften und Reinigen des Schlafzimmers. Weiter würden sie empfehlen, trotz normalen dynamischen Lungenvolumina den Einsatz von Symbicort zu versuchen (S. 3). 4.4 Med. pract. C.___ von der M.___ AG nannte in seinem Bericht vom 20. Oktober 2021 (Urk. 8/124; vgl. auch den zum Teil schwer entzifferbaren Bericht vom 15. April 2021 [Urk. 8/119]) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1): - MCAS (Progredienz seit Kindheit; Erstdiagnose 2019) mit/bei: - Asthma bronchiale - systemischer Histaminose und Leukotrienose - wechselhaften Allergien/Unverträglichkeiten - latentem Eisenmangel - Erfüllung der Kriterien für ME / Chronic Fatigue Syndrome (CFS) und Fibromyalgie; am ehesten grösstenteils durch das MCAS - Hashimoto-Thyroiditis mit variablem Verlauf; Erstdiagnose 2013 - Palataler Myoklonus; Erstdiagnose 2012 Med. pract. C.___, bei welchem sich die Beschwerdeführerin seit November 2020 in unregelmässiger Behandlung befand, führte aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich verschlechtert (Ziff. 2.2). Trotz bisheriger Massnahmen sei die Beschwerdeführerin weiterhin auf Unterstützung im Alltag angewiesen (Einkaufen, Kochen, Waschen, bei Administrativem, Lesen und Schrei-ben). Es sei nicht gelungen, ihre Arbeitsunfähigkeit (gemeint wohl: Arbeits-fähigkeit) auszubauen. Sie betrage aktuell 0 % für sogar leichtgradig mental/körperlich anspruchsvolle Belastungen (Ziff. 1.3). 4.5 Dr. med. N.___ vom Departement für Innere Medizin des O.___, welcher die Beschwerdeführerin aufgrund einer Zuweisung zur Abklärung des CFS am 21. Januar 2022 untersucht hatte, nannte in seinem Bericht vom 7. Februar 2022 (Urk. 8/135) folgende Diagnosen (S. 1): - ME/CFS, Erstmanifestation circa 2014 - Differentialdiagnose: im Rahmen des MCAS - Aktuelle Klinik: Ausgeprägte Fatigue und Leistungsintoleranz, Post Exertional Malaise, Wortfindungsstörungen, Gedächtnisstörungen, Insomniebeschwerden, nicht erholsamer Schlaf, posturales Tachykardiesyndrom (POTS), Schwindel, rezidivierende Diarrhoe - Status nach diversen Abklärungen, Unterlagen noch ausstehend - Klinisch hochgradiger Verdacht auf MCAS - Anhand der Klinik deutlich erhöhte Vortestwahrscheinlichkeit für ein MCAS - Anamnestisch Nachweis erhöhter Marker des Histaminabbaus (NMethylhistamin Leukotriene), Resultate uns noch nicht vorliegend - Gutes Ansprechen auf Antihistaminika, im Verlauf jeweils Wirkungsverlust - Verdacht auf Sjögren-Syndrom - Anamnestisch Status nach Hashimoto-Thyreoiditis Dr. N.___ notierte zum durchgeführten Gesundheitsfragebogen EQ-5D-5L für die Beweglichkeit/Mobilität den Wert 3/5, für sich selbst sorgen den Wert 4/5, für Allgemeine Tätigkeiten den Wert 1/5, für Schmerzen/Körperliche Beschwerden den Wert 5/5, für Angst/Niedergeschlagenheit den Wert 5/5 auf, wobei 1/5 maximale und 5/5 fehlende Einschränkung bedeuten, und notierte einen Wert von 34/100 in der Visual Scale (0 schlechteste und 100 beste vorstellbare Gesundheit; S. 2 unten). Zudem führte er aus, klinisch im Vordergrund stünden eine ausgeprägte Fatigue und Leistungsintoleranz sowie eine Post Exertional Malaise, insbesondere letztere sei ein relativ spezifisches Symptom für ein CFS. Grundsätzlich seien die kanadischen Diagnosekriterien erfüllt, sodass von einem CFS gesprochen werden könne. Des Weiteren scheine ein MCAS vorzuliegen, die Klinik sei dafür gut passend, zudem sei dies auch mittels Blut- und Urinabklärung bestätigt worden. Die Resultate lägen ihnen aktuell nicht vor. Auch typisch sei das gute Ansprechen auf die Antihistaminika, allerdings müsse die Beschwerdeführerin diese aufgrund eines Wirkungsverlustes immer alle paar Monate wieder umstellen respektive anpassen. Da diesbezüglich eine Abklärung am L.___ geplant sei, hätten sie sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht weiter über das MCAS unterhalten. Es bestehe aktuell eine Basistherapie, diese könnte intensiviert werden, das werde die Beschwerdeführerin am L.___ besprechen. Aufgrund einer eindeutigen Sicca-Symptomatik und eines Raynaud-Phänomens habe er eine Blutentnahme durchgeführt, hier seien die SSA-Antikörper erhöht. Die Diagnose eines Sjögren-Syndroms könne damit gestellt werden (S. 3).
5. 5.1 Dem im Rahmen von Art. 44 ATSG eingeholten Z.___-Gutachten vom 19. Dezember 2016 lagen internistische, rheumatologische, psychiatrische, neurologische, dermatologische, otorhinolaryngologische und neuropsychologische Untersuchungen zugrunde. Es beruht damit auf den erforderlichen allseitigen klinischen Untersuchungen, inklusive dem eigens eingeholten Labor (S. 6 oben) sowie diversen audiometrischen Untersuchungen (unter anderem: Reinton- und Sprachaudiogramm; S. 24 unten). Das Gutachten wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten – insbesondere auch der vorgängigen Beurteilung von Dr. D.___ (E. 4.1) - erstattet (E. 4.2 und Urk. 8/47/2-71 S. 1 f., S. 6, S. 10, S. 12-15, S. 16, S. 18, S. 22 f., S. 26, S. 28 f.). Dabei zeigten die Gutachter schlüssig auf, dass die von Dr. D.___ als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannte MCS und eine aktive Hashimoto-Thyreoiditis sowie die von ihr insbesondere wegen der MCS attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit aufgrund der vorliegenden Befunde und erhobenen Laborwerte nicht nachvollziehbar sind. Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin setzten sich die Gutachter sehr wohl mit der Beurteilung von Dr. D.___ auseinander (vgl. Urk. 1 Ziff. 40). So legten sie überzeugend dar, dass das MCS lediglich auf den Angaben der Beschwerdeführerin gegenüber Dr. D.___ basierte. Eine atopische Komponente konnten die Gutachter nicht bestätigen und wiesen darauf hin, dass die von Dr. D.___ (von der E.___ Klinik) durchgeführte lgG-Bestimmung für eine Allergiediagnostik nicht aussagekräftig sei. Was die Hashimoto-Thyreoiditis angeht, zeigten die von den Gutachtern erhobenen Laborwerte vom 12. September 2016 keine akute entzündliche Reaktion. Auch liess sich bezüglich der Schilddrüsenwerte nur eine subklinische Hypothyreose feststellen, weshalb die Gutachter plausibel auf eine - wenn auch knapp - genügende Substitutionsbehandlung schlossen (E. 4.2). Auch zeigte Dr. D.___ nicht nachvollziehbar auf, weshalb und aufgrund welcher konkreten Symptome die Beschwerdeführerin inwiefern funktionell eingeschränkt sein sollte. Sie wies lediglich darauf hin, dass jegliche Arbeiten im Umfeld elektromagnetischer Felder und volatiler Stoffe Schmerzen und Konzentrationsstörungen verursachten, welche im Moment keine Arbeit zuliessen (Urk. 8/17/5). Dass sie in ihrer Stellungnahme zum Gutachten des Z.___ vom 20. Juli 2017 (Urk. 8/69) nunmehr abweichend davon die Hashimoto-Thyreoiditis für die Vollinvalidisierung verantwortlich bezeichnete, gilt es im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach in Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen ist, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc), zu würdigen. Die abweichende Beurteilung von Dr. Lui vermag das Gutachten nicht in Frage zu stellen, nennt sie im Ergebnis doch keine Aspekte, die von den Gutachtern unerkannt oder ungewürdigt geblieben sind (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_461/2021 vom 3. März 2022 E. 4.1). Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei Dr. D.___ im Gegensatz zu den Gutachtern um keine Fachärztin handelt, diese vielmehr lediglich über die Basisweiterbildung zur Praktischen Ärztin verfügt (vgl. Medizinalberuferegister der Schweizerischen Eidgenossenschaft, https://www.medregom.admin.ch/med-reg, besucht am 21. Juni 2023) und der Beweiswert einer spezialärztlichen Expertise unter anderem davon abhängt, ob die beurteilende Person über die entsprechende Fachausbildung verfügt (Urteil des Bundesgerichts 9C_547/2010 vom 26. Januar 2011 E. 2.2). Das Gutachten basiert dagegen auf den notwendigen fachärztlichen Abklärungen, berücksichtigt die in den begutachteten Disziplinen geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen sowie dem Verhalten der Beschwerdeführerin eingehend auseinander (E. 4.2 und S. 4-7, S. 12 f., S. 16-18, S. 21-25). Den Gutachtern waren die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden aus den ihnen vorliegenden Akten – so auch der detaillierten Auflistung der Beschwerden durch die Beschwerdeführerin vom 11. Februar 2016 (Urk. 8/1/1-7 und Urk. 8/1/8) – bekannt (vgl. Urk. 8/47/2-71 S. 1 f.) und diese fanden Berücksichtigung bei den klinischen Untersuchungen. Dass die von der Beschwerdeführerin im Nachgang zur gutachterlichen Exploration an die Gutachter AA.___ und J.___ gerichteten Schreiben beziehungsweise die darin wiederum detailliert angeführten Beschwerden (Urk. 8/43 und 8/44) im Aktenverzeichnis nicht zusätzlich angeführt wurden (Urk. 8/47/3), lässt angesichts dessen nicht auf fehlende Akten- respektive Beschwerdekenntnis schliessen. Dies gilt insbesondere auch für den internistischen und fallführenden Gutachter Dr. G.___, der sich aus den Akten - entgegen dem Vorwurf der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 12 Ziff. 36 f.) - sehr wohl über von der Beschwerdeführerin geschilderte Zahn- und Kieferschmerzen sowie Kreislaufprobleme gewahr war und auch dessen, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Kindheit an einer Purpura Schönlein-Henoch gelitten hatte, führte er dies doch in der medizinischen Anamnese explizit auf (vgl. Urk. 8/47/2-71 S. 5 Mitte). Dasselbe gilt für das neurologische Teilgutachten hinsichtlich geklagter Durchblutungs-, Schlaf- und Gefühlsstörungen (vgl. Vorbringen der Beschwerdeführerin [Urk. 1 S. 14 Ziff. 45]). Die Z.___-Gutachter legten die medizinischen Zustände und Zusammenhänge aus internistischer, rheumatologischer, psychiatrischer, neurologischer, dermatologischer, otorhinolaryngologischer und neuropsychologischer Sicht einleuchtend dar und begründeten ihre Schlussfolgerungen nachvollziehbar. Sie zeigten plausibel auf, dass die Beschwerdeführerin - bei zum Teil subjektiv empfundenen Leistungseinschränkungen ohne objektivierbare Ursache - zwar an zahlreichen Beschwerden leidet (Symptomausweitung mit einer Schwindelsymptomatik bei unauffälliger peripherer vestibulärer Funktion, Gesichts- und Halsschmerzen sowie einer leichten kognitiven Beeinträchtigung, einer Hypermobilität, einer Tinea pedis, einer Hypothyreose sowie einer Dermatitis), diese sich jedoch nicht entscheidend auf ihre funktionelle Leistungsfähigkeit und somit ihre Arbeitsfähigkeit auswirken (E. 4.2). 5.2 5.2.1 Die Beschwerdeführerin kritisierte das Gutachten zusätzlich in diversen Punkten (Urk. 1 S. 9-17): 5.2.2 In allgemeiner Hinsicht bemängelte die Beschwerdeführerin unter anderem die schlechte Leserlichkeit des Gutachtens (Urk. 1 Ziff. 29). Es trifft zu, dass das Gutachten zum Teil nur mühsam lesbar ist und eine Korrektur wünschenswert gewesen wäre. Es ist jedoch insgesamt zu entziffern, was sich denn auch an der detailliert vorgebrachten Kritik der Beschwerdeführerin am Gutachten zeigt. Was die bemängelte Länge von «gerade einmal» 30 Seiten und die angeblich nicht beachteten Qualitätsleitlinien gemäss IV-Rundschreiben Nr. 339 sowie die fachspezifischen Qualitätsleitlinien (Ziff. 30 f.) angeht, erfüllt das Gutachten - wie aufgezeigt (E. 5.1 vorstehend; vgl. zusätzlich zur Kritik an den einzelnen Teilgutachten E. 5.2.3-6 nachstehend) - insgesamt die bundesgerichtlichen Voraussetzungen an eine beweiskräftige Expertise (vgl. E. 1.4). Die Länge eines Gutachtens ist denn auch beweisrechtlich nicht ausschlaggebend, entscheidend ist, dass die Untersuchungen und Beurteilungen vollständig und sorgfältig durchgeführt wurden und das dazu Wesentliche festgehalten ist, was vorliegend der Fall ist. Was die angerufenen Qualitätsleitlinien anbelangt, verstehen sich die Qualitätsleitlinien aller Fachrichtungen entsprechend den Qualitätsleitlinien für psychiatrische Gutachten in der Eidgenössischen Invalidenversicherung der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) nur als Empfehlung, von welchen im Einzelfall abgewichen werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_466/2017 vom 9. November 2017 E. 5.1). Weiter stellten die Gutachter entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 Ziff. 35 Kritik zu Punkt 1.1) den Beginn der von Dr. D.___ attestierten Arbeitsunfähigkeit mit Juli 2014 korrekt fest, wie sich der Auflistung der Berichte (Urk. 8/47/2-71 S. 2 unten) und der Gesamtbeurteilung (S. 27 Ziff. 6.1) entnehmen lässt. Auch war den Gutachtern sehr wohl bewusst, dass die Beschwerdeführerin nicht nur Doktorandin, sondern daneben auch noch wissenschaftliche Assistentin war (vgl. Urk. 1 Ziff. 35 zur Kritik zu Punkt 2.1.1; Urk. 8/47/2-71 S. 4 unten). Irrelevant ist, dass die Beschwerdeführerin einst bei der P.___ AG gearbeitet haben soll (vgl. Urk. 1 Ziff. 35 Kritik), schliesslich war es Aufgabe der Gutachter zu beurteilen, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Doktorandin/wissenschaftliche Assistentin/Juristin und in einer angepassten Tätigkeit verhält, was die Gutachter auch getan haben (E. 4.2). 5.2.3 Was die Kritik der Beschwerdeführerin am internistischen Teilgutachten gestützt auf die Beurteilung von Dr. D.___ angeht (vgl. Urk. 1 S. 11 f.), kann auf das unter Erwägung 5.1 Ausgeführte verwiesen werden. Hinsichtlich des Vorbringens, die Schilddrüse hätte in der internistischen Abklärung auch sonographisch untersucht werden müssen (S. 11 Ziff. 39), ist zu erwidern, dass die Wahl der Untersuchungsmethode im Ermessen des Gutachters liegt (Urteil des Bundesgerichts 9C_216/2018 vom 7. September 2018 E. 3.5) und Dr. G.___ eine eingehende klinische Untersuchung durchführte, bei der sich ein wesentlich unauffälliger Befund mit nicht vergrösserter Schilddrüse ergab (Urk. 8/47/2-71 S. 5 unten). Dr. G.___ veranlasste zudem eine Laboruntersuchung, welche ein unauffälliges rotes und weisses Blutbild mit normaler maschineller Leukozytendifferenzierung sowie CRP-, BSR-, HbA1c-, Harnsäure-, Leber- und Nierenwerten im Normbereich und einzig einen erhöhten TSH-Wert zeigte. Die Schilddrüsenhormone T3 und T4 lagen ebenfalls im Normbereich (vgl. Urk. 8/47/2-71 S. 6). Dass Dr. G.___ angesichts dieser Befunde auf eine aktuell lediglich subklinische Hypothyreose schloss und dieser keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit beimass (Urk. 8/47/7), überzeugt. Inwiefern eine zusätzliche sonographische Untersuchung weitere Erkenntnisse hätte liefern sollen, ist nicht ersichtlich und wurde von der Beschwerdeführerin auch nicht dargelegt. Ihre Kritik am internistischen Gutachten geht fehl. 5.2.4 Die Beschwerdeführerin bemängelte auch das psychiatrische Teilgutachten (Urk. 1 S. 13 f.). Dieses enthält eine klinische Untersuchung mit Anamneseerhebung, Symptomerfassung und Verhaltensbeobachtung (Urk. 8/47/2-71 S. 6-12) und entspricht somit den bundesgerichtlichen Vorgaben an eine psychiatrische Expertise (Urteil des Bundesgerichts 8C_47/2016 vom 15. März 2016 E. 3.2.2 mit Hinweis). Dr. H.___ erhob einen im Wesentlichen unauffälligen Befund nach AMDP (S. 9). Gestützt auf Dr. D.___s Kritik vom 20. Juli 2017 am Gutachten hielt die Beschwerdeführerin die von Dr. H.___ gestellte Diagnose einer Symptomausweitung für falsch (Urk. 1 S. 43 unten). Dazu ist zu wiederholen, dass es sich bei Dr. D.___ im Gegensatz zu Dr. H.___ nicht um eine Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie handelt (vgl. E. 5.1 vorstehend). Dr. H.___ leitete seine Diagnose denn auch fundiert begründet her, tätigte dabei nachvollziehbare differentialdiagnostische Überlegungen und wies die Störung der ICD-10-Kodifizierung F54 zu (Urk. 8/47/2-71 S. 9 f.; vgl. zur Diagnostik von F54 nach ICD-10 in: Dilling/Mombour/Schmidt [Hrsg.], Internationale Klassifikation psychischer Störungen; ICD-10 Kapitel V [F] Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10. Aufl., 2015, S. 268). Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 13 Ziff. 42) hielt Dr. H.___ auch nie fest, dass die Beschwerdeführerin unter keinen somatischen Beschwerden leide, vielmehr ordnete er die Beschwerden, welche von seinen somatischen Mitgutachtern keiner objektivierbaren Ursache zugeordnet werden konnten, der von ihm gestellten Diagnose einer Symptomausweitung zu (Urk. 8/47/2-71 S. 9 f.). Die Aussage des Gutachters bezüglich der beruflich schwierigen Situation bezieht sich - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 13 oben) - nicht darauf, dass diese keine erfolgreiche Karriere mit guten Zukunftsaussichten bis zu ihren gesundheitlichen Problemen gehabt hätte, sondern darauf, was sich aus dem Zusammenhang ergibt, dass es sich bei der letzten Stelle um eine befristete handelte und keine konkrete Anschlusslösung vorlag. Dass der Gutachter dies als allfällige soziale Belastung mit möglichen negativen funktionellen Folgen anführte (Urk. 8/47/2-71 S. 11), ist nachvollziehbar und im Lichte der Indikatorenprüfung zu berücksichtigen. Bei dieser Prüfung (S. 10-12) kam Dr. H.___ unter hinreichender Beachtung der massgeblichen Standardindikatoren (BGE 143 V 361; 141 V 281 E. 4.3.1) zum nachvollziehbaren Schluss - was denn auch von der Beschwerdeführerin nicht beanstandet wurde - dass aus rein psychiatrischer Sicht kein psychisches Leiden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vorlag (S. 10). 5.2.5 Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 14 f.) entspricht auch das neurologische Teilgutachten einer Expertise lege artis. Gutachter Dr. Q.___ erhob gestützt auf seine einlässliche Untersuchung - abgesehen vom palatalen Tremor, welcher jedoch bei Ablenkung sistiert war - einen im Wesentlichen unauffälligen Befund (Urk. 8/47/2-71 S. 17). Dass Dr. Q.___ bei fehlenden Hinweisen auf neurologische Ausfälle (unauffälliger Befund, anamnestisch keinerlei medizinische Akten, welche Hinweise darauf lieferten) - entgegen der Forderung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 14 Ziff. 45) - darauf verzichtete, weitergehende Messungen (Hirnleistungs- und Funktionsstörungen) durchzuführen, zumal er zu Recht darauf hinwies, dass das Kopf-MRI des A.___ (vgl. dazu Urk. 8/35/13 unten) unauffällig ausgefallen sei (Urk. 8/47/2-71 S. 17 unten), begründet keine Zweifel an seiner Expertise. Die Wahl der Untersuchungsmethode liegt denn auch im Ermessen des Gutachters (vgl. E. 5.2.3 vorstehend). Auch dass der Gutachter den Tremor als ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit beurteilte, erscheint plausibel und stimmt insbesondere mit der Beurteilung der verantwortlich zeichnenden Ärzte des Neurozentrums des A.___ überein, welche unter anderem im Bericht vom 3. Juli 2014 bei den Diagnosen eines palatalen Tremors, Schmerzen in der linken Gesichts- und Halshälfte unklarer Ätiologie und der substituierten Hypothyreose die Arbeitsfähigkeit explizit als gegeben bezeichneten (Urk. 8/35/9). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 14 Ziff. 46) hielt Dr. Q.___ den Tremor nicht für gänzlich irrelevant. So führte er dazu wörtlich aus, dieser sei «nicht relevant» einschränkend (Urk. 8/47/2-71 S. 18 Mitte). Er ging also davon aus, dass eine gewisse Störung durch den Tremor besteht, diese aber keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit hat. Dies ist angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin fünf Jahre mit dem Tremor als Doktorandin und wissenschaftliche Assistentin gearbeitet hatte, bevor ihr wegen einer MCS (Entgiftungsstörung) von der behandelnden Ärztin erstmals eine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden war (vgl. E. 4.1), nachvollziehbar. Nach dem Gesagten geht die am neurologischen Gutachten geübte Kritik fehl. 5.2.6 Was die Kritik am neuropsychologischen Gutachten angeht (Urk. 1 S. 15 f.), ist vorweg festzuhalten, dass die neuropsychologische Abklärung lediglich eine Zusatzuntersuchung darstellt und es grundsätzlich Aufgabe des psychiatrischen oder des neurologischen Facharztes ist, die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung allfälliger neuropsychologischer Defizite einzuschätzen (Urteil des Bundesgerichts 8C_380/2022 vom 27. Dezember 2022 E. 10.2.1). Lic. phil. J.___ hat die Resultate seiner klinischen Untersuchung neben der Konsensbesprechung separat mit dem psychiatrischen und neurologischen Gutachter besprochen und sie flossen so in deren Beurteilung - entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 15 Ziff. 51) - explizit mit ein (vgl. Urk. 8/47/2-71 S. 22 Ziff. 4.4.5). Lic. phil. J.___ verfügt mit einem eidgenössisch anerkannten Abschluss in Psychologie und dem privatrechtlichen Fachtitel in Neuropsychologie FSP über die fachlichen Voraussetzungen nach IV-Rundschreiben Nr. 367 für die neuropsychologische Begutachtung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_466/2017 vom 9. November 2017 E. 4.3 und IV-Rundschreiben Nr. 367 vom 21. August 2017). Hinweise, dass der Gutachter der Beschwerdeführerin bei der Testung in einer Weise Hilfe leistete, dass von verfälschten Resultaten ausgegangen werden müsste (Urk. 1 S. 15 Ziff. 49), liegen keine vor. Vielmehr hat der Gutachter offengelegt, wie er die Testungen durchführte und wo er allenfalls wie intervenierte; so etwa bei der komplexen Figur nach Rey (Urk. 8/47/2-71 S. 20 Mitte). Der Gutachter wies denn auch bei seiner umfassenden Testung auf die in einzelnen wenigen Testungen unterdurchschnittlichen Leistungen bei Teilaspekten der durchgeführten Tests hin und liess dies in seine Beurteilung einfliessen. So berücksichtigte lic. phil. J.___ die verlangsamten Reaktionszeiten (auditiv Median Prozentrang 4 und visuell 10) im TAP-Test bei einer normgerechten geteilten Aufmerksamkeit ohne Fehler (S. 19 unten), den leicht unterdurchschnittlichen Interferenzabruf im Verbal-Learning-Test bei aber maximal guter Wiedererkennungstestung (S. 20 oben) und die für eine Absolventin eines akademischen Studiums unterdurchschnittliche Wortfluenz nach phonetischer Vorgabe, bei jedoch keinen Regelbrüchen und einer guten Wortfluenz nach semantischer Vorgabe (S. 20 unten). Plausibel schlussfolgerten die Gutachter nach erfolgtem Konsens, dass sich neuropsychologisch zwar eine leichte kognitive Beeinträchtigung feststellen lasse, diese indes - ohne organisch-neurologische Ursache - auf die (nicht krankheitswertige) subjektive Symptomatik und Ängstlichkeit zurückzuführen sei, sodass aus neurologischer und neuropsychologischer Sicht von keinen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit auszugehen sei (E. 4.2). 5.3 Nach dem Gesagten ist auf das beweiskräftige Z.___-Gutachten vom 19. Dezember 2016 (E. 4.2) abzustellen. Weder die abweichende Beurteilung durch Dr. D.___ noch die Einwände der Beschwerdeführerin vermögen das Gutachten in Frage zu stellen. Es ist demnach mindestens für die Zeit bis zum Gutachten von keinem relevanten Gesundheitsschaden mit massgeblicher Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auszugehen. Zu ergänzen ist, dass, wie im Nachgang zum Gutachten durchgeführte genetische Untersuchungen an der Universität Zürich zeigten, für die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte Beschwerden auch keine genetischen Ursachen vorliegen. Prof. Dr. med. R.___, Fachärztin FMH und FAMH für Medizinische Genetik, und Dr. med. S.___, Fachärztin FMH für Medizinische Genetik, vom Institut für Medizinische Genetik der L.___, berichteten am 20. Februar 2020 (Urk. 8/107/1-2), dass ein Mutations-Screening ausgewählter indikationsrelevanter Gene mittels Exomsequenzierung anhand einer Urinprobe keine Ursache für die vorhandenen Auffälligkeiten detektiert habe. Ebenso ergab eine von ihnen durchgeführte molekulare Karyotypisierung mittels Cytoscan-Array einen unauffälligen Befund (vgl. den Bericht vom 14. September 2020; Urk. 8/135/1-2). 5.4 5.4.1 Im Folgenden bleibt zu prüfen, ob es in der Zeit nach der Begutachtung bis zum Verfügungszeitpunkt zu einer relevanten Verschlechterung gekommen ist respektive, ob den Akten Hinweise auf eine solche zu entnehmen sind. 5.4.2 Weder aus rheumatologischer noch aus psychiatrischer Sicht bestehen Hinweise auf eine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes. So erklärte Dr. med. T.___, Facharzt für Rheumatologie, von der U.___ der Beschwerdegegnerin am 2. März 2021 telefonisch, aufgrund seiner Untersuchung liege bei der Beschwerdeführerin kein körperliches Leiden vor (vgl. Urk. 8/115). Auf Rückfrage liess die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin am 16. März 2021 durch ihren Rechtsvertreter (Urk. 8/117) mitteilen, dass sie nicht an einer Krankheit aus dem psychiatrischen Formenkreis leide und sich deshalb auch nicht in psychiatrischer Behandlung befinde. 5.4.3 Bei einer immunologischen Abklärung am L.___ im Februar 2020 ergaben sich keine Hinweise auf eine Autoimmunerkrankung oder einen Immundefekt (E. 4.3). So zeigte sich gemäss Bericht vom 6. April 2020 ein beinahe ausschliesslich unauffälliger Befund. Einzig die anti-SSA-Antiköper waren isoliert positiv, jedoch interpretierten dies die Fachärzte bei fehlender Sicca-Symptomatik (Systemkomplex mit Benetzungsstörung verschiedener Organstrukturen der Augen, der Nase und des Mundraumes; vgl. Wikipedia-Eintrag zur Sicca-Symptomatik; besucht am 6. Juni 2023) als unzureichenden Hinweis auf ein Sjögren-Syndrom (chronisch verlaufende Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, welche sich in morphologischen Veränderungen der Tränen- und Speicheldrüsen mit den Leitsymptomen trockener Augen und Mundtrockenheit zeigt; vgl. Wikipedia-Eintrag zum Sjögren-Syndrom; besucht am 6. Juni 2023). Ebenso wurden die positiven anti-Histon-Antiköper bei aber einer negativen ANA als unspezifisch beurteilt. Bezüglich der rezidivierenden Rhinosinusitis mit Atembeschwerden empfahlen sie das Waschen der Bettwäsche bei mindestens 60°, Antimilbenbezüge für die Bettutensilien sowie regelmässiges Lüften und Reinigen des Schlafzimmers und den Einsatz von Symbicort, einem Medikament zur Reduktion und Verhinderung von Entzündungen der Atemwege (vgl. https://compendium.ch; besucht am 6. Juni 2023). Die Fachärzte des L.___ konnten also keine Autoimmunerkrankung und keinen Immundefekt im Zusammenhang mit der geltend gemachten Klinik (unklare Muskelschwäche, chronische Sinusitis, Atembeschwerden) feststellen. Sie attestierten keine Arbeitsunfähigkeit. Der im Zusammenhang mit einer Hausstaubmilben-Sensibilisierung stehenden Rhinosinusitis mit Atembeschwerden lässt sich mit einfachen Hygienevorkehren im Schlafzimmer sowie zur Sicherheit mit einer Medikation (Symbicort) - und damit im Rahmen der allgemeinen Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 140 V 267 E. 5.2.1) zumutbaren Massnahmen - vorbeugen. Hinweise auf eine wesentliche gesundheitliche Verschlechterung gegenüber dem Zeitpunkt der Begutachtung respektive einen invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitsschaden mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit finden sich in diesem Bericht keine. 5.4.4 In seinem Formularbericht vom 20. Oktober 2021 (E. 4.4) attestierte med. pract. C.___ der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit bei den Diagnosen eines MCAS und einer ME/CFS/Fibromyalgie sowie der Hashimoto-Thyreoiditis und des palatalen Myoklonus. Der Bericht enthält weder einen Befund noch wurden die genannten Diagnosen oder die Arbeitsunfähigkeit hergeleitet respektive begründet. Dementsprechend legte med. pract. C.___ auch nicht dar, inwiefern im Vergleich zur früheren Beurteilung der Z.___-Gutachter von Ende 2016 oder der fachärztlichen immunologischen Untersuchung am L.___ im Februar 2020 eine Veränderung des Gesundheitszustands eingetreten sein soll. Vielmehr begnügte er sich mit der Feststellung, das MCAS sei bei Erstdiagnose 2019 seit Kindheit progredient und die ebenfalls progrediente ME/CFS/Fibromyalgie habe sich parallel dazu entwickelt. Zur Beantwortung der Frage, ob sich der Gesundheitszustand gegenüber dem Zeitpunkt der Begutachtung Ende 2016 (E. 4.2) verändert hat, lassen sich hieraus keine Schlüsse ziehen. Noch in seinem vorangehenden Bericht vom 15. April 2021 (Urk. 8/119) hatte med. pract. C.___ keine Arbeitsunfähigkeit attestiert, wenngleich er diesbezüglich angab, die Frage nicht beantworten zu können (Ziff. 1.3 und Ziff. 4.1). Die gegenüber diesem Bericht postulierte Verschlechterung, welche ihn im Oktober 2021 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestieren liess, scheint vielmehr einzig auf den Aussagen der Beschwerdeführerin, wonach sie im Alltag (Einkaufen, Kochen, Waschen bei Administrativem, Lesen und Schreiben) Unterstützung brauche, zu beruhen (E. 4.4). Zudem stehen die Angaben der Beschwerdeführerin über die notwendige Unterstützung im Widerspruch zu ihren Angaben gegenüber Dr. N.___ drei Monate später im Januar 2022, wonach sie praktisch uneingeschränkt für sich selbst sorgen könne (Wert 4/5 für sich selbst sorgen; E. 4.6). Was die Diagnose des MCAS anbelangt scheint, als hätte med. pract. C.___, welcher über keinen Facharzttitel verfügt (vgl. Medizinalberuferegister, a.a.O.), keine Kenntnis von der eingehenden immunologischen Untersuchung durch das L.___ vom Februar 2020 gehabt, konnte er doch keine Angaben dazu machen, wer frühere Kontrollen durchgeführt hatte (Urk. 8/119 Ziff. 1.1). Dies lässt, was das Stellen einer immunologischen Diagnose wie eines MCAS angeht, doch Zweifel aufkommen, wurde eine solche doch fachärztlich am L.___ ein Jahr zuvor nicht gestellt (unauffällige Immunglobuline inklusive Subklassen und unauffällige Komplementfaktoren und -aktivität; E. 4.3). Selbst wenn aber davon auszugehen wäre, dass sich seit der umfassenden fachärztlichen Untersuchung der Immunologen des L.___ tatsächlich ein MCAS entwickelt haben sollte, handelte es sich bei dieser Krankheit nicht um eine wesentliche gesundheitliche Veränderung beziehungsweise einen invalidisierenden Gesundheitsschaden im Sinne des IVG. Wie sich dem Bericht von Dr. N.___ vom 7. Februar 2022 (E. 4.5) entnehmen lässt, lässt sich das MCAS - wenngleich jeweils für nur einige Monate bevor eine Medikamentenumstellung vorgenommen werden muss - durch die Einnahme entsprechender Antihistaminika behandeln. Die dauernde Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente ist im Regelfall eine jederzeit zumutbare Form allgemeiner Schadenminderung (Urteil des Bundesgerichts 8C_741/2018 vom 22. Mai 2019 E. 4.1). Der Hashimoto-Thyreoiditis und dem palatalen Myoklonus hatten die Z.___Gutachter keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zugemessen. Wenn auch med. pract. C.___ diesen zumindest in seinem Bericht vom 20. Oktober 2021 - jedoch noch nicht im April 2021 (Urk. 8/199 Ziff. 2.5-2.6) - eine solche zumass, legte er nicht dar, inwiefern sich diese Störungen auf die Arbeitsfähigkeit auswirken sollten oder inwiefern sich diesbezüglich etwas wesentlich verändert hat seit der Begutachtung. Nach dem Gesagten lässt sich den Berichten von med. pract. C.___ keine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin entnehmen, noch liefern diese Anhaltspunkte, welche zusätzliche Abklärungen als notwendig erscheinen lassen würden. 5.4.5 In seinem Bericht vom 21. Januar 2022 (E. 4.5) führte Dr. N.___ als Diagnosen eine ME/CFS, einen hochgradigen Verdacht auf ein MCAS sowie einen Verdacht auf ein Sjögren-Syndrom und einen Status nach Hashimoto-Thyreoiditis auf. Zur Arbeitsfähigkeit äusserte er sich in seinem Bericht nicht. Anlässlich seiner einmaligen Untersuchung erhob Dr. N.___ keinen eigentlichen klinischen Befund. Vielmehr begnügte er sich damit, eine ausführliche Anamnese beruhend auf den Angaben der Beschwerdeführerin zu erheben und mittels Gesundheitsfragebogen EX-5D-5L festzustellen, in welchen Bereichen (Beweglichkeit/Mobilität, für sich selbst sorgen, allgemeine Tätigkeiten, Schmerzen/körperliche Beschwerden, Angst/Niedergeschlagenheit) sie sich wie stark eingeschränkt einschätzte (vgl. Urk. 8/135/3-7 S. 2-4). Eigene klinische Untersuchungen fanden keinen Niederschlag im Bericht. Zudem gab Dr. N.___ ausdrücklich an, dass ihm die Unterlagen über bisherige Abklärungen fehlten beziehungsweise ausstehend waren (Urk. 8/135/3) und dass die Resultate einer Blut- und Urinabklärung, welche das scheinbar vorliegende MCAS bestätigen würden, nicht vorgelegen hätten. Dr. N.___ hatte demnach offensichtliche keine Kenntnis der Ergebnisse der Z.___-Begutachtung von Ende 2016 und der immunologischen Abklärung des L.___ vom April 2020. Dr. N.___ gab an, dass die kanadischen Kriterien eines CFS erfüllt seien, ohne diese indes zu konkretisieren. Seine Angabe der Erstmanifestation im Jahr 2014 weist sodann darauf hin, dass die Symptome bei der Z.___-Begutachtung Ende 2016 bereits vorlagen. Ein Blick auf die von der Beschwerdeführerin gegenüber Dr. N.___ geschilderten Symptome (nach Anstrengung starke Symptome, starkes Krankheitsgefühl, Atemproblematik, Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis, Wortfindungsstörungen, nicht erholsamer Schlaf, Gelenksschmerzen, Schwindel, Diarrhoe, Blähungen, Verschlucken, verfärbende Finger, Quaddeln, Haarausfall, Niesen, Unverträglichkeiten, Flattern des Gaumensegels; Urk. 8/135/3-7 S. 2) lässt denn auch erkennen, dass es sich dabei um die bereits gegenüber den Z.___-Gutachtern - und damals noch viel weitergehender und mannigfaltiger (vgl. dazu E. 5.1 vorstehend) - geschilderten Beschwerden handelt. Dannzumal unbekannte oder nun weitergehende Symptome wurden von der Beschwerdeführerin gegenüber Dr. N.___ nicht ausgeführt. Eine diesbezügliche Verschlechterung der Symptomatik im Vergleich zur Begutachtung des Z.___ im September 2016 ist dem Bericht von Dr. N.___ damit nicht zu entnehmen. Nachdem die Diagnose eines CFS zudem weder in Kenntnis noch in Auseinandersetzung mit der bisherigen medizinischen Aktenlage erging und Dr. N.___ dieselbe auch nicht gestützt auf eigene Untersuchungsbefunde nachvollziehbar herleitete, bietet sie zudem keinen Anlass, die Beurteilung des Z.___ nachträglich in Zweifel zu ziehen. Was das von Dr. N.___ aufgeführte MCAS angeht, bezeichnete er dasselbe als «scheinbar» vorliegend, da die Klinik - beruhend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin - dazu passen würde. Er wies denn auf die ihm nicht vorliegenden Blut- und Urinabklärung sowie die geplante Abklärung am L.___ hin (E. 4.5), ohne sich indes diagnostisch abschliessend festzulegen. Dr. N.___ führte diagnostisch weiter einen Verdacht auf ein Sjögren-Syndrom bei Nachweis von SSA-Antikörpern an. Diese Diagnose konnten die Fachärzte für Immunologie vom L.___ im Jahr 2020, welche Dr. N.___ nicht bekannt gewesen sein dürfte, ausschliessen. Dabei wiesen sie explizit auch auf die erhöhten SSA-Antikörper hin (vgl. dazu E. 5.4.3 vorstehend). Schliesslich ging auch Dr. N.___ von einer nicht mehr aktiven Hashimoto-Thyreoiditis aus, bezeichnete er diese doch mit «Status nach», weshalb sich auch insoweit keine Hinweise auf eine relevante Verschlechterung ergeben. Demnach lässt sich dem Bericht von Dr. N.___ weder eine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin entnehmen, noch liefert dieser Anhaltspunkte, welche zusätzliche Abklärungen notwendig machen. 5.4.6 Die Beschwerdeführerin bemängelte weiter, dass die Beschwerdegegnerin laufende Abklärungen nicht abgewartet, auf ein sechs Jahre altes Gutachten abgestellt und trotz RAD-Hinweis keine zusätzlichen neurologischen/neuropsychologischen Abklärungen vorgenommen habe (E. 2.2). Mit den laufenden Abklärungen sind solche im Hinblick auf ein allfälliges MCAS gemeint (vgl. E. 4.5). Für diese wurde die Beschwerdeführerin vom L.___ an deren Abteilung Allergologie an der Klinik für Dermatologie überwiesen (vgl. Urk. 8/139). Ein erster Termin im August 2022 musste auf den 23. Februar 2023 verschoben werden (vgl. Urk. 8/142). Selbst wenn nun ein MCAS nachgewiesen werden könnte, würde dies keine wesentliche Verschlechterung beziehungsweise das Vorliegen eines invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitsschadens bedeuten (vgl. E. 5.4.4-5 vorstehend). Demnach war die Beschwerdeführerin auch nicht gehalten, diese Abklärungen abzuwarten. Die Beschwerdeführerin verzichtete zudem darauf, im gerichtlichen Verfahren einen Bericht zur per 23. Februar 2023 anberaumten Untersuchung oder sonstige neu erstellte Untersuchungsberichte einzureichen, was ihr offen gestanden wäre. Hinsichtlich des Vorbringens der Beschwerdeführerin, dass das Gutachten veraltet sei, da es bereits über sechs Jahr alt sei, ist zu erwidern, dass das Alter des Gutachtens alleine - als formelles Kriterium - keinen Zweifel an dessen Beweiswert zu begründen vermag. Massgebend ist vielmehr die materielle Frage, ob Gewähr dafür besteht, dass sich die Ausgangslage seit der Erstellung des Gutachtens nicht gewandelt hat (Urteil des Bundesgerichts 8C_295/2021 vom 9. August 2021 E. 6.3.1). Wie aufgezeigt (E. 5.4.2-5), bestehen keine Hinweise darauf, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nach dem Gutachtenszeitpunkt anspruchsrelevant verändert haben könnte oder etwas nicht beachtet worden wäre. Betreffend den RAD-Hinweis auf allfällige neurologische/neuropsychologische Abklärungen ist die Stellungnahme von med. pract. V.___ vom RAD vom15. Dezember 2021 (Urk. 8/143 S. 6 f.) gemeint (vgl. Urk. 1 S. 9 oben). Dieser war zu diesem Zeitpunkt das erste Mal als RAD-Arzt in das Verfahren involviert worden. In der besagten Passage fragte er lediglich nach, ob die von der Beschwerdeführerin in ihrem Einwand erwähnten neurologischen und neuropsychologischen Beeinträchtigungen «jemals» fachärztlich abgeklärt worden seien (Urk. 8/143 S. 7 oben). Dies ist bereits bei der Z.___-Begutachtung geschehen, worauf die Kundenberatung am 23. Dezember 2021 denn auch hinwies (Urk. 8/143 S. 7). Die Kritik der Beschwerdeführerin geht daher fehl. 5.5 Nach dem Gesagten erweist sich der medizinische Sachverhalt als abschliessend abgeklärt und von weiteren Abklärungen sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 122 V 157 E. 1d). Zusammengefasst ist festzustellen, dass gestützt auf das beweiskräftige Z.___-Gutachten vom 19. Dezember 2016 kein invalidenversicherungsrechtlich relevanter Gesundheitsschaden mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit ausgewiesen ist und sich in der Folgezeit nach der Begutachtung bis zum Erlass des hier angefochtenen Entscheids überwiegend wahrscheinlich keine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustandes eingestellt hat. Auch liegen keine Hinweise vor, welche darauf schliessen lassen könnten, dass bei der Begutachtung oder auch in der Folge massgebliche Tatsachen nicht berücksichtig worden wären. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen.
6. Die Verfahrenskosten sind gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Michael Grimmer - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubMüller