Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2016.00919
III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Annaheim Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Gerichtsschreiberin Schleiffer Marais Urteil vom 31. Juli 2017 in Sachen X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste Rechtsanwalt Oliver Streiff, Sozialversicherungsrecht, Team Recht Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Der 1957 geborene X.___ absolvierte eine Lehre als Detailmonteur (Urk. 7/2) und arbeitete zuletzt bis 2004 als Logistiker bei der Y.___ (Urk. 7/12 S. 2 und Urk. 7/40 S. 2). Am 9. August 2013 meldete er sich unter Hinweis auf somatische (chronische Hepatitis C, Thrombozytopenie, Hepatomegalie, hepatozelluläres Karzinom) und psychische Erkrankungen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/5). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die erwerblichen und medizinischen Verhältnisse ab und veranlasste insbesondere eine bidisziplinäre Begutachtung (Innere Medizin und Psychiatrie) durch das Z.___ (Expertise vom 17. November 2014, Urk. 7/28/1-10). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/31) wies die IV-Stelle unter Hinweis darauf, dass die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten vorwiegend durch ein Abhängigkeitsverhalten begründet sei, das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 5. Juli 2016 (Urk. 2) ab.
2. Dagegen erhob der Versicherte unter Beilage einer E-Mail von Dr. med. A.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie und FMH Praktischer Arzt, vom 18. August 2016 (Urk. 3/4), sowie von Berichten des B.___ vom 13. Juli 2016 (Urk. 3/6) und der Polikliniken C.___ und D.___ vom 26. August 2016 (Urk. 3/5) am 30. August 2016 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 5. Juli 2016 sei aufzuheben und es seien weitere Sachverhaltsabklärungen in Form eines polydisziplinären Gutachtens vorzunehmen. In formeller Hinsicht stellte er das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 5. Oktober 2016 (Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 6. Oktober 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 1.3 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete ihre leistungsabweisende Verfügung (Urk. 2) damit, dass die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers vor allem durch das Suchtgeschehen begründet sei und deshalb keine Invalidität im Sinne des Gesetzes vorliege. Aus somatischer Sicht bestehe aufgrund der Leberzirrhose eine Einschränkung von maximal 10-20 %, was indessen keinen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung begründe (S. 1). Die Beschwerdegegnerin führte weiter aus, dass der Beschwerdeführer aufgrund IV-fremder Faktoren (plötzlicher Stellenverlust) keiner Arbeitstätigkeit mehr nachgehe. Eine Persönlichkeitsstörung sei nicht ausgewiesen, nachdem er eine mehrjährige Ausbildung absolviert habe und danach über längere Zeit ohne Probleme beim selben Arbeitgeber tätig gewesen sei. Die gleichzeitig mit dem Stellenverlust aufgetretene remittierte depressive Störung führe sodann zu keinem langandauernden Gesundheitsschaden, welcher die Arbeitsfähigkeit längerfristig einschränke. Des Weiteren hätten die Ursachen der chronischen Diarrhoe nicht eruiert werden können, wobei auffallend sei, dass sich die diesbezüglichen Beschwerden bei den stationären Aufenthalten mit mehrheitlicher Abstinenz jeweils verbessert hätten. Schliesslich wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass das Gutachten zwar anhand der rechtlichen Kriterien erstellt worden sei, die Invalidenversicherung allerdings ergänzend abkläre, weshalb eine versicherte Person an einer Erkrankung leide; vorliegend sei klar ersichtlich, dass die Erkrankung aufgrund IV-fremder Faktoren entstanden sei (S. 2 f.). 2.2 Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, dass neben der Anpassungsstörung durch die Tumordiagnose sowie dem Cancer-related Chronic Fatigue Syndrome eine unbehandelte Hepatitis C mit extrahepatischen Symptomen, unter anderem auf die Psyche, vorliege, wobei diese Punkte im Rahmen der IV-Abklärung nicht besprochen worden seien. Des Weiteren bestehe eine Pankreasinsuffizienz mit wahrscheinlicher Malabsorption, weshalb sich weitere Abklärungen, insbesondere ein polydisziplinäres Gutachten mit der Disziplin Gastroenterologie, aufdrängten (S. 7 Ziff. 4). Dem bidisziplinären Gutachten des E.___ sowie der Einschätzung der behandelnden Psychiaterin kämen sodann eine höhere Beweiskraft als der internen Beurteilung der IV-Stelle zu, da sich in den IV-Akten auch keine Begründung des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) und des Rechtsdienstes der Beschwerdegegnerin finde, weshalb das Gutachten nicht den rechtlichen Kriterien entsprechen soll. Die Gutachter sowie die behandelnden Ärzte seien zudem zum Schluss gekommen, dass ein sekundäres Suchtgeschehen vorliege (S. 8 Ziff. 9 und Ziff. 12 f.). Im Weiteren sei die neue bundesgerichtliche Rechtsprechung zur Schmerzpraxis respektive der entsprechende Indikatorenkatalog nicht anwendbar, da es sich vorliegend nicht um ein syndromales Beschwerdebild handle. Schliesslich seien für den Fall, dass das Suchtgeschehen verneint werde, die Voraussetzungen einer befristeten Rente gegeben (S. 9 Ziff. 15-17).
3. 3.1 3.1.1 In dem von der Beschwerdegegnerin veranlassten Gutachten des E.___ vom 17. November 2014 (Urk. 7/28/1-10) stellten Dr. med. F.___, Assistenzarzt, Dr. med. G.___, FMH Innere Medizin und Oberärztin, sowie Prof. Dr. med. H.___, FMH Innere Medizin und Klinikdirektor an der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin des E.___, sowie Dr. med. I.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, folgende Diagnosen (S. 7): - mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: - kombinierte Persönlichkeitsstörung mit dissozialen und emotional instabilen Zügen (ICD-10 F61) - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4) - Status nach Suizidversuch 10/1998 - chronische Diarrhoe seit 2011 - multifaktoriell bedingt: Aethylabusus, Pankreasinsuffizienz - belastungsabhängige Fussgelenksschmerzen bei möglicher Pseudogicht OSG rechts - hepatozelluläres Karzinom, ED 06/2013 bei chronischer Hepathitis C und Leberzirrhose - Status nach Radiofrequenzablation der Neoplasie am 12.6.2013 - schwere portalhypertensive Gastropathie bei Leberzirrhose Child A - Status nach Hepatitis B und A - aktuell: rezidivfrei - ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: - Opiatabhängigkeit - gegenwärtig Teilnahme am ärztlich überwachten Substitutionsprogramm (ICD-10 F11.22) - Alkoholabhängigkeit, aktiver Konsum (ICD-10 F10.25) - chronisch-venöse Insuffizienz - short-barret Ösophagus, ED 2013 - letzte Gastroskopie 7/2014: keine Dysplasiezeichen - leichte Thrombopenie, differenzialdiagnostisch toxisch iR Aethylabusus 3.1.2 3.1.2.1 Die Gutachter führten aus, der Beschwerdeführer berichte über eine sehr einschränkende Diarrhoe mit 20 Toilettengängen pro Tag sowie Fussgelenksbeschwerden rechts bei Belastung als Hauptursachen für seine Arbeitsunfähigkeit als Landschaftsgärtner. Sie hielten weiter fest, dass die Diarrhoe trotz mehrmaliger stationärer Aufenthalte im B.___ nicht gänzlich geklärt sei. Der Beschwerdeführer habe während der zweistündigen Untersuchung nie auf die Toilette gehen müssen, so dass die angegebenen Beschwerden, objektiv gesehen, wahrscheinlich weniger stark ausgeprägt seien beziehungsweise stark fluktuierten. Bei bekanntem Aethylabusus sowie der Tatsache, dass die Diarrhoe nach Spitaleintritt oft spontan regredient gewesen sei, sei ein durch Alkohol versursachter Durchfall sehr wahrscheinlich. Als weitere mögliche Mitursache sei eine chronische Pankreatitis mit Pankreasinsuffizienz postuliert worden, wobei die Therapie mit Creon zu einer teilweisen Linderung der Beschwerden geführt habe. Daneben sei auch eine Malabsorptionsstörung bei anamnestischer Einnahme von lactosereicher Nahrung statuiert worden und es habe eine entsprechende Ernährungsberatung stattgefunden, mit vorübergehender Besserung der Beschwerden. Aktuell zeige sich bezüglich der Diarrhoe ein leicht erhöhtes Calprotectin, so dass eine entzündliche Ursache nicht ganz ausgeschlossen sei. Insgesamt wäre eine erneute gastroenterologische Standortbestimmung zur erneuten Beurteilung der Ursache des Durchfalls, zur Objektivierung des Schweregrads der Beschwerden sowie Optimierung der Therapie und zur genauen Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit zu empfehlen. Da jedoch die Arbeitsfähigkeit vorwiegend aus psychiatrischer Sicht stark eingeschränkt sei, sei auf eine erneute gastroenterologische Abklärung verzichtet worden (S. 8 f.). Betreffend die chronischen Schmerzen im rechten Sprunggelenk hielten die Gutachter fest, dass Dr. med. J.___ vom Institut für Rheumatologie des B.___ in seinem Bericht vom 5. Februar 2014 (vgl. Urk. 7/28/35-36) eine gemischte Kristallarthropathie bei Pyrophosphatkristallen im Punktat sowie leicht erhöhtem Harnsäurespiegel im Blut postuliert habe. Ein aktuelles Röntgen des rechten OSG zeige Weichteilverkalkungen, jedoch keine Arthrose des Gelenks. Anhand der vorliegenden Befunde sei eine isolierte Pseudogicht als Grund für die Beschwerden am wahrscheinlichsten. Hinsichtlich einer leidensangepassten Tätigkeit sollten die Fussgelenksschmerzen bei längerem Laufen auf unebenem Gelände berücksichtigt werden (S. 9). Bezüglich der Hepatitis C mit Leberzirrhose und einem hepatozellulären Karzinom zeige der Beschwerdeführer nach einmaliger Radiofrequenzablation des Turmors einen guten Verlauf ohne Hinweise für ein Rezidiv. Die Langzeitprognose sei jedoch ohne die kurative Lebertransplantation ungewiss. Die Leberzirrhose alleine führe aufgrund erhöhter Müdigkeit zu einer dauerhaften Leistungseinschränkung von 10-20 % (S. 9). Zusammenfassend hielten die Gutachter fest, dass aus internistischer Sicht eine multifaktoriell bedingte Diarrhoe (Pankreasinsuffizienz, Aethylabusus, Malabsorption), eine belastungsabhängige Fussgelenkssymptomatik bei Pseudogicht und eine Leberzirrhose mit HCC in Remission als arbeitsfähigkeitseinschränkende Erkrankungen bestünden. Die genaue Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht sei aufgrund der psychiatrischen Einschränkungen indessen nicht ausschlaggebend (S. 9). 3.1.2.2 Im Weiteren wurde ausgeführt, dass die aktuelle psychiatrische Abklärung die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit dissozialen und emotional instabilen Zügen in Kombination mit einer rezidivierenden depressiven Störung bestätige. Diese Störungen führten zu einer erheblich verminderten Stresstoleranz und emotionalen Belastbarkeit sowie zu kognitiven Defiziten und abweichendem sozialem Verhalten, was aus rein psychiatrischer Sicht zu einer dauerhaften Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 100 % im regulären Arbeitsmarkt führe (S. 9). Eine Integration in den regulären Arbeitsmarkt sei aufgrund der bestehenden psychiatrischen Einschränkungen nicht möglich und es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten. Die Arbeitsunfähigkeit könne anhand der spärlichen Akten retrospektiv nicht sicher beurteilt werden. Im Bericht der C.___ (vgl. Urk. 7/13) sei eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit seit 2011 attestiert worden. Seit dem Datum des Gutachtens bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (S. 9). Der Gutachter Dr. I.___ hielt in seinem psychiatrischen Fachgutachten vom 2. Oktober 2014 (Urk. 7/28/14-21) fest, die Überlegungen im Bericht der C.___ (vgl. Urk. 7/13), wonach der Beschwerdeführer die Suchtformen sekundär zu einer Persönlichkeitsstörung und einer affektiven Störung entwickelt habe, seien insofern nachzuvollziehen, als dass die erheblich von der Norm abweichende Persönlichkeitsstruktur es dem Beschwerdeführer zwar ermöglicht habe, sich an einem vermeintlich sehr sicheren Arbeitsplatz regel- und normkonform zu verhalten, er nach dem Stellenverlust jedoch rasch dekompensiert sei, so dass er nicht mehr zurück ins produktive Leben gefunden habe. Die Anamnese des Beschwerdeführers, der nach initialem Kontakt zu stark suchterzeugenden Substanzen einer Entgiftungsbehandlung zugeführt worden sei, danach während vieler Jahre ein geregeltes Leben geführt habe, dann erneut den Drogen verfallen sei und nun seit acht Jahren in einem strikt reglementierten Heroinsubstitutionsprogramm stehe, sei eher atypisch. Dies verwundere indessen nicht, da die bestehende psychische Komorbidität den Beschwerdeführer im Coping-Verhalten erheblich limitiere (S. 7). Im Weiteren führte Dr. I.___ aus, dass sich der Beschwerdeführer als Kind italienischer Einwanderer mit einigen Schwierigkeiten in der Schweiz sozialisiert und, allerdings nur auf Druck des Vaters, den Beruf eines Mechanikers erlernt habe. Infolge des Verlusts des Arbeitsplatzes sei es zu erheblichen psychosozialen Belastungen gekommen, welche zu einer massiven Reaktivierung der vorbestehenden Suchterkrankung und der Dekompensation der Persönlichkeitsstörung geführt hätten. Der Beschwerdeführer habe schnell eine störungsspezifische Hilfe zu suchen gewusst und sei nach einer kurzen Methadon-Substitution einer Behandlung im Heroinsubstitutionsprogramm zugeführt worden. Die Versorgung mit Substitutionsmitteln habe sich, wohl aufgrund des starken Cravings und des hohen Bedarfs, problematisch gestaltet, wobei die jetzige Versorgung aus einer Kombination von Morphium, Diaphin und Oxazepam, gemessen am fehlenden Beikonsum, optimal ausfalle. Der Beschwerdeführer berichte von einer strikten Tagesstruktur aufgrund der Termine an der C.___-Klinik und bewerte dies als einen eindeutigen Zuwachs an Lebensqualität und blicke zuversichtlich in die Zukunft. Die bisherige Behandlung sei deshalb eindeutig als Erfolg zu bewerten, so dass es, bei entsprechender Anpassung der eventuellen Tätigkeit an körperliche Einschränkungen, durchaus angebracht sei, den Beschwerdeführer an Reintegrationsmassnahmen heranzuführen. Der Verlauf der Substitutionsbehandlung deute darauf hin, dass der Beschwerdeführer bei entsprechender Führung, wenngleich nur im vordefinierten Rahmen einer geschützten Arbeitsstelle, durchaus in der Lage sein könne, entsprechend aufgestellten Regeln und Normen konform zu wirken. Dem aktuell bestehenden fragilen Gleichgewicht müsse dabei Rechnung getragen werden (S. 7). Der Gutachter wies schliesslich darauf hin, dass die Einschätzung der C.___-Klinik, wonach der Beschwerdeführer eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang von maximal 3-4 Stunden pro Tag bei kognitiv und körperlich wenig anspruchsvoller Arbeit ohne Kundenkontakt und Teamarbeit ausüben könne, geteilt werde. Diese Einschränkung sei insbesondere durch eine erheblich verminderte Stresstoleranz und emotionale Belastbarkeit sowie durch kognitive Defizite und abweichendes soziales Verhalten bedingt. Empfehlenswert sei die Fortsetzung der ambulanten DOT-Behandlung, wobei der Beschwerdeführer kaum Aussichten auf eine Besserung der Arbeitsfähigkeit habe und das aktuelle Leistungsniveau lediglich aufrechterhalten werden könne (S. 8). 3.2 3.2.1 Die behandelnde Psychiaterin des Beschwerdeführers, Dr. med. K.___, Oberärztin Psychiatrie an den Polikliniken C.___ und D.___, stellte in ihrem Bericht vom 26. August 2016 (Urk. 3/5) folgende Diagnosen (S. 1 f.): - mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: - kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) - mit dissozialen und emotional instabilen Zügen - rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4) - bei Status nach Suizidversuch 10/98 - hepatozelluläres Karzinom seit 06/13 mit/bei - Cancer-related Chronic Fatigue - chronischer Hepatitis C, Genotyp 4, ED 12/98 - Lebersegment VII, direkt angrenzend Lebersegmentvene (VII/VIII) - Status nach Radiofrequenzablation 12.06.13: Bezirk von 4 cm - portalhypertensive Gastropathie (Gastro 28.05.13) - Leberzirrhose CHILD B (Diagnose 04/16, vorher CHILD A) - chronische Diarrhoe seit 2011 - Hospitalisation im B.___ 01/14 - differenzialdiagnostisch bei exokriner Pankreasinsuffizienz, Malabsorption - Status nach Colitis (Colon descendends) unklarer Genese (01/14) - Verdacht auf Short-barret Ösophagus - chronische venöse Insuffizienz - Kristallarthropathie OSG rechts 3.2.2 Dr. K.___ führte aus, dass die Ultraschalluntersuchung des Bauches am 13. Juli 2016 eine Verschlechterung, neu mit Aszites (Wassereinlagerung) und Splenomegalie (Milzvergrösserung), sowie eine Verschlechterung des Zirrhosestadiums der Leber zeige. Die erhöhten Leberwerte zeigten eine Verschlechterung der Leberfunktion seit einigen Monaten. In psychischer Hinsicht stehe seit 2013 eine chronische Müdigkeit mit Verminderung des Antriebs im Vordergrund. Die Beschwerden seien im Zusammenhang mit der Lebererkrankung erklärbar und bedingten eine deutliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Es bestehe eine dauernde Müdigkeit und Erschöpfung trotz Remission der Depression respektive ausgeglichener Stimmungslage (S. 2). Der Befund der fortschreitenden Leberzirrhose erkläre die zunehmenden und die Leistungsfähigkeit einschränkenden körperlichen Symptome (Schwitzen, wechselnde Oberbauchbeschwerden, Juckreiz, Beinödeme, Lidödeme). Bezüglich Opiatabhängigkeit sei der Beschwerdeführer seit Jahren stabil substituiert und habe keinen Nebenkonsum (S. 3). 3.2.3 Betreffend Einschätzung des RAD wies Dr. K.___ darauf hin, dass die Tatsache, dass der Beschwerdeführer eine mehrjährige Ausbildung habe absolvieren können, nicht gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spreche. Es sei häufig, dass gerade eine langjährige stabile Arbeitssituation einem Menschen mit Persönlichkeitsstörung ermögliche, stabil zu bleiben. Das Auftreten verschiedener Belastungen führe dann dazu, dass die für solche Menschen typische Einschränkung der Bewältigungsstrategien sichtbar werde. Der Stellenverlust habe somit nicht zur psychischen Erkrankung geführt, sondern es habe sich das Vollbild der bereits vorbestehenden Persönlichkeitsstörung nach Wegfallen der stabilisierenden Arbeitsstelle mit haltgebender Tagesstruktur gezeigt. Dem Beschwerdeführer sei es nach dem Stellenverlust aufgrund seiner durch die Persönlichkeitsstörung bedingten Einschränkungen nicht mehr möglich gewesen, eine Arbeitstätigkeit aufzunehmen. Die Symptomatik, welche mit der Diagnose der Persönlichkeitsstörung einhergehe, begründe eine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Ferner zeige auch die Entwicklung einer Cancer-related Chronic Fatigue nach der Diagnose Leberkrebs die deutlich eingeschränkten Bewältigungsstrategien und erhärte die Diagnose der Persönlichkeitsstörung (S. 3).
3.2.4 Dr. K.___ hielt weiter fest, dass die Diarrhoe von den Gastroenterologen des B.___ als multifaktoriell beschrieben worden sei. Aus einer erfolglosen Ursachensuche könne sodann nicht darauf geschlossen werden, dass der Beschwerdeführer nicht unter der Symptomatik leide oder die Erkrankung nicht bestehe. Der Hinweis, dass sich die Symptome während des Spitalaufenthalts verbessert hätten, könne zudem auf Zusammenhänge mit der Ernährung hindeuten. Des Weiteren liefere der Umstand, dass der Beschwerdeführer während der gutachterlichen Untersuchung nicht zur Toilette habe gehen müssen, keinen verwertbaren Hinweis. Die Diarrhoe trete vor allem morgens auf und die Untersuchung stelle eine Ausnahmesituation dar, welche den Toilettengang durchaus beeinflussen könne (S. 4). Im Weiteren führte Dr. K.___ aus, dass aufgrund der langjährigen Behandlung und des täglichen Umgangs mit dem Beschwerdeführer die Diagnose der Persönlichkeitsstörung als primäre Erkrankung beurteilt werde, wobei diese Auffassung vom Gutachter Dr. I.___ geteilt werde (S. 4). Betreffend das E.___-Gutachten wies Dr. K.___ schliesslich darauf hin, dass dieses eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der freien Marktwirtschaft für sämtliche Tätigkeiten belege. Des Weiteren werde im Gutachten bezüglich der Leberzirrhose eine dauerhafte Leistungseinschränkung von 20 % angegeben. Ferner werde eine Einschränkung aufgrund der Diarrhoe attestiert, aber nicht quantifiziert. Da sich die medizinischen Befunde der Leberzirrhose verschlechtert hätten und die Diarrhoe eine deutliche Einschränkung darstelle, sei von einer erheblichen Limitierung der Arbeitsfähigkeit auch im Zusammenhang mit den internistischen Diagnosen auszugehen (S. 4).
4. 4.1 Nach Lage der Akten sind Ursache, Ausmass und namentlich Bedeutung der Diarrhoe für das Leistungsvermögen des Beschwerdeführers nach wie vor unklar. Angesichts des leicht erhöhten Calprotecin konnte nebst dem diskutierten Zusammenhang mit dem Aethylabusus und der Pankreas- insuffizienz eine entzündliche Ursache nicht ganz ausgeschlossen werden, sodass die Ärzte des E.___ im November 2014 an sich eine – auch aus heutiger Sicht angezeigte – erneute Beurteilung mit Objektivierung des Schweregrades und genauer Angabe der damit verbundenen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit empfahlen. Auf eine entsprechende Abklärung wurde nur deswegen verzichtet, weil die E.___-Gutachter die Arbeitsfähigkeit vorwiegend als aus psychischen Gründen eingeschränkt sahen (Urk. 7/28/1-10 S. 8 f.). Sodann wies die behandelnde Psychiaterin Dr. K.___ im kurz nach Erlass der angefochtenen Verfügung ergangenen Bericht vom 26. August 2016 auf eine zwischenzeitlich (im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung von Mitte Juli 2016) festgestellte, die Leistungsfähigkeit weiter einschränkende Verschlechterung des Zirrhosestadiums der Leber mit Aszites und Spenomegalie hin (Urk. 3/5 S. 1 und S. 2), was nicht von vornherein und ohne nähere Abklärung unbeachtlich bleiben kann, auch wenn Dr. K.___ nicht auf solche Leiden spezialisiert ist. Ähnliches gilt für deren Hinweis auf einen Cancer-related Fatigue (vgl. zum Ganzen BGE 139 V 346). 4.2 Weiterer Klärungsbedarf besteht hinsichtlich der vom zuständigen E.___-Gutachter Dr. I.___ und der Psychiaterin Dr. K.___ diagnostizierten kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) mit dissozialen und emotional instabilen Zügen. Persönlichkeitsstörungen im Sinne von ICD-10 F60-62 umfassen tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen. Dabei findet man bei Personen mit Persönlichkeitsstörungen gegenüber der Mehrheit der betreffenden Bevölkerung deutliche Abweichungen im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und in Beziehungen zu anderen. Solche Verhaltensmuster sind meistens stabil und beziehen sich auf vielfältige Bereiche von Verhalten und psychischen Funktionen. Häufig gehen sie mit persönlichem Leiden und gestörter sozialer Funktions- und Leistungsfähigkeit einher. Persönlichkeitsstörungen unterscheiden sich von Persönlichkeitsänderungen durch den Zeitpunkt und die Art und Weise ihres Auftretens. Sie beginnen in der Kindheit oder Adoleszenz und dauern bis ins Erwachsenenalter an. Persönlichkeitsänderungen dagegen werden im Erwachsenenalter erworben. Bei der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung sollte der Kliniker alle Aspekte des individuellen Lebens und der persönlichen Funktionen berücksichtigen (Dilling H./Mombour W./Schmidt M.H. (Hrsg.), Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], 10. überarbeitete Auflage 2015, S. 274 f. F60-62). Dr. I.___ wies auf eine „erheblich von der Norm abweichende Persönlichkeitsstruktur“ des Beschwerdeführers hin (Urk. 7/28/14-21 S. 7), machte indessen keine Angaben darüber, inwiefern sich dessen Persönlichkeitsstruktur konkret von der Norm unterscheidet. Vielmehr beliess er es beim pauschalen Hinweis auf eine erheblich verminderte Stresstoleranz und emotionale Belastbarkeit, auf kognitive Beeinträchtigungen und auf ein abweichendes soziales Verhalten (S. 9), ohne darzutun, wie sich dies im Einzelnen zeigt und wie sich diese Defizite konkret auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Im Weiteren äusserte sich der Gutachter nicht zum Auslöser respektive Beginn der Persönlichkeitsstörung, sondern beschränkte sich bezüglich der Kindheit und Adoleszenz auf den Hinweis, dass sich der Beschwerdeführer als Kind italienischer Einwanderer mit einigen Schwierigkeiten in der Schweiz habe sozialisieren können, einen Realabschluss erreicht und auf Druck des Vaters den Beruf eines Mechanikers erlernt habe (Urk. 7/28/14-21 S. 7). Im Übrigen machte auch die behandelnde Psychiaterin Dr. K.___ in ihrem Bericht vom 26. August 2016 keine näheren Angaben betreffend den Beginn der Persönlichkeitsstörung. Sie beschränkte sich im Wesentlichen auf den Hinweis, dass sich durch den Stellenverlust das Vollbild der bereits vorbestehenden Persönlichkeitsstörung gezeigt habe und es dem Beschwerdeführer danach aufgrund seiner durch die Persönlichkeitsstörung bedingten Einschränkungen nicht mehr möglich gewesen sei, wieder eine Arbeitstätigkeit aufzunehmen. Wie dieses „Vollbild“ aussieht, worin die Einschränkungen bestehen beziehungsweise wie sie sich konkret auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirken, ist dem Bericht von Dr. K.___ nicht zu entnehmen (S. 3). 4.3 Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt (Gesundheitszustand und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit) in wesentlichen Teilen ungeklärt, weshalb es weiterer Abklärungen bedarf. Entsprechend ist die Verfügung vom 5. Juli 2016 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache zu diesem Zweck (sowie zur allfälligen Prüfung von Integrationsmassnahmen) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Hernach wird sie über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfügen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5. Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Damit ist der Antrag des Beschwerdeführers auf Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2) gegenstandslos.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 5. Juli 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Stadt Zürich Soziale Dienste - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubSchleiffer Marais