Zürich Sozialversicherungsgericht 16.12.2014 IV.2014.01021

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2014.01021

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Neuenschwander-Erni Urteil vom 16. Dezember 2014 in Sachen X.___ Beschwerdeführer

vertreten durch Aids-Hilfe Schweiz Dr. iur. Y.___ Konradstrasse 20, Postfach 1118, 8031 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1. 1.1    X.___, geboren 1961, ist seit dem Jahr 1985 HIV-positiv (vgl. Urk. 8/112/4). In den Jahren 1991 bis 1994 war er bei verschiedenen Arbeitgebern als Monteur und Magaziner tätig. Seit November 1994 war er wegen AIDS nur noch zu 50 % arbeitsfähig, worauf das zuletzt bestehende Arbeitsverhältnis per Ende des Jahres 1994 aufgelöst wurde (vgl. Urk. 8/1; Urk. 8/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versicherten mit Verfügungen vom 11. September 1998 - ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 58 % – rückwirkend ab August 1996 eine halbe Rente sowie Kinderrenten zu (Urk. 8/13-15). Per September 1998 meldete sich der Versicherte in der Schweiz ab und zog nach Z.___, A.___ (Urk. 8/74).     Nach einem Gesuch des Versicherten um Rentenerhöhung im Mai 1999 (Urk. 8/17) ersetzte die nunmehr zuständige IV-Stelle für Versicherte im Ausland mit Wirkung ab August 1999 die halbe durch eine ganze Invalidenrente (vgl. Urk. 8/29). Im Rahmen einer amtlichen Revision im Jahre 2003 wurde die bisherige ganze Rente wieder auf eine halbe Rente herabgesetzt (vgl. entsprechenden Beschluss, Urk. 8/48). Mit Verfügung vom 7. November 2006 wurde ein weiteres Gesuch des Versicherten um Erhöhung der Invalidenrente abgewiesen (Urk. 8/71).     Nach seiner Rückkehr in die Schweiz stellte der Versicherte am 22. Mai 2007 erneut einen Antrag auf Rentenerhöhung (Urk. 8/76). Mit Verfügung vom 16. April 2008 stellte die IV-Stelle fest, dass keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgewiesen sei und wies das Erhöhungsgesuch ab (Urk. 8/98). Dieser Entscheid wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 8. Januar 2010 bestätigt (Verfahren Nr. IV.2008.00511, Urk. 8/111). 1.2    Im Rahmen einer amtlichen Revision im Jahre 2010 machte der Versicherte eine Verschlechterung seines Gesundheitszustandes geltend und beantragte eine Erhöhung der Invalidenrente (Urk. 8/112). Dieses Gesuch wurde mit Verfügung der IV-Stelle vom 9. Juni 2010 mangels dauerhafter, IV-relevanter Veränderung des Gesundheitszustandes abgewiesen (Urk. 8/125).     Am 23. April 2012 stellte der Versicherte ein weiteres Rentenerhöhungsgesuch (Urk. 8/129). Die IV-Stelle wies das Erhöhungsgesuch mit Verfügung vom 11. September 2012 ab (Urk. 8/147). Die dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 8/152/3-6) hiess das hiesige Gericht im Verfahren Nr. IV.2012.01041 mit Urteil vom 23. Januar 2013 in dem Sinne gut, als es die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückwies (Urk. 8/156). 1.3    In der Folge holte die IV-Stelle Auszüge aus dem individuellen Konto (Urk. 8/162; Urk. 8/172) sowie einen medizinischen Bericht (Urk. 8/161) ein und veranlasste ein polydisziplinäres Gutachten, das von den Ärzten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) B.___ am 22. Januar 2014 erstattet wurde (Urk. 8/178).     Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/180-187) wies die IV-Stelle das Rentenerhöhungsgesuch mit Verfügung vom 2. September 2014 ab (Urk. 8/192 = Urk. 2).

2.    Gegen die Verfügung vom 2. September 2014 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 30. September 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, diese sei aufzuheben und sein Invaliditätsgrad sei zu erhöhen, unter entsprechender Anpassung der Invalidenrente (S. 2 Ziff. 1 und Ziff. 2). Zudem sei der leidensbedingte Abzug zu erhöhen (S. 2 Ziff. 3). Mit Vernehmlassung vom 17. November 2014 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Diese Eingabe wurde dem Beschwerdeführer am 19. November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Invaliditätsbemessung (Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) und den Rentenanspruch (Art. 28 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG), sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1). Darauf kann, mit den nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden. 1.2    Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Einspracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 1.3    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2. 2.1    Strittig ist die revisionsweise Erhöhung der bis anhin ausgerichteten halben Rente, wobei namentlich zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers wesentlich verschlechtert hat respektive sich die für die Invaliditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit verändert hat. Für die Beurteilung der Frage, ob eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, wird der Sachverhalt zur Zeit der strittigen Verfügung (September 2014) verglichen mit dem Sachverhalt, wie er im Zeitpunkt der letzten Rentenrevision (Verfügung vom Juni 2010, Urk. 8/125) bestanden hat. 2.2    Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht ausgewiesen sei. Als einzige neue Diagnose sei eine chronische Schmerzstörung dazugekommen. Diese gehöre zu den pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebildern ohne nachweisbare organische Grundlage. Die Überprüfung der Försterkriterien habe ergeben, dass die Beschwerden aus objektiver Sicht überwindbar seien (S. 2 oben).     Im Rahmen der Beschwerdeantwort (Urk. 7) führte die Beschwerdegegnerin an, dass die im MEDAS-Gutachten angegebenen psychiatrischen Störungen bereits in den vorliegenden Berichten abgebildet worden seien, wenn auch teilweise anderen Diagnosen zugeordnet. Der Schweregrad sei etwa ähnlich den Vorberichten. Insofern sei eine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes nicht plausibel. Anzumerken sei zudem, dass dem Beschwerdeführer nach Ansicht des rheumatologischen Teilgutachters leichte Tätigkeiten uneingeschränkt zumutbar seien (S. 1 unten). 2.3    Der Beschwerdeführer machte in der Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass gestützt auf das MEDAS-Gutachten aus rein psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % bestehe (S. 3 oben). Die in der Verfügung gemachte Aussage, dass keine Anhaltspunkte für einen sozialen Rückzug und einen primären Krankheitsgewinn vorlägen, sei nicht korrekt (S. 4 oben). Der rheumatologische Gutachter sei zum Schluss gekommen, dass für schwere bis mittelschwere körperliche Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben sei. Leichte Tätigkeiten seien zwar grundsätzlich zumutbar, zu welchem Prozentsatz könne indessen in Ermangelung früherer Arbeitsplatzprofile nicht entschieden werden (S. 4 unten). Zudem sei zu berücksichtigen, dass jede einzelne, durch die Osteoporose neu bedingte Fraktur gemäss Gutachten eine volle Arbeitsunfähigkeit während rund dreier Monate nach sich ziehe (S. 5 unten).     Schliesslich seien zu den im Hauptgutachten festgehaltenen Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auch die HIV-Infektion, die durch die HIV-Medikamente bedingten zahlreichen Nebenwirkungen, die Adipositas sowie die Hepatitis C-Erkrankung zu zählen. Das Zusammenkommen all dieser einzelnen schweren, jede für sich die Arbeitsfähigkeit einschränkenden Krankheiten wirke sich in seiner Gesamtheit nochmals zusätzlich negativ auf seine Arbeitsfähigkeit aus (S. 5 Mitte). Die Prognose punkto Eingliederung werde von allen Gutachtern sowie den behandelnden Ärzten Dr. C.___ und Dr. D.___ einheitlich als schlecht beurteilt. Mit Blick auf die zahlreichen Komorbiditäten sei nicht davon auszugehen, dass er je wieder werde arbeiten können (S. 6 Mitte).

3. 3.1    Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 23. Januar 2013 (Urk. 8/156) wurden die damals vorliegenden medizinischen Akten wie folgt gewürdigt (S. 8 f. E. 4.1- E. 4.4):     Aufgrund der vorliegenden medizinischen Berichte ist eine Veränderung im Gesundheitszustand ausgewiesen und unbestritten, da der Beschwerdeführer neu an Osteoporose und dadurch bedingten Wirbelfrakturen leidet. Es stellt sich allerdings die Frage, ob es sich dabei um eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes handelt, welche sich zusätzlich auf die zumutbare Restarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit – von bis anhin 50 % – auswirkt. Zur Frage der Arbeitsfähigkeit finden sich die Einschätzungen des Hausarztes Dr. C.___ sowie des RAD-Arztes Dr. E.___. Dr. C.___ attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit mindestens Dezember 2011. Er bezweifelte eine genügende Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch eine Vertebroplastie. Demgegenüber verneinte Dr. E.___ eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes, da eine Vertebroplastie die Beschwerden innerhalb von wenigen Stunden abklingen lasse, und ging (weiterhin) von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit aus. (...)     Angesichts der vorliegenden Akten ist nicht klar, wie sich die neu aufgetretene Osteoporose mit ihren Begleiterscheinungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkt. Auch lässt sich nicht sagen, inwiefern ein operativer Eingriff (Vertebroplastie) den Gesundheitszustand und entsprechend die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers beeinflussen würde. Die diesbezüglichen Einschätzungen des Hausarztes Dr. C.___ und des Anästhesisten Dr. E.___ stehen sich diametral entgegen. Von einer kurzfristen Verbesserung kann aufgrund des Berichtes des Swiss Medical Board wohl ausgegangen werden. Massgebend wäre indessen nur eine dauernde Verbesserung.     Nach dem Gesagten ist eine Beurteilung der aktuellen Beeinträchtigungen sowie deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, und somit auch die Beantwortung der Frage, ob eine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers eingetreten ist, anhand der vorliegenden Berichte nicht möglich.     (...) Angesichts der Aktenlage sind weitere Abklärungen erforderlich, um den Sachverhalt in medizinischer Hinsicht zu vervollständigen. Fraglich sind die Auswirkungen einer Vertebroplastie auf die Arbeitsfähigkeit respektive die aktuelle Arbeitsfähigkeit und die nach Durchführung einer Vertebroplastie zu erwartende Arbeitsfähigkeit. Falls durch den Eingriff eine wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten ist, ist ausserdem zu klären, ob dem Beschwerdeführer eine entsprechende Operation aus medizinischer Sicht zumutbar ist, zumal er sich nach dem traumatischen Vertebroplastieversuch nicht erneut einem solchen Eingriff unterziehen möchte.     Die vorliegende Streitsache erweist sich folglich als nicht spruchreif. (...) 3.2    Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hatte am 8. Mai 2012 (Urk. 8/131/1-4) festgehalten, der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers habe sich seit seinem letzten Bericht vom März 2010 deutlich verschlechtert. Im Dezember 2011 hätten sich die lumbalen Beschwerden rasch verstärkt. Es seien Wirbelfrakturen bei ausgeprägter Osteoporose festgestellt worden (S. 3 lit. D.3). Seit mindestens Dezember 2011 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 lit. B).     Dem aktuellen Bericht von Dr. C.___ vom 15. April 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/161) ist zu entnehmen, dass seither keine wesentliche Änderung stattgefunden hat (S. 1 oben). Dr. C.___ nannte folgende Hauptdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1): - HIV-Infektion (Erstdiagnose 1986, Infektion durch Injektionsdrogenkonsum) - chronische Hepatitis C - Osteoporose - Deckplatteneinbruch BWK7 - Bodenplatteneinbruch LWK3 und LWK5 - depressive Störung und dissoziale Persönlichkeitsstörung     Dr. C.___ führte aus, dass der Beschwerdeführer immer sehr kooperativ sei. Im Dezember 2012 habe er einen erneuten Wirbelkörperbruch erlebt. Weiterhin bestehe eine ausgeprägte Adynamie im Rahmen einer chronischen Depression, Vereinsamung und Deprivation. Mit illegalem Drogenkonsum habe er aufgehört (S. 2 Ziff. 3). Ein aktueller Konsum von psychotropen Substanzen spiele keine Rolle für die andauernde Arbeitsunfähigkeit (S. 2 Ziff. 4). Der Beschwerdeführer brauche lebenslang antiretrovirale Medikation und vermutlich ebenso lange eine genügend dosierte Opioidsubstitution und genügende Analgesie (S. 3 oben). 3.3    Zur weiteren Abklärung des entscheidrelevanten Sachverhaltes holte die Beschwerdegegnerin ein Gutachten der Ärzte der MEDAS B.___ ein. Das Gutachten vom 22. Januar 2014 (Urk. 8/178/1-26) basiert auf einer internistischen, einer rheumatologischen und einer psychiatrischen Beurteilung sowie den vorhandenen Akten. Die begutachtenden Ärzte nannten die folgenden Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 24 Ziff. 4.1): - chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, mit - residual-affektivem Zustandsbild - anderen anhaltenden kognitiven Beeinträchtigungen, bei persistierender Opiatabhängigkeit (episodischer Gebrauch von Heroin trotz Therapie mit 60 mg Methadon/Tag), persistierender Nikotinabhängigkeit (mit [Raucher-] Bronchitis) und früherer langjähriger Polytoxikomanie - intermittierendes lumbovertebrales, teils thorakolumbales bis lumbospondylogenes Schmerzsyndrom, linksbetont, bei - deutlichen Spondylarthrosen im kaudalen Lumbalbereich - deutlicher Osteoporose lumbal (behandelt), bei Risikofaktoren Nikotinabusus und HIV-Positivität/AIDS (behandelt) - Status nach Impressionsfrakturen des 12. Brustwirbels und, weniger, der Lendenwirbelkörper     Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit wurden im Wesentlichen eine HIV-Infektion, eine Adipositas, eine arterielle Hypertonie, eine Unterschenkelvarikose beidseits sowie eine chronische Hepatitis C genannt (S. 24 Ziff. 4.2). Gemäss eigenen Angaben leide der Beschwerdeführer unter ständigen Schmerzen. Im Vordergrund stünden die Rückenschmerzen, welche seit zwei bis drei Jahren, ohne Auslöser, langsam aufgetreten seien und seither ständig zugenommen hätten. Des Weiteren leide er an chronischen Bauchschmerzen und – seit Januar 2000 – an Schmerzen im linken Bein. Schliesslich sei die Einsamkeit ein grosses Problem (S. 16 ff. Ziff. 1.2.4).     Im rheumatologischen Teilgutachten der Klinik F.___ in G.___ vom 22. Oktober 2013 (Urk. 8/178/43-48) wurde ausgeführt, die Untersuchung habe sehr kooperativ durchgeführt werden können. Die Befunde seien relativ gering. Zusammengefasst bestehe ein leichtes vertebrales Schmerzsyndrom (S. 4 Ziff. 5). Aus rheumatologischer Sicht führe die verminderte segmentale Belastbarkeit vertebral zu einer Arbeitsunfähigkeit für mittelschwere bis schwere körperliche Tätigkeiten. Leichte Tätigkeiten seien rheumatologisch zumutbar. Nicht zumutbar sei das repetitive Heben und Tragen von Gewichten über 10 kg über Gürtelhöhe sowie von mehr als 5 kg über Schulterhöhe. Aufgrund des Frakturrisikos sei auch das vereinzelte Tragen von schweren Lasten nicht zumutbar. Ebenfalls nicht zumutbar seien Tätigkeiten mit Sicherungsfunktionen. Die Arbeitsfähigkeit gelte retrospektiv seit etwa einem Jahr. Nach durchgemachten Frakturen sei von einer Rehabilitationsphase von etwa drei Monaten auszugehen (mit daraus folgender voller Arbeitsunfähigkeit). Der Hausarzt berichte in ausführlichen und konklusiven Berichten über eine volle Arbeitsunfähigkeit. Interdisziplinär, unter Berücksichtigung der erheblichen Komorbiditäten, sei seine Beurteilung sehr gut nachvollziehbar (S. 5 Ziff. 6). Seit September 2010 seien osteoporotische Frakturen im vertebralen Bereich dazugekommen. Dementsprechend habe sich der Gesundheitszustand aus rein rheumatologischer Sicht verschlechtert (Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für mittelschwere bis schwere körperliche Tätigkeiten; S. 6 Ziff. 8). Die Therapieoption der Vertebroplastie sei zum heutigen Zeitpunkt nicht (mehr) sinnvoll; dadurch sei auch keine Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten (S. 6 Ziff. 7).     Pract. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte im psychiatrischen Teilgutachten vom 13. November 2013 (Urk. 8/178/31-40) aus, der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung liege nahe, aufgrund Aktenlage und Anamnese könne eine solche aber nicht schlüssig belegt werden. Bei der genauen Überprüfung des psychischen Status Quo mit dem Psychostatus ergebe sich nur ein sehr geringes depressives Syndrom, was auch dem psychiatrisch-klinischen Eindruck entspreche. Aufgrund des prominenten Drogenkonsums über eine sehr lange Zeitspanne sei es aus seiner Sicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Depressivität und Psychoorganizität Restzustände nach ICD 10 bei Drogenkonsum seien (S. 8 Mitte). Eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sei anzunehmen (S. 8 unten). Zu den Kriterien für die Anerkennung chronischer Schmerzkrankheiten ohne adäquates somatisches Korrelat gab pract. med. H.___ an, psychische Komorbiditäten seien vorhanden, ebenfalls somatische (gemäss rheumatologischem Teilgutachten). Ein sozialer Rückzug liege vor. Ein primärer Krankheitsgewinn wäre allenfalls darin zu vermuten, dass der Beschwerdeführer in einem Land lebe, in dem er sich nicht mehr wohl fühle; dies scheine ihm aber ein eher schwacher Aspekt zu sein. Der Beschwerdeführer unterziehe sich keiner psychiatrischen Behandlung. In der Gesamtschau sei ein Teil der Kriterien erfüllt, ein kleiner Teil nicht. Die Ausprägung der Kriterien sei eher nicht stark. Insofern liege aus seiner Sicht ein schwacher Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit vor (S. 9 oben). Letztlich seien bis auf die somatoforme Störung die angegebenen Störungen bereits in den vorliegenden Berichten abgebildet worden, wenn auch teilweise anderen Diagnosen zugeordnet. Der Schweregrad sei etwa ähnlich den Vorberichten (S. 9 Mitte). Im Jahr 2008 sei die I.___ von einer Arbeitsfähigkeit von etwa 20 Stunden pro Woche, mithin etwas weniger als 50 % ausgegangen. Damals sei die somatoforme Störung noch nicht angeführt worden. Dennoch erscheine diese Einschätzung nachvollziehbar, weniger aufgrund der Diagnosen als auf Basis des angeführten Befundes. Aufgrund der dazugekommenen somatoformen Störung sei von einer Verschlechterung auszugehen und unter Berücksichtigung vor allem des ICF erscheine eine Arbeitsfähigkeit von 40 % aus versicherungsmedizinischer Sicht realistisch. Aus psychiatrisch-klinischer Sicht erachte er einen erfolgreichen Wiedereinstieg für überwiegend unwahrscheinlich (S. 10 Ziff. 5.1).     Im Rahmen der zusammenfassenden Beurteilung im Hauptgutachten (Urk. 8/178/1-26) wurde festgehalten, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit September 2010 verschlechtert habe, somatisch jedoch nur vorübergehend, indem leichtgradige osteoporotische Wirbelkörper-Impressionsfrakturen hinzugekommen seien, wofür der Beschwerdeführer inzwischen entsprechend behandelt werde. Aus psychiatrischer Sicht sei die klare Diagnose „chronische Schmerzstörung“ neu hinzugekommen, welche die somatisch adaptierte Arbeitsfähigkeit auf 40 % der Norm vermindert habe (S. 26 Ziff. 6.1). Zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit wurde ausgeführt, dass körperlich leichte Arbeiten ohne Heben und Tragen von mehr als 10 kg kranial der Gürtellinie und von mehr als 5 kg kranial der Schulterhorizontalen sowie ohne krafterheischende Sicherungsfunktionen zu 40 % der Norm zumutbar seien, wobei vor allem die psychischen Befunde limitierend wirkten (S. 25 Ziff. 5.2). Die Prognose punkto Wiederaufnahme einer Arbeit sei düster, vor allem aus psychiatrischen Gründen (S. 26 Ziff. 5.5).

4. 4.1    Zur Frage der Arbeitsfähigkeit liegen die Einschätzungen von Dr. C.___ sowie der Ärzte der MEDAS B.___ vor. Während der Hausarzt Dr. C.___ – wie offenbar auch dessen Nachfolger, Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (vgl. Telefonnotiz der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Urk. 3/6) – von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit ausging, attestierten die Ärzte der MEDAS B.___ dem Beschwerdeführer eine 40%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. 4.2    Die neu vorliegende, ausführliche Expertise der MEDAS B.___ erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert medizinischer Berichte im Sinne der Rechtsprechung (vgl. vorstehend E. 1.3) vollumfänglich. Sie setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auseinander und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche bis dahin angefallenen ärztlichen Untersuchungsberichte. Darauf kann abgestellt werden. Die Diagnosen und Befunde sind denn auch grundsätzlich unbestritten.     Soweit der Hausarzt Dr. C.___ dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte, vermag diese Einschätzung die eingehend begründeten Untersuchungsergebnisse der Ärzte der MEDAS B.___ nicht in Zweifel zu ziehen. So begründete Dr. C.___ die von ihm attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit nicht näher. Auch machte er keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. Im Übrigen ist bei der Beweiswürdigung der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 352 ff.). 4.3    In Würdigung der Akten zeigt sich, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit Juni 2010 verändert hat. Neu sind eine chronische Schmerzstörung sowie leichtgradige osteoporotische Wirbelkörper-Impressionsfrakturen hinzugekommen. Aus dem MEDAS-Gutachten ergibt sich, dass aufgrund der osteoporotischen Frakturen nicht von einer dauerhaften Verschlechterung des Gesundheitszustandes auszugehen ist. So besteht zwar eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit für mittelschwere und schwere körperliche Tätigkeiten; in Bezug auf eine angepasste, körperlich leichte Tätigkeit bleiben diese indessen ohne (dauerhaften) Einfluss. Damit bleibt zu prüfen, ob die aufgrund der chronischen Schmerzstörung attestierte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus versicherungsrechtlicher Sicht berücksichtigt werden kann. 4.4    Eine fachärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; „Flucht in die Krankheit"); ein unbefriedigendes Behandlungsergebnis trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung (kooperative Haltung) der versicherten Person. Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 49 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3).     Aufgabe des begutachtenden Arztes im Rahmen der Invaliditätsbemessung bei Vorliegen einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung ist, sich dazu zu äussern, ob eine psychische Komorbidität oder weitere Umstände gegeben sind, welche die Schmerzbewältigung im Hinblick auf eine erwerbliche Tätigkeit behindern. Gestützt darauf haben die rechtsanwendenden Behörden zu entscheiden, ob der Gesundheitsschaden invalidisierend ist, das heisst zu prüfen, ob eine festgestellte psychische Komorbidität hinreichend erheblich ist und ob einzelne oder mehrere der festgestellten weiteren Kriterien in genügender Intensität und Konstanz vorliegen, um gesamthaft den Schluss auf eine im Hinblick auf eine erwerbliche Tätigkeit nicht mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbare Schmerzstörung zu erlauben (Urteil 9C_482/2010 vom 21. September 2010 E. 4.3). Die Prüfung schliesst die Beurteilung der Frage ein, inwiefern die ärztliche Einschätzung der psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit invaliditätsfremde Gesichtspunkte (insbesondere psychosoziale und soziokulturelle Belastungsfaktoren) mitberücksichtigt (Urteil 9C_651/2009 vom 7. Mai 2010 E. 5.1). 4.5    Das zentrale Kriterium einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer ist vorliegend nicht gegeben. Der psychiatrische Gutachter pract. med. H.___ führte zwar aus, dass psychische Komorbiditäten vorhanden seien, machte aber keine näheren Angaben dazu. Das von ihm festgestellte depressive Syndrom beurteilte er selbst als gering und sah dieses als Restzustand nach Drogenkonsum (Urk. 8/178/31-40 S. 8 Mitte). Von einem selbstständigen, vom Schmerzsyndrom losgelösten psychischen Leiden kann somit nicht ausgegangen werden. Damit bleibt zu prüfen, ob in Würdigung der alternativen Kriterien insgesamt auf die ausnahmsweise Unzumutbarkeit der Schmerzbewältigung zu schliessen ist.     Im MEDAS-Gutachten wurde ein lumbovertebrales, teils thorakolumbales bis lumbospondylogenes Syndrom diagnostiziert, wobei die Befunde als relativ gering beurteilt wurden (Urk. 8/178/43-48 S. 4 Ziff. 4.1 und Ziff. 5). Dies führt zum Schluss, dass zwar eine chronische körperliche Erkrankung vorliegt, diese jedoch nur mässig ausgeprägt ist. Von einem chronifizierten Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ist vorliegend wohl noch nicht auszugehen, da sich die Schmerzstörung beim Beschwerdeführer erst vor kurzem entwickelt hat. Betreffend Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung trotz kooperativer Haltung der versicherten Person ist zu bemerken, dass im MEDAS-Gutachten zusätzliche medizinische Massnahmen empfohlen wurden, nämlich eine ambulante psychiatrische Ergotherapie sowie eine muskelaufbauende Physiotherapie (Urk. 8/178/1-26 S. 25 Ziff. 5.3). Somit sind nicht alle zumutbaren Behandlungsoptionen ausgeschöpft. Insbesondere unterzog sich der Beschwerdeführer bisher keiner psychiatrischen Behandlung. Angesichts der Tatsache, dass die Behandlungsoptionen noch nicht ausgeschöpft sind, kann auch nicht von einem therapeutisch nicht mehr beeinflussbaren innerseelischen Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn) ausgegangen werden. Angesichts der Angaben im MEDAS-Gutachten ist zwar ein leichtgradiger Rückzug anzunehmen, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens liegt indessen nicht vor. Der Beschwerdeführer steht in regelmässigem, gutem Kontakt mit seinem Vater, der in derselben Strasse wohnt, geht oft spazieren und tätigt seine Einkäufe selbst (Urk. 8/178/1-26 S. 15 unten). Ebenfalls steht er in Kontakt mit seinen beiden Brüdern, der Tochter und dem Sohn sowie einer Kollegin, welche ihm gelegentlich im Haushalt hilft (Urk. 8/178/1-26 S. 15 oben; Urk. 8/178/31-40 S. 3 oben und S. 4 Mitte). Auch seine Arzttermine nimmt er offenbar wahr. Dass er nur noch wenige Aussenkontakte hat, beruht nicht nur auf seinem eigenen Wunsch; vielmehr leidet er unter der Einsamkeit (vgl. Urk. 8/178/1-26 S. 18 unten).     Die Gesamtwürdigung der bei Fehlen einer psychischen Komorbidität zu beachtenden massgebenden Kriterien ergibt, dass lediglich von einer zwar chronischen, aber mässig ausgeprägten somatischen Begleiterkrankung und einem leichtgradigen sozialen Rückzug auszugehen ist. Angesichts dessen kann nicht gefolgert werden, eine Schmerzbewältigung sei ausnahmsweise unzumutbar. Zu bemerken ist, dass der psychiatrische Gutachter pract. med. H.___ davon ausging, dass zwar ein Teil der Kriterien erfüllt sei, die Ausprägung aber eher nicht stark sei und somit nur ein schwacher Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit vorliege. Somit ist der Regelfall der zumutbaren Überwindbarkeit gegeben, so dass die aufgrund der chronischen Schmerzstörung attestierte Minderung der Arbeitsfähigkeit im versicherungsrechtlichen Rahmen ausser Betracht bleiben muss. 4.6    Zusammenfassend ist in Bezug auf die Diagnosen und Befunde auf das MEDAS-Gutachten abzustellen. Wie soeben dargelegt, vermag die chronische Schmerzstörung die Arbeitsfähigkeit aus versicherungsrechtlicher Sicht indessen nicht zusätzlich einzuschränken. Demnach liegt keine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers vor und es ist weiterhin von einer zumutbaren Restarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit im Umfang von 50 % auszugehen. 4.7    Nach dem Gesagten hat sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit der letzten Rentenrevision zwar verändert, in Bezug auf die für die Invaliditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit ist indessen keine Änderung eingetreten. Damit erübrigt sich ein Einkommensvergleich.     Demnach ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.

5.    Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1bis IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss dem Beschwerdeführer aufzuerlegen.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Aids-Hilfe Schweiz - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannNeuenschwander-Erni