IV.2002.00673
Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs
Sozialversicherungsrichter Z?nd
Gerichtssekret?rin Randacher
Urteil vom 6. M?rz 2003 in Sachen E.___, geb. 1993 ? Beschwerdef?hrerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich (SVA) IV-Stelle R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1.?????? Am 4. Oktober 2002 meldete B.___ ihre Tochter E.___, geboren am 28. Juli 1993, zum Bezug von IV-Leistungen f?r Versicherte vor dem 20. Altersjahr an (Urk. 7/7). Sie gab an, E.___leide unter einem psychoorganischen Syndrom (POS) ohne Hyperaktivit?t bei einer Teilleistungsschw?che, und ersuchte um medizinische Massnahmen, Beitr?ge an die Sonderschule und Hilfsmittel. Die Abkl?rung im Kinderspital sei noch offen (Urk. 7/7 S. 3 Punkt 5.2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, holte daraufhin den Arztbericht von Dr. med. C.___, Z?rich, (Bericht vom 24. Oktober 2002, Urk. 7/5/1) ein und bat Dr. C.___ in Erg?nzung dazu, den Fragebogen zum infantilen POS auszuf?llen. Mit der Begr?ndung, dass sie nur die begleitende Schul?rztin sei und E.___zur Abkl?rung weitergeleitet habe, liess diese der IV-Stelle den Bericht der D.___, ?ber die neuromotorische Untersuchung vom 24. Juni 2002 (Urk. 7/5/4) zukommen. Der IV-Stelle eingereicht wurde auch ein Bericht ?ber die Entwicklungsuntersuchung vom 20. August bis 27. August 2002 durch E.___, Fachpsychologe FSP f?r Kinder- und Jugendpsychologie und Psychotherapie, D.___, (Bericht vom 20. September 2002, Urk. 7/6). Mit Vorbescheid vom 29. Oktober 2002 wurde die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht gestellt (Urk. 7/4). Mit Stellungnahme vom 6. November 2002 (Urk. 7/2) bat B.___, den Entscheid zu ?berdenken, und machte geltend, dass E.___seit Juni 2002 bei Dr. C.___ wegen ihres POS/ADS in Behandlung sei. Mit Verf?gung vom 15. November 2002 (Urk. 7/1) wurde das Gesuch um medizinische Massnahmen von der IV-Stelle abgewiesen, da die Voraussetzungen zur ?bernahme der Behandlung nicht erf?llt seien.
2.?????? Gegen die Verf?gung vom 15. November 2002 erhob B.___ als gesetzliche Vertreterin der Versicherten mit Eingabe vom 27. November 2002 (Urk. 1) Beschwerde. Die Diagnose sei von zwei Seiten vor dem 9. Geburtstag gestellt und es sei eine Behandlung eingeleitet worden. Der Beschwerdeschrift beigelegt wurde ein Brief von Dr. med. F.___, FMH Spezialarzt f?r Kinder- und Jugendmedizin, D.___, vom 26. November 2002 (Urk. 3). Nachdem die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverf?gung vom 21. Januar 2003 (Urk. 8) f?r geschlossen erkl?rt. ???????? Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erw?gungen n?her eingegangen.
Das Gericht zieht in Erw?gung: 1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2. 2.1???? Nach Art. 13 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, f?r welche diese Massnahmen gew?hrt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringf?giger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 Verordnung ?ber die Geburtsgebrechen [GgV]). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgef?hrt. Das Eidgen?ssische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die f?r die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten s?mtliche Vorkehren, die nach bew?hrter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckm?ssiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). ???????? F?r die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG gen?gt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fach?rztin zumindest f?r wahrscheinlich h?lt, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine). 2.2???? Als Geburtsgebrechen gem?ss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnst?rungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. 2.3???? Das Eidgen?ssische Versicherungsgericht (EVG) fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang in BGE 122 V 113 ff. wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begr?ndeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden w?re, wenn es angeboren gewesen w?re. Zu einem sp?teren Zeitpunkt durchgef?hrte Abkl?rungsmassnahmen k?nnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverl?ssig Aufschluss ?ber die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder sp?ter erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden k?nne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begr?ndet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begr?ndeten, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachtr?gliche Beweis, dass die M?glichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb). Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erf?llt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens St?rungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeintr?chtigung der Affektivit?t oder der Kontaktf?higkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsst?rungen), der Konzentrationsf?higkeit sowie der Merkf?higkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome m?ssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es gen?gt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erw?hnten Symptome ?rztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen f?r Ziffer 404 GgV Anhang nicht erf?llt (Rz 404.5 des Kreisschreibens ?ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME], Stand Januar 1996). Das EVG f?hrte dazu im erw?hnten Entscheid pr?zisierend aus, mit dem Erfordernis der Diagnosestellung vor dem 9. Lebensjahr werde nicht verlangt, dass bereits dannzumal s?mtliche Symptome, welche den ?rztlichen Schluss auf ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 GgV Anhang st?tzten, genannt und festgehalten sein m?ssten. Die Anf?hrung der jeweiligen Krankheitszeichen sei erst f?r die beweisrechtliche Frage relevant, ob die Diagnose zutreffe oder nicht. Ob bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang bestanden habe, k?nne auch mit erg?nzenden Abkl?rungen nach Vollendung des 9. Altersjahres nachgewiesen werden (vgl. BGE 122 V 117 f. Erw. 2 f und 123 Erw. 3c/cc mit Hinweisen). 2.4???? Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zur?ckweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungen?gend festgestellt wurde (? 26 GSVGer). Gem?ss st?ndiger Rechtsprechung ist in der Regel von der R?ckweisung - da diese das Verfahren verl?ngert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine R?ckweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren ?berhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Pr?fung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungen?gend abgekl?rt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
3. 3.1???? Die Beschwerdegegnerin begr?ndet ihre angefochtene Verf?gung damit, dass die Behandlung des vorliegenden Leidens nur ?bernommen werden k?nne, wenn es mit bereits gestellter Diagnose vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sei. Neben einer krankhaften Beeintr?chtigung des Verhaltens m?sse eine St?rung des Antriebes, der Erfassung sowie der Konzentrations- und Merkf?higkeit ausgewiesen sein. Diese Voraussetzungen seien nicht erf?llt (Urk. 2 = Urk. 7/1). 3.2 Dagegen bringt die Beschwerdef?hrerin vor, dass die Diagnose von zwei Seiten bereits vor dem 9. Geburtstag gestellt und eine Behandlung eingeleitet worden sei (Urk. 1).
4. 4.1 Dr. C.___ diagnostiziert eine visuomotorische Teilleistungsschw?che im r?umlich-figuralen Denken (EA7 1/2 Jahre) und einen Verdacht auf Legasthenie, Dyskalkulie und ADD (POS), IV Code 404 (Bericht vom 24. Oktober 2002, Urk. 7/5). Diese Diagnose sei am 30. Mai 2002 zum ersten Mal gestellt worden. Der Gesundheitszustand sei besserungsf?hig. Dr. C.___ ist die begleitende Schul?rztin der Beschwerdef?hrerin. 4.2???? Im Bericht des D.___ vom 24. Juni 2002 (Beilage zu Urk. 7/5/4) ?ber die neuromotorische Untersuchung der Beschwerdef?hrerin wird festgehalten, dass eine unauff?llige Neuromotorik bestehe. Die von der Mutter angegebenen Schulprobleme mit Aufmerksamkeitsdefizit und Rechnungsschwierigkeiten k?nnten mit der Neuromotorik nicht erkl?rt werden. Es werde eine weiterf?hrende entwicklungspsychologische Abkl?rung empfohlen. Die Frage nach einem psychoorganischen Syndrom m?sse nach vollst?ndiger Abkl?rung nochmals diskutiert werden. 4.3???? Im Bericht ?ber die Entwicklungsuntersuchung vom 20. September 2002 wird vom Kinder- und Jugendpsychologen festgehalten (Urk. 7/6), dass deutliche Hinweise auf ein ADD (POS) bestehen w?rden. Aufgrund dieser Schlussfolgerung sei sowohl ein Gespr?ch mit dem Lehrer wie auch eine klinisch-logop?dische Standortbestimmung am Universit?tsspital Z?rich sehr empfehlenswert. Diese soll Hinweise darauf geben, wie weit die sprachlichen Auff?lligkeiten therapeutisch behandelt werden sollen und wie das rechnerische Denken davon beeintr?chtigt w?rde. 4.4???? Gem?ss Schreiben von Dr. F.___ vom 26. November 2002 (Urk. 3) seien im Zeitpunkt der neuromotorischen Untersuchung am 21. Juni 2002 die klinischen Hinweise f?r ein POS deutlich vorhanden gewesen. Vor der Abkl?rung durch den Entwicklungspsychologen sei es aber nicht m?glich gewesen, den f?r die Anmeldung bei der IV erforderlichen normalen IQ zu dokumentieren. 4.5 Dr. C.___ ?usserte am 30. Mai 2002 unter anderem einen Verdacht auf ADD (POS, Urk. 7/5). Im Bericht des D.___ ?ber die neuromotorische Untersuchung vom 24. Juni 2002 (Urk. 7/5/4) wird denn auch als Zuweisungsgrund die Frage nach einem POS angegeben. Die Untersuchung ergab, dass die Frage nach dem psychoorganischen Syndrom nach vollst?ndiger Abkl?rung nochmals diskutiert werden m?sse. Erst im Bericht ?ber die Entwicklungsuntersuchung vom 20. September 2002 (Urk. 7/6) wird ein deutlicher Hinweis auf ein ADD (POS) gemacht. Obwohl auch dieser Befund noch mit einer gewissen Unsicherheit behaftet ist, ist mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdef?hrerin an einem psychoorganischen Syndrom leidet. Diese Diagnose wurde aber erstmals am 20. oder 27. August 2002 und somit nach Vollendung des 9. Altersjahres der Beschwerdef?hrerin gestellt. Der blosse Verdacht auf ein POS, wie er von Dr. C.___ und darauf anl?sslich der neuromotorischen Untersuchung ge?ussert worden ist, kann nicht als gestellte Diagnose im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang betrachtet werden, da nur die mit Bestimmtheit vorgenommene Zuordnung zum Krankheitsbegriff POS die Funktion eines Abgrenzungskriteriums f?r die Frage, ob das zur Diskussion stehende Leiden als angeboren zu qualifizieren sei, erf?llen kann. Sodann m?sste als kumulative Voraussetzung auch die gezielte Behandlung des Geburtsgebrechens vor dem 9. Altersjahr begonnen worden sein. Wie dem Bericht von E.___ vom 20. September 2002 (Urk. 7/6) zu entnehmen ist, wurde eine abgestimmte Behandlung aber erst nach der Entwicklungsuntersuchung vorgeschlagen, indem sowohl eine klinisch-logop?dische Standortbestimmung wie auch eine Ergotherapie mit sensorischer Integration empfohlen worden ist. ???????? Nicht von Bedeutung w?re hingegen die Tatsache, dass die Anmeldung zum Bezug von IV-Leistungen erst am 4. Oktober 2002 (Urk. 7/7) erfolgt ist, da es lediglich auf die Diagnosestellung und den Therapiebeginn vor Vollendung des 9. Altersjahres ankommt. 4.6 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei der Beschwerdef?hrerin keine rechtzeitige Diagnose eines POS vorliegt, was die unwiderlegbare Vermutung aufstellt, es liege kein Geburtsgebrechen im Sinne der Invalidenversicherung vor. Damit fehlt es an der Anspruchsvoraussetzung f?r die zur Behandlung von anerkannten Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Insoweit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens.
5. 5.1???? Zu pr?fen bleibt, ob die Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG leistungspflichtig ist. 5.2???? Die versicherte Person hat Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsf?higkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeintr?chtigung zu bewahren (Art. 12 IVG). ???????? Nicht erwerbst?tige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem k?rperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden gelten als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunf?higkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung k?nnen daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann ?berwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung ?bernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand eintr?te, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsf?higkeit oder beide wahrscheinlich beeintr?chtigen w?rde (BGE 105 V 20; AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen F?llen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein ?berwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbst?tigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95). 5.3???? Die am 28. Juli 1993 geborene Beschwerdef?hrerin hat das 20. Altersjahr noch nicht vollendet, und es ist denkbar, dass ihr aktenkundiger Gesundheitsschaden eine Erwerbsunf?higkeit zur Folge haben wird. Aus den vorhandenen medizinischen Akten geht indes nichts Genaueres dar?ber hervor, ob und gegebenenfalls wie sich die beschriebene gesundheitliche St?rung auf die zuk?nftige Erwerbsf?higkeit beziehungsweise Berufsbildung der Beschwerdef?hrerin auswirken wird. Ohne Kenntnis dieser Auswirkung kann aber nicht beurteilt werden, ob ohne die anbegehrte Massnahme eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand im Sinne der zitierten Rechtsprechung einzutreten droht, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsf?higkeit oder beides beeintr?chtigt w?rden. Da demnach eine abschliessende Beurteilung aufgrund der vorliegenden Akten nicht m?glich ist, ist die Sache zur erg?nzenden Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen und zum Erlass einer neuen Verf?gung ?ber den Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG an die Verwaltung zur?ckzuweisen. Diese hat dar?ber zu entscheiden, ob und gegebenenfalls welche der zur Diskussion stehenden Massnahmen ?bernommen werden k?nnen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt:
1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verf?gung des Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, vom 15. November 2002 insoweit aufgehoben wird, als damit ein Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG ausgeschlossen wird, und die Sache wird an die IV-Stelle zur?ckgewiesen, damit sie im Sinne der Erw?gungen vorgehe. 2.???????? Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - B.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle - Bundesamt f?r Sozialversicherung 4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).