403 TRIBUNAL CANTONAL AM 17/19 - 43/2019 ZE19.019993 COUR D E S ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 7 août 2019 __________________ Composition : Mme DURUSSEL , juge unique Greffier : M. Schild * * * * * Cause pendante entre : G.________, [...], recourante, et O.________, à [...], intimée. _______________ Art. 61, 64 et 64a LAMal et l’art. 105b OAMal
- 2 - E n fait : A. G.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en 1960, est assurée depuis le 1er janvier 2009 auprès d' O.________ (ci-après : O.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurancemaladie ; RS 832.10), avec le modèle "médecin de famille" (Police n° [...]) et une franchise de 300 fr. par année. Les conditions générales de l’assurance prévoient à leur art. 6.3 que l'assuré est astreint à supporter les frais administratifs de rappel et de sommation, respectivement de 10 et de 30 francs. Entre le mois de mai et le mois d’août 2018, O.________ a adressé à l’assurée les décomptes de prestations suivants : - du 30 mai 2018 à hauteur de 56 fr. 30 à titre de participation à un montant de 563 fr. 35 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]), - du 20 juin 2018 à hauteur de 2 fr. 60 à titre de participation à un montant de 26 fr. 60 payé par O.________ (traitements dispensés par [...]), - du 6 juillet 2018 à hauteur de 12 fr. 70 à titre de participation à un montant de 127 fr. 60 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]), - du 25 juillet 2018 à hauteur de 17 fr. 20 à titre de participation à un montant de 172 fr. 40 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]), - du 8 août 2018 à hauteur de 8 fr. 60 à titre de participation à un montant de 86 fr. 45 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]), - du 15 août 2018 à hauteur de 1 fr. 90 à titre de participation à un montant de 19 fr. 95 payé par O.________ (traitements dispensés au [...]),
- 3 - O.________ a envoyé trois rappels les 24 août 2018, 14 septembre 2018 et le 23 novembre 2018 à l’assurée concernant les montants décrits ci-dessus. Seuls les frais d’un montant de 10 fr. concernant le rappel du 23 novembre 2018 ont été comptabilisés.
Le 28 décembre 2018, O.________ a adressé une mise en demeure à l’assurée pour un montant total de 139 fr. 30, selon le décompte suivant : Date Libellé Echéance Débit Solde 29.05.2018 Participation aux frais médicaux 14.07.2018 56.30 56.30 19.06.2018 Participation aux frais médicaux 20.08.2018 2.60 58.90 05.07.2018 Participation aux frais médicaux 20.08.2018 12.70 71.60 24.07.2018 Participation aux frais médicaux 08.09.2018 17.20 88.80 07.08.2018 Participation aux frais médicaux 22.09.2018 8.60 97.40 14.08.2018 Participation aux frais médicaux 01.10.2018 1.90 99.30 21.11.2018 Facturation frais rappel 23.11.2018 10.00 109.30 26.12.2018 Facturation frais sommation 28.12.2018 30.00 139.30 Solde en notre faveur 139.30 Le 31 janvier 2019, O.________ a adressé à l’Office des poursuites de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 99 fr. 30 plus 40 fr. de frais administratifs, à l’intention de G.________ (poursuite n° [...]). Le 5 février 2019, ledit office a notifié à l’intéressée un commandement de payer pour ces montants auxquels s’ajoutait encore
- 4 un montant de 33 fr. 30 à titre de frais de dit commandement. L’assurée a formé opposition totale à la poursuite en question. Par décision du 29 mars 2019, O.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition pour un montant de 172 fr. 60. L’assurée s’est opposée à cette décision par courrier du 1er avril 2019, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le montant réclamé, étant au bénéfice d’une rente AI. Par décision sur opposition du 1er mai 2019, O.________ a confirmé qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite n° [...], pour un montant de 139.30 (soit 99 fr. 30 pour les participations aux frais médicaux plus 40 fr. de frais administratifs), exposant que l’assurée ne s’était pas acquittée de ses prestations aux coûts dans les délais, les facturations de participations des 30 mai, 20 juin, 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018, n’avaient pas été réglées, contraignant O.________ à lui adresser trois « 1er rappel LAMal », ainsi qu’une « mise en demeure LAMal », ceci engendrant des frais administratifs de 40 fr. O.________ indiquait également avoir adressé des sommations pour les montants en bonne et due forme, requérant ensuite la mise en poursuite de l’assurée. La poursuite n° [...] était justifiée. B. Par acte du 3 mai 2019, G.________ a recouru contre cette décision sur opposition devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant en substance à son annulation. Elle invoquait avoir demandé des arrangements de paiements à O.________. Par réponse du 22 mai 2019, O.________ a conclu au rejet du recours, relevant notamment que la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision sur opposition, ni ne prouvait les avoir réglées. Répliquant en date du 12 juin 2019, l’assurée a contesté la décision sur opposition du 1er mai 2019, soutenant qu’elle était au
- 5 bénéfice d’une rente AI, qu’elle payait ses primes d’assurance-maladie mais qu’il lui était financièrement difficile de s’acquitter de ses participations aux frais médicaux. E n droit : 1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il convient d'entrer en matière au fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 1er mai 2019 par O.________, prononçant la mainlevée de l’opposition de la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...], concernant les factures de participations aux coûts des 30 mai, 20 juin, 6
- 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018, augmentées de frais administratifs. 3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159 consid. 2.1 ; 126 V 265 consid. 3b et la référence). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).
b) La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de la quote-part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et 350 fr. pour les enfants. 4. a) En l’occurrence, la poursuite n° 9041269 se rapporte à des factures de participations aux coûts de l’assurance-maladie pour des soins dispensés à la recourante au [...] en janvier, mai et juin 2018 ainsi que par [...] en avril, mai et juin 2018. b) L’on observe que les montants facturés à la recourante à titre de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art. 64 al. 1 et 2 LAMal) et que leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus par la recourante en vertu de l’art. 64 LAMal, de sorte que lesdites factures de participations aux coûts ont été établies dans le respect des conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié des soins médicaux concernés, ni le montant des factures, ni
- 7 établit qu’elle les aurait payées. Elle fait essentiellement valoir qu’elle n’a pas les moyens de s’en acquitter vu qu'elle est rentière de l'assuranceinvalidité et qu’elle a demandé un arrangement de paiement à O.________. Si les rentes d’invalidité sont en effet insaisissables (art. 92 al. 1 ch. 9a LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et art. 50 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]), cela ne dispense ou ne libère pas la recourante du paiement des participations aux coûts et des primes d’assurance-maladie. En effet, on rappelle que la loi sur l’assurancemaladie oblige l’assureur-maladie à engager des poursuites lorsque l’assuré ne s’acquitte pas des primes et participations aux coûts malgré un rappel et une sommation (art. 64a al. 2 LAMal, cf. infra). En cas de saisie infructueuse, l’assureur-maladie se voit délivrer un acte de défaut de bien (art. 149 LP), dont la prescription est de 20 ans (art. 149a LP), ce qui lui permet le cas échéant de réclamer la créance constatée auprès du débiteur qui revient à meilleure fortune. Concernant l’arrangement de paiement allégué par la recourante, elle n’établit pas avoir obtenu le moindre sursis de paiement, cet argument ne saurait ainsi être retenu. En définitive, le montant réclamé par O.________ à titre de participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] (56 fr. 30 + 2 fr. 60 + 12 fr. 70 + 17 fr. 20 + 8 fr. 60 + 1 fr. 90 + 10 fr. + 30 fr. = 139 fr. 30) est confirmé. c) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite (al. 8, deuxième phrase).
- 8 - Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
En l'occurrence, les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à la recourante les 30 mai, 20 juin, 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018. Cette dernière disposait d'un délai de 30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé trois rappels les 24 août, 14 septembre et le 23 novembre 2018, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la recourante, l'intimée lui a adressé une sommation le 29 septembre 2017 avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° [...]) le 5 février 2019.
S’agissant des frais administratifs réclamés en sus par O.________, compte tenu de l’art. 6.3 des conditions générales du contrat d’assurance prévoyant que l'assuré est astreint à supporter les frais administratifs de rappel et de sommation, respectivement de 10 et de 30 francs, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la charge de la recourante pour un montant total de 40 francs. Le montant de ces frais n'est par ailleurs pas disproportionné.
- 9 d) En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 30 mai, 20 juin, 6 juillet, 25 juillet, 8 août et 15 août 2018. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés. La recourante n’établit pas sa libération, ni être au bénéfice d’un sursis au paiement.
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse. C'est donc à juste titre que l'intimée n'a pas confirmé dans sa décision sur opposition la perception d'un montant de 33 fr. 30 correspondant aux frais du commandement de payer que la décision de mainlevée du 29 mars 2018 prévoyait. 4. a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition rendue par O.________ le 1er mai 2019. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la poursuite n° [...] est ainsi levée. b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA). Par ces motifs, le juge unique prononce : I. Le recours est rejeté.
- 10 - II. La décision sur opposition rendue 1er mai 2019 par O.________ est confirmée, en ce sens que l'opposition au commandement de payer n° [...] de l’Office des poursuites du district de [...] est levée à concurrence de 139 fr. 30 (cent trente-neuf francs et trente centimes). III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens. La juge unique : Le greffier : Du L'arrêt qui précède est notifié à : - G.________, - O.________, - Office fédéral de la santé publique, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :