403 TRIBUNAL CANTONAL AM 21/18-25/2018 ZE18.010256 COUR D E S ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 23 mai 2018 __________________ Composition : Mme PASCHE , juge unique Greffière : Mme Rochat * * * * * Cause pendante entre : R.________, à (…), recourante, et E.________, à Pully, intimée. _______________ Art. 64 et 64a LAMal ; art. 105b OAMal
- 2 - E n fait : A. R.________ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née en [...], est assurée depuis le [...] auprès d'E.________ (ci-après : E.________ ou l’intimée) pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), avec le modèle "médecin de famille" (Police n° [...]) et une franchise de 500 fr. par année.
Par courrier des 21 juin et 5 juillet 2017, E.________ a adressé à l’assurée deux factures pour des montants de respectivement 43 fr. 40 et 11 fr. 50 à titre de participation aux coûts de l’assurance obligatoire des soins. Un rappel du paiement de ces montants, majorés de 10 fr. de frais de rappel, soit au total 64 fr. 90, lui a été adressé le 25 août 2017.
Le 29 septembre 2017, E.________ a adressé une mise en demeure à l’assurée pour un montant total de 121 fr. 50, selon le décompte suivant : Date Libellé Echéance Débit Solde 20.06.2017 Participation aux frais médicaux 05.08.2017 43.40 43.40 04.07.2017 Participation aux frais médicaux 19.08.2017 11.50 54.40 27.07.2017 Participation aux frais médicaux 11.09.2017 10.60 65.50 08.08.2017 Participation aux frais médicaux 23.09.2017 16.00 81.50 23.08.2017 Facturation frais rappel 25.08.2017 10.00 91.50 27.09.2017 Facturation frais sommation 29.09.2017 30.00 121.50
Solde en notre faveur 121.50
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Le 31 octobre 2017, E.________ a adressé à l’Office des poursuites de [...] une réquisition de poursuite pour un montant de 81 fr. 50 plus 40 fr. de frais administratifs, à l’intention de R.________ (poursuite [...]). Le 7 novembre 2017, ledit office a notifié à l’intéressée un commandement de payer pour ces montants auxquels s’ajoutait encore un montant de 33 fr. 30 à titre de frais de commandement de payer. L’assurée a fait opposition totale au commandement de payer (poursuite n [...]). Par décision du 29 décembre 2017, E.________ a prononcé la mainlevée de l’opposition pour un montant de 128 fr. 20.
L’assurée s’est opposée à cette décision par courriers des 3 et 11 janvier 2018, faisant valoir qu’elle n’avait pas les moyens de payer le montant réclamé.
Par décision sur opposition du 7 mars 2018, E.________ a confirmé qu’elle était fondée à requérir la continuation de la poursuite n° [...], pour un montant de 94 fr. 90 (soit 54 fr. 90 pour les participations aux frais médicaux plus 40 fr. de frais administratifs), exposant que la franchise contractuelle de l’assurée de 500 fr. était couverte par des frais antérieurs et que ses participations aux coûts n’avaient pas atteint 700 fr., de sorte que les décomptes de participations aux coûts avaient été établis conformément à la loi. E.________ a précisé que les décomptes des 28 juillet et 9 août 2017 n’avaient pas fait l’objet d’un rappel, de sorte qu’ils ne pouvaient pas faire l’objet de la poursuite. Pour le surplus, E.________ a indiqué avoir respecté la procédure de recouvrement prévue par la LAMal, et qu’elle était tenue de procéder à un tel recouvrement. B. Par acte du 8 mars 2018, R.________ a recouru contre la décision sur opposition du 7 mars 2018 devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, en concluant en substance à son annulation. Elle invoque des ressources financières insuffisantes pour s'acquitter des participations aux coûts de l'assurance-maladie.
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Dans sa réponse du 28 mars 2018, E.________ a conclu au rejet du recours, relevant notamment que la recourante ne contestait pas les participations aux coûts facturées dans la décision sur opposition, ni ne prouvait les avoir réglées.
E n droit : 1. a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-maladie, sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA).
En l'espèce, le recours a été interjeté en temps utile et répond aux autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu'il convient d'entrer en matière au fond.
b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36) s’applique aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 let. a LPA-VD). La valeur litigieuse étant inférieure à 30'000 fr., la présente cause relève de la compétence d’un membre de la Cour des assurances sociales, statuant comme juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD). 2. Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition rendue le 7 mars 2018 par E.________, prononçant la mainlevée de
- 5 l’opposition de la recourante dans le cadre de la poursuite n° [...], concernant les factures de participations aux coûts des 21 juin et 5 juillet 2017, augmentées de frais administratifs. 3. a) Un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse. Aussi consacre-t-elle le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal ; ATF 129 V 159 consid. 2.1 ; 126 V 265 consid. 3b et la référence). Le financement de l'assurance-maladie sociale repose sur les assurés et les pouvoirs publics. Il dépend donc étroitement de l'exécution de leurs obligations pécuniaires par les assurés. Ces derniers sont ainsi légalement tenus de s'acquitter du paiement des primes (art. 61 LAMal) et des participations aux coûts (art. 64 LAMal).
La participation des assurés aux coûts des prestations dont ils bénéficient comprend un montant fixe par année (franchise) et une quotepart de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 1 et 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe notamment le montant maximal annuel de la quote-part. Ainsi, selon l'art. 103 al. 2 OAMal (ordonnance fédérale du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102), le montant maximal annuel de la quote-part s'élève à 700 fr. pour les adultes et 350 fr. pour les enfants.
b) En l’occurrence, la poursuite n° [...] se rapporte à des factures de participations aux coûts de l’assurance-maladie pour des soins dispensés à la recourante à [...] en avril 2017 (facture de 436 fr. 25, soit une quote-part de 43 fr. 40), ainsi que par [...] en mai 2017 (facture de 115 fr. 50, soit une quote-part de 11 fr. 50). L’on observe que les montants facturés à la recourante à titre de quote-part correspondent bien aux 10 % des prestations fournies (art. 64 al. 1 et 2 LAMal) et que leur total n’atteint pas la limite de 700 fr. par an dus par la recourante en vertu de l’art. 64 LAMal, de sorte que lesdites factures de participations aux coûts ont été établies dans le respect des
- 6 conditions légales. La recourante ne conteste ni avoir bénéficié des soins médicaux concernés, ni le montant des factures, ni établit qu’elle les aurait payées. Elle fait essentiellement valoir qu’elle n’a pas les moyens de s’en acquitter vu qu'elle est rentière de l'assurance-invalidité.
Or d’une part, aucun élément au dossier n'indique que la recourante serait au bénéfice d'éventuelles mesures de protection de l'adulte selon les art. 393 ss CC (Code civil suisse du 10 décembre 1907 ; RS 210), de sorte qu'elle ne peut échapper à ses obligations légales en matière d’assurance-maladie. D’autre part, si les rentes d’invalidité sont insaisissables (art. 92 al. 1 ch. 9a LP [loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite ; RS 281.1] et art. 50 LAI [loi fédérale du 19 juin 1959 sur l’assurance-invalidité ; RS 831.20]), cela ne dispense ou ne libère pas la recourante du paiement des participations aux coûts et des primes d’assurance-maladie. En effet, on rappelle que la loi sur l’assurance-maladie oblige l’assureur-maladie à engager des poursuites lorsque l’assuré ne s’acquitte pas des primes et participations aux coûts malgré un rappel et une sommation (art. 64a al. 2 LAMal, cf. infra). En cas de saisie infructueuse, l’assureur-maladie se voit délivrer un acte de défaut de bien (art. 149 LP), dont la prescription est de 20 ans (art. 149a LP), ce qui lui permet le cas échéant de réclamer la créance constatée auprès du débiteur qui revient à meilleure fortune.
En définitive, le montant réclamé par E.________ à titre de participations aux coûts dans le cadre de la poursuite n° [...] (43 fr. 40 + 11 fr. 50 = 54 fr. 90) est confirmé. On précisera ici que la poursuite n° [...] portait également sur deux factures de participations aux coûts des 28 juillet et 9 août 2017, lesquelles ont toutefois été déduites de la procédure de poursuite dans le cadre de la décision sur opposition du 7 mars 2018, faute d'avoir fait l'objet d'un rappel (cf. art. 64a al. 2 LAMal).
c) Selon l’art. 64a al. 1 LAMal, lorsque l’assuré n’a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l’assureur lui envoie une sommation, précédée d’au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de trente jours et l’informe des conséquences d’un retard de
- 7 paiement. Si, malgré la sommation, l’assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l’assureur doit engager des poursuites (al. 2, première phrase). Le Conseil fédéral règle les modalités de la procédure de sommation et de poursuite (al. 8, deuxième phrase).
Aux termes de l'art. 105b OAMal, en cas de non-paiement par l'assuré des primes ou des participations aux coûts, l’assureur envoie la sommation dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l’adresse séparément de toute sommation portant sur d’autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l’assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l’assureur peut percevoir des frais administratifs d’un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l’assuré (al. 2). Selon la jurisprudence, il y a faute de l’assuré lorsque, par son comportement, il oblige la caisse à lui adresser des rappels pour l’exhorter à payer ses cotisations (ATF 125 V 276 ; TFA K 28/02 et K 30/02 du 29 janvier 2003 consid. 6).
En l'occurrence, les participations aux coûts litigieuses ont été facturées à la recourante les 21 juin 2017 (à hauteur de 43 fr. 40) et 5 juillet 2017 (à hauteur de 11 fr. 50). La recourante disposait d'un délai de 30 jours pour payer chacune de ces factures. En l'absence de paiement par cette dernière, l'intimée lui a à bon droit adressé un rappel le 25 août 2017, impartissant un délai de 10 jours à la recourante pour s’acquitter des montants réclamés. Toujours en l'absence de réaction de la recourante, l'intimée lui a adressé une sommation le 29 septembre 2017 avec un ultime délai de 30 jours pour payer les sommes dues et l’a avertie qu’à défaut de paiement dans ce délai, elle serait contrainte d’engager des poursuites à son encontre, vu l'art. 64a al. 2 LAMal. Or la recourante n’ayant pas réglé les montants dus dans ce délai, l’intimée lui a à juste titre fait notifier un commandement de payer (poursuite n° [...]) le 7 novembre 2017.
- 8 - S’agissant des frais administratifs réclamés en sus par E.________, ses conditions générales prévoient à leur art. 17 que l'assuré est astreint à participer aux frais d'édition de rappel et d'établissement de la mise en demeure à raison, respectivement, de 10 et de 30 francs. Par conséquent, l'intimée était légitimée à mettre des frais administratifs à la charge de la recourante pour un montant total de 40 francs. Le montant de ces frais n'est par ailleurs pas disproportionné.
d) En conséquence, la procédure de recouvrement a été régulièrement conduite par l'intimée s'agissant des participations aux coûts des 21 juin et 5 juillet 2017. Tant le calcul des participations aux frais médicaux que celui des frais administratifs sont conformes aux dispositions légales, de sorte qu'ils sont confirmés.
Les frais de poursuite suivent le sort de la poursuite (art. 68 LP ; TFA K 88/05 du 1er septembre 2006 consid. 5) et ne font donc pas l'objet de la décision sur opposition litigieuse. C'est donc à juste titre que l'intimée n'a pas confirmé dans sa décision sur opposition la perception d'un montant de 33 fr. 30 correspondant aux frais du commandement de payer que la décision de mainlevée du 29 décembre 2017 prévoyait. 4. a) Vu ce qui précède, le recours est rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision sur opposition rendue par E.________ le 8 juin 2017. L'opposition au commandement de payer dans le cadre de la poursuite n° [...] est ainsi levée.
b) La procédure étant gratuite, il n'y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA). La recourante, qui n'obtient pas gain de cause, n'a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA).
Par ces motifs, le juge unique prononce : I. Le recours est rejeté.
- 9 - II. La décision sur opposition rendue le 7 mars 2018 par E.________ est confirmée, en ce sens que l'opposition au commandement de payer n° [...] de l' [...] est levée à concurrence de 94 fr. 90 (nonante-quatre francs et nonante centimes). III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires, ni alloué de dépens. La juge unique : La greffière : Du L'arrêt qui précède est notifié à : - R.________, à [...] - E.________, à [...], - Office fédéral de la santé publique, à Berne, par l'envoi de photocopies.
- 10 - Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :