Raccomandata
Incarto n. 36.2019.73 cs
Lugano 13 gennaio 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sulla petizione del 22 agosto 2019 di
AT 1 rappr. da: RA 1 rappr. da: RA 2
contro
CV 1 in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. AT 1, __________, affetto da un disturbo organico di personalità (ICD 10 F 07.0), è assicurato presso __________ per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e presso CV 1 (di seguito: CV 1), per numerose assicurazioni complementari alla LAMal, e meglio: __________, __________ e __________ (doc. I).
1.2. Con decisione del 16 ottobre 2018 l’Autorità regionale di protezione ha istituito una curatela amministrativa (doc. I, pag. 3) a favore di AT 1, nominando quale curatore RA 1 con l’incarico di rappresentare l’interessato nei suoi affari amministrativi, nell’amministrazione dei redditi e della sostanza e per vegliare sul suo stato di salute (doc. D). In data 2 gennaio 2019 l’UAI ha riconosciuto a AT 1 una rendita AI al 100% con effetto dal 1° settembre 2017 (doc. E).
1.3. Con decisione formale del 5 giugno 2018 __________ ha chiesto a AT 1 il rimborso di fr. 11'395.65, corrispondenti all’importo pagato dall’assicuratore per 15 trasporti in ambulanza tra il 2 settembre 2016 ed il 9 dicembre 2017, non completamente a carico della LAMal (doc. F).
1.4. AT 1 ha chiesto a CV 1 di coprire tramite le assicurazioni complementari l’importo chiesto in restituzione dall’assicuratore LAMal. Egli ha inoltre domandato il pagamento di un importo di fr. 7'574.20 relativo ad una degenza dal 16 al 20 maggio 2014 presso la ____________________, inizialmente rimborsato da CV 1 e poi restituito dall’assicurato.
1.5. Non avendo ottenuto soddisfazione, AT 1, rappresentato dal curatore, a sua volta rappresentato dall’avv. RA 2, ha inoltrato una petizione al TCA, tramite la quale chiede la condanna di CV 1 al versamento dell’importo complessivo di fr. 18'989.85, di cui fr. 11'395.65 oltre interessi moratori al 5% dal 5 giugno 2018 e fr. 7'574.20 oltre interessi dal 17 aprile 2018 (doc. I).
Relativamente al primo importo, l’attore sostiene che i costi dell’ambulanza devono essere messi a carico dell’assicuratore poiché i trasporti erano necessari dal profilo medico. Per l’assicurato la presa di posizione del medico fiduciario che giunge a conclusione contraria, è inconcludente e non è supportata da alcun riscontro oggettivo.
Per quanto concerne il secondo ammontare, l’interessato evidenzia che si tratta di due importi di fr. 2'462.20, rispettivamente di fr. 5'112 che l’assicuratore aveva pagato quando era stato degente presso la Clinica __________ dal 16 maggio 2014 al 20 maggio 2014 e che con lettere del 3 febbraio 2015 erano stati chiesti in restituzione poiché l’evento sarebbe stato escluso dall’art. __________ CGA, visto che il ricovero era stato causato da un gesto di automutilazione.
L’attore afferma che il 17 aprile 2018 la Clinica __________, dopo un lungo ed articolato approfondimento psicodiagnostico e dopo 6 ricoveri, ha comunicato ai familiari la diagnosi precisa di disturbo organico di personalità (ICD 10, F07.0).
Una delle caratteristiche della patologia è proprio l’incapacità di controllare gli impulsi, ciò che può causare atti di autolesionismo e automutilazione. Alla luce di questa diagnosi, secondo l’attore, il pagamento delle prestazioni nel 2014 era dovuto e la restituzione del 2015 è avvenuta senza giusta causa.
1.6. Con risposta del 16 settembre 2019 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione, rilevando inoltre che la richiesta di restituzione di fr. 7'574.20 si basa su un ricovero del 2014 e dunque sia in applicazione dell’art. 46 LCA che delle norme sull’indebito arricchimento, è prescritta (doc. III).
1.7. L’8 ottobre 2019 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione, da cui è emerso (doc. VI):
" (…) Parte attrice produce in questa sede, a giustificazione della necessità dei ricoveri, in particolare il rapporto allestito dal dott. __________ relativo alla situazione psichica di AT 1 (doc. T). È evidenziato come il dott. __________, __________ della Clinica __________ sia anche il curante dell’attore. È altresì prodotto lo scritto 30.8.2019 del dott. __________ dalla __________, tale da giustificare la necessità di un ricovero per problemi fisici e non solo psichici (doc. U).
Seduta stante una copia dei documenti è stata consegnata alla convenuta.
L’assicuratore si riserva di far valutare le certificazioni prodotte dal servizio medico fiduciario della Cassa per valutarne la portata e l’incidenza ai fini della causa. Si riserva di comunicare al Tribunale in forma scritta le risultanze di queste valutazioni nei tempi più contenuti.
Da parte dell’attore vi è senz’altro una disponibilità di massima di concedere all’assicuratore l’accesso a informazioni mediche che possono essere utili al servizio medico fiduciario per meglio comprendere e inquadrare la patologia sofferta. Il sig. AT 1 soffre di un disturbo che trae la sua origine da un elemento oggettivo fisico che è riconducibile in un’anossia cerebrale. Il sig. AT 1 è stato oggetto di risonanze che attestano obbiettivamente tale situazioni e che possono, se necessario, essere richiamate dal servizio medico fiduciario della Cassa.
Dal canto suo il Giudice informa le parti che, dopo che il servizio medico fiduciario dell’assicuratore si sarà espresso e avrà valutato gli atti medici oggi prodotti rispettivamente avrà acquisito quanto necessario direttamente presso i rappr. dell’assicurato, il Tribunale si riserva (qualora le parti non addivenissero ad una soluzione concordata) di interpellare puntualmente, laddove ne ricorressero gli estremi, i curanti di AT 1. Di questi accertamenti le parti saranno messe al corrente con facoltà di esprimersi.
Per quanto attiene la restituzione delle prestazioni parte attrice ribadisce il contenuto della sua petizione rilevando come il sig. AT 1 verosimilmente non abbia avuto consapevolezza e conoscenza delle conseguenze alla luce del suo stato di salute. L’assicuratore ha sollevato formalmente l’eccezione di prescrizione alla luce dei tempi.
Le parti danno atto che non vi sono elementi specifici da raccogliere su questo aspetto della restituzione di fr. 7’574.20.
Al momento che ha fatto nascere il credito vantato dall’assicurato una curatela non era ancora stata ordinata in favore di AT 1, ciò è avvenuto come indicano gli atti solo nel corso del 2018.
CV 1 evidenzia come la natura del credito sia da ricondurre al contratto assicurativo e non all’indebito arricchimento.” (doc.VI)
1.8. Il 31 ottobre 2019 l’assicuratore ha prodotto la presa di posizione del medico fiduciario (doc. VIII), mentre il 15 novembre 2019 l’attore si è espresso in merito (doc. X).
1.9. Il 12 dicembre 2019 le parti hanno prodotto le osservazioni finali ed hanno rinunciato al dibattimento finale (doc. XIII e XIV). I rispettivi scritti sono stati trasmessi all’attore ed alla convenuta il 13 dicembre 2019 (doc. XV e XVI).
in diritto
2.1. Nel caso di specie l’oggetto del contendere è duplice.
Da una parte si tratta di stabilire se la convenuta deve essere condannata al rimborso dei costi dei trasporti in ambulanza effettuati dall’attore dal 2 settembre 2016 al 9 dicembre 2017 e che l’assicuratore malattie delle cure medico-sanitarie gli ha chiesto in restituzione non potendo essere posti a carico della LAMal (doc. F, decisione formale del 5 giugno 2018).
D’altra parte occorre esaminare se l’attore può chiedere alla convenuta il rimborso dei costi di una degenza presso la Clinica __________ avvenuta dal 16 al 20 maggio 2014, per complessivi fr. 7'574.20, inizialmente versati dall’assicuratore e poi rimborsati dall’interessato nel corso del 2015 (doc. R e S), in seguito alla richiesta di CV 1 che aveva ritenuto che l’evento che ha dato luogo alla degenza fosse escluso dall’art. __________ delle Condizioni Complementari d’Assicurazione (cfr. doc. R e S).
Costi dei trasporti in ambulanza
2.2. In concreto non è contestato che l’attore è assicurato presso __________ tramite le assicurazioni complementari __________, __________ e __________ (doc. I, O e III).
Le condizioni complementari d’assicurazione (CCA) dell’assicurazione __________, all’art. __________ prevedono che l’assicurazione __________ è un’assicurazione complementare all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione di base). Per tutte le questioni non esplicitamente disciplinate dalle CCA valgono le disposizioni legislative e le Condizioni generali d’assicurazione delle assicurazioni __________ (CGA).
L’assicurazione __________ accorda molteplici prestazioni che oltrepassano il quadro delle prestazioni dell’assicurazione di base (art. __________ CCA) e sono accordate in caso di malattia e infortunio (art. __________ CCA).
Per l’art. __________ CCA “quale complemento alle prestazioni dell’assicurazione di base, l’assicuratore si fa carico alle tariffe usuali dei costi generati in Svizzera per i trasporti in ambulanza, necessari sotto il profilo medico, fino al medico od ospedale più vicino. Il mezzo di trasporto deve soddisfare i criteri di economicità ed appropriatezza.”
Nell’ambito dell’assicurazione malattia delle cure medico-sanitarie l’art. 26 cpv. 1 OPre prevede che l’assicurazione assume il 50 per cento delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di 500 franchi per anno civile. Secondo l’art. 26 cpv. 2 OPre il trasporto dev’essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso (cfr. per un caso recente: sentenza 9C_408/2018 del 10 settembre 2018 = SVR 2019, KV Nr. 15).
Per l’art. 35 cpv. 2 lett. m LAMal sono fornitori di prestazioni le imprese di trasporto e di salvataggio. Secondo l’art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore-malattie un contratto d’esecuzione di trasporti o di salvataggi, può esercitare a carico di questo assicuratore le imprese di trasporto e di salvataggio.
2.3. Per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II consid. 1a).
2.4. In concreto dagli atti emerge che l’attore, nato nel __________, è stato degente presso la Clinica __________ dal 2 settembre al 3 novembre 2016, dal 3 novembre 2016 al 17 novembre 2016, dal 19 dicembre 2016 al 23 dicembre 2016, dal 12 gennaio 2017 al 18 gennaio 2017, dal 4 ottobre 2017 al 12 ottobre 2017, dal 15 ottobre 2017 al 7 dicembre 2017 (doc. B).
Nel corso dell’ultima degenza è stato possibile, dopo un processo articolato di approfondimento psicodiagnostico, sia dal punto di vista clinico psicopatologico sia neuropsicologico, per mezzo di prove testali, porre la diagnosi di disturbo organico di personalità (ICD 10: F 07.0; doc. B).
Dal 16 novembre 2016 l’attore è in cura presso il Servizio __________ di __________ (doc. C) e dal 1° settembre 2017 è al beneficio di una rendita intera dell’AI (doc. E).
L’assicurato dal 2 settembre 2016 al 9 dicembre 2017 è stato trasportato per 15 volte dall’ambulanza, e meglio (cfr. doc. F):
- 2 settembre 2016: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 3 novembre 2016: dalla Clinica __________ di __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);
- 21 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 21 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 23 settembre 2017: da __________ (“paziente non trasportato” [doc. F]; __________);
- 26 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 29 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 30 settembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 2 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 4 ottobre 2017: da __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);
- 13 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 13 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 15 ottobre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________);
- 15 ottobre 2017: da __________ alla Clinica __________ di __________ (__________);
- 9 dicembre 2017: da __________ all’Ospedale __________ di __________ (__________).
Tutti i trasporti, tranne quello del 23 settembre 2017 (fr. 830), sono stati fatturati fr. 800 (doc. F).
L’assicuratore LAMal si è in parte assunto i costi dei trasporti, e meglio (cfr. doc. F):
fr. 400, di cui fr. 315.65 a carico dell’assicurato quale franchigia/partecipazione ai costi, per il trasporto del 2 settembre 2016;
fr. 100 per il trasporto del 3 novembre 2016;
fr. 400, di cui fr. 40 a carico dell’assicurato quale franchigia/partecipazione ai costi, per il trasporto del 21 settembre 2017;
- fr. 100, di cui fr. 10 quale franchigia/partecipazione ai costi a carico dell’assicurato, per il trasporto del 23 settembre 2017.
L’assicuratore LAMal ha chiesto in restituzione l’importo di fr. 11'395.65, che il qui attore chiede di mettere a carico di CV 1.
L’assicuratore LAMal ha così motivato la sua decisione:
" (…) Dopo aver saldato la fattura del fornitore di prestazioni abbiamo conteggiato la partecipazione risultante, ponendo a suo carico gli importi sopra indicati per un importo complessivo di CHF 11'395.65, come da art. 26 OPre (che prevedono un diritto al 50% dei costi di trasporto per un importo annuo di CHF 500.00) e art. 64 LAMal (che regola della partecipazione ai costi di cura, franchigia e aliquota). L’importo annuo di spettanza dalla LAMal (CHF 500.00) per prestazioni di trasporto le è stato riconosciuto per l’anno 2016 con i conteggi del 14.10.2016 e del 28.12.2016 e per l’anno 2017 con il conteggio del 15.01.2018. Ulteriori fatture che nell’ambito degli accordi tariffari abbiamo saldato direttamente al fornitore di prestazioni ammontano a CHF 11'030 (come da conteggi suindicati); tale importo è stato erogato ingiustificatamente a suo favore (…).
Per quanto riguarda il trasporto del 03.11.2016, oggetto di contestazione, con il nostro scritto del 06.11.2017 confermavamo, in seguito a nostri accertamenti presso la Clinica __________, che lo stesso era avvenuto al di fuori del periodo di ospedalizzazione nel reparto comune e quindi non coperto dai costi diari di degenza ospedaliera. Tale trasporto, a detta della clinica, è avvenuto su richiesta del paziente il quale è stato informato sui costi di trasporto in ambulanza e il relativo conteggio di prestazioni del 28.12.2016 è pertanto corretto (…).” (doc. F)
2.5. Agli atti l’attore, con la petizione, ha prodotto i referti del Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________ per le visite del 19 settembre 2017 a causa di “dolori alla spalla sinistra in esiti di riduzione di post lussazione con sospetta lesione di Bankart” (doc. I), del 21 settembre 2017 per “dolore alla spalla sinistra con difficoltà al riposizionamento del tutore” (doc. J), del 21 settembre 2017 per “dolore alla spalla sinistra in seguito a riferito auto-riposizionamento questa mattina” (doc. K), del 24 settembre 2017 chiedente “un tutore per la spalla” (doc. L) e del 26 settembre 2017 per “riferita terapia antalgica prescritta insufficiente” (doc. M).
Da parte sua l’assicuratore con la risposta ha trasmesso una presa di posizione del 29 maggio 2019 dei medici fiduciari, dr. med. __________ e med. pract. __________ che hanno affermato:
" (…)
1. Weshalb ist das Verhalten des Versicherten als inadäquat zu bezeichnen, bzw weshalb fehlt die Compliance?
Bezogen auf das Ereignisse 8.9.17 (Schulterprellung) erscheint die Verständigung der Ambulanz auf der Basis der allgemeinen Lebenserfahrung nicht nachvollziehbar; insbesondere die ab 18.9.2019 erfolgten Ambulanz Einsätze im Zusammenhang mit Schulterschmerzen nach erfolgter Behandlung (es wird von einer Schulterluxation gesprochen, ohne dass diesbezüglich objektive Befunde/Berichte in unseren Unterlagen zu finden sind). Hier sei auf den Kurzbericht verwiesen vom 12.10.2017 gezeichnet von Dr. med. __________.
Im gleichen Zeitraum wurde die Ambulanz auch im Rahmen von psychischen Exacerbationen/Beschwerden verständigt, was ebenfalls der allgemeinen Lebenserfahrung kaum nachvollziehbar erscheint.
Die fehlende Compliance bezieht sich auf die Nachbehandlung der Schulterproblematik durch den Versicherten selbst, z.B. das Tragen des Schulterstützsverbandes (Gilchrist), auch wird in den Unterlagen von einer Physiotherapieverordnung gesprochen ohne dass für deren Inanspruchnahme Hinweise zu finden sind.
Das Verhalten des Versicherten lässt sich weitestgehend mit der psychiatrischen Diagnose erklären, welche auch bei anderen Versicherten mit ähnlichen Leiden zu beobachten ist.
2. Weshalb sind die WZW-Kriterien nicht erfüllt?
Eine Schulterverletzung bedingt immer die Compliance des Betroffenen, ansonsten eine Heilung/Verbesserung der Beschwerden nicht möglich ist. Eine fehlende Eigentherapie verhindert eine rasche Heilung und erhöht die Warscheinlichkeit für eine bleibende Einschränkung der Beweglichkeit (fehlende Wirsamkeit und somit auch fehlende Wirstchaftlichkeit), obwohl die getroffenen Massnahmen durch den Behandler eigentlich zweckmässig wären.
Die Verständigung der Ambulanz erfüllt die WZW-Kriterien ebenfalls nicht, weil es nicht gilt einen lebensbedrohlichen oder möglicherweise lebensgefährdenden Zustand abzuwenden sondern einen raschen Transport ans Spital (“Taxi”) zu gewährleisten.
In Bezug auf die Selbstverstümmelung:
3. Besteht aufgrund der organischen Persönlichkeitsstörung (ICD 10: F07.0) eine Urteilsunfähigkeit in Bezug auf eine Selbstverstümmelung?
Es muss zwischen Selbstverstümmelung und Selbstverletzung unterschieden werden. Eine Selbstverstümmelung ist eine Extremvariante der Selbstverletzung und resultiert in einer bleibenden Funktionseinschränkung oder sogar Funktionslosigkeit eines Organs oder Gliedmasse. Für beides finden sich in den Unterlagen keine konkreten Angaben. Selbstverletzungen sind aber im Rahmen der Diagnose (F07.0) durchaus möglich. Die Urteilsfähigkeit muss nicht generell aufgehoben sein. Sicherlich ist sie in Momenten der gestörten Impulskontrolle aufgehoben oder stark reduziert.
4. Wenn ja: Kann eine Selbstverstümmelung/Selbstverletzung ausschliesslich aufgrund dieser Urteilsunfähigkeit vorgenommen werden (d.h. ohne jegliche Möglichkeit, diesen Impuls zu kontrollieren)?
Selbstverletzungen treten beispielweise im Rahmen einer fehlenden Impulskontrolle auf, welche zumindest für diesen Zeitpunkt eine Urteilsunfähigkeit als überwiegend wahrscheinlich annehmen lassen. Der Umkehrschluss wäre hingegen nicht zutreffend, dass eine Urteilsunfähigkeit zu einer Selbstverletzungen führen muss.
Sind weitere Hinweise oder Auffälligkeiten vorhanden?
Medizinisch ist der Fall schlüssig, d.h. das Verhalten des Versicherten ist weitgehend im Rahmen der psychiatrischen Diagnose erklärbar. Die Herausforderung scheint hier eher in der tarifarischen Abwicklung zu liegen.” (doc. III/1)
L’assicuratore ha inoltre prodotto uno scritto del 12 ottobre 2017 del dr. med. __________, del servizio di chirurgia dell’Ospedale __________ di __________, che ha risposto a tre domande circa un trasporto dell’8 settembre 2017, non facente parte dell’elenco dei trasporti di cui è chiesto il rimborso (cfr. doc. F), indicando quale diagnosi una contusione alla spalla sinistra con sospetta RX di distacco glenoideo. Alla questione di sapere se vi era un’indicazione medica per il trasporto dell’8 settembre 2017, ha affermato che “il paziente stesso chiama l’ambulanza per recarsi al pronto soccorso. A mio avviso avrebbe potuto giungere con altri mezzi” (doc. III/2).
In sede di udienza l’assicurato ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Un referto del 25 settembre 2019 del medico curante, dr. med. __________, medico __________ della Clinica __________ di __________, specialista in psichiatria e psicoterapia FMH, che ha affermato:
" (…)
1. Il sig. AT 1 è affetto da Disturbo di personalità organico (diagnosi posta in accordo con i criteri nosografici dell’ICD-10: F07.0). Tale diagnosi è stata formulata nel corso dell’anno 2017, in occasione di una degenza stazionaria presso la Clinica __________ di __________, solo in seguito a un lungo e complesso iter diagnostico che ha operato una sintesi dei precedenti dati clinico-anamnestici personali, dei referti diagnostici degli esami strumentali (RMN cerebrale ed EEG) oltre a valutazione testale neurocognitiva.
2. In merito al Disturbo di personalità organico, come definito dai criteri diagnostici ICD-10: F07.0, trattasi di una patologia psichiatrica “che interessa profondamente l’espressione delle emozioni, dei bisogni e degli impulsi”… “caratterizzata da labilità emotiva”… con tendenza a esprimere i bisogni e gli impulsi senza considerazione delle conseguenze e delle convenzioni sociali”.
3. Quanto sopra riportato nei virgolettati, non esaurisce in ogni caso la complessa articolazione diagnostica del Disturbo di personalità organico (ICD 10: F 07.0) e quindi anche le possibili sequele sul piano psicopatologico e comportamentale della patologia, quali l’occorrenza nelle fasi acute della malattia di comportamenti autolesionistici su base impulsiva associati a una ridotta capacità di discernimento.
4. In termini generali, la diagnosi di Disturbo di personalità organico (ICD-10: F07.0), accertata nel 2017 con conseguente adeguamento della terapia farmacologica e interpersonale, pone evidentemente un legittimo dubbio sulla capacità del sig. AT 1 di autodeterminarsi, oggi e in modo particolare prima della diagnosi formale del disturbo ICD-10: F07.0, l’oggettiva condizione del proprio stato di salute psico-fisico, soprattutto nelle situazioni ove egli versa in una condizione di acuzie psicopatologica o somatica.” (doc. T)
Il 30 agosto 2019 il dr. med. __________, dell’__________, anch’egli medico curante dell’attore, in risposta a domande poste dal rappresentante dell’assicurato, ha affermato:
" (…) Il paziente è stato preso in carico dal sottoscritto il 14.12.2017 grazie all’intervento dei parenti. Ricordo che, dal lato anamnestico, il paziente ha subito una lussazione traumatica antero inferiore della spalla sinistra, seguito successivamente presso l’Ospedale __________ a __________, dove è stata praticata una riduzione in narcosi e seguito con un follow up (infortunio del 17.09.2017).
La mia prima visita fu il 14.12.2017, dove il paziente era stato munito di un tutore tipo gilet, riferendomi sia dalla sua persona che dai parenti, non un solo episodio ma ripetuti episodi di lussazione antero inferiore della spalla che hanno necessitato l’intervento di un trasporto urgente presso il Nosocomio di __________ per effettuare la riduzione.
Ricordo che il paziente vive da solo, nonché ricordo il fatto che una lussazione antero inferiore deve essere generalmente ridotta entro le quattro ore per non avere conseguenze a livello del nervo ascellare, deve essere effettuata da personale competente e giustifico appieno l’utilizzo dell’ambulanza per il trasporto dal proprio domicilio che il paziente ha chiamato per poter essere trasportato in modo adeguato presso il Nosocomio curante.
Alla mia valutazione clinica ho potuto constatare l’instabilità gleno omerale oggettiva e ho organizzato personalmente un’indagine approfondita (artro e risonanza magnetica del 21.12.2017) presso il nostro servizio di Radiologia.
Alla valutazione anamnestica, clinica e radiologica ho concluso che vi fosse l’indicazione chirurgica per ripristinare lo stato funzionale della spalla (stabilizzazione anteriore della spalla sinistra). Intervento è stato eseguito, senza alcun problema per il posto operatorio, il 22.01.2018.
(…).
Per quanto riguarda la domanda specifica al punto 4 le mie considerazioni sono le seguenti.
Il paziente, a seguito di un trauma, ha sviluppato un’instabilità antero-inferiore della spalla sinistra. Le cure iniziali non hanno permesso di ottenere un risultato, tanto che tale instabilità è risultata una recidiva e in un problema di lussazione recidivante gleno omerale.
Quando vi è una lussazione gleno omerale antero inferiore le strutture, in particolar modo cuffia dei rotatori le strutture di stabilizzazione e non meno importante il nervo ascellare, subiscono una trazione tale da determinare in primis un’impotenza funzionale, secondo dolori importanti, terzo impossibilità dell’autoriduzione in quanto la frattura di Hill Suchs testimonia l’impossibilità all’auto riduzione e infine, se questa non avviene entro le quattro ore, un’altra possibilità di sviluppare un deficit del nervo ascellare, mettendo in dubbio la possibile prognosi, anche in caso di intervento.
Il paziente, vivendo da solo, ha ricorso quindi all’utilizzo del trasporto in ambulanza a ragione, in quanto non mi immagino proprio che il paziente potesse utilizzare altri mezzi trovandosi in quella situazione dolorosa.
Ricordo che, nella maggior parte delle lussazioni antero inferiori, primo non arrecare danni, secondo per poter effettuare in modo il meno cruento possibile, la riduzione avviene con sedazione del paziente.
A seguito inoltre dell’intervento chirurgico da me eseguito il paziente risulta aver avuto un risultato ottimale, si può definire guarito dalla sua lesione che determinava l’instabilità e la recidiva di lussazione non ha portato ad alcuna sequela. Dopo un lungo periodo riabilitativo seguito in modo ottimale, ora il ragazzo pratica regolarmente il nuoto senza alcun problema” (doc. U)
Il 29 ottobre 2019, il medico fiduciario, dr. med. __________, ha preso posizione, affermando:
" (…) Der Bericht vom 25.09.2019 der Clinica __________, Dr. med. __________, bestätigt nochmals das Vorliegen der Diagnose ICD-10 F07.0 (Organische Persönlichkeitsstörung) als Begründung für das Verhalten des Versicherten. Dies entspricht auch der Einschätzung des VAD gemäss Stellungnahme vom 29.05.2019, Punkt 1,2. Absatz. Auch die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung (ICD-10, F60-61) könnte das Verhalten erklären und somit ist es im zu beurteilenden Fall unerheblich, welche von beiden Diagnosen zutrifft, das heisst organisch versus nicht organische Persönlichkeitsstörung, weil beide das hier diskutierte Verhalten erklären können.
Im Bericht vom 30.08.2019, __________, Dr. med. __________, wird primär die schwierige Führbarkeit des Patienten erläutert, was wiederum typisch für die psychiatrische Diagnose ist. Dieser Punkt wird in der Stellungnahme des VAD vom 29.05.2019, Punkt 2 kommentiert. Vom behandelnden Orthopäden werden die gute Compliance des Versicherten und die Involvierung von Verwandten in der Betreuung hervorgehoben. Eine gute Compliance setzt zu einem gewissen Teil Verständniss der Situation voraus und würde auf einen situationgerechtes, adäquates Verhalten hindeuten. Dies passt ebenfalls zu unseren Einschätzung, dass nicht per se eine Urteilunsfähigket vorliegt sondern im Rahmen der gestörten Impulskontrollen aufgehoben oder stark reduziert ist. Wieso im einen Fall die Verwandten den versicherten begleiten (Fahrzeug?) und in anderen Fälle die Ambulanz verständig wird, erschliesst sich hingegen nicht aus dem Bericht.
Der Hinweis des Orthopäden, dass die Form der beschriebenen Schulterluxation innerhalb von 4 Stunden reponiert werden muss, kann nicht so absolut betrachtet werden, auch wenn schon aus Gründen der Schmerzen jedermann den Wunsch nach einer raschen medizinischen Versorgung nachvollziehen kann. Dass hier die Ambulanz das richtige Transportmittel darstellt muss allerdings bezweifelt werden, da die Distanz zwischen dem Wohnort des Versicherten und der __________ mit dem Auto ca. 10 Minuten beträgt. Eine Schulterposition ist im übrigen nicht eine medizinische Seltenheit und kann deshalb von vielen Hausärzten und sicherlich in jedem Spital reponiert werden. Bei zusätzlichen Verletzungen mag die Expertise eines Facharztes für Orthopädie hingegen empfehlenswert sein. Ob bei einer wiederholten Schulterluxation jedesmal die Impulskontrolle aufgehoben oder stark reduziert ist muss offen bleiben. Dass ein optimales Resultat nach einer Schulterluxation nur aufgrund einer guten Zusammenarbeit zwischen Patient, Arzt und Physiotherapeut möglich ist, ist ebenfalls wenig erstaunlich.
Zusammenfassend muss aus vertrauensärztlicher Sicht festgehalten werden, dass die beiden Berichte nichts an der Schlussfolgerung der Stellungnahme des VAD vom 29.05.2019 ändern, auch wenn weitere Details zum Versicherten und seiner Krankengeschichte beigebracht werden.” (doc. VIII/3)
2.6. Nel caso di specie va preliminarmente rilevato che la circostanza che l’assicuratore malattie LAMal ha riconosciuto la necessità di almeno 4 trasporti, avendoli in parte rimborsati (cfr. doc. F), non vincola la convenuta sia perché non è stata coinvolta nella procedura in ambito LAMal, sia perché le norme applicabili in concreto non sono le medesime (diritto privato in luogo del diritto pubblico).
In secondo luogo va rammentato che per l’art. 64 cpv. 8 LAMal le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati, né presso un istituto d’assicurazione privato. Dall’ammontare chiesto dall’attore vanno pertanto d’acchito dedotti fr. 365.65 (315.65 + 40 + 10), pari alla franchigia e partecipazione ai costi chiesti dall’assicuratore LAMal (cfr. doc. F).
Oggetto del contendere può essere al massimo l’importo di fr. 11'030 (11'395.65 – 365.65).
Va poi rilevato che dalla decisione formale emerge che il trasporto del 23 settembre 2017 non è stato effettuato (“paziente non trasportato”), mentre per quello del 3 novembre 2016 tra la Clinica __________ di __________ e la Clinica __________ di __________ “a detta della clinica, è avvenuto su richiesta del paziente il quale è stato informato sui costi di trasporto in ambulanza”. I costi di tali trasporti non vanno pertanto manifestamente messi a carico dell’assicuratore convenuto in quanto non necessari dal profilo medico, rispettivamente non economici e non appropriati ai sensi dell’art. __________ CCA.
Infine, nulla è dato a sapere circa il trasporto antecedente l’infortunio alla spalla destra e meglio quello del 2 settembre 2016 da __________ all’Ospedale __________ di __________, così come di quelli del 4 ottobre 2017, da __________ alla Clinica __________ di __________, del 15 ottobre 2017, da __________ all’Ospedale __________ di __________ e dello stesso giorno, da __________ alla Clinica __________ di __________.
In assenza di qualsiasi indicazione in merito circa l’eventuale necessità medica di tali trasporti da parte dell’attore, cui incombe l’onere della prova (doc. 8 CC), i costi dell’ambulanza non possono essere messi a carico dell’assicuratore.
Certo, la procedura è retta dalla massima inquisitoria sociale che impone al Giudice un dovere d’interpellare accresciuto (cfr. art. 247 cpv. 2 lett. a CPC). Essa si applica tuttavia con riserbo laddove la parte, come in concreto, è rappresentata da un avvocato (DTF 141 III 569, consid. 2.3.1: “[…] Il s'agit là de la maxime inquisitoire simple, et non de la maxime inquisitoire illimitée de l'art. 296 al. 3 CPC (von Amtes wegen erforschen); la doctrine et la jurisprudence la qualifient aussi de maxime inquisitoire sociale. Elle a pour but de protéger la partie faible au contrat, de garantir l'égalité entre les parties au procès et d'accélérer la procédure (ATF 125 III 231 consid. 4a p. 238). Selon la volonté du législateur, le tribunal n'est soumis qu'à une obligation d'interpellation accrue. Comme sous l'empire de la maxime des débats, applicable en procédure ordinaire, les parties doivent recueillir elles-mêmes les éléments du procès. Le tribunal ne leur vient en aide que par des questions adéquates afin que les allégations nécessaires et les moyens de preuve correspondants soient précisément énumérés. Mais il ne se livre à aucune investigation de sa propre initiative. Lorsque les parties sont représentées par un avocat, le tribunal peut et doit faire preuve de retenue, comme dans un procès soumis à la procédure ordinaire (Message du 28 juin 2006 relatif au code de procédure civile suisse [ci-après: Message CPC], FF 2006 6841, 6956 ch. 5.16 ad art. 242 et 243 avec référence à l'arrêt 4C.211/2004 du 7 septembre 2004 consid. 2.1; cf. également sous l'empire de l'art. 274d al. 3 CO, l'arrêt 4A_397/2011 du 11 février 2014 consid. 4.4) […]”; cfr. anche sentenza 4A_354/2014 del 14 gennaio 2015, consid. 3).
Rimane da esaminare se gli altri 9 trasporti in ambulanza dal suo domicilio, in __________ all’Ospedale __________ o __________ di __________ del 21 settembre 2017, 21 settembre 2017, 26 settembre 2017, 29 settembre 2017, 30 settembre 2017, 2 ottobre 2017, 9 dicembre 2017 e da __________ all’Ospedale __________ del 13 ottobre 2017 e da __________ all’Ospedale __________ del 13 ottobre 2017, devono essere rimborsati dalla convenuta in quanto “necessari sotto il profilo medico, fino al medico od ospedale più vicino” e se il mezzo di trasporto soddisfa “i criteri di economicità ed appropriatezza” (art. __________ CCA).
2.7. L’attore con la petizione (doc. I) si limita a sostenere che i trasporti in ambulanza sono stati necessari, senza tuttavia precisare quali motivazioni mediche sarebbero alla base di tale necessità. Né indica a cosa sono dovuti tutti i trasporti elencati nella decisione formale dell’assicuratore LAMal.
In sede di udienza di discussione, a giustificazione della necessità dei ricoveri (doc. VI, pag. 1), ha prodotto i referti del 25 settembre 2019 del dr. med. __________ (doc. T), che tuttavia non si esprime circa i trasporti litigiosi, ed un referto del 30 agosto 2019 del dr. med. __________ (doc. U).
Quest’ultimo specialista rileva che “dal lato anamnestico, il paziente ha subito una lussazione traumatica antero inferiore della spalla sinistra, seguito successivamente presso l’Ospedale __________ a __________, dove è stata praticata una riduzione in narcosi e seguito con un follow up (infortunio del 17.09.2017)” (doc. U).
L’assicurato in seguito ad un trauma, ha pertanto sviluppato un’instabilità antero-inferiore della spalla sinistra, che ha necessitato un intervento chirurgico, in data 22 gennaio 2018, per ripristinare lo stato funzionale della spalla (doc. U).
Prima di questo intervento si era sviluppato un problema di lussazione recidivante gleno omerale (doc. U).
Una lussazione antero inferiore della spalla deve generalmente essere ridotta entro 4 ore per non avere conseguenze a livello del nervo ascellare ed essere effettuata da personale competente (doc. U).
In presenza di forti dolori alla spalla, la necessità di recarsi in ospedale era pertanto data. Ciò non è tuttavia sufficiente per ritenere necessario dal profilo medico (art. __________ CCA) anche il trasporto con l’ambulanza.
Infatti l’attore, pur dovendo sopportare dolori importanti, causati dalla patologia, e pur dovendo convivere con un’impotenza funzionale della spalla sinistra (doc. U), non si trovava in pericolo di vita, né necessitava di cure immediate ed improcrastinabili. Egli aveva infatti circa 4 ore di tempo per recarsi presso il nosocomio più prossimo per procedere con la riduzione della lussazione antero inferiore ed evitare conseguenze a livello del nervo ascellare (doc. U).
Dalle lettere di dimissione dell’Ospedale __________ di __________ relative alle visite del 19 settembre 2017 con diagnosi di “dolori alla spalla sinistra in esiti di riduzione post lussazione con sospetta lesione di Bankart” (doc. I; dr. med. __________, medico assistente), del 21 settembre 2017 con diagnosi di “dolore alla spalla sinistra con difficoltà al riposizionamento del tutore (Gilchrist)” (doc. J; dr. med. __________, medico assistente), del 21 settembre 2017 con diagnosi di “dolore alla spalla sinistra in seguito a riferito auto-riposizionamento questa mattina” (doc. K, dr. med. __________, medico assistente), del 24 settembre 2017 con diagnosi di “disturbo di personalità di tipo impulsivo” (doc. L, dr. med. __________, medico assistente) e del 26 settembre 2017 per “riferita terapia antalgica prescritta insufficiente” (doc. M, dr. med. __________, medico assistente), non emerge una necessità di intervento urgente (cfr. anche le risposte del dr. med. __________, medico assistente presso il servizio di chirurgia dell’Ospedale __________, relativamente ad un ricovero avvenuto l’8 settembre 2017 [non oggetto del contendere], per una contusione alla spalla sinistra, che aveva rilevato che l’attore avrebbe potuto recarsi presso il Pronto Soccorso con altri mezzi rispetto all’ambulanza; doc. 2).
Il medico curante, dr. med. __________, pur giustificando “appieno l’utilizzo dell’ambulanza per poter essere trasportato in maniera adeguata presso l’ospedale” (doc. U), non sostiene tuttavia che un trasporto tramite un taxi, il cui costo è nettamente inferiore (tariffa urbana da fr. 15 a fr. 20 [cfr. ad esempio __________) oppure anche in bus (fr. 2.30 a tratta; cfr. arcobaleno.ch) non fosse esigibile dal profilo medico, limitandosi a rilevare che l’attore, “vivendo da solo, ha ricorso quindi all’utilizzo del trasporto in ambulanza a ragione, in quanto non mi immagino proprio che il paziente potesse utilizzare altri mezzi trovandosi in quella situazione dolorosa” (doc. U).
Ora, il domicilio dell’attore dista circa 1.8 km dall’Ospedale __________, raggiungibile in 7 minuti circa in auto/taxi (cfr. google.maps), in circa 7 minuti con il bus n. __________ (cui vanno aggiunti 5 minuti a piedi fino in stazione; cfr. google.maps e __________: durante il giorno vi è un bus ogni 15 minuti, poi ogni mezz’ora) e in 22 minuti a piedi (1.8 km; cfr. google.maps).
__________ a __________ e __________ a __________, altri due luoghi dove l’interessato ha chiamato l’ambulanza per recarsi all’Ospedale __________, rispettivamente all’Ospedale __________ (cfr. doc. F), si trovano in prossimità della __________ di __________ da dove passano continuamente i bus che permettono di recarsi presso i due nosocomi in tempi brevi (cfr. google.maps e __________) e dove notoriamente sostano numerosi taxi.
Non vi era pertanto alcun impedimento per l’interessato di far capo ad altri mezzi di trasporto, oltretutto più economici.
Quanto alla circostanza che l’attore è affetto da una patologia psichica, va evidenziato che se essa ha avuto un’incidenza sul comportamento dell’assicurato (cfr. anche la presa di posizione del medico dell’assicuratore, doc. VIII/3), non ha tuttavia alcuna influenza circa l’adempimento delle condizioni oggettive dell’art. __________ CCA. La sola circostanza che l’interessato, soggettivamente, ritenesse necessario chiamare l’ambulanza, non è infatti un motivo previsto dalla citata norma per mettere a carico dell’assicuratore i costi del trasporto in ambulanza non necessario dal profilo medico e con costi sproporzionati rispetto all’utilizzo di altri mezzi, quali bus e taxi.
Ne segue che, in considerazione della vicinanza del nosocomio con il domicilio dell’attore, rispettivamente con i due luoghi dove è stata chiamata l’ambulanza, della presenza di una fitta rete di trasporti pubblici che permette di raggiungere i nosocomi in pochi minuti con il bus e/o con il taxi, considerato che la patologia di cui soffriva pur provocando dolori anche intensi alla spalla non gli avrebbe impedito di muoversi con i citati mezzi, questo Tribunale deve concludere che non sono adempiute le condizioni per il rimborso dei trasporti in ambulanza previsti dall’art. __________ CCA, poiché non necessari sotto il profilo medico e perché il mezzo di trasporto scelto non soddisfa i criteri di economicità (cfr. per un caso in ambito di LAMal: sentenza 9C_408/2018 del 10 settembre 2018, consid. 4.2 = SVR 2019, KV Nr. 15).
Rimborso dei costi di degenza del ricovero dal 16 maggio 2014 al 20 maggio 2014
2.8. L’attore è stato degente presso la Clinica __________ dal 16 maggio 2014 al 20 maggio 2014. L’assicuratore ha inizialmente rimborsato i costi del ricovero, per complessivi fr. 7'574.20.
Con due lettere del 3 febbraio 2015 la convenuta si è rivolta all’attore affermando che “dopo un chiarimento retroattivo, abbiamo costatato che l’evento che ha dato luogo alla sua degenza è escluso dalle nostre Condizioni Complementari d’Assicurazione art __________” ed ha chiesto il versamento di fr. 2'262.20 (“parte privata” della degenza; doc. R), rispettivamente di fr. 5'112 (“onorario medico”, doc. S). Il 7 marzo 2015 (doc. R), rispettivamente il 12 giugno 2015 (doc. S), l’attore ha proceduto al versamento.
L’assicuratore ha in sostanza ritenuto che il ricovero fosse da ricondurre ad un gesto di automutilazione, escluso dall’art. __________ CCA, che prevedono l’esclusione dall’assicurazione delle malattie e infortuni nonché le complicazioni e le conseguenze tardive che si verificano in connessione con l’automutilazione.
L’attore afferma di non aver avuto alcuna conoscenza e consapevolezza della propria malattia che è stata la causa del ricovero e dell’intervento chirurgico citati ed ha rimborsato i due importi richiestigli (doc. I). Solo con lettera del 17 aprile 2018 inviata allo zio, i famigliari hanno appreso della diagnosi di Disturbo Organico di Personalità (ICD 10:07.0), posta dopo un lungo ed articolato approfondimento psicodiagnostico e dopo 6 ricoveri presso la clinica psichiatrica. Una delle caratteristiche della malattia è l’incapacità di controllare gli impulsi, ciò che può causare atti di autolesionismo e automutilazione. Alla luce di questa diagnosi l’attore ritiene che il pagamento delle prestazioni era dovuto e la restituzione è avvenuta senza giusta causa.
La convenuta evidenzia che le esclusioni di cui all’art. __________ CGA, a differenza delle riduzioni di cui all’art. __________ CGA, non prendono in considerazione se l’atto è imputabile a colpa oppure no e dunque anche se la patologia avesse causato gli atti di automutilazione, l’art. __________ CGA andrebbe comunque applicato (doc. III).
L’assicuratore evidenzia inoltre che le prestazioni assicurative sono chieste per un ricovero avvenuto nel 2014 e pertanto, in applicazione dell’art. 46 LCA, sono prescritte nel corso del 2016. Vi sarebbe prescrizione anche se alla base vi fosse una restituzione derivante da indebito arricchimento, poiché in tal caso il credito si prescrive in un anno dal giorno in cui l’attore ha avuto conoscenza del suo diritto a ripetizione. Ora, già il 24 settembre 2017 la dr.ssa med. __________ ha affermato che il paziente era noto per disturbo di personalità con episodi di autolesionismo che avevano richiesto ricoveri psichiatrici. Per cui il credito è prescritto al più tardi dal 2018 (doc. III).
L’attore rileva però che non aveva alcuna conoscenza e consapevolezza della propria malattia, che è stata la causa del ricovero e dell’intervento chirurgico citati ed era finanche incapace di discernimento. Non aveva la capacità di comprendere la situazione e determinarsi. Solo con la nomina del curatore in data 16 ottobre 2018 è stato possibile accertare che l’importo era stato restituito senza alcuna ragione (doc. XIV).
2.9. L’assicuratore sostiene che la pretesa dell’attore sarebbe prescritta sia applicando le norme sul contratto d’assicurazione (art. 46 LCA), sia applicando i disposti sull’indebito arricchimento (art. 62 CO).
In DTF 127 III 421 consid. 3bb in fine, in una causa che opponeva una clinica ad una cassa malati e relativa alla richiesta di rimborso per spese di cura che si ritenevano pagate in troppo, il Tribunale federale ha stabilito che, avendo l'assicuratore saldato la fattura senza riserve, un'eventuale pretesa di restituzione non è di natura contrattuale ed ha di conseguenza applicato al caso di specie le norme relative all'indebito arricchimento (art. 62 ss CO).
In DTF 133 III 356 l’Alta Corte ha ribadito la sua giurisprudenza:
" 3.2.1 Nach herrschender Lehre und Rechtsprechung schliesst ein vertraglicher Anspruch einen Bereicherungsanspruch aus. Wird eine vertraglich geschuldete Leistung erbracht, so stellt der gültige Vertrag den Rechtsgrund dar, weshalb der Leistungsempfänger nicht ungerechtfertigt, d.h. rechtsgrundlos bereichert sein kann (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 127 III 421 E. 3 S. 424; BGE 126 III 119 E. 3b S. 121 f. mit zahlreichen Hinweisen). In BGE 114 II 152 ff. hat das Bundesgericht die Anwendung der vertraglichen Verjährungsfrist auf die Rückleistungspflicht nach Vertragsrücktritt gemäss Art. 109 OR damit begründet, dass sich das vertragliche Verhältnis in ein Liquidationsverhältnis umwandle. Das Bundesgericht hat in BGE 126 III 119 E. 3c S. 122 darauf hingewiesen, dass diese Präzisierung der Rechtsprechung in der Lehre mehrheitlich begrüsst wurde und dass sich bestimmte Autoren sogar dafür aussprechen, auch die Rückabwicklung irrtumsbehafteter Verträge nach vertraglichen Grundsätzen vorzunehmen. Dieser Auffassung ist das Bundesgericht aber nicht gefolgt. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind im Rahmen eines Vertragsverhältnisses erfolgte Zahlungen, die sich nachträglich als irrtümlich und daher als grundlos erweisen, nicht stets als vertragliche Leistungen einzustufen.
Rückerstattungsansprüche können vielmehr nach der allgemeinen Unterscheidung des Gesetzes wie andere Forderungen aus Vertrag, aus unerlaubter Handlung oder aus ungerechtfertigter Bereicherung entstehen und unterliegen je nach ihrem Entstehungsgrund verschiedenen Verjährungsfristen (BGE 130 III 504 E. 6.1 S. 510; BGE 114 II 152 E. 2c/aa S. 156). Massgebend ist der Entstehungsgrund des Rückforderungsanspruchs (Urteil des Bundesgerichts 4C.300/1993 vom 25. Februar 1994, E. 4c/bb). Zunächst ist stets zu prüfen, ob die zurückverlangte Leistung eine vertragliche Grundlage hatte und, falls dies zutrifft, ob sie auch aus Vertrag zurückgefordert werden kann (BGE 127 III 421 E. 3 S. 424 f.). Wer ohne jeglichen Vorbehalt in (vermeintlicher) Erfüllung des Vertrages mehr leistet als das vertraglich Geschuldete, kann die Differenz nach wie vor nur auf der Grundlage des Bereicherungsrechts zurückfordern (BGE 130 III 504 E. 6.2 S. 510 f.; BGE 127 III 421 E. 3c/bb S. 426, je mit Hinweisen).”
In una sentenza 4A_197/2018 del 13 dicembre 2018, relativa alla richiesta di restituzione di indennità giornaliere per malattia ritenute versate in troppo, il Tribunale federale ha rammentato al consid. 3.2, che non tutte le richieste di restituzione di prestazioni sono di natura contrattuale. Chi senza nessuna riserva, credendo di adempiere ai suoi obblighi contrattuali, ha versato più di quanto avrebbe dovuto, di norma, può chiedere la restituzione di quanto versato in troppo solo sulla base delle norme sull’indebito arricchimento:
" 3.2.1
Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind nicht alle Rückerstattungsansprüche betreffend Leistungen, die im Umfeld eines Vertrages erbracht wurden, vertraglicher Natur. Wer ohne jeglichen Vorbehalt in (vermeintlicher) Erfüllung eines Vertrags mehr leistet als das vertraglich Geschuldete, kann die Differenz bloss auf der Grundlage des Bereicherungsrechts zurückfordern. (BGE 137 III 243 E. 4.4.1; 133 III 356 E. 3.2.1; je mit Hinweisen). In diesem Sinn verjähren auch Rückforderungsansprüche im Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem Versicherungsnehmer nach Art. 67 OR und nicht nach Art. 46 VVG (so ausdrücklich Urteil 4A_53/2010 vom 29. April 2010 E. 2.6 mit Hinweisen). Anders verhält es sich immerhin, wenn die erbrachte Leistung tatsächlich vertraglich geschuldet, aber eine spätere Abrechnung vorbehalten war (BGE 133 III 356 E. 3.2.2).
Die Vorinstanz schloss, es fehle ein Vertrag, auf den die Rückerstattungspflicht der Beschwerdegegnerin gegenüber der Beschwerdeführerin abgestützt werden könnte. Zwar statuiere Ziffer 34.2 der AVB der Beschwerdeführerin, dass vom Versicherungsnehmer oder der versicherten Person zu Unrecht bezogene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten seien. Die AVB seien jedoch nur für die Vertragsparteien verbindlich, nicht hingegen für die Beschwerdegegnerin.”
2.10. Nel caso di specie l’attore chiede il versamento dell’importo di fr. 2'426.20 relativo alla “parte privata” (cfr. doc. R) della degenza avvenuta dal 16 maggio 2014 al 20 maggio 2014 e di fr. 5'112 inerenti l’onorario del medico dovuto nell’ambito del medesimo ricovero (doc. S).
L’importo complessivo di fr. 7'572.20, inizialmente pagato dall’assicuratore, era stato restituito dall’attore alla convenuta nel corso del 2015 (doc. R ed S).
Considerato che l’attore, in concreto, chiede il rimborso dei costi della degenza litigiosa in applicazione di un contratto assicurativo stipulato tra le parti e retto dalla LCA, la prescrizione va esaminata sulla base dell’art. 46 LCA. Non si tratta infatti di chiedere la restituzione di un importo versato in eccesso (cfr. DTF 127 III 421 e sentenza 4A_197/2018 del 13 dicembre 2018), ma di chiedere l’esecuzione di un contratto e meglio il rimborso dei costi di una degenza ospedaliera come pattuito tra le parti.
L'art. 46 LCA stabilisce che:
" 1 I crediti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni dal fatto su cui è fondata l'obbligazione. L'articolo 41 della legge federale del 25 giugno 1982 sulla previdenza professionale per la vecchiaia, i superstiti e l'invalidità è riservato.
2 Sono nulli i patti che assoggettano il credito verso l'assicuratore ad una prescrizione o ad un termine più breve. Rimane ferma la disposizione dell'articolo 39 capoverso 2 numero 2 della presente legge."
Questa norma è semi-imperativa (art. 98 cpv. 1 LCA) siccome non derogabile a danno dello stipulante o dell'avente diritto (Carré, in: Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 319; Brulhart, Droit des assurances privées, Stämpfli 2008, n. 870 pag. 387).
In concreto le CGA prodotte dall’attore non prevedono alcunché, di modo che l’art. 46 LCA trova piena applicazione.
Nel caso di specie la petizione con la quale viene chiesto il rimborso dell’importo complessivo di fr. 7'574.20 per la degenza dal 16 al 20 maggio 2014 è stata inoltrata il 22 agosto 2019.
La richiesta di rimborso è pertanto manifestamente prescritta poiché inoltrata ben oltre i due anni dalla degenza.
Ciò vale anche se si volesse prendere l’ipotesi più favorevole all’attore e far partire il termine di due anni dal rimborso dell’importo di fr. 5'112 avvenuto il 12 giugno 2015 (doc. S).
Allo stesso risultato si giungerebbe anche se si volessero applicare le norme sull’indebito arricchimento.
Ai sensi dell'art. 62 cpv. 1 CO chi senza causa legittima si trovi arricchito a danno dell'altrui patrimonio, è tenuto a restituire l'arricchimento. Si fa luogo alla restituzione specialmente di ciò che fu dato o prestato senza valida causa, o per una causa non avveratasi o che ha cessato di sussistere (art. 62 cpv. 2 CO).
L'art. 63 cpv. 1 CO prevede che chi ha pagato volontariamente un indebito può pretenderne la restituzione, solo quando provi d'aver pagato perché erroneamente si credeva debitore.
Per l'art. 64 CO chi si è indebitamente arricchito non è tenuto a restituire ciò di cui provi che, al momento della ripetizione, non è più arricchito, a meno che se ne sia spossessato di mala fede o che dovesse prevedere la domanda di restituzione.
L'art. 67 cpv. 1 CO prevede che l'azione di indebito arricchimento si prescrive in un anno decorribile dal giorno in cui il danneggiato ebbe conoscenza del suo diritto di ripetizione, in ogni caso nel termine di dieci anni dal giorno in cui nacque tale diritto.
Con due lettere del 3 febbraio 2015 l’assicuratore ha chiesto all’attore il rimborso degli importi litigiosi avendo costatato “che l’evento che ha dato luogo alla sua degenza è escluso dalle nostre Condizioni Complementari d’Assicurazione art. __________”.
Le parti sono concordi nel ritenere che la degenza litigiosa è dovuta ad un evento derivante da un’automutilazione (cfr. anche doc. I pag. 6 in fine).
In una lettera di dimissione del 24 settembre 2017 la dr.ssa med. __________, posta la diagnosi di disturbo di personalità di tipo impulsivo, nel descrivere quanto avvenuto il medesimo giorno, ha affermato che l’attore è un paziente di “22 anni noto per disturbo di personalità con episodi di autolesionismo richiedente diversi ricoveri psichiatrici, (ultimo un anno fa presso __________)” (doc. L).
La diagnosi era pertanto già nota all’epoca e comunque il 17 aprile 2018 è stata posta la diagnosi precisa di disturbo organico di personalità (ICD10: F07.0; doc. B). La petizione del 22 agosto 2019, inoltrata ben oltre il termine di un anno dal giorno in cui l’interessato ha avuto conoscenza del suo diritto di ripetizione è pertanto prescritta.
Certo, l’attore sostiene che non aveva alcuna conoscenza e consapevolezza della sua malattia che è stata causa del ricovero in esame anche perché era incapace di discernimento. Egli non avrebbe avuto la capacità di comprendere la situazione e di determinarsi di conseguenza e solo con la nomina del curatore il 16 ottobre 2018 sarebbe stato possibile accertare che l’importo era stato restituito senza ragione.
Sennonché, dagli atti non emerge la situazione descritta dall’attore.
Dal referto del 25 settembre 2019 del dr. med. __________ si evince che la patologia di cui soffre l’assicurato “interessa profondamente l’espressione delle emozioni, dei bisogni e degli impulsi”, è “caratterizzata da labilità emotiva” con “tendenza a esprimere i bisogni e gli impulsi senza considerazione delle conseguenze e delle convenzioni sociali”. Egli ha poi aggiunto che quanto riportato nei virgolettati non esaurisce la complessa articolazione del disturbo di personalità organico e “quindi anche le possibili sequele sul piano psicopatologico e comportamentale della patologia, quali l’occorrenza nelle fasi acute della malattia di comportamenti autolesionistici su base impulsiva associati a una ridotta capacità di discernimento”. Lo specialista ha poi evidenziato che la diagnosi pone un legittimo dubbio sulla capacità dell’interessato “di autodeterminarsi, oggi e in modo particolare prima della diagnosi formale del disturbo” “l’oggettiva condizione del proprio stato di salute psico-fisico, soprattutto nelle situazioni oggettive ove egli versa in una condizione di acuzie psicopatologica o somatica” (doc. T, sottolineature del redattore).
Per cui l’incapacità di autodeterminarsi e di comprensione, con ridotta capacità di discernimento, è semmai limitata ai momenti delle fasi acute della malattia (della stessa opinione anche i medici fiduciari: cfr. doc. III/1, risposta 3, in fine).
Tant’è che il dr. med. __________, che ha operato l’attore alla spalla sinistra in data 22 gennaio 2018, rilevato come dopo l’intervento il paziente ha dovuto iniziare una fisioterapia per un rinforzo muscolare, ha affermato che “in questa fase è molto importante che vi possa essere una collaborazione da parte del paziente sia durante il trattamento specifico effettuato in clinica ma soprattutto negli esercizi da eseguire al proprio domicilio in modo autonomo e devo dire che in questa occasione il paziente ha seguito alla lettera le nostre indicazioni e le indicazioni dei fisioterapisti” e che “il risultato ottenuto è la testimonianza della perfetta collaborazione dei tre fattori medico-fisioterapista-paziente” (doc. U, sottolineature del redattore).
Ciò a dimostrazione delle capacità dell’attore ad autodeterminarsi ed a comprendere quanto accaduto e quanto richiestogli dall’assicuratore, tranne nelle fasi acute della patologia (della stessa opinione anche i medici fiduciari: cfr. doc. III/1, risposta 3, in fine).
Ne segue che l’interessato non può prevalersi della sua patologia per sfuggire alla prescrizione.
2.11. L’attore, con la petizione, tra le prove, ha indicato, genericamente: “perizia” (doc. I), senza tuttavia più farne cenno né in sede di udienza, né successivamente.
Questo Tribunale, alla luce della documentazione prodotta dalle parti nelle more processuali non ritiene necessario assumere ulteriori prove.
A questo proposito va rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento (apprezzamento anticipato delle prove; cfr. sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre 2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012, consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016 del 15 dicembre 2016; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid. 3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza 4A_175/2015 del 4 maggio 2015).
2.12. Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).
All’assicuratore, rappresentato da avvocati interni alla struttura, non vanno assegnate le ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018 e sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018).
2.13. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte ha affermato che:
" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. La petizione è respinta.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. AT 1
3. Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti