Raccomandata
Incarto n. 36.2008.71 cs
Lugano 17 novembre 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 maggio 2008 di
1. RI 1 2. RI 2 tutti rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’11 aprile 2008 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, nato il __________ e deceduto il __________, è stato affiliato dal 1° gennaio 1999 presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure mediche di base.
Dal 22 novembre 2005 al 23 dicembre 2005 __________ è stato ricoverato d’urgenza presso la “__________ di __________.”.
L’assicurato ha trasmesso ad CO 1, per il rimborso, la fattura della degenza e degli interventi subiti a __________, per un importo complessivo di € Euro 121'752,07.
1.2. Il 17 febbraio 2006 l’assicuratore ha riconosciuto un importo di fr. 27'008, dai quali ha dedotto fr. 2'200 di franchigia e aliquota percentuale.
CO 1 ha precisato che “la degenza dal 22 novembre al 23 dicembre 2005 presso la __________ di __________ è rimborsata secondo la regolamentazione europea in vigore al momento di un’ospedalizzazione in un istituto privato all’estero. Siamo autorizzati ad indennizzare sino a concorrenza del doppio della tariffa applicata in Svizzera per lo stesso genere d’istituto, conformemente alla sua copertura assicurativa.” Successivamente l’assicuratore ha precisato che “la tariffa utilizzata per calcolare il costo di un’ospedalizzazione simile in un istituto pubblico più vicino al suo luogo di domicilio è il forfait giornaliero di fr. 422.-- al giorno” dell’Ospedale __________ di __________ (fr. 422 X 32 giorni d’ospedalizzazione X 2).
1.3. CO 1 ha confermato la propria presa di posizione sia tramite decisione formale del 31 maggio 2006, sia tramite decisione su opposizione del 20 giugno 2006.
1.4. Gli eredi, rappresentati dallo studio legale dell’avv. RA 1, hanno impugnato la decisione su opposizione, chiedendo il rimborso completo delle spese di degenza presso il nosocomio __________.
1.5. Con sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) questo Tribunale ha parzialmente accolto il ricorso, rinviando la causa all’assicuratore per ulteriori accertamenti.
1.6. Con decisione formale del 22 febbraio 2008, confermata dalla decisione su opposizione dell’11 aprile 2008, CO 1 ha respinto le richieste degli insorgenti. L’assicuratore ha affermato di aver immediatamente trasmesso il 31 gennaio 2007 il formulario E126 all’istituto competente __________. Dopo numerosi solleciti sia scritti che telefonici, ha ottenuto una risposta dall’__________ della __________ di __________, che ha calcolato in € 13'124 l’importo da rimborsare. L’autorità __________ ha affermato che l’ammontare “è pari a quanto sarebbe stato addebitato all’Ente svizzero se la degenza fosse stata fruita in forma diretta presso un Ospedale pubblico o privato accreditato.” (doc. A)
1.7. Con tempestivo ricorso del 13 maggio 2008 gli assicurati sono nuovamente insorti al TCA. Essi sostengono che l’assicuratore non ha effettuato gli accertamenti imposti dal TCA con la sentenza del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) e domandano la condanna di CO 1 al pagamento di un importo di fr. 200'000, oltre interessi al 5% dal 28 dicembre 2005.
In primo luogo i ricorrenti rimproverano alla Cassa di non aver accertato se la __________ di __________, è una struttura medica privata convenzionata con il servizio medico sanitario nazionale. Questo sarebbe importante poiché il TCA avrebbe stabilito che nel caso in cui un fornitore di prestazioni privato che non lavora per conto dell’assicurazione malattia sociale non riconosce il formulario E111 e le disposizioni comunitarie non possono essere applicate, va applicato il diritto nazionale, ossia l’art. 36 cpv. 4 OAMal che prevede il rimborso al massimo del doppio delle spese che sarebbero state rimborsate in Svizzera. Omettendo questa verifica l’assicuratore non ha permesso di chiarire se il diritto europeo è effettivamente applicabile alla fattispecie. Vista la mancata verifica non è da escludere che possa essere applicato il diritto svizzero.
Gli insorgenti sostengono inoltre che l’assicuratore non ha accertato come sarebbero state rimborsate le cure, in un caso simile, se il medesimo evento fosse successo ad un cittadino assicurato al sistema sanitario __________. In particolare la Cassa non avrebbe accertato, tramite il formulario E 126 e con l’ausilio dell’istituzione competente __________ in ambito di assicurazioni contro le malattie, se in caso di ricovero per motivi di urgenza, in un istituto privato non convenzionato ci sarebbe stato un rimborso. L’assicuratore non ha mai precisato all’__________ che il defunto __________ è stato ricoverato presso una struttura privata per un caso di urgenza.
La Cassa non ha agito correttamente perché ha chiesto la tariffazione non esponendo tutti i fatti.
La tariffazione effettuata dall’istituto __________ non può quindi essere accettata.
I ricorrenti sostengono poi che nel formulario E 126 viene indicato che la cassa malati ha inviato all’__________ 19 fatture. Tuttavia né dalla decisione impugnata né dal dossier della cassa malati emerge quali fatture siano state inviate. Per cui non è dato a sapere su quali fatture l’istituto __________ abbia basato la sua decisione.
Inoltre, secondo i ricorrenti, lo scritto dell’__________ è nullo. Infatti al punto 5 del formulario E 126 viene chiesto di indicare sulle fatture allegate, per ogni prestazione che vi figura, la somma che potrebbe essere rimborsata all’assicurato secondo le tariffe applicate nel luogo di soggiorno. Ciò non è stato fatto dall’istituto __________, il quale ha indicato unicamente un importo globale.
Gli insorgenti rilevano pertanto la nullità della decisione della Cassa, poiché l’assicuratore non ha adempiuto agli obblighi imposti dal TCA.
Questa circostanza sarebbe dimostrata anche dal fatto che appare inverosimile, visti i costi elevati della sanità __________, che possano essere fatturati per una degenza in ospedale di un mese circa, di diverse delicate operazioni e cure un importo di soli € 13'124.00. Ciò avvalora l’ipotesi secondo cui l’istituto __________ abbia basato la sua decisione su delle informazioni lacunose.
Infine i ricorrenti rammentano che il Consiglio federale ha evidenziato come l’estensione dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE, per le persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalano all’estero sono sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in un ospedale, l’assunzione di costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e non devono temere di essere chiamate, per finire, a pagare personalmente gran parte della fattura. L’importo rimborsato dall’assicuratore è esiguo e vìola quindi il principio dell’estensione dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE nonché il principio della libera circolazione degli assicurati nei Paesi membri (doc. I).
1.8. Con risposta del 20 maggio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.9. Il 4 giugno 2008 gli insorgenti hanno prodotto nuove prove, affermando che dai nuovi documenti prodotti emergerebbe che l’__________ avrebbe applicato un metodo di calcolo non corretto e non conforme a quanto prescritto nel formulario E126. Infatti l’__________ dichiara di aver effettuato il calcolo del rimborso sulla base di dati statistici applicandoli all’importo globale di quanto è stato fatturato al defunto __________ dalla __________. Non è stato fatto un esame specifico di ogni singola fattura prodotta, così come richiesto dal formulario E126.
I ricorrenti, considerato che i loro legali in __________ stavano procedendo ad ulteriori accertamenti, hanno chiesto la sospensione della procedura, una perizia sulla correttezza della tariffazione effettuata dall’__________ da parte di “una persona __________ consona in materia” e l’audizione testimoniale per via rogatoriale di __________ presso l’__________, per chiarire i metodi di calcolo applicati nei casi simili a quelli in esame (doc. VII).
1.10. Il 9 giugno 2008 il TCA ha comunicato alla rappresentante dei ricorrenti che “senza sospendere la causa, questo Tribunale, se lo riterrà necessario, procederà agli accertamenti utili ai fini del giudizio e sui quali le parti potranno prendere posizione. La informiamo che, prima di emanare la decisione di merito, questo Tribunale le assegnerà un termine per produrre il risultato degli accertamenti effettuati dai suoi clienti in __________.” (doc. VII)
1.11. Il 16 luglio 2008 il TCA ha assegnato un termine scadente il 25 agosto 2005, poi prorogato, per produrre “il risultato degli accertamenti effettuati” in __________ (doc. IX).
1.12. Il 30 settembre 2008 i ricorrenti hanno prodotto quanto richiesto (doc. XIII). Essi hanno inoltre affermato:
" (…)
I miei mandanti, tramite il loro legale __________, hanno innanzitutto chiarito il funzionamento del sistema sanitario __________. Essi hanno constatato che in __________ esiste una sanità pubblica. Ciò significa che le cure mediche presso ospedali pubblici e presso istituti convenzionati, sono totalmente a carico dello Stato. Il sistema sanitario viene interamente finanziato tramite il prelevamento delle imposte. Tale sistema di conseguenza diverge totalmente da quello svizzero che si appoggia a delle casse malati private.
(…)
I miei mandanti hanno poi accertato che la __________ di __________, presso la quale è stato ospedalizzato il defunto signor __________, è un istituto totalmente privato. Essa non è quindi né un ospedale pubblico, né un istituto convenzionato, ma un istituto non accreditato. Questo genere di istituti fatturano i loro interventi direttamente al paziente (distinguendo tra prestazione sanitaria e prestazione alberghiera) indipendentemente dalle regole di fatturazione applicate dallo Stato __________. (…)
I miei mandanti, considerato che l’__________ ha dichiarato di non avere la possibilità di effettuare alcun controllo sulle tariffe applicate da un istituto non convenzionato, hanno quindi cercato di capire come doveva essere applicata la tariffa nel caso concreto. Essi si sono quindi rivolti alla Direzione __________ di __________. Questo ufficio, che risulta essere competente così come previsto all’art. 2 del Decreto legislativo 30.12.1992, n°502 (doc. 5), nel suo scritto del 23.09.2008 (doc. 3) ha innanzitutto confermato che la __________ di __________ non è accreditata e ha poi specificato che “la remunerazione della struttura non è quindi effettuata dall’ente pubblico mediante i DRG, ma avviene tramite tariffario di tipo privatistico di cui non siamo a conoscenza.”
Nel caso concreto, è quindi evidente che la tariffa applicata dalla __________ non è corretta in quanto, come peraltro confermato nello scritto 23.06.2008 dell’__________ stessa la tariffa è stata effettuata sulla base dei DRG applicabili agli ospedali pubblici e alle cliniche convenzionate. L’__________ ha effettuato un calcolo di paragone. Non ha utilizzato per il calcolo il sistema di tariffario privatistico applicabile alla fattispecie.
Già solo per questo motivo la decisione dell’CO 1 che si basa unicamente su quanto affermato dall’__________ è sbagliata. L’CO 1 non si è difatti nemmeno “presa la briga” di accertare se la __________ di __________ fosse o meno un istituto accreditato e se di conseguenza l’__________ fosse o meno competente ad emanare la decisione in oggetto.
Si rileva che – per il momento – i miei mandanti non sono ancora riusciti a stabilire cosa sarebbe successo nel caso in cui un __________ avesse necessitato di un ricovero d’urgenza e fosse stato per questo motivo ricoverato in un istituto non convenzionato. Tale fatto non è stato accertato dall’CO 1. Dagli atti risulta che l’CO 1 non ha neppure informato l’__________ della situazione d’urgenza. In ogni caso di sicuro – considerato quanto affermato dalla Direzione __________ – non sarebbe stato applicato il sistema abituale per i ricoveri pubblici o convenzionati.
I miei mandanti, per prudenza, hanno tuttavia effettuato un ulteriore accertamento. Essi, per mezzo dei DRG trasmessigli dalla Direzione __________ (doc. 4), hanno controllato il calcolo effettuato dall’__________. Hanno potuto constatare che il calcolo non tiene correttamente conto della tipologia d’interventi eseguiti sul defunto signor __________. Difatti, tenuto conto di tali interventi, sarebbero applicabili e cumulabili almeno quattro tipi di DRG differenti e meglio:
neosplasia alla vescica: DRG 303, tariffa EUR. 11'025.30;
neosplasia polmonare con asportazione: DRG 075, tariffa EUR 11'954.28 oltre a DRG 082 per intergazione, tariffa EUR 3'748.10;
neoplasia addominale stomaco esofago con asportazione: DRG 155 DRG 154, tariffa EUR 8'147.01;
messa a ripristino di digiunostomia addominale dipendente da patologia neoplastica: DRG 155 tariffa EUR 4'760.12
L’importo così calcolato è decisamente superiore a quanto indicato dall’__________. Ad ogni modo a tali importi devono essere aggiunti gli esami strumentali per i quali esistono della apposite tariffe particolareggiate che disciplinano i rimborsi alle __________. Chiaro che il calcolo effettuato dalla __________, che non tiene conto di quanto sopra, è ancora una volta sbagliato. (…)” (doc. XIII)
1.13. Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito l’assicuratore è rimasto silente (doc. XIV).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è l’assunzione, da parte dell’assicuratore, dei costi relativi al ricovero d’urgenza del defunto __________, avvenuto in __________ dal 22 novembre 2005 al 23 dicembre 2005.
2.2. Il diritto applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto per esteso nella sentenza cantonale del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164, a cui si rinvia.
Va comunque rammentato che a norma dell’art. 95a LAMal per le persone designate nell’articolo 2 del regolamento n. 1408/71 e in relazione con le prestazioni previste nell’articolo 4 di questo regolamento, purché siano comprese nel campo di applicazione della LAMal, sono applicabili anche:
a. L’Accordo del 21 giugno 1999 tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall’altra, sulla libera circolazione delle persone, il suo allegato II e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata;
b. l’Accordo del 21 giugno 2001 di emendamento della Convenzione istitutiva dell’Associazione europea di libero scambio, il suo allegato O, l’appendice 2 dell’allegato O e i regolamenti n. 1408/71 e n. 574/72 nella loro versione aggiornata.
L'art. 22 paragrafo 1 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) del regolamento n. 1408/71, nel suo tenore in vigore fino al 5 luglio 2006 (cfr. la decisione n. 1/2006 del Comitato misto UE-Svizzera del 6 luglio 2006, in vigore per la Svizzera dal 6 luglio 2006; RU 2008 4273), prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
2. L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.
L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
L’art. 34 del regolamento n. 574/72 regola il rimborso da parte dell’istituzione competente di uno Stato membro delle spese sostenute durante la dimora in un altro Stato membro.
A norma dell’art. 34 paragrafo 1 del regolamento n. 574/72 se le formalità previste all’articolo 20 paragrafi 1 e 4 ed agli articoli 21, 23 e 31 del regolamento di applicazione non hanno potuto essere espletate durante la dimora nel territorio di uno Stato membro diverso da quello competente, le spese sostenute sono rimborsate, a richiesta del lavoratore subordinato o autonomo, dall’istituzione competente secondo le tariffe di rimborso applicate dall’istituzione del luogo di dimora.
Per il paragrafo 2 l’istituzione del luogo di dimora è tenuta a fornire all’istituzione competente che lo richieda le necessarie indicazioni in merito a tali tariffe. Se l’istituzione del luogo di dimora e l’istituzione competente sono vincolate da un accordo che stabilisca la rinuncia a qualsiasi rimborso, oppure un rimborso forfetario delle prestazioni corrisposte in applicazione dell’articolo 22 paragrafo 1 lettera a) punto i) e dell’articolo 31 del regolamento, l’istituzione del luogo di dimora è tenuta inoltre a trasferire all’istituzione competente l’importo che deve essere rimborsato all’interessato in applicazione delle disposizioni del paragrafo 1.
Quando si tratti di spese considerevoli, l’istituzione competente può versare all’interessato un anticipo adeguato non appena questi ha inoltrato alla stessa la domanda di rimborso (paragrafo 3).
A norma dell’art. 34 paragrafo 4 del regolamento n. 574/72 in deroga ai paragrafi 1, 2 e 3, l’istituzione competente può effettuare il rimborso delle spese sostenute, in base alle proprie tariffe, sempre che il rimborso sia permesso, che le spese da rimborsare non superino un determinato importo fissato dalla commissione amministrativa e che il lavoratore subordinato o autonomo o il titolare di pensione o di rendita abbia dato il proprio consenso per farsi applicare detta disposizione. In nessun caso l’importo del rimborso può essere superiore a quello delle spese realmente sostenute.
Infine, l’art. 34 paragrafo 5 del regolamento n. 574/72 prevede che se la legislazione dello Stato di residenza non stabilisce tariffe di rimborso, l’istituzione competente può procedere al rimborso conformemente alle proprie tariffe, senza che sia necessario il consenso dell’interessato. In nessun caso l’importo del rimborso supera l’importo delle spese sostenute.
Va ancora rilevato che l’art. 21 paragrafo 1 del regolamento n. 574/72, prevede che per beneficiare delle prestazioni in natura ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i) del regolamento, un lavoratore subordinato o autonomo deve esibire al prestatore di cure un documento emesso dall’istituzione competente attestante il suo diritto a prestazioni in natura. Tale documento è emesso ai sensi dell’articolo 2. Se l’interessato non è in grado di esibire il suddetto documento, deve contattare l’istituzione del luogo di dimora la quale chiede all’istituzione competente un documento che attesti che l’interessato ha diritto alle prestazioni in natura.
Per il prestatore di cure il documento emesso dall’istituzione competente che consenta di beneficiare delle prestazioni ai sensi dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera a), punto i), del regolamento, nel caso specifico, ha il medesimo valore di una documentazione attestante, a livello nazionale, i diritti della persona coperta da assicurazione presso l’istituzione del luogo di dimora.
2.3. Nella sentenza di rinvio del 22 gennaio 2007 (inc. 36.2006.164) il TCA ha affermato:
" (….)
L’art. 22 paragrafo 1 lettera a del regolamento (CEE) 1408/71 è pertanto applicabile al caso di specie.
In virtù dell’art. 22 paragrafo 1 lettera i del regolamento (CEE) 1408/71, l’assicurato avrebbe pertanto diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto.
L’assicuratore ha tuttavia stabilito il rimborso sulla base dell’art. 36 cpv. 4 OAMal, giusta il quale le prestazioni sono prese a carico sino a concorrenza del doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (doc. V). La Cassa sostiene infatti che la protezione tariffale prevista dal regolamento (CEE) 1408/71 non vale nel caso di specie poiché il ricovero è avvenuto in un istituto privato. L’assicuratore ha precisato che questo“tipo di calcolo è valevole unicamente qualora l’assicurato ha subito un’ospedalizzazione in un istituto di cura privato e non convenzionato dalla sicurezza sociale __________. In effetti, a seguito degli accordi bilaterali sottoscritti con l’Unione Europea, in caso di ospedalizzazione in un istituto di cura pubblico all’estero, il rimborso si basa sulla tariffa della sicurezza sociale del paese in questione.” (doc. T)
2.10. Come visto l’assicuratore, di principio, quando un fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione sociale effettua un trattamento in uno Stato dell’UE o dell’AELS e l’assicurato produce il formulario E 111 (che dal 1. gennaio 2006 è stato sostituito dalla carta europea d’assicurazione malattia), deve rimborsare le spese secondo le tariffe applicabili nel luogo in cui il trattamento è stato effettuato e secondo le procedure previste dal diritto comunitario sull’aiuto reciproco in materia di prestazioni sociali (consid. 2.7).
Tuttavia quando il formulario E 111 non è prodotto oppure non è riconosciuto dal fornitore di prestazioni che lavora a carico dell’assicurazione sociale, spetta all’assicuratore chiedere, tramite il formulario E 126, all’istituzione d’aiuto reciproco del Paese interessato, l’ammontare delle spese che sarebbero state versate all’assicurato se si fosse indirizzato all’istituzione durante il soggiorno. L’assicuratore è tenuto a versare l’importo comunicatogli da questo istituto (consid. 2.7).
Nel caso in cui un fornitore di prestazioni privato che non lavora per conto dell’assicurazione malattia sociale non riconosce il formulario E 111 e le disposizioni comunitarie non possono essere applicate, va applicato il diritto nazionale, ossia l’art. 36 cpv. 4 OAMal che prevede il rimborso al massimo del doppio delle spese che sarebbero state rimborsate in Svizzera (consid. 2.7).
Nel caso in esame l’assicuratore non poteva, come invece ha fatto, applicare l’art. 36 cpv. 4 OAMal (riconoscendo il doppio della tariffa, contestata dagli insorgenti, applicabile in Svizzera), senza prima aver eseguito ulteriori accertamenti in __________.
Da una parte infatti, dalla descrizione dei fatti dell’assicurato, non contestata dalla cassa, emerge che l’interessato è stato trasportato d’urgenza presso la più vicina struttura ospedaliera, dove ha subito tre delicate operazioni. Un trasporto in un altro ospedale non sembra essere stato possibile. Il ricovero presso una struttura privata non è stato voluto dall’assicurato, ma è stato dettato dall’urgenza e dalla gravità del suo stato di salute.
D’altra parte, come emerge dal Messaggio del Consiglio federale, le persone assicurate in Svizzera, in concreto il defunto __________, che in virtù delle disposizioni dell’ALC hanno diritto alle prestazioni delle cure medico-sanitarie in un altro Stato (in concreto, in __________), poiché vi risiedono o vi soggiornano temporaneamente, ricevono tali prestazioni conformemente alla legislazione di detto Stato (in concreto, lo Stato __________), e cioè alle stesse condizioni delle persone ivi assicurate (ossia le persone assicurate in __________). L’assicuratore svizzero (in concreto: CO 1) deve rimborsare al suo omologo estero (in concreto ai ricorrenti, in assenza di richiesta all’istituto competente __________) le prestazioni che questi ha erogato a titolo ausiliario e alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per esso, ma non può in seguito rivalersi sull’assicurato per i costi generati da eventuali prestazioni non previste in conformità della LAMal.
Inoltre, il Consiglio federale ha ricordato che con l’estensione dell’aiuto reciproco in materia di prestazioni a tutti gli Stati membri dell’UE, per le persone assicurate in Svizzera che qualora si ammalano all’estero sono sottoposte a trattamenti medici sul posto da parte di un medico o in ospedale, l’assunzione dei costi da parte dell’assicuratore svizzero è garantita e non devono temere di essere chiamate, per finire, a pagare personalmente gran parte della fattura (cfr. anche la citata sentenza della CGCE nella causa Keller, C-145/03, Rec. 2005, I-00000).
Del resto, l’art. 3 del regolamento 1408/71 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri (compresa la Svizzera, che vi è assimilata), ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato.
Nel caso di specie l’assicuratore, costatato che il ricovero è avvenuto in un ospedale privato, ha deciso di applicare immediatamente l’art. 36 cpv. 4 OAMal, senza accertarsi, come invece avrebbe dovuto, cosa sarebbe successo, in un caso simile al presente, se la medesima urgenza fosse capitata ad una persona assicurata al sistema sanitario __________. In particolare la Cassa, utilizzando il formulario E 126, avrebbe dovuto accertare, con l’ausilio dell’istituzione competente __________ in ambito di assicurazione contro le malattie, se in caso di ricovero, per motivi di urgenza, in un istituto privato non convenzionato ci sarebbe stato un rimborso e, in caso di risposta positiva, in che misura il rimborso sarebbe stato effettuato (cfr. le informazioni dell’UFAS ai Cantoni). L’importo indicato dall’autorità __________ sarebbe poi stato quello che l’assicuratore avrebbe dovuto rimborsare all’assicurato.
Non va poi dimenticato che il diritto __________ prevede che tra le prestazioni sanitarie in natura (cure mediche) cui hanno diritto gli assicurati in __________, vi sono anche i ricoveri in ospedale in strutture mediche pubbliche e in strutture mediche private convenzionate con il __________ (cfr. __________). In concreto dagli atti non risulta se l’assicuratore ha accertato se effettivamente la __________ presso la quale è stato degente l’interessato rientra in quest’ultima categoria (ciò che avrebbe comportato l’applicazione della protezione tariffale).
Va infine abbondanzialmente rilevato che se in situazioni simili a quella in esame ai cittadini assicurati presso l’assicurazione obbligatoria __________ si sarebbe applicata un’altra tariffa, la __________, in virtù dell’ALC e della parità di trattamento tra cittadini di Paesi membri dell’UE e dell’AELS, non può applicare una tariffa differente rispetto a quella che avrebbe applicato ai cittadini assicurati in __________, ma deve garantire la protezione tariffale (applicazione della medesima tariffa che avrebbe applicato ad un cittadino assicurato presso il sistema sanitario __________ nelle medesime condizioni). Tale questione, tuttavia, andrà semmai risolta direttamente tra il nosocomio e l’assicurato.
Alla luce di quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto ai sensi dei considerandi e l’incarto trasmesso alla Cassa affinché proceda agli accertamenti sopra indicati (cfr., a proposito del rinvio alla Cassa per nuovi accertamenti: STCA del 28 novembre 2005 nella causa X., inc. 38.2005.62 e rinvii alle STFA del 12 aprile 2005 nella causa G., C 179/03 e STFA dell'11 ottobre 2005 nella causa W., C 184/05) per quel che concerne l'obbligo, per l'amministrazione, di effettuare adeguati accertamenti durante la procedura di opposizione.
In queste condizioni è prematuro stabilire se l’assicuratore ha applicato la tariffa corretta all’intervento subito dal defunto assicurato oppure se, come ritengono gli insorgenti, avrebbe dovuto operare un calcolo diverso.”
2.4. In concreto il defunto __________ è stato degente all’estero dal 22 novembre 2005 al 23 dicembre 2005. Le prestazioni fornite durante il ricovero hanno generato un costo di € 121'752,07.
In seguito al rinvio ordinato dal TCA, l’assicuratore, subito dopo aver ricevuto la sentenza, già alla fine del mese di gennaio 2007 ha trasmesso il formulario E 126 al __________. Malgrado numerosi solleciti (doc. 21-30) l’autorità __________ non ha mai dato seguito alle richieste della Cassa.
Il 13 agosto 2007 il dott. __________, dell’__________ della __________ di __________, ha informato i ricorrenti di aver effettuato una ricerca, dalla quale emerge che “il modello E126 viene utilizzato fra istituzioni dell’U.E. e Paesi aderenti per l’assistenza sanitaria, fra cui la Svizzera, per permettere ad un avente diritto il rimborso delle spese per prestazioni sanitarie fruite in un Paese diverso da quello di residenza dell’interessato. Mi risulta dalla legislazione vigente che la richiesta deve avvenire esclusivamente fra istituzioni. Pertanto la tariffazione deve essere richiesta alla Istituzione Svizzera che provvederà a trasmettere a questa __________ tramite modello E126 le fatture delle prestazioni sanitarie fruite in __________. La tariffazione, effettuata in base alle disposizioni vigenti in __________, sarà da quest’Ufficio restituita all’istituzione stessa.” (doc. 31)
L’assicuratore ha così deciso di trasmettere il formulario E126 all’__________ della __________ di __________, __________ in __________, la quale dapprima si è messa in contatto con la Direzione __________ di __________, chiedendo l’invio del valore DRG corrispondente o di copia della SDO (cfr. doc. 16) e in data 6 febbraio 2008 ha ritornato il formulario E126, debitamente compilato, affermando:
" Il valore - €13.124,00 – riguardante il ricovero in oggetto è pari a quanto sarebbe stato addebitato all’Ente svizzero se la degenza fosse stata fruita in forma diretta presso un Ospedale pubblico o privato accreditato.” (doc. 15)
Il 2 giugno 2008, il Direttore __________, __________ di __________, dott.ssa __________, ha precisato:
" La scrivente __________ si è limitata a fornire la tariffazione (€ 13.124,00) delle prestazioni di ricovero fruite dal sig. __________, secondo i Regolamenti Comunitari ai quali ha aderito dal 2002 anche la Svizzera, senza, in alcun modo, sindacare sull’adeguatezza delle cure fornite. Non risulta, infatti, dalla corrispondenza intercorsa con l’CO 1, che questa __________ sia entrata nel merito delle prestazioni sanitarie fornite.
Le ricevute di pagamento, inviate in copia dall’CO 1, sono state tariffate nella loro totalità, in quanto il sistema tariffario __________, basato sui DRG (Diagnosis Relate Group) prevede che ad ogni ricovero corrisponda un costo comprensivo di esami, prestazioni medico professionali, degenza, intervento chirurgico ecc.” (doc. E1).
Il 3 giugno 2008 i legali __________ dei ricorrenti hanno scritto all’__________ __________ di __________, chiedendo:
" (…)
Chiarisco innanzitutto che l’Autorità Giudiziaria elvetica vuole sostanzialmente sapere se le singole voci esposte nelle fatture prodotte dai miei assistiti sono parametrate in modo corretto alle prestazioni sanitarie offerte al signor __________, ricoverato d’urgenza in data 22 novembre 2005 presso la __________ di __________, ove è rimasto degente per trentadue giorni.
Al punto 5 del formulario E 126 viene di fatto chiesto all’__________ di indicare sulle fatture allegate, per ogni prestazione riportata, la somma che potrebbe essere rimborsata all’assicurato secondo le tariffe applicate nel luogo di soggiorno.
E’ del tutto evidente che il costo delle prestazioni sanitarie offerte al signor __________ presso la __________ di __________ non può essere in alcun modo quantificato in Euro 13.124,00 e che il sistema tariffario __________ basato sui DRG (Diagnosi Relate Group) non può essere di alcun ausilio al fine di rispondere compiutamente al quesito posto dal Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.
Si rinnova pertanto l’invito a verificare la corrispondenza delle singole voci esposte nelle fatture già a Vostre mani alle tariffe applicabili in __________ per le prestazioni sanitarie offerte in concreto al signor __________.”
Il 23 giugno 2008 la dott.ssa __________ ha risposto:
" La scrivente __________ si è limitata a fornire la tariffazione (€ 13.124,00) delle prestazioni di ricovero fruite dal sig. __________, secondo i Regolamenti Comunitari ai quali, dal 2002 ha aderito anche la Svizzera, senza, in alcun modo, entrare nel merito della correttezza delle cure fornite e dalla congruità dei costi relativi alle prestazioni sanitarie fruite dal sig. __________ presso la __________ di __________.
La __________ di __________, essendo totalmente privata, tariffa singolarmente e separatamente le prestazioni sanitarie e le prestazioni alberghiere. I sanitari che svolgono l’attività all’interno della __________ di __________, in regime libero professionale, tariffano a parte i loro compensi che, tra l’altro, proprio per la natura privata della __________, non sono soggetti ad alcun controllo da parte della scrivente.
Le ricevute di pagamento, inviate in copia dall’CO 1, sono state tariffate nella loro totalità e non singolarmente, in quanto il sistema tariffario __________, basato sui DRG (Diagnosis Relate Group), prevede che ad ogni ricovero corrisponda un costo, comprensivo di esami pre e post degenza, prestazioni medico professionali, intervento chirurgico, noleggio strutture, ecc.
Del resto, l’art. 34 del Regolamento Comunitario 574/72 dispone che il rimborso per prestazioni sanitarie, fruite in un paese diverso da quello di residenza, avvenga sulla base delle tariffe vigenti nel paese dove sono erogate le prestazioni. Il sistema di tariffazione dei ricoveri vigente in __________ ed in __________ è quello sopra indicato.” (doc. F)
Il 23 settembre 2008 il dirigente __________ della __________, ha affermato che:
" - La __________ di __________, non è accreditata e non eroga
prestazioni a contratto con il SSR;
- la remunerazione della struttura non è quindi effettuata dall’ente pubblico mediante i DRG, ma avviene tramite tariffario di tipo privatistico di cui non siamo a conoscenza.
La normativa nazionale che ha introdotto il sistema di remunerazione a prestazione dei ricoveri, è il D.L.vo n. 502/1992 art. 8.” (doc. F3)
2.5. Alla luce degli accertamenti effettuati dall’assicuratore, la decisione della Cassa di limitare il rimborso all’importo, già versato, di fr. 24'808, deve essere confermata, per i motivi che seguono.
2.6. Come emerge da una presa di posizione dell’Ufficio federale della Sanità pubblica (UFSP) figurante nella sentenza del Tribunale federale (TF) 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, di principio, in applicazione dell’art. 22 paragrafo 1 lett. a punto i del regolamento n. 1408/71, in caso di trattamento medico fruito nel corso di un soggiorno in uno Stato membro dell’UE o dell’AELS, le prestazioni in natura sono assicurate, per conto dell’assicuratore svizzero, dall’istituto del luogo di soggiorno, secondo le disposizioni che quest’ultimo applicherebbe se il paziente vi fosse affiliato. La coordinazione delle norme sulla sicurezza sociale, introdotte con l’ALC, ha quale scopo quello di assimilare il paziente straniero al paziente locale, senza alcuna discriminazione sia a livello delle prestazioni che dei contributi diretti (ad esempio partecipazione ai costi) da versare.
Nel caso giudicato dal TF, si trattava di un assicurato domiciliato in Svizzera, ricoverato d’urgenza in Belgio ed al quale era stata chiesta una franchigia di € 356.61 che l’assicuratore svizzero si è rifiutato di rimborsare. L'Alta Corte ha confermato la decisione della Cassa malati, affermando tra l’altro che la questione della partecipazione personale del ricorrente ai trattamenti medici dispensati in Belgio va giudicata in base alle norme del diritto belga ed ha stabilito che la Cassa non è competente per pronunciarsi tramite decisione sulla fondatezza di fatture emananti da organi di sicurezza sociali esteri (“l’obligation de l’intimeé - qui n'était de toute manière pas habilitée à se prononcer par voie de décision sur le bien-fondé de factures émanant d'organes de sécurité sociale étrangers - se limitait en l'espèce à renvoyer le recourant au droit national belge, dont elle pouvait dès lors se dispenser d'énoncer les spécificités. L'intimée a d'ailleurs rempli ses obligations à l'occasion de sa première intervention du 14 juillet 2006, lorsqu'elle a fait savoir au recourant que le droit communautaire (dont elle avait rappelé les dispositions applicables) renvoyait à la législation belge.”). Il TF ha inoltre affermato:
" A cet égard, la participation personnelle mise à la charge du recourant conformément au droit belge ne pourrait être contestée qu'en vertu des règles de procédure belges, auprès des autorités compétentes de ce pays (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR/Soziale Sicherheit, 2e éd, n. 501 p. 567). L'assureur et les tribunaux suisses ne sont pas compétents pour connaître de tels litiges et n'ont de surcroît aucune raison de s'exprimer sur la législation belge. Tout au plus pourrait-on se demander si, en vertu de son devoir de renseigner et de conseiller (art. 27 LPGA), l'intimée aurait aussi dû préciser au recourant qu'il devait formuler toute réclamation éventuelle quant au montant des participations demandées auprès des organes belges compétents. Cette dernière question peut rester indécise dans la présente affaire, car en procédure d'opposition, le recourant était déjà assisté par un mandataire qualifié qui ne devait pas ignorer la marche à suivre en pareille circonstance.” (sottolineatura del redattore)
In concreto dalle puntuali e precise affermazioni dell’__________ della __________ di __________, alla quale, tramite il formulario comunitario E126 (cfr. allegato al doc. 15), sono state trasmesse tutte e 19 le fatture del nosocomio privato __________ presso il quale il defunto __________ è stato degente, risulta che l’autorità __________ ha proceduto alla tariffazione delle prestazioni fruite dall’assicurato sulla base delle norme del diritto comunitario applicabili alla Svizzera in virtù dell’ALC.
L’__________ della città __________, conformemente a quanto prevede l’art. 34 del Regolamento CE 574/72, ha fornito la tariffazione delle prestazioni fornite al defunto __________ come se si trattasse di un cittadino comunitario soggetto al sistema assicurativo pubblico __________. Tale disposto prevede infatti che il rimborso delle prestazioni sanitarie fruite in un Paese diverso da quello di residenza deve avvenire in base alle tariffe vigenti nel Paese dove sono erogate le prestazioni (cfr. anche la presa di posizione dell’UFSP figurante nella sopra citata sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008).
Contrariamente a quanto ritengono i ricorrenti l’utilizzazione dei DRG applicabili agli ospedali pubblici e alle cliniche convenzionate è pertanto corretta, non potendo essere utilizzato, nell’ambito dell’applicazione dell’ALC, il sistema tariffario di tipo privatistico. Il rimborso va infatti effettuato alla tariffa dell’assicurazione sociale valida per l’istituto del luogo di soggiorno (cfr. sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164).
In concreto l’__________ ha quindi giustamente utilizzato il sistema attualmente vigente in __________, ossia i DRG, come avrebbe fatto per qualsiasi altro cittadino soggetto al sistema sanitario __________. In particolare le fatture sono state tariffate nella loro totalità e non singolarmente perché “il sistema tariffario __________, basato sui DRG (Diagnosi Relate Group), prevede che ad ogni ricovero corrisponda un costo, comprensivo di esami pre e post degenza, prestazioni medico professionali, intervento chirurgico, noleggio strutture, ecc.” (doc. F).
In questi termini è pertanto stata data, implicitamente, una risposta alla questione di sapere cosa sarebbe successo nel caso i cui un cittadino __________ si fosse trovato nella medesima situazione dell’assicurato. Ciò che rende superfluo attendere gli ulteriori accertamenti che stanno effettuando i legali __________ (cfr. consid. 1.12 doc. XIII)
Non spetta per contro a questo Tribunale sindacare circa la correttezza del calcolo effettuato dall’__________ ed in particolare entrare nel merito delle censure dei ricorrenti sull’asserita non corretta applicazione dei DRG (cfr. doc. XIII), essendo semmai__________ __________, le conclusioni cui è giunta l’__________ (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008).
L’affermazione degli insorgenti secondo i quali dalla documentazione agli atti non emergerebbe quali fatture sono state sottoposte all’__________ per il rimborso non trova conferma ad un’attenta lettura dell’incarto.
Al punto II/5 della decisione impugnata figura infatti la lista delle 19 fatture trasmesse all’autorità __________, per un importo complessivo di € 121'752,07 corrispondente all’ammontare litigioso chiesto con il precedente ricorso del 16 agosto 2006 (punto 10, pag. 14 del ricorso, doc. 10, cfr. anche doc. 5 e 49).
Non può neppure essere sostenuto che l’autorità __________ non era al corrente della circostanza che il defunto __________ fosse stato ricoverato d’urgenza, giacché il 3 giugno 2008, i legali __________ degli insorgenti, quando si sono rivolti all’__________ della __________ di __________ hanno precisato che l’interessato è stato “ricoverato d’urgenza in data 22 novembre 2005 presso la __________ di __________, ove è rimasto degente per trentadue giorni.” (sottolineatura del redattore).
La risposta dell’__________ di __________ e la relativa fatturazione è inoltre avvenuta dopo aver interpellato la __________ di __________A (doc. 16), dunque in perfetta conoscenza dell’intera fattispecie.
Per quanto concerne l’accertamento della natura pubblica o privata della __________ di __________, va evidenziato come dagli atti emerge chiaramente che il nosocomio __________ è una struttura privata e non convenzionata che applica un tariffario privato e fattura direttamente al paziente indipendentemente dalle regole di fatturazione applicate dallo Stato __________ e che l’__________ non ha possibilità di effettuare alcun controllo sulle tariffe applicate dall’istituto.
Ciò tuttavia non è di alcuna utilità per i ricorrenti i quali, per i motivi sopra esposti, in virtù delle norme comunitarie, e meglio dei regolamenti n. 1408/71 e 574/72, che prevedono il rimborso delle prestazioni fruite alle stesse condizioni per tutti i cittadini comunitari e degli Stati assimilati come se fossero affiliati al sistema sanitario nazionale, possono ottenere il rimborso delle prestazioni solo in applicazione delle tariffe dell’assicurazione sociale valida nel luogo di soggiorno.
Infine, l’art. 36 cpv. 4 OAMal, invocato dai ricorrenti e che prevede l’assunzione dei costi al massimo fino ad un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera, non può trovare applicazione, essendo stato accertato l’ammontare del rimborso a carico dell’assicuratore svizzero e l’applicabilità delle norme comunitarie, come peraltro già stabilito al consid. 2.8 della sentenza del 22 gennaio 2007, inc. 36.2006.164 (“Alla fattispecie va pertanto applicato l’ALC ed i regolamenti (CEE) 1408/71 e 574/72.”). Infatti il diritto nazionale può di regola trovare applicazione solo nel caso in cui un fornitore di prestazioni privato che non lavora per conto dell’assicurazione malattia sociale non riconosce il formulario E 111 e le disposizioni comunitarie non possono essere applicate. In concreto le norme comunitarie sono applicabili e con l’ausilio del formulario E126 è stato possibile stabilire l’ammontare dell’importo da rimborsare. In queste condizioni non vi è spazio per l’applicazione del diritto nazionale.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto i ricorrenti avrebbero avuto diritto al massimo al rimborso di € 13'124. L’assicuratore ha già versato un importo, superiore, di fr. 24'808.
Considerato che l’assicuratore ha comunque rinunciato a chiedere la restituzione dell’importo versato in troppo (cfr. decisione impugnata e risposta di causa), questo TCA, che in linea di principio può riformare una decisione a svantaggio del ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 61 cpv.1 lett. d LPGA; art. 11 b della Legge di procedura per le cause davanti al TCA; DTF 122 V 166; U. Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 7 segg.), considerate tutte le circostanze del caso, rinuncia a effettuare una reformatio in pejus, visto che comunque si tratta unicamente di una facoltà (cfr. STFA del 23 giugno 2003, U 192/02; STFA del 22 aprile 2003, U 334/02; STFA del 2 giugno 2003, C 119/02; STFA del 17 giugno 2003, H 313/01; DTF 119 V 249).
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
2.7. Gli insorgenti chiedono l’assunzione di ulteriori prove (cfr. doc. I: testi, edizioni, richiamo dall’__________ dell’intero incarto di __________) ed in particolare di una perizia sulla correttezza della tariffazione applicata dall’__________, nonché l’audizione di __________ presso l’__________ di __________, per chiarire i metodi di calcolo applicati nei casi simili a quelli in esame.
In virtù delle risultanze degli accertamenti già effettuati dall’assicuratore e dalle prove prodotte dagli insorgenti, nonché della limitata competenza di questo Tribunale circa le tariffazioni estere (cfr. sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008), questo Tribunale ritiene che la documentazione agli atti sia sufficiente per poter decidere nel merito della presenta fattispecie e rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Va a questo proposito rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti