Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 18.06.2010 36.2008.60

Raccomandata

Incarto n. 36.2008.60 32.2008.96   cs

Lugano 18 giugno 2010  

In nome della Repubblica e Cantone Ticino  

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere  

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 29 aprile 2008 di

 RI 1   rappr. da:   RA 1    

contro  

la decisione su opposizione del 28 marzo 2008 emanata da

CO 1       in materia di assicurazione sociale contro le malattie

e sul ricorso del 19 maggio 2008 di

RI 1, RI 1 rappr. da: avv. RA 1  

contro  

la decisione del 14 aprile 2008 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6500 Bellinzona     in materia di assicurazione federale per l’invalidità

ritenuto,                          in fatto

                                  A.   RI 1, nato nel 1964, dipendente, in qualità di imbianchino-decoratore, dell’azienda __________ di __________, di cui è titolare e gerente, è assicurato contro il rischio della perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1) per il tramite di un contratto di assicurazione collettiva stipulato dal proprio datore di lavoro che prevede il versamento di un’indennità giornaliera dell’80% del salario effettivo dopo un periodo di attesa di 7 giorni per una durata delle prestazioni di 720 giorni nell’arco di 900 giorni (doc. 1).

                                         Dal 13 dicembre 2006 l’interessato è inabile al lavoro a causa di una “dorso-lombosciatalgia con irradiazione dei dolori agli arti inferiori”.

                                         L’assicuratore ha erogato le prestazioni pattuite.

                                         L’11 maggio 2007 RI 1 è stato sottoposto ad una visita di controllo ad opera del medico fiduciario di CO 1, Dr. med. __________, malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione FMH, il quale, dopo aver descritto le limitazioni funzionali dell’assicurato, ha affermato:

" (…)

Non credo che la capacità lavorativa per le mansioni manuali della professione di imbianchino possa superare il 30% costringendo il signor RI 1 di limitarsi a piccoli interventi di rifinitura ecc., preferibilmente senza dover lavorare sopra l’altezza delle spalle. Per le mansioni amministrative da lui pure gestite (contatto con la clientela, progettazione, preventivi, ecc.) non vi è alcuna limitazione. Non posso giudicare la relativa percentuale delle mansioni manuali e di quelle amministrative svolte ciò che andrebbe eventualmente verificato con il paziente in ditta.

Per un’attività lucrativa consona alle presenti limitazioni il signor RI 1 è da considerare abile al lavoro al 100% ed a partire da subito. Si tratta per intanto di una valutazione teorica che non prende in considerazione la situazione professionale specifica del paziente (titolare di una piccola ditta).” (doc. 9, inc. 36.2008.60)

                                  B.   Con decisione formale del 12 novembre 2007 (doc. 12, inc. 36.2008.60), confermata dalla decisione su opposizione del 28 marzo 2008 dove tuttavia è stata indicata una riduzione del 15% del salario da invalido in luogo di quella del 10% effettivamente applicata (doc. 14, inc. 36.2008.60), CO 1, accertata una capacità lavorativa totale in attività leggere e confacenti allo stato di salute di RI 1, dopo aver effettuato l’abituale raffronto dei redditi, ha deciso il versamento di un’indennità giornaliera del 37% a partire dal 12 marzo 2008, ossia dopo un periodo di 4 mesi durante il quale l’interessato avrebbe dovuto trovare un’attività confacente alla nuova situazione valetudinaria.

                                  C.   RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta decisione su opposizione (doc. I, inc. 36.2008.60). Dopo aver riassunto la fattispecie, l’insorgente fa notare che le determinazioni poste a fondamento del provvedimento impugnato non trovano effettivo riscontro con le sue concrete attuali condizioni di salute e non tengono in debita considerazione la sua situazione personale e professionale, nonché la struttura dell’attività della sua azienda. Egli domanda una nuova ed aggiornata valutazione del suo stato di salute e delle limitazioni funzionali ad esso connesse ed un riesame dei parametri di calcolo usati ai fini della determinazione della sua capacità lavorativa residua.

                                         L’insorgente contesta il referto del dr. med. __________ perché fondato su una perizia disposta oltre un anno prima che non tiene conto di quanto avvenuto successivamente e del fatto che la situazione non si è stabilizzata, poiché l’interessato si trova confrontato con la prospettiva di un intervento radicale e delicato quale quello di spondilodesi a due livelli. Il ricorrente ha pertanto deciso di sottoporsi di sua iniziativa ad una nuova valutazione ad opera di un esperto esterno le cui risultanze saranno prodotte agli atti non appena disponibili.

                                         L’insorgente contesta poi i coefficienti di riduzione dei salari statistici utilizzati dall’assicuratore e sostiene che vi sia un’incongruenza nella decisione impugnata laddove l’assicuratore informa l’assicurato della possibilità di coinvolgere l’AI per una riqualifica professionale. Infatti da questa circostanza va dedotto che la prospettiva di reinserimento in una nuova attività professionale implica di principio la sua previa riqualifica. Sarebbe artificioso e contrario allo scopo fondamentale del contratto di assicurazione l’intento di privare l’assicurato delle prestazioni assicurative prima che questi abbia potuto eseguire le predette misure di riqualifica professionale e rammenta che se il diritto a riformazione professionale contrasta con l’obbligo di ridurre il danno, prioritaria è la pretesa all’integrazione (cfr. DTF 111 V 235). In tale contesto il grado dell’incapacità di lavoro durante il periodo di riformazione professionale è da stabilire in funzione dell’impedimento nell’esercizio della precedente professione. Per cui chiede in via principale l’erogazione dell’intera indennità giornaliera sino a quando non vi sarà una definitiva pronuncia sul suo diritto alla riformazione professionale, rispettivamente sino al completamento di questa nella misura in cui non fosse già esaurito il diritto alle prestazioni, in subordine l’erogazione di un’indennità giornaliera del 48% sino all’esaurimento delle prestazioni. Infine l’insorgente contesta anche il periodo di adattamento di soli 4 mesi concesso all’assicurato per trovare una confacente nuova collocazione professionale.

                                  D.   Con risposta del 15 maggio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III, inc. 36.2008.60).

                                  E.   Tramite decisione del 14 aprile 2008 l’Ufficio assicurazione invalidità (di seguito: UAI), fondandosi prevalentemente sugli accertamenti medici eseguiti da CO 1, dopo aver stabilito un grado d’invalidità del 16%, ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurazione invalidità formulata dall’assicurato il 13 gennaio 2007 (doc. AI 1-8).

                                  F.   RI 1, sempre rappresentato dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorto al TCA anche contro la predetta decisione, facendo in sostanza valere censure simili a quelle sollevate con il ricorso inoltrato contro la decisione su opposizione emanata da CO 1 (doc. I, inc. 32.2008.96). L’insorgente censura inoltre la determinazione del salario da valido operata dall’amministrazione, sostenendo la necessità di utilizzare, nel raffronto dei redditi, quello verosimilmente percepito nel 2007, ossia fr. 76'700 e contesta il rifiuto di riconoscergli qualsiasi provvedimento integrativo professionale.

                                  G.   Con risposta del 28 maggio 2008 l’UAI propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV, inc. 32.2008.96).

                                  H.   Il 13 giugno 2008 l’insorgente ha prodotto una nuova valutazione del dr. med. __________, FMH reumatologia, del 9 giugno 2008 (doc. X+Bis, inc. 36.2008.60) ed ha preso posizione sulla risposta dell’UAI (doc. VI, inc. 32.2008.96).

                                    I.   Pendente causa le parti si sono ulteriormente espresse in merito, producendo ulteriore documentazione sulla quale hanno potuto presentare osservazioni (doc. XI e seguenti, inc. 36.2008.60).

                                   L.   Con decreto del 27 agosto 2008 il Giudice delegato del TCA ha ordinato la congiunzione delle cause 36.2008.60 e 32.2008.96, ha dato facoltà alle parti di visionare entrambi gli incarti, ha designato il dr. med. __________, medico perito certificato SIM, specialista FMH reumatologia, quale perito ed ha fissato un termine scadente il 29 settembre 2008 per formulare i quesiti (doc. XXII, inc. 36.2008.60).

                                  M.   Il 29 settembre 2008 il TCA ha notificato i quesiti peritali al dr. med. __________, il quale, dopo aver visitato l’interessato il 10 ottobre 2008, ha trasmesso il suo referto il 20 ottobre 2008 (doc. XXVII, inc. 36.2008.60). Le parti si sono espresse in merito (doc. XXIX e seguenti).

                                  N.   Ritenuto che il perito ha rilevato come “l’attuale esame reumatologico, richiede dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico” e che “l’ipotizzata sindrome dell’apertura toracica superiore, con parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va confermata da uno specialista FMH in neurologia” (doc. XXVII, inc. 36.2008.60), il 3 dicembre 2008 il TCA ha contattato il dr. med. __________, tramite e-mail, chiedendogli se sarebbe stato disponibile “per allestire una perizia che dovrebbe essere consegnata al TCA al più tardi verso la metà del mese di marzo 2009”. Lo stesso giorno lo specialista ha affermato di essere di principio a disposizione e che la conferma definitiva sarebbe dipesa dal volume della perizia e dalle condizioni. Il 4 dicembre 2008 il TCA ha ricontattato il dr. med. __________ per informarlo che “la perizia reumatologica fatta allestire da questo Tribunale, di 20 pagine, contiene già l’elenco di tutti gli atti medici dell’incarto e la descrizione dell’anamnesi familiare, personale, sistemica e sociale dell’assicurato. La perizia neurologica dovrebbe pertanto “limitarsi” a stabilire se, dal punto di vista neurologico, l’assicurato è abile oppure inabile al lavoro nella sua precedente attività e in altre attività leggere e confacenti al suo stato di salute” e che “l’unica condizione, oltre a quella temporale (se possibile la perizia dovrebbe essere allestita entro metà marzo 2009), sarebbe quella di visitare l’assicurato presso uno studio medico o un ospedale del canton Ticino per evitargli uno spostamento fino a __________.”

                                         Il 4 dicembre 2008 lo specialista ha rilevato di poter “vedere il paziente in Ticino in Gennaio o Febbraio.” (cfr. plico doc. XXXIV, inc. 36.2008.60)

                                  O.   Con decreto del 12 dicembre 2008 il Giudice delegato del TCA ha incaricato il dr. med. __________ di allestire una perizia neurologica, trasmettendogli l’intero incarto con le domande (doc. XXXV, inc. 36.2008.60).

                                  P.   Il 29 aprile 2009, tramite e-mail, il TCA ha chiesto al perito di indicare i tempi previsti per l’allestimento del referto, mentre il 2 giugno 2009 ha sollecitato lo specialista ad indicare se la visita aveva già avuto luogo (doc. XXXVI, inc. 36.2008.60). Il 5 agosto 2009 il perito è stato nuovamente sollecitato ed il 2 settembre 2009 è pervenuta al TCA copia della convocazione del ricorrente per l’esame peritale fissato il 12 novembre 2009 (doc. XXXVIII, inc. 36.2008.60), seguita da un sollecito del Giudice delegato che ha chiesto al perito di rispondere ai quesiti subito dopo la visita del ricorrente (doc. XXXIX, inc. 36.2008.60). Dopo aver sollecitato nuovamente il perito in data 16 dicembre 2009 (doc. XL, inc. 36.2008.60), 2 febbraio 2010 (doc. XLI, inc. 36.2008.60), 6 aprile 2010 (doc. XLII, inc. 36.2008.60) e 5 maggio 2010 (doc. XLIII, inc. 36.2008.60), il 17 maggio 2010 il Dr. med. __________ ha trasmesso al TCA il referto datato 14 maggio 2010 (doc. XLIV, inc. 36.2008.60). Lo stesso giorno il TCA ha chiesto, tramite e-mail, alcune delucidazioni sulla perizia ed ha trasmesso il referto, insieme alla nuova presa di posizione (doc. XLV, inc. 36.2008.60), alle parti per presentare osservazioni entro il 31 maggio 2010 (doc. XLVI, inc. 36.2008.60).

                                         Dopo ulteriori solleciti telefonici al perito, il 10 giugno 2010 è pervenuto al TCA l’intero incarto 36.2008.60 e 32.2008.96.

                                         in diritto

                                         in ordine

1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF  H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT  I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

                                         nel merito

                                   2.   Per quanto concerne l’assicurazione per l’invalidità, va rammentato che il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la modifica del 6 ottobre 2006 della legge federale sull’assicurazione invalidità (LAI), di altre leggi federali nonché della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (5a revisione dell’AI; RU 2007 5129 e segg.). Per la disanima del diritto a una rendita di invalidità eventualmente già insorto in precedenza occorre rifarsi alle regole generali del diritto intertemporale, secondo cui sono applicabili le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 445 consid. 1 pag. 446 seg. con riferimento a DTF V 329).

Ne discende che nel caso in esame si applicano le norme materiali in vigore fino al 31 dicembre 2007 per quanto attiene allo stato di fatto realizzatosi fino a tale data, mentre per il periodo dal 1° gennaio 2008 al 14 aprile 2008, data della decisione impugnata, che delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), trovano applicazione le nuove norme. In concreto la questione non ha comunque particolare portata pratica, poiché la 5a revisione dell'AI non ha modificato in maniera sostanziale le disposizioni legali sulla valutazione del grado d'invalidità. La giurisprudenza fondata sulle norme precedenti mantiene pertanto la sua validità (cfr. sentenza 8C_76/2009 del 19 maggio 2009, consid. 2; cfr. per quanto concerne l’applicazione delle nuove norme anche la sentenza 9C_443/2009 del 19 agosto 2009).

                                   3.   Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

                                         Nel tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI (cpv. 2 dal 1° gennaio 2008) prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

                                         Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzio-ne di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

                                         Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 p. 84 consid. 1b).

                                         Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la nostra Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere, qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazio-ne (giurisprudenza confermata con una sentenza del 14 luglio 2006, U 156/05, consid. 5).

                                         La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.

                                         Secondo il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale federale) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).

                                         Al proposito, va precisato che, secondo la DTF 128 V 174, resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione).

                                         L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto a una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere a un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.

                                         Tale principio è poi stato esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr., pure, STFA del 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01, del 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24, del 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e del 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr., inoltre, STFA del 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).

                                   4.   Va ancora evidenziato come in ambito di assicurazione malattie giusta l'art. 72 cpv. 1 LAMal, gli assicuratori stabiliscono l'ammontare dell'indennità giornaliera assicurata d'intesa con gli stipulanti l'assicurazione. Essi possono limitare la copertura alla malattia e alla maternità.

A norma dell'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà (art. 6 LPGA). Per quanto non pattuito altrimenti, il diritto nasce il terzo giorno che segue quello dell'insorgere della malattia. L'inizio del diritto alle prestazioni può essere differito mediante corrispettiva riduzione del premio. Qualora per il diritto all'indennità giornaliera sia stato convenuto un termine d'attesa, durante il quale il datore di lavoro è tenuto a versare il salario, questo termine può essere dedotto dalla durata minima di riscossione.

L'art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che l'indennità giornaliera va pagata, per una o più malattie, durante almeno 720 giorni compresi nell'arco di 900 giorni consecutivi. L'articolo 67 LPGA non è applicabile.

In caso di incapacità lavorativa parziale è pagata una corrispondente indennità giornaliera ridotta per la durata di cui al capoverso 3. È mantenuta la protezione assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal).

Per l'art. 72 cpv. 5 LAMal, qualora l'indennità giornaliera sia ridotta in seguito a sovraindennizzo giusta l'articolo 78 della LAMal e l'articolo 69 LPGA, l'assicurato colpito da incapacità lavorativa ha diritto a 720 indennità giornaliere complete. I termini relativi alla concessione delle indennità giornaliere sono prolungati in funzione della riduzione.

A norma dell'art. 72 cpv. 6 LAMal, l'articolo 19 LPGA è applicabile unicamente se il datore di lavoro ha partecipato al finanziamento dell'assicurazione d'indennità giornaliera. Sono fatti salvi altri accordi contrattuali.

                                   5.   Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) – è considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Tomo I, pag. 286 segg.).

L'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.

L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che la giurisprudenza sviluppata in precedenza vale anche vigente la LPGA (sentenza U 193/03 del 22 giugno 2004, consid. 1.3 e seguenti con riferimenti).

La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzio-ne della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).

Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.

L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato.

L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).

In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).

Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.

Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione prece-dentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente esigibili.

Del resto, deve essere ricordato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina, questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).

                                   6.   In concreto l’insorgente ha contestato la produzione delle condizioni generali d’assicurazione (di seguito CGA) del 2007 da parte dell’assicuratore in luogo di quelle del 2004. La convenuta rileva che di regola, nell’ambito della LAMal, a differenza della LCA, trovano applicazione le CGA valide al momento dello stato di fatto contestato (in concreto versamento di una prestazione del 37% a partire dal 12 marzo 2008) e non della conclusione del contratto. Nella fattispecie il ricorrente non contesta che l’indennità giornaliera va versata in caso d’incapacità al lavoro di almeno il 25%, in proporzione al grado dell’incapacità al lavoro stessa (cfr. l’art. 13 delle CGA 2007). Per il resto, visto come le contestazioni concernono in sostanza la valutazione medica della capacità lavorativa, il raffronto dei redditi ed il termine di adattamento, trovano applicazione le norme della LAMal e la giurisprudenza sviluppata dal TF in questi anni. Per cui la questione non merita ulteriore approfondimento.

                                   7.   Per quanto concerne la capacità lavorativa del ricorrente, l’11 maggio 2007 il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione FMH, dopo aver visitato l’insorgente ha affermato:

" (…)

Attuale: ha sofferto da diversi anni di dolori lombari, peg­giorati in particolare nel 2003 quando fu diagnosticata una ernia discale al livello L5/S1, operata dal Dr. __________ in settembre del 2003. L'evoluzione post-operatoria sarebbe stata lenta ma infine il paziente ha comunque potuto ri­prendere il suo lavoro in forma normale (dalla primavera 2004 in poi). Riferisce di dolori lombari contenuti fino a dicembre del 2006 quando essi si sono riaccentuati con ri­percussioni nella gamba sinistra, giustificando la presente inabilità lavorativa. Nel suo certificato per l'Assicurazio­ne CO 1 del 22.12.2006 il medico curante Dr. __________, __________, ha diagnosticato una dorsolombosciatalgia con irradiazione dei dolori negli arti inferiori. Ha quindi provveduto ad una RM della colonna lombare. L'esame del 10.01.2007 presso l'__________ ha evidenziato un'avanzata osteocondrosi al livello L5/S1, sede del pregresso intervento chirurgico; al livello L4/5 vi è invece un'ernia discale mediolaterale sinistra lussata caudalmente, comprimente la radice di L5 omolate­rale.

Fu quindi chiesta una rivalutazione dal neurochirurgo Dr. __________. Nel suo controllo del 05.02.2007 egli suggerì una infiltrazione periradicolare al livello L4/5 a sinistra, escludendo per intanto una procedura chirurgica, non da ul­timo perché "il paziente comunque è assolutamente contrario a qualsiasi genere di intervento". Secondo il paziente la infiltrazione non avrebbe portato ad alcun beneficio sog­gettivo. E' quindi stato chiesto un secondo parere neuro­chirurgico presso il __________. Il Professor __________ conferma nella sua valutazione del 12.03.2007 l'indicazione di principio per un intervento chirurgico che consisterebbe in una spondilodesi posteriore a due livelli (in presenza di un'insufficienza/instabilità bisegmentaria). Ancora prima di intervenire lo specialista consigliò però di chiarire la situazione professionale dato che con o senza intervento il lavoro svolto non sarebbe più proponibile.

Il paziente riferisce di ulteriori dolori lombosacrali ri­sentiti di intensità altalenante con ad intervalli irradia­zioni nella coscia sinistra, specialmente lungo il lato dor­sale fino al ginocchio, regione che avrebbe perso il tatto. Parallelamente avverte un formicolio alla pianta del piede sinistro. Il tutto tende a peggiorare nelle ore serali o restando fermo per più di un'ora circa (seduto od in piedi). Trae un certo sollievo dal camminare. A volte è presente un dolore lombare al colpo di tosse. La forza negli arti infe­riori sarebbe simmetrica; solo occasionalmente avverte un senso di cedimento di quella sinistra.

Nessuna sintomatologia nella gamba destra.

Quale cura ricorre al bisogno a dei FANS. Si applica creme. Effettua bagni. Non sono state prescritte delle fisioterapie.­

(…)

Diagnosi

- Sindrome lombovertebrale e radicolare irritativa inter­mittente e cronica a sinistra (L5 ?) in/con

turbe statiche del rachide (tendenzialmente piatto) alterazioni degenerative bisegmentali tra L4 ed S1:

- L4/5: ernia discale paramediana a sinistra, lussata caudalmente, comprimente la radice L5 omolaterale

- L5/S1: netta osteocondrosi con ampia reazione spondi­lotica anteriore in stato dopo asportazione di una ernia discale nel 2003

Commento

All'origine della presente inabilità lavorativa in qualità di imbianchino in proprio vi sono impedimenti funzionali significativi dati da alterazioni degenerative bisegmentali tra L4 ed S1 dove il paziente ha subito un intervento di erniectomia e discectomia L5/S1 nell'autunno del 2003 con lo sviluppo di una netta osteocondrosi ed al livello L4/5 dove è stata riscontrata un'ernia discale comprimente la radice L5 omolaterale. La patologia morfologica spiega in forma esauriente la sintomatologia clinica caratterizzata da una parte da un'irritabilità meccanica della cerniera lombosa­crale e dall'altra parte di una radicolopatia algica inter­mittente nella gamba sinistra (probabilmente L5). Come giu­stamente sottolineato dal neurochirurgo Professor __________ __________, la presente patologia porta a delle limitazioni funzionali con o senza intervenzione chirurgica con la ne­cessità di rivalutare la situazione professionale del pa­ziente. Le condizioni di salute del signor RI 1 sem­brano essersi stabilizzate al punto che appare possibile anche valutare la sua capacità funzionale residuale:

- sollevamento e/o trasporto di carichi:

molto leggeri (fino a 5 kg): normale

leggeri (fino a 10 kg): ridotta

medi (fino a 25 kg): esigua

pesanti (oltre a 25 kg): nulla

sopra il piano delle spalle:

- di 5 kg: ridotta

+ di 5 kg: nulla

manipolazione di oggetti, attrezzi, pulsantiere:

leggeri/di precisione: normale

medi: lievemente ridotta

pesanti: molto ridotta

posizioni di lavoro o dinamiche particolari:

a braccia elevate: ridotta

con rotazione: ridotta

seduta e piegata in avanti: lievemente ridotta (con l'appoggio sulle braccia)

eretta e piegata in avanti: ridotta

inginocchiata: lievemente ridotta

con ginocchia in flessione: normale

-mantenere posizioni statiche:

seduta ed eretta: non oltre un'ora senza interruzione

- spostarsi/camminare:

per tragitti corti e medi (fino a 2 km circa): normale

per tragitti più lunghi: con brevi interruzioni

su terreni accidentati: lievemente ridotta

salire/scendere scale: lievemente ridotta (incluse scale a pioli)

- diversi:

l'impiego delle due mani all'altezza di un tavolo è possibile in forma normale.

Non credo, che la capacità lavorativa per le mansioni manuali della professione di imbianchino possa superare il 30% costringendo il signor RI 1 di limitarsi a piccoli interventi di rifinitura ecc., preferibilmente senza dover lavorare sopra l'altezza delle spalle. Per le mansioni ammi­nistrative da lui pure gestite (contatto con la clientela, progettazione, preventivi, ecc.) non vi è alcuna limitazione. Non posso giudicare la relativa percentuale delle mansioni manuali e di quelle amministrative svolte ciò che andrebbe eventualmente verificato con il paziente in ditta.

Per un'attività lucrativa consona alle presenti limitazioni il signor RI 1 è da considerare abile al lavoro al 100% ed a partire da subito. Si tratta per intanto di una valuta­zione teorica che non prende in considerazione la situazione professionale specifica del paziente (titolare di una picco­la ditta)." (Doc. 9, inc. 36-2008.60)

                                         Il 9 giugno 2008 il Dr. med. __________, FMH reumatologia, ha rilevato:

" (…)

VALUTAZIONE:    Sindrome lombospondilogena cronica

                                     -    osteocondrosi Modic li L5/S1 in stato dopo microdiscectomia

                                     ernia discale L4/L5 di medie dimensioni, mediolateraie sinistra, senza neurocompressione (IRM 10.01.2007)

                                Sindrome dell'apertura toracica bilaterale

(…)

DISCUSSIONE:

Il quadro clinico attuale è quello di una sindrome lombospondilogena cronica senza evidenza per una sindrome radicolare irritativodeficita-ria, senza evidenza per una claudicatio di radice. Può essere utilizzato anche il termine "insufficienza segmentale/instabilità". La RM del 10.01.2007 mostra a livello L5/S1 operato nel 2003 un'osteocondrosi Modic Il (con edema sottocondrale) mentre al livello superiore vi è un'ernia discale L4/L5 di medie dimensioni che potrebbe comprimere la radice L5 nel recesso laterale di sinistra (come detto però attualmente non vi é alcuna evidenza clinica per una neurocompressione).

Per quanto riguarda le parestesie che il paziente lamenta alle due mani quando gli arti superiori sono oltre l'orizzontale, si tratta di una sindrome dell'apertura toracica che è insorta da quando il paziente non è più attivo fisicamente, in relazione al decondizionamento della muscolatura.

Dal punto di vista terapeutico, per quanto riguarda la schiena, sono a mio avviso indicate di preferenza misure conservative. (…) E' già stata discussa la possibilità di una fusione L4/L5 e L5/S1. Si tratta di un'opzione senz'altro ragionevole e con buone possibilità di migliorare la situazione almeno a breve termine, sapendo però che a medio-lungo termine i risultati sono spesso insoddisfacenti.

Per quanto riguarda la sindrome dell'apertura toracica, è raccoman-dabile la realizzazione regolare degli appositi esercizi.

Per quanto riguarda la capacità lavorativa, ritengo che il lavoro di imbianchino non sia più esigibile. Per quanto riguarda i compiti amministrativi che la gestione della ditta implica o qualunque altro lavoro d'ufficio, dal punto di vista reumatologico il paziente è da ritenere abile al lavoro a tempo pieno con rendimento ridotto nella misura del 20%. In un'attività leggera e adatta, che eviti posizioni statiche prolungate, permetta quindi frequenti cambiamenti di posizione e brevi pause per sgranchirsi, eviti movimenti ripetitivi di flessione-estensione e rotazione del tronco, permetta il rispetto delle regole di ergonomia della schiena, eviti di dover mantenere a lungo gli arti superiori sopra l'orizzontale, il paziente è abile al lavoro a tempo pieno con un rendimento ridotto nella misura del 20-30%." (Doc. X/bis, inc. 36.2008.60)

                                         Il 23 giugno 2008 il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, ha preso posizione, affermando:

" (…)

Non riprendo i dettagli anamnestici e clinici, ben riassunti nel suddetto rapporto e che riflettono in modo ben parago­nabile le mie di un anno fa. Le sue conclusioni diagnostiche riguardanti il rachide lombare sono simili delle mie ecce­zion fatta per la componente radicolare da me ancora riscon­trata (probabile irritazione di L5 a sinistra), dal Dr. __________ invece apparentemente non più evidente con dolori residuali nella gamba sinistra interpretati piuttosto di natura spondilogena (muscolo-tendineo). Nell'ottica di ciò si potrebbe al limite parlare di un certo miglioramento della situazione anche se l'impatto sulla capacità fisica residuale sarà probabilmente minimo. Il reumatologo ha inol­tre constatato una "sindrome dell'apertura toracica bilate­rale" da me non rilevata. Essa compromette l'uso delle brac­cia nel  sopra dell'orizzontale, cose che indipendentemente da questa diagnosi è già stata considerata nella mia valu­tazione (portare pesi sopra il piano delle spalle: - di 5 kg ridotta, + di 5 kg nulla; posizioni di lavoro a braccia ele­vate: ridotta).

Dal profilo medico non vi sono quindi differenze significa­tive tra le due valutazioni. La stabilità delle condizioni di salute del paziente da me ipotizzata (permettendo la valutazione dell'esigibilità già in maggio del 2007) si è quindi confermata.

Da parte mia avevo considerato esigibile in forma normale (al 100%) un'attività lucrativa consone alle limitazioni stabilite. Quelle descritte del Dr. __________ e pag. 3 del suo rapporto non indicano impedimenti che non sarebbero stati considerati da me (ed in forma più dettagliata).

Che il Dr. __________ giunga ad una riduzione della capacità lavora-tiva per un lavoro consone ed esse (nella misura del 20-30%) si spiega dal fatto che agli ritiene il rendimento del paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi alle limitazioni in un modo da non interferire con la resa.

Visto che dal profilo medico la nuova valutazione reumatolo­gica un anno dalla mia non contiene aspetti medici con mag­giori limitazioni della capacità funzionale del paziente di quelle da me già considerate, ritengo che la vostra deci­sione di un'abilità lavorativa del 100% per un lavoro adatto venga mantenuta."

(Doc. 16, inc. 36.2008.60)

                                         Viste le divergenze circa la capacità lavorativa del ricorrente in attività leggere, il TCA ha affidato al dr. med. __________, __________, specialista FMH reumatologia, l’allestimento di una perizia. Il 20 ottobre 2008 lo specialista ha affermato:

" (…)

Diagnosi

Sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in

-   Ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5

-   Osteocondrosi L5/S 1 in

    --  Esiti da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S 1 con radicolopatia S 1 a sinistra, il 13.10.2003

-   Disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata)

-   Decondizionamento muscolare

Sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in

-   Sbilancio e decondizionamento muscolare

(…)

Anamnesi secondo la presentazione dell'assicurato:

Da circa 10 - 12 anni (quindi dal 1996-1998) circa sono comparsi per la prima volta dolori al rachide lombare sotto forma di blocco iperalgico apparso una mattina nel fondo schiena, a tal punto che non riusciva a stare in piedi. Si era in seguito recato dal medico curante, il quale aveva realizzato una radiografia ed una risonanza magnetica della colonna lombare, alla quale vedeva un'ernia discale; veniva prescritta una fisioterapia, alla quale stava meglio quando la faceva, quando riprendeva il lavoro ritornavano anche i dolori. Nel 2003, il neurochirurgo consultato Dr. __________, notava che la nota ernia discale era ulteriormente fuoriuscita toccando i punti vitali, per cui nel settembre 2003 veniva sottoposto ad intervento neurochirurgico. Nel periodo postoperatorio, dopo circa 1 - 2 mesi, i dolori erano molto peggio di prima "atroci", così da non poter scendere dal letto, neanche per poter pulire i denti, i sintomi erano quasi più intensi di prima dell'intervento; il Dr. __________ comunicava all'assicurato durante la degenza presso la Clinica __________ che c'era un'ernia discale anche al segmento soprastante a quello operato, aspetto che spiegava il fatto che il dolore alla schiena si era spostato "se n'era aggiustato uno, ma ne è nato un altro"; nel 2005 veniva praticata presso la Clinica __________, un'infiltrazione nella schiena in sala operatoria. Nel mese di febbraio 2006 riprendeva a lavorare, i periodi lavorativi venivano alternati da periodi di malattia, a tal punto che nel dicembre 2006 il paziente non ce l'ha più fatta, "e mi son messo in malattia". In quel periodo i medici curanti si limitavano a prescrivergli antidolorifici e fisioterapia. Nel 2007 o 2008 il medico curante gli ha praticato un'ulteriore iniezione nella schiena.

Ora i dolori lombari persistono, nella parte bassa della schiena e si diramano a cintura associati ad un pizzicchio e ad addormentamento della coscia e del polpaccio sinistro, che coinvolge il piede sinistro, le lombalgie sono continue e profonde, presenti anche di notte, quando si deve girare nel letto, persistono sull'arco della giornata, aumentando verso sera, al mattino fa fatica ad avviarsi a seguito dei dolori, specialmente durante la prima ½ ora, in seguito, con il movimento, il dolore si alleggerisce pur rimanendo lì costante, l'addormentamento rimane fisso nella gamba sinistra, il pizzicchio nel polpaccio peggiora al movimento, alle manovre di Valsalva si intensificano i dolori lombari, camminando in salita pure, non sa se i dolori aumentano stando seduto o in piedi, ma non può stare seduto più di 30 - 60 minuti, vi è pure un peggioramento delle lombalgie chinandosi.

Dopo l'intervento neurochirurgico alla colonna lombare sono comparsi dolori stiranti alla colonna cervicale che persistono tuttora, non notturni, che si diramano verso le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle due parti, specialmente verso le scapole bilaterali, ed aumentano stando seduto. Alzando le braccia avverte un addormentamento delle dita II - V ai polpastrelli delle mani bilaterali. Contro i dolori assume attualmente un analgesico di cui non ricorda il nome, il quale inizia con "Tr", è una scatola gialla con scritta nera, del quale assume 3 capsule al giorno; da 1 - 2 giorni ha iniziato ad assumere "pillole per l'ansia", 1 alla sera, di cui non ricorda il nome.

(…)

Valutazione:

Il signor RI 1, RI 1, indica di lamentare, dal 1996-1998 circa, dolori al rachide lombare insorti sotto forma di blocco iperalgico, per cui veniva sottoposto dal medico curante, ad accertamenti radiologici, con risonanza magnetica della colonna lombare, alla quale si evidenziava un'ernia discale; i dolori allora miglioravano a sedute di fisioterapia, ma si riaccentuavano, appena riprendeva l'attività come impiegato imbianchino; per questo motivo, il 13.10.2003, veniva sottoposto ad intervento di discectomia L5/S 1 a sinistra; il signor RI 1 descrive che dopo circa 1-2 mesi dall'intervento, i dolori erano molto peggio dì prima definiti da lui atroci, così da non poter scendere dal letto neanche per l'igiene personale, i sintomi erano quasi più intensi di prima dell'intervento; il Dr. __________, neurochirurgo curante, scriveva il 2.12.2003 che al primo controllo postoperatorio effettuato il 17.11.2003, il paziente accusava lievi dolori residui lombari e che il 2.12.2003 poteva registrare un netto miglioramento in assenza di una radicolopatia ma un lieve dolore lombare residuo, a tal punto da definire la prognosi abbastanza favorevole. Alla visita attuale, il signor RI 1 riferisce che ancora durante la degenza presso la __________, il neurochirurgo curante gli comunicava che c'era un'ernia discale anche al segmento soprastante a quello operato, aspetto che spiegava il fatto che il dolore alla schiena si era spostato; di fatti, nello scritto del neurochirurgo curante del 2.12.2003, veniva descritta un'importante discopatia in L4/5 e L5/S1 con prolasso discale laterale L4/5 a sinistra ed importante prolasso discale laterale L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra, quest'ultimo segmento poi operato il 13.10.2003 con asportazione dell'ernia discale L5/S1. L'assicurato, risultante inabile al lavoro dal 28.8.2003, riprendeva l'attività professionale in forma normale dalla primavera 2004; stando alle sue indicazioni, a partire dal 2004, si era poi messo in proprio, come imbianchino; stando al rapporto medico dello specialista in reumatologia Dr. __________, che visitava il paziente l'11.5.2007, fino nel dicembre 2006 i dolori lombari rimanevano contenuti con allora riaccentuazione con ripercussione nella gamba sinistra portante ad un'inabilità lavorativa completa; lo specialista in reumatologia interpellato dal medico curante, Dr. __________, __________, che visitava il paziente il 9.6.2008, descriveva che dopo aver ripreso a lavorare al 100 %, vi era stato nuovamente un peggioramento dei dolori lombari, percepiti come fitte, come pugnalate con persistenza di lieve ipoestesia posteriore all'arto inferiore sinistro fino alla pianta del piede sinistro con difficoltà alla deambulazione durante la quale lamentava soprattutto lombalgie. Il paziente indica che nel mese di febbraio 2006 riprendeva a lavorare ed i periodi lavorativi venivano alternati da periodi di malattia, a tal punto che nel dicembre 2006, non ha più potuto lavorare; di fatti, il medico curante, gli attestava un'inabilità lavorativa al 100 % a decorrere dal 13.12.2006, indicando la diagnosi di dorsolombo-sciatalgia con irradiazione dei dolori agli arti inferiori; il medico curante richiedeva una risonanza magnetica della colonna lombare, realizzata il 10.1.2007, alla quale il radiologo coinvolto riscontrava un'erniazione discale a livello L4/5 discretamente lussata inferiormente con indentazione sull'origine della radice di L5 a sinistra, al segmento operato L5/S1 riscontrava un'avanzata osteocondrosi senza indizi per recidive erniarie. Il Dr. __________, neurochirurgo curante, lo rivedeva il 5.2.2007 procedendo ad un'infiltrazione periradicolare L4/5 a sinistra escludendo un procedere chirurgico, infiltrazione che non portava ad alcun beneficio soggettivo, per cui il medico curante lo inviava per una seconda opinione presso il __________ dell'Ospedale __________, dove si parlava di sintomi di insufficienza-instabilità segmentaria, per cui si proponeva di procedere ad un intervento strumentato con PLIF ai 2 segmenti coinvolti con l'intenzione di ridurre la sintomatologia algica ripristinando una capacità lavorativa almeno parziale se non addirittura completa in funzione dell'attività svolta. Su incarico della CO 1, l'11.5.2007, il signor RI 1 veniva visitato dallo specialista in reumatologia Dr. __________ di __________, al quale riferiva dolori lombosacrali di intensità variabile, con irradiazione nella coscia sinistra, specialmente lungo il lato dorsale fino al ginocchio con formicolii alla pianta del piede sinistro, in aumento durante le ore serali, stando fermo prolungatamente, in diminuzione camminando, dolori necessitanti un consumo di antireumatici non steroidei, saltuario; la mobilità della colonna lombare appariva altamente limitata di 2/3 alle lateroflessioni bilaterali con dolori gluteali a sinistra alla lateroflessione verso destra, l'estensione risultava moderatamente ridotta di 1/3, la flessione raggiungeva una distanza dito-pavimento a 15 cm circa; all'esame neurologico, il Dr. __________ ritrovava debole il riflesso patellare a destra, assente il riflesso patellare a sinistra, assente il riflesso achilleo a sinistra; il signor RI 1 dopo un'inabilità lavorativa al 100 % dal 13.12.2006 al 22.5.2007, stando agli atti, riprendeva l'attività lavorativa come imbianchino in proprio, al 100 %, il 23.5.2007; a causa di un infortunio intercorrente con ferita al pollice sinistro, risultava tuttavia inabile al lavoro al 100 % dal 23.5.2007 a seguito dell'infortunio. Il 9.6.2008, consultava lo specialista in reumatologia, Dr. __________, su indicazione del medico curante, al quale segnalava dolori lombari con lieve ipoestesia posteriore all'arto inferiore sinistro fino alla pianta del piede sinistro, in aggiunta presentava pure una sensazione di addormentamento alle mani, quando teneva le braccia sopra l'orizzontale, senza parestesie notturne. La colonna lombare appariva fortemente ridotta ai movimenti in presenza di una resistenza attiva, a differenza della visita precedente presso lo specialista in reumatologia Dr. __________ dell'11.5.2007, erano ora presenti simmetrici i riflessi patellari, rimaneva assente il riflesso achilleo a sinistra, la manovra di Lasègue veniva descritta bloccata a 30° per accorciamento della muscolatura ischiocrurale, senza irradiazione radicolare agli arti inferiori; le parestesie appariscenti alle dita delle mani a braccia elevate, venivano spiegate dal Dr. __________ come conseguenza di una sindrome dell'apertura toracica superiore, in quanto notava che alla rotazione esterna in abduzione delle spalle, a sinistra, comparivano parestesie e spariva il polso radiale, senza soffi; la sindrome dell'apertura toracica superiore, veniva vista dal reumatologo consultato come conseguenza dell'inattività fisica, in relazione al decondizionamento muscolare. Alla visita attuale, il signor RI 1 descrive una persistenza dei dolori lombari, nella parte bassa della schiena, irradianti a cintura, associati a disestesie, ipoestesia della coscia e del polpaccio sinistro, coinvolgente anche il piede sinistro con lombalgie predominanti continue profonde, anche notturne, quando si deve girare nel letto, persistenti sull'arco della giornata, in aumento verso sera e all'avvio, in leggera diminuzione al movimento, dolori che aumentano in posizioni statiche, a tal punto da non poter stare seduto per più di 30 - 60 minuti, come pure chinandosi; contro questi dolori, assume ora un analgesico di cui non si ricorda il nome, alla frequenza di 3 capsule al giorno; in iperlordosi della colonna lombare, con minima scoliosi destroconvessa compensata, il manto muscolare è decondizionato, la mobilità del rachide lombare, risulta analogamente ridotta, come già stato riscontato in precedenza dai reumatologici coinvolti, con Schober attuale a 10/14 cm, per una distanza dita-suolo anteriore a 44 cm, prestazione che non si spiega se si pensa ad una manovra di Lasègue ottenuta fino a circa 80°, con impatto muscolare, quindi corrispondente ad un pseudo-Lasègue positivo, con irradiazione dorsale nella gamba sinistra, si riconferma la presenza di riflessi patellari bilaterali come già constatato dal Dr. __________, attualmente vivi e simmetrici, il riflesso achilleo a destra è debole, quello a sinistra permane mancante, come già riscontrato dal Dr. __________. Il paziente riferisce pure, dolori cervicali stiranti non notturni, che si irradiano verso le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle due parti ma anche verso le scapole, soprattutto stando seduto, patologia finora mai documentata agli atti sebbene riferita presente dal 2003, quindi dopo l'intervento neurochirurgico alla colonna lombare; la colonna cervicale risulta soltanto minimamente limitata alla flessione passiva con impatto muscolare a seguito di un accorciamento della muscolatura suboccipitale, vengono lamentati stiramenti a fine corsa, senza dolori, si confermano indolenzite le parti trasverse dei muscoli trapezi dalle due parti; sono assenti deficit cervicoradicolari; la mobilità delle spalle avviene liberamente, senza sintomatologia di attrito, i test resistivi normali indolori, depongono contro una lesione maggiore alle cuffie rotatorie delle spalle; al momento dell'esame, non vengono riferiti disturbi della sensibilità mantenendo le braccia elevate; non ho indizi clinici per una neuropatia compressiva ai nervi ulnari e/o radiali, la sensibilità dolorifica è comunque diffusamente diminuita al braccio sinistro come pure nella regione anterolaterale del polpaccio e al dorso del piede sinistro, quest'ultimo deficit già noto da esami precedenti. L'attuale esame reumatologico, richiede dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico.

Sulla base degli atti, dell'anamnesi richiesta, dell'esame clinico, possiamo dunque porre le diagnosi reumatologiche seguenti con conseguenza sulla capacità lavorativa: sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5, osteocondrosi L5/S1 in esiti da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra, il 13.10.2003, disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata), decondi-zionamento muscolare, sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in sbilancio e decondizionamento muscolare.

L'ipotizzata sindrome dell'apertura toracica superiore, con parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va confermata da uno specialista FMH in neurologia.

Sul piano terapeutico, è sicuramente auspicabile, visto lo sbilancio e decondizionamento muscolare, un intenso programma di ricondizio-namento progressivo della muscolatura, rivolto anche a stabilizzare la colonna lombare, aumentando così la resistenza agli sforzi fisici; i neurochirurghi finora consultati dal medico curante, erano dell'opinione che, in caso di persistenza dei sintomi, poteva essere proposto un intervento di stabilizzazione della colonna lombare tramite PLIF bisegmentale L4/5 e L5/S 1, aspetto che andrà ora riconsiderato, in quanto le cure medicamentose-fisiatriche, non hanno portato ad un cambiamento della sintomatologia lombosciatalgica a sinistra con prevalenza dei sintomi d'instabilità/ insufficienza segmentale derivanti dai segmenti lombari alterati L4/5 e L5/S1.

Le misure terapeutiche citate, sono in grado di migliorare la qualità di vita del paziente, riducendo la sintomatologia algica, ottenendo una maggiore resistenza agli sforzi fisici; gli interventi terapeutici conservativi e chirurgici citati, non saranno però necessariamente in grado di incrementare la capacità funzionale e di carico residua nel paziente.

Mentre lo stato muscolare è in grado di migliorare alle cure citate, le alterazioni degenerative note, subiranno un incremento, associato all'invecchiamento, con ulteriore diminuzione della mobilità attiva e passiva del rachide lombare, senza che questa costituisca motivo sicuro di un'ulteriore riduzione della capacità funzionale e di carico e quindi della capacità lavorativa.

Per quanto riguarda la capacità funzionale e di carico attuale:

L'assicurato può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai pesi oltre i 25 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurato può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, talvolta pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti, talvolta maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. L'assicurato può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può spesso salire le scale, di rado salire su scale a pioli.

L'attività professionale principale di imbianchino, richiede una posizione di lavoro quasi esclusivamente in posizione eretta con frequenti movimenti di flessione e torsione del tronco, con necessità di lavorare anche con braccia elevate, in iperestensione della colonna vertebrale, per esempio quando deve pitturare soffitti e parti alte dei muri. Stando alle indicazioni del signor RI 1, a partire dal 2004, ha iniziato un'attività come imbianchino in proprio, ditta che dall'ottobre al dicembre 2007 occupava 2 operai, poi un operaio dall'aprile al maggio 2008; ora il paziente non ha più dipendenti fissi, ma accetta mandati da clienti, delegandoli poi in subappalto; quest'ultima attività è dunque di tipo amministrativo-gestionario.

Stando alle informazioni acquisite, è risultato inabile al lavoro nella misura del 100 % a , decorrere dal 28.8.2003 fino nella primavera 2004, in seguito, stando al questionario per il datore di lavoro pervenuto all'assicurazione invalidità del cantone Ticino, redatto il 20.7.2007, inabile al lavoro nella misura del 100 % dal 26.6.2006 al 16.7.2006, al 100 % dal 2.12.2006 in avanti.

Sulla base delle patologie reumatologiche riscontrate, giudico l'assicurato in un'attività che tiene pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua sopramenzionata, abile al lavoro nella misura del 100 % con un rendimento massimo del 100 %, a decorrere dal 2.12.2006, data a partire dalla quale, i medici curanti del paziente, attestavano un'inabilità lavorativa del 100 % per l'ultima attività principale esercitata di pittore-decoratore.

Come sopradescritto, l'attività di imbianchino in senso stretto non rispecchia in gran parte i limiti funzionali e di carico profilati, per cui giudico l'assicurato, come imbianchino, analogamente al Dr. __________, specialista FIM in reumatologia, __________, che aveva valutato il paziente in precedenza l'1.5.2007, abile al lavoro sull'arco di una giornata lavorativa, ma con una diminuzione del rendimento del 70 %.

Nelle mansioni puramente amministrative e di gestione della ditta, espletate dal signor RI 1, premesso che vi sia, come usualmente è il caso, in un'attività esercitata in proprio, la possibilità di alternare frequentemente le posizioni corporee, senza dover rimanere forzatamente seduto oltre 30 - 45 minuti, il paziente è abile al lavoro in misura completa, quindi al 100 % con un rendimento massimo del 100 %, sempre a decorrere dal 2.12.2006.

La capacità lavorativa dell'assicurato può essere migliorata tramite un aiuto al collocamento, in attività che tiene pienamente conto dei limiti funzionali e di carico citati prima.

Rispondo ora alle vostre domande:

A Quesiti presentati dall'UAI e dal ricorrente:

1)   Descriva il perito lo stato di salute di RI 1, indicando da quando sono presenti le patologie riscontrate, e formuli la diagnosi e la prognosi a corto e medio-lungo termine.

Lo stato di salute di RI 1 viene descritto nei particolari nei capitoli soprastanti.

I dolori al rachide lombare sono apparsi sotto forma di blocco iperalgico inaugurale, nella seconda metà degli anni 90, circa nel 1996-1998, ed avevano poi portato ad una prima risonanza magnetica della colonna lombare, alla quale si vedeva un'ernia discale; nel 2003, venivano poi descritti importanti discopatie L4/5 e L5/S1 con prolasso discale laterale L4/5 a sinistra ed importante prolasso discale laterale L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra, che portava poi ad un intervento di asportazione dell'ernia discale L5/S1 a sinistra il 13.10.2003.

La sindrome cervicospondilogena bilaterale, viene indicata dal paziente, presente dal 2003.

Le diagnosi poste sono:

Sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in

-   Ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5

-   Osteocondrosi L5/S1 in

    --  Esiti da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra, il 13.10.2003

-   Disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata)

-   Decondizionamento muscolare

Sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in

-   Sbilancio e decondizionamento muscolare

Per quanto riguarda la prognosi a corto e medio-lungo termine, alle terapie adeguate, citate prima, lo stato della muscolatura può essere sicuramente migliorato; le alterazioni degenerative note subiranno un incremento, associato all'invecchiamento, con ulteriore diminuzione della mobilità attiva e passiva del rachide, senza che questa costituisca motivo sicuro di un'ulteriore riduzione della capacità funzionale e di carico e quindi della capacità lavorativa.

2)   Quali patologie hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa dell'assicurato? In particolare quali sono le limita-zioni funzionali nella sua abituale attività (descriva breve-mente l'attività precedentemente esercitata) e in quale misura questa attività è ancora esigibile (grado dell'incapacità lavorativa)?

Le patologie descritte nella diagnosi hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa dell'assicurato. L'attività professionale principale dell'assicurato era quella di imbianchino, quindi richiedeva una posizione di lavoro quasi esclusivamente in posizione eretta con movimenti frequenti di flessione e torsione del tronco, con necessità di lavorare con braccia elevate, in iperestensione della colonna vertebrale, per esempio quando doveva pitturare soffitti e parti alte dei muri.

Il danno alla salute descritto, permette all'assicurato soltanto di effettuare talvolta lavori al di sopra della testa, di effettuare talvolta la rotazione del tronco, di assumere talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, di mantenere talvolta la posizione in piedi di lunga durata, può salire soltanto di rado scale a pioli.

Mettendo a confronto le posizioni di lavoro richieste dall'attività di imbianchino con le limitazioni funzionali appena menzionate, vediamo che la capacità lavorativa nell'ultima attività principale di imbianchino, risulta notevolmente compromessa, aspetto che si traduce in una notevole riduzione del rendimento, da me quantificata, sull'arco di una giornata lavorativa normale, nella misura del 70 %.

3)   Tali patologie (rispettivamente il loro influsso sulla capacità lavorativa) possono essere migliorate tramite adeguate misure mediche o terapeutiche? In caso affermativo, con quali misure?

Le patologie riferite nella diagnosi, non possono essere migliorate tramite adeguate misure mediche o terapeutiche a tal punto da avere un influsso sulla capacità lavorativa.

4)   A partire da quando sussiste una inabilità lavorativa pari almeno al 20 %?

Risulta un'inabilità lavorativa al 100 % dal 26.6.2006 fino al 16.7.2006 e al 100 % dal 2.12.2006 in avanti.

5)   Quale è stata in seguito l'evoluzione dell'incapacità lavorativa?

Sulla base degli atti, delle dichiarazioni del paziente, non è più stato in grado di riprendere l'attività principale come imbianchino, a decorrere dal 2.12.2006.

6)   Quali sono i limiti funzionali dell'assicurato?

L'assicurato può molto spesso sollevare e portare pesi fino a 5 kg fino all'altezza dei fianchi, spesso tra 5-10 kg fino all'altezza dei fianchi, di rado tra 10-25 kg fino all'altezza dei fianchi, mai pesi oltre i 25 kg fino all'altezza dei fianchi; l'assicurato può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg sopra l'altezza del petto, talvolta pesi oltrepassanti i 5 kg sopra l'altezza del petto. L'assicurato può molto spesso maneggiare attrezzi di precisione, molto spesso maneggiare attrezzi di media entità, talvolta attrezzi pesanti, talvolta maneggiare attrezzi molto pesanti. La rotazione manuale è normale. L'assicurato può talvolta effettuare lavori al di sopra della testa, talvolta effettuare la rotazione del tronco, molto spesso assumere la posizione seduta ed inclinata in avanti, talvolta la posizione in piedi ed inclinata in avanti, spesso assumere la posizione inginocchiata, molto spesso effettuare la flessione delle ginocchia. L'assicurato può assumere spesso la posizione seduta di lunga durata, talvolta la posizione in piedi di lunga durata. L'assicurato può molto spesso camminare fino a 50 metri, spesso oltre 50 metri, talvolta camminare per lunghi tragitti, come pure spesso camminare su terreno accidentato, può spesso salire le scale, di rado salire su scale a pioli.

7)   RI 1 può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di salute? In caso di risposta affermativa, quali attività può svolgere, in che misura (grado dell'incapacità lavorativa ed eventuali limitazioni) e da quando? In particolare in attività più leggere e consone al suo stato di salute, vi sarebbe un rendimento ridotto nell'espletamento di queste mansioni (se sì, in che misura)?

Il signor RI 1 può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di salute. Si tratta di attività che tengono pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua descritti al punto precedente. In una simile attività, giudico il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100 % con un rendimento massimo del 100 % a decorrere dal 2.12.2006, data a partire dalla quale, i medici curanti del paziente, attestavano un'inabilità lavorativa al 100 % per l'ultima attività principale esercitata di pittore-decoratore.

8)   È possibile migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato tramite provvedimenti reintegrativi?

La capacità lavorativa dell'assicurato può essere senz'altro migliorata collocandolo in un'attività che tiene pienamente conto dei suoi limiti funzionali e di carico descritti prima.

9)   Rispetto al rapporto dell' 11 maggio 2007 del Dr. med. __________, lo stato di salute di RI 1 è migliorato, peggiorato o rimasto invariato?

Lo stato di salute di RI 1, è sostanzialmente rimasto invariato, rispetto al rapporto dell' 11 maggio 2007 del Dr. med. __________.

B                                   Ulteriori quesiti posti dall'assicuratore malattie:

1)   Dica il perito se condivide la valutazione del Dr. med. __________ (dell'11 maggio 2007, doc. 9 e complemento del 23 giugno 2008, doc. 16). In caso di risposta negativa ne indichi i motivi.

Condivido la valutazione del Dr. med. __________ dell' 11 maggio 2007 e del 23 giugno 2008, giungendo alle stesse conclusioni per quanto riguarda la capacità lavorativa per l'ultima attività principale come imbianchino ed in attività adatta allo stato di salute come in un lavoro amministrativo e di gestione.

2)   RI 1 può eseguire lavori amministrativi? In caso di risposta affermativa, con quale grado di capacità lavorativa?

RI 1 può eseguire lavori amministrativi con un grado di capacità lavorativa del 100 %.

3)   Dica il perito se condivide la seguente affermazione del Dr. med. __________ (rapporto del 23 giugno 2008, doc. 16):"... che il Dr. __________ giunga ad una riduzione della capacità lavorativa per un lavoro consono ad esse (nella misura del 20­30%) si spiega dal fatto che egli ritiene il rendimento del paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi alle limitazioni in modo da non intervenire con la resa...".

Condivido l'affermazione del Dr. med. __________ nel suo rapporto del 23 giugno 2008, doc. 16: ".... che il Dr. __________ giunga ad una riduzione della capacità lavorativa per un lavoro consono ad esse (nella misura del 20-30%) si spiega dal fatto che egli ritiene il rendimento del paziente ridotto, cosa che non condivido dato che le caratteristiche di un lavoro amministrativo come da lui (e da me) suggerito permettono di adeguarsi alle limitazioni in modo da non intervenire con la resa ...". Come segnalato nella mia valutazione, nelle mansioni puramente amministrative e di gestione della ditta, svolte dal signor RI 1, lo giudico abile al lavoro in misura completa, quindi al 100 % con un rendimento massimo del 100 %, sempre a decorrere dal 2.12.2006, premesso che vi sia, come usualmente è il caso in un'attività esercitata in proprio, la possibilità di alternare frequentemente le posizioni corporee, senza dover rimanere forzatamente seduto oltre 30 - 45 minuti.

Spero che queste mie risposte alle vostre domande siano esaustive e complete; rimango a vostra più completa disposizione, per ogni complemento d'informazione, ringraziando per la fiducia accordatami e salutandovi molto cordialmente." (Doc. XXVII, inc. 36.2008.60)

                                         Con perizia del 14 maggio 2010 il dr. med. __________, direttore del __________, __________ presso l’Ospedale __________, ha affermato:

" (…)

3.      Valutazione

Questo ex imbianchino di 45 anni è oggetto di una perizia per la presenza cronica (dal 2004) ed invalidante (incapacità lavorativa completa dal dicembre 2006) di lombalgie e (meno spesso) lombosciatalgie sinistre apparse dopo una microdiscectomia L5-S1 per ernia discale effettuata nel 2003.

L'anamnesi ma soprattutto l'esame clinico e le indagini radiologiche effettuate (fra l'altro una RM lombare nel 2007) parlano contro una affezione neurogena (radicolare o spinale/irritativa o deficitaria) quale causa principale del quadro clinico attuale.

Se da un lato un leggero deficit radicolare senso-motorio S1 a sinistra è probabile (e già documentato negli esami clinici precedenti), la descrizione dei disturbi e l'esame clinico parlano infatti per una sindrome dolorosa d'origine non neurogena.

I dolori sono legati principalmente ad una sindrome lombospondiloge-na con alterazioni degenerative e stato dopo intervento chirurgico a livello L5-S1, così come a disturbi statici della colonna lombosacrale.

I seguenti elementi: 1) descrizione della sintomatologia, 2) associa-zione dei dolori a disturbi di concentrazione/memoria ed un umore deflesso, 3) esame clinico della colonna con solo discrete anomalie, 4) presenza all'esame clinico di una componente funzionale dei deficit sensitivi depongono in favore di una componente psichica/psicologica della sintomatologia attuale.

4.      In risposta alle vostre domande

1)     Indichi il perito se RI 1 è affetto (da quando) da patologie neurologiche (diagnosi), nonché la prognosi a corto-medio e lungo termine?

Diagnosi:

1 Lombosciatalgie croniche a predominanza sinistra con su

    leggero deficit radicolare S1 a sinistra in stato dopo microdiscectomia L5-S1 (2003)

    sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative e disturbi statici della colonna lombosacrale

    componente psichica/psicologica probabile con disturbi cognitivi e dell'umore

Prognosi a corto-medio e lungo termine:

Si tratta di una sindrome dolorosa cronica della durata di più di 6 anni con un'incapacità lavorativa totale di più di 2 anni. Questa situazione clinica lascia prevedere una cattiva prognosi.

2)     Dal punto vista neurologico quali patologie hanno un'influenza duratura sulla capacità lavorativa dell'assicu-rato? In particolare quali sono le limitazioni funzionali nella sua abituale attività lavorativa e in quale misura questa attività è ancora esigibile (grado dell'incapacità lavorativa)?

La sintomatologia dolorosa attuale non è spiegabile con un'irritazione o lesione del sistema nervoso periferico o centrale. In accordo con le diagnosi poste (risposta alla prima domanda) ritengo che una componente neurogena dei disturbi sia in secondo piano.

Il fatto che la ditta del paziente sia fallita nell'estate 2009 e che il paziente si sia separato dalla moglie nel maggio 2009 sono fattori che hanno sicuramente contribuito all'apparizione di disturbi psichici che influiscono negativamente sul quadro clinico.

Il lavoro di imbianchino è a mio avviso sulla base delle patologie diagnosticate non più esigibile al 100%. In un'attività leggera ed adatta (frequenti cambiamenti di posizione, brevi pause, assenza di movimenti ripetitivi di flessione ed estensione e rotazione del tronco) riconosco però un'abilità al lavoro del 70%.

Limitazioni funzionali: vedi risposta alle domande 6 e 7.

3)     Tali patologia (rispettivamente il loro influsso sulla capacità lavorativa) possono essere migliorate tramite adeguate misure medico terapeutiche? In caso affermativo con quali misure?

Credo che la situazione potrebbe essere migliorata con un trattamento di tipo psicoterapico ed eventualmente con antidepressivi (con una preferenza per quelli che influiscono positivamente la soglia del dolore). Sulla base dell'impressione ricavata dai documenti e durante la mia perizia che il paziente non sia un candidato suscettibile di un importante sospetto miglioramento della situazione con questo tipo di intervento.

Sono invece convinto che un intervento di tipo neurochirurgico/ ortopedico avrebbe poche possibilità di migliorare la situazione, comportando invece un serio rischio di peggiorare. Non posso infine escludere la possibilità che un trattamento conservativo/fisioterapico intensivo (eventualmente in ambito stazionario) possa migliorare la sintomatologia.

4)     A partire da quando sussiste una inabilità lavorativa pari almeno al 20%?

Dal 02.12.2006.

5)     Qual è stata in seguito l'evoluzione dell'incapacità lavorati-va?

Dal dicembre 2006 il paziente non ha più lavorato come imbianchino (incapacità lavorativa totale).

6)     Quali sono i limiti funzionali dell'assicurato?

L'anamnesi permette di riconoscere la presenza cronica di dolori lombari quotidiani presenti già al risveglio mattutino ma aumentati* alla posizione seduta prolungata (tipicamente se più di un'ora) ed in presenza di movimenti ripetitivi di rotazione/antero- e retroflessione della colonna lombare.

* limiti funzionali

7)     RI 1 può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di salute? In caso di risposta affermativa quale attività può svolgere e in che misura (grado dell'incapacità lavorativa ed eventuali limitazioni) e da quando? In particolare in attività più leggere e consone al suo stato di salute vi sarebbe un rendimento ridotto nell'espletamento di queste mansioni (se si, in che misura)?

In un'attività lavorativa confacente al suo stato di salute ritengo il paziente abile al lavoro al 100% con un rendimento al 100%.

Le limitazioni funzionali dell'assicurato sono le seguenti:

    -    Sollevamento/trasporto di carichi: limitazione esigua fino a 10 kg, importante fino a 25 kg, completa oltre 25 kg.

    -    Manipolazione di oggetti, attrezzi, pulsantiere: limitazione esigua per oggetti leggeri, importante per oggetti pesanti.

    -    Posizione di lavoro: limitazione esigua per la posizione seduta/eretta fino ad un'ora senza interruzione, limitazione importante per la posizione seduta/eretta per più di un'ora senza interruzione

    -    Dinamica: limitazione medio-importante per movimenti ripetitivi di rotazione, antero ­e retroflessione della colonna lombare

    -    Spostarsi e camminare: nessuna limitazione in piano, lievemente ridotta per terreni accidentati, per salire/scendere le scale.

8)     RI 1 può eseguire lavori amministrativi? In caso di risposta affermativa con quale grado di capacità lavorativa?

Nonostante la perizia (recte: presenza) di dolori quotidiani non riconosco una riduzione della capacità lavorativa nell'ambito di un lavoro amministrativo (capacità lavorativa del 100%).

9)     E' possibile migliorare la capacità lavorativa dell'assicurato tramite provvedimenti reintegrativi?

Come già segnalato (risposta alla domanda 3) un trattamento di tipo psicoterapico ed antidepressivo così come un trattamento fisioterapico intensivo (per un certo periodo eventualmente in regime stazionario) potrebbero migliorare la sindrome dolorosa e quindi la capacità lavorativa dell'assicurato. La cronicità della sindrome dolorosa e il suo carattere invalidante da anni rappresentano comunque elementi prognostici negativi.

Osservazioni finali

1. La diagnosi precedentemente evocata di sindrome dell'apertura toracica bilaterale (Dr. __________, 09.06.2008) non può essere confermata/non é più attuale.

2. Non ho ritenuto necessaria per questa perizia la ripetizione dell'esame di RM lombo­sacrale (eseguita l'ultima volta il 10.01.2007)." (Doc. XLIV, inc. 36.2008.60)

                                         Il 18 maggio 2009 il TCA ha chiesto al dr. med. __________:

" Egregio Prof. Dr. med. __________,

abbiamo ricevuto la perizia neurologica affidatale il 12 dicembre 2008.

Dalla medesima rileviamo che alla risposta 2 afferma che "il lavoro di imbianchino è a mio avviso sulla base delle patologie diagnosticate non più esigibile al 100%. In un'attività leggera ed adatta (frequenti cambiamenti di posizione, brevi pause, assenza di movimenti ripetitivi di flessione ed estensione e rotazione del tronco) riconosco però un'abilità al lavoro del 70%".

Alla risposta 7 figura invece che "in un'attività confacente al suo stato di salute ritengo il paziente abile al lavoro al 100% con rendimento al 100%"

Le chiediamo cortesemente di voler precisare (1) qual è la capacità lavorativa in un'attività leggera ed adatta allo stato di salute del ricorrente (70% oppure 100% ?), (2) da quando e (3) qual è la capacità lavorativa come imbianchino.” (doc. XLV)

                                         Lo specialista ha affermato:

" Le mie risposte sono da interpretare come una stima della capacità lavorativa:

- al 70% come imbianchino (comprendente mansioni amministrative e di gestione*)

- al 100% in un'attività confacente al suo stato di salute

*per lo svolgimento delle quali non ci sono limitazioni

Sulla base dei miei documenti la riduzione dell'abilità lavorativa sussiste dal 2.12.2006.” (doc. XLV)

                                         Con osservazioni del 28 maggio 2010 l’UAI ha affermato:

" (…)

Con annotazioni 27 maggio qui in annesso, il Dr. med. __________ del SMR dopo aver rilevato che dalla citata perizia risulta che 'la sintomatologia dolorosa attuale non è spiegabile con un' irritazione o lesione del sistema nervoso periferico o centrale", ha espresso la seguente valutazione:

"In considerazione dell'assenza d'una patologia neurologica che spieghi i disturbi i limiti funzionali stabiliti in occasione della perizia reumatologica rimangono validi. Il dr. __________ indica la presenza d'una componente psichica / psicologica divenuta rilevante dal 2009 (quindi posteriore la decisione UAI) in seguito al fallimento e alla separazione dalla moglie." (…)" (Doc. XLVII, inc. 36.2008.60)

                                         Il dr. med. __________ ha rilevato:

" (…)

Attuale perizia neurologica richiesta dal TCA del 12.11.2009 (datata 14.5.2010):

Diagnosi di sindrome dell'apertura toracica non può essere confermata

Diagnosi posta:

lombo sciatalgie croniche a predominanza sinistra con/su

leggero deficit radicolare S1 a sinistra in stato dopo microdiscectomia L5/S1 nel 2003

sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative e disturbi statici della colonna lombosacrale componente psichica / psicologica probabile con disturbi cognitivi e dell'umore

la sintomatologia dolorosa attuale non è spiegabile con un'irrita-zione o lesione del sistema nervoso periferico o centrale.

Valutazione:

In considerazione dell'assenza d'una patologia neurologica che spieghi i disturbi i limiti funzionali stabiliti in occasione della perizia reumatologica rimangono validi.

Il dr. __________ indica la presenza d'una componente psichica / psicologica divenuta rilevante dal 2009 (quindi posteriore la decisione UAI) in seguito al fallimento e alla separazione dalla moglie."

(Doc. XLVII/1, inc. 36.2008.60)

                                   8.   Affinché un rapporto medico abbia valore probatorio è determi-nante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscen-za dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).

                                         A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

                                         In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

                                         Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicurato-re. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

                                         Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), l’Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezza-mento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

                                         Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

                                         Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongo-no di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).

                                         Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtspre-chung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).

                                         Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

                                   9.   Va innanzitutto rilevato che le parti sono concordi nel ritenere che l’interessato non è più in grado di svolgere in maniera completa la precedente attività lavorativa di imbianchino ed occorre esaminare se, e in che misura, può esercitare un’attività leggera e confacente al suo stato di salute.

                                         Viste le divergenze emerse tra il dr. med. __________ ed il dr. med. __________ (cfr. consid. 7) e considerato che in corso di causa è emersa la possibile presenza di una patologia neurologica invalidante non sufficientemente indagata, il TCA ha ordinato l’allestimento di una perizia reumatologica, ad opera del dr. med. __________, medico perito certificato SIM, specialista FMH reumatologia e di una perizia neurologica eseguita dal dr. med. __________, direttore del __________, __________, dalle quali, come si vedrà meglio in seguito, non c’è nessun motivo per distanziarsi.

                                         Per quanto concerne il referto del dr. med. __________, va evidenziato che lo specialista ha redatto un rapporto di 20 pagine, approfondito, completo e scevro di contraddizioni con il quale ha valutato ed esaminato in maniera completa tutti i punti litigiosi, fondandosi su esami approfonditi e prendendo in considerazione tutti i mali di cui si lamenta l’insorgente. Il perito, a conoscenza dell’anamnesi dell’assicurato, è stato chiaro nell’esposizione delle correlazioni mediche e nell’apprezzamento della situazione medica (cfr. doc. XXVII, inc. 36.2008.60).

                                         Dal citato referto del 20 ottobre 2008 emerge che l’interessato, nato nel 1964, è affetto da una sindrome lombospondilogena cronica a sinistra in ernia discale mediolaterale a sinistra L4/5, osteocondrosi L5/S1 in esiti da discectomia per ernia discale a sinistra L5/S1 con radicolopatia S1 a sinistra, il 13 ottobre 2003, disturbi statici del rachide (appiattimento della dorsale, iperlordosi lombare con minima scoliosi destroconvessa lombare, compensata), decondizionamento muscolare, sindrome cervicospondilogena bilaterale cronica in sbilancio e decondizio-namento muscolare.

                                         Dopo aver descritto ed esaminato nei minimi dettagli tutti gli atti prodotti dalle parti, l’anamnesi familiare, personale e l’anamnesi secondo la presentazione dell’assicurato, sistemica e sociale ed aver effettuato l’esame reumatologico, il dr. med. __________ ha giudicato l’interessato, in un’attività che tiene pienamente conto della capacità funzionale e di carico residua descritta nel referto, abile al lavoro al 100% con un rendimento massimo del 100% a decorrere dal 2 dicembre 2006, data a partire dalla quale i medici curanti hanno attestato un’inabilità lavorativa al 100% per l’ultima attività principale esercitata di pittore-decoratore. Per contro l’attività di imbianchino non rispecchia in gran parte i limiti funzionali per cui lo ha giudicato abile al lavoro sull’arco di una giornata lavorativa ma con una diminuzione del rendimento del 70%.

                                         Nelle mansioni puramente amministrative e di gestione della ditta, premesso che vi sia la possibilità di alternare frequente-mente le posizioni corporee, senza dover rimanere forzatamente seduto oltre 30-45 minuti, l’interessato è abile al lavoro in misura completa, quindi al 100% con un rendimento massimo del 100%, sempre a decorrere dal 2 dicembre 2006.

                                         Il dr. med. __________ ha poi precisato di condividere la valutazione del dr. med. __________, malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione FMH, medico fiduciario dell’assicuratore malattie, contenuta nel rapporto del 23 giugno 2008 ed ha spiegato per quale motivo si scosta invece dalle conclusioni del dr. med. __________, FMH reumatologia (cfr. doc. XXVII).

                                         Del resto il ricorrente, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, pur annunciando, il 28 novembre 2008, la produzione di eventuali osservazioni ad opera del dr. med. __________, non ha trasmesso ulteriori certificati medici atti a sovvertire le pertinenti conclusioni del perito giudiziario (doc. XXXIII, inc. 36.2008.60).

                                         Ne segue che le conclusioni del referto del dr. med. __________, univoche e convincenti, vanno confermate.

                                         A proposito delle valutazioni di altri medici intervenuti prece-dentemente ed in particolare del dr. med. __________, primario del __________ dell’ospedale __________ e del curante, dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia, va rilevato che, ancora di recente, con sentenza 9C_965/2008 del 23 dicembre 2009, il Tribunale federale in un caso dove l’assicuratore ha interpellato due medici di fiducia per stabilire la capacità lavorativa del ricorrente, ha confermato la sua giurisprudenza secondo la quale occorre tenere conto della differenza esistente, ai fini probatori, tra mandato di cura e mandato peritale (cfr. anche sentenza 9C_114/2007 del 20 luglio 2007 consid. 3.2.3 e I 701/05 del 5 febbraio 2007 consid. 2) e che occorre considerare che per il rapporto di fiducia esistente con il paziente i rapporti dei medici curanti, anche se specialisti, vanno di principio valutati con le dovute cautele (cfr. anche DTF 125 V 351 consid. 3b/cc pag. 353; cfr. pure sentenze I 655/05 del 20 marzo 2006 consid. 5.4 e I 814/03 del 5 aprile 2004 consid. 2.4.2 con riferimenti).

                                         Va ancora evidenziato che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (sentenza 9C_1070/2008 del 20 agosto 2009, consid. 7.4)

                                         Ciò vale anche nel caso di specie, dove il perito, Dr. med. __________ al termine di un esame approfondito dell’intera fattispecie ha concluso che dal punto di vista reumatologico non vi è alcuna incapacità lavorativa in attività leggere.

                                         In concreto questo Tribunale non intravede alcun motivo per scostarsi da questa valutazione.

                                         Ritenuto che nella perizia reumatologica il dr. med. __________ ha affermato che “l’attuale esame reumatologico, richiede dunque un completamento diagnostico in ambito neurologico specialistico” e che “l’ipotizzata sindrome dell’apertura toracica superiore, con parestesie-ipoestesie ai polpastrelli delle mani, va confermata da uno specialista FMH in neurologia”, il TCA ha incaricato il dr. med. __________ di allestire una perizia neurologica.

                                         Dal referto del 14 maggio 2010, che l’insorgente non ha contestato, emerge che alla questione di sapere, dal punto di vista neurologico, quali patologie hanno un’influenza duratura sulla capacità lavorativa dell’assicurato, il perito ha rilevato che “la sintomatologia dolorosa attuale non è spiegabile con un’irritazione o lesione del sistema nervoso periferico o centrale. In accordo con le diagnosi poste (risposta alla prima domanda; ndr: leggero deficit radicolare S1 a sinistra in stato dopo microdiscectomia L5-S1 (2003), sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative e disturbi statici della colonna lombosacrale, componente psichica/psicologica probabile con disturbi cognitivi dell’umore), ritengo che una componente neurogena sia in secondo piano.”

                                         Lo specialista ha aggiunto che “il fatto che la ditta del paziente sia fallita nell’estate 2009 e che il paziente sia separato dalla moglie nel maggio 2009 sono fattori che hanno sicuramente contribuito all’apparizione di disturbi psichici che influiscono negativamente sul quadro clinico.” ed ha concluso per un’incapacità lavorativa del 100% come imbianchino e del 30% in attività adatte e confacenti al suo stato di salute, mentre alla questione di sapere se l’interessato può svolgere attività lavorative confacenti al suo stato di salute, ha risposto che l’insorgente è abile al lavoro al 100% con un rendimento del 100%. Chiamato a precisare meglio il grado di capacità lavorativa dell’interessato in un’attività adatta e confacente allo stato di salute del ricorrente, il perito ha confermato la capacità lavorativa al 100% in attività leggere, precisando che la capacità al lavoro al 70% è da riferire all’attività di imbianchino comprendente mansioni amministrative e di gestione (doc. XLV, inc. 36.2008.60).

                                         Ritenuto che anche la perizia neurologica, che non è del resto stata contestata tramite atti medici di altri specialisti, risponde ai crismi posti dalla giurisprudenza per ritenerla fedefacente, questo TCA deve concludere che anche dal punto di vista neurologico l’interessato può svolgere un’attività leggera e confacente al suo stato di salute nella misura del 100%.

                                         Infine per quanto concerne la presenza di disturbi psichici, va evidenziato che il dr. med. __________ nella sua perizia del 20 ottobre 2008 aveva segnalato che l’’insorgente “da 1-2 giorni ha iniziato ad assumere “pillole per l’ansia”” (pag. 9 doc. XXVII, inc. 36.2008.60), mentre il dr. med. __________ ha affermato come “il fatto che la ditta del paziente sia fallita nell’estate 2009 e che il paziente sia separato dalla moglie nel maggio 2009 sono fattori che hanno sicuramente contribuito all’apparizione di disturbi psichici che influiscono negativamente sul quadro clinico.” (pag. 12 doc. XLIV, inc. 36.2008.60).

                                         La presenza di una componente psichica è sorta ed è divenuta rilevante unicamente in un periodo successivo all’emissione delle decisioni impugnate che determinano il limite temporale dell’esame da parte del giudice chiamato ad esprimersi nel merito del provvedimento amministrativo (aprile-maggio 2008) e una sua incidenza sulla capacità lavorativa va semmai decisa con un altro provvedimento amministrativo, così come l’asserito peggiora-mento globale dello stato di salute dell’insorgente rispetto al novembre 2008 (cfr. pag. 9 doc. XLIV, inc. 36.2008.60).

                                         Alla luce di tutto quanto sopra esposto il TCA deve pertanto concludere che l’insorgente è completamente abile al lavoro in un’attività leggera e confacente al suo stato di salute con le limitazioni descritte nelle perizie del dr. med. __________ e del Dr. med. __________.

                                10.   Va ora esaminato se il termine di 4 mesi assegnato dall’assicu-ratore all’insorgente per adattarsi al nuovo stato valetudinario è conforme alla giurisprudenza.

                                         Se, come nel caso di specie, l'assicurato, per considerazioni legate all'obbligo di ridurre il danno, è tenuto a cambiare professione, l'assicuratore malattia deve sollecitarlo in tal senso e assegnargli un adeguato termine transitorio durante il quale perdura tuttavia l'obbligo di versare l'indennità per perdita di guadagno (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a, sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1). Di conseguenza, l'assicuratore malattia che vuole porre fine al versamento delle indennità giornaliere deve, se la riduzione del danno può essere ragionevolmente pretesa dall'assicurato, impartirgli un termine per trovare un impiego adatto al suo stato di salute (SJ 2000 II pag. 440, sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1).

                                         Secondo invalsa giurisprudenza, di regola viene considerato adeguato un termine di 3-5 mesi dall'intimazione dell'assicuratore per la ricerca di un nuovo impiego (sentenza K64/05 del 29 giugno 2006, consid. 4.1; DTF 114 V 289 consid. 5b, 111 V 239 consid. 2a con riferimenti; RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in LAMal-KVG, Losanna 1997, pag. 519). Il periodo di adattamento nel singolo caso può, entro tali limiti (cfr. tuttavia la sentenza del 7 agosto 1998, K 126/97, consid. 2c, solo parzialmente riassunta in RAMI 1998 no. KV 45 pag. 430, nel cui ambito l’Alta Corte ha tutelato l'operato della precedente istanza che aveva esteso a quasi sette mesi la durata del periodo di adattamento), essere fissato tenendo conto delle circostanze concrete, quali la difficile collocabilità sul mercato, l'età dell'assicurato, le capacità (fisiche) residue in un'attività adatta ecc. (DTF 114 V 289 seg. consid. 5b; SJ 2000 II pag. 440 consid. 2b; cfr. pure la sentenza citata del 7 agosto 1998, consid. 2c). Ai fini di tale esame non è per contro determinante la durata della precedente incapacità lavorativa (RAMI 2000 no. KV 112 pag. 123 consid. 3a; Eugster, op. cit., pag. 519). Né,