Raccomandata
Incarto n. 36.2008.150 TB
Lugano 16 febbraio 2009
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 9 ottobre 2008 di
1. RI 1 2. RI 2
contro
la decisione su opposizione del 24 settembre 2008 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1929, affiliata a CO 1 per l'assicurazione di base contro le malattie (doc. 1), il 14 aprile 2007 ha rischiato di essere investita da un'automobile uscendo dal suo veicolo e, per evitarla, "Ho quindi chiuso la portiera e nel compiere questa manovra la stessa mi ha colpito al viso." (doc. 2). Il medico curante, dr. med. dent. __________, ha indicato quali ferite "ponte superiore mobile senza frattura" e nel preventivo del 28 agosto 2008 (doc. 3) ha quantificato i costi d'intervento in Fr. 1'040,05, ossia per quattro radiografie, per l'estrazione dei denti 12, 13 e 22 e per la posa di protesi totale in resina.
1.2. Basandosi sui rapporti allestiti dai suoi medici dentista di fiducia (docc. 6 e 9), con decisione formale del 24 giugno 2008 (doc. 10), ribadita nella decisione su opposizione del 24 settembre 2008 (doc. A), la Cassa malati ha negato una sua responsabilità a dipendenza dei costi dei trattamenti preventivati dal dentista curante. A suo dire, al momento dell'incidente lo stato dei denti dell'assicurata sarebbe già stato compromesso da una situazione acuta di parodontosi e quindi il danno riportato dopo l'incidente sarebbe soltanto da ricondurre a fattori preesistenti e non all'infortunio stesso. In altre parole, il danno si sarebbe potuto concretizzare comunque indipendentemente dall'incidente subìto, ritenute le condizioni precarie dei denti in questione (denti 14, 13, 12, 11, 21, 22 e 23 con lesioni parodontali, ponte in ceramica – lussato con l'incidente - sui denti 14-24). Non vi sarebbe dunque alcun nesso di causalità tra l'infortunio ed il trattamento di protesi totale proposto dal dr. med. dent. __________.
1.3. Con ricorso del 9 ottobre 2008 (doc. I) l'assicurata ha ribadito che prima dell'incidente non accusava alcun disturbo ai denti, escludendo quindi che vi fossero denti difettosi, non riparati o malati. Non vi sarebbero quindi dubbi che i danni riscontrati dal dentista curante siano stati causati dall'incidente. Pertanto, la Cassa malati va condannata ad assumersi il pagamento dei costi finora fatturati dal curante per la cura dentaria (Fr. 8'487,90).
Il 10 novembre 2008 (doc. V) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso, evidenziando che a mente del dr. __________, dentista di fiducia interpellato, la dentizione dell'assicurata era già prima dell'infortunio chiaramente indebolita da una parodontite acuta, quindi non sorprende che i suoi denti non abbiano resistito all'impatto moderato dell'incidente, mentre dei denti sani non avrebbero subìto alcun danno. Il prof. dr. __________, secondo specialista a cui la Cassa malati si è rivolta, ha anch'egli sottolineato il cattivo stato della dentizione, imputabile ad un'evidente parodontite, e quindi la scarsa resistenza dei denti in caso di impatto. Inoltre, il chirurgo maxillo-facciale ha precisato che i sette denti dell'arcata superiore si sono sublussati con il leggero colpo sofferto nell'incidente, dato che non vi sono state lesioni al viso. Peraltro, questi denti non erano bloccati con un ponte in ceramica, ma erano stati curati singolarmente ognuno con una corona.
L'incidente, di per sé, non potrebbe dunque essere ritenuto la causa del danno occorso. Infatti, la mobilità dei denti 14, 13, 12, 11, 21, 22 e 23 sarebbe stata possibile già a livello della normale masticazione, a causa del loro stato parodontale.
1.4. Nelle more istruttorie il TCA ha interpellato il medico dentista curante (doc. VIII), sulle cui risposte (doc. IX) si sono espresse le parti (docc. XI e XII).
considerato in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundsverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato alla ricorrente il 14 aprile 2007 non risulta essere a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 2).
2.2. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L'art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).“.
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA (DTF 122 V 232 consid. 1) ricorda come:
" (…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Dal canto suo, Ueli Kieser si esprime così sull'argomento nel commentario alla LPGA (ATSG-Kommentar, Schulthess 2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58):
" (…)
Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94).
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatori-sche Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommen-tar, Rz. 9 zu Art. 4 MVG).
b) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversiche-rungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit.".
Come rammenta l'autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l'entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l'egida della LPGA e della sua definizione di infortunio (RAMI 2004 pag. 576).
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
- l'involontarietà
la repentinità
il danno alla salute (fisica o psichica)
un fattore causale esterno
la straordinarietà di tale fattore
(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance - accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia. Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella in "La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio", Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006.
In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura della ricorrente sia riconducibile all'incidente del 14 aprile 2007.
2.3. L'11 maggio 2007 (doc. 2) la ricorrente ha notificato alla Cassa malati che "Avevo posteggiato e quando stavo per uscire dal veicolo ho intravisto un'auto che stava sopraggiungendo alle mie spalle. Ho quindi chiuso la portiera e nel compiere questa manovra la stessa mi ha colpito al viso." I primi soccorsi le sono stati prestati dall'odontoiatra __________ di __________, che l'ha visitata il 16 aprile 2007 proseguendo poi le cure del caso.
CO 1CO 1 si è rifiutata di assumere il caso come prestazione obbligatoria, poiché ritiene che la lesione dentaria in questione (ovvero la sublussazione del ponte in ceramica portante sui denti 14-24) non sia da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'evento del 14 aprile 2007 in cui la ricorrente è stata coinvolta ed il danno alla dentatura che il dentista curante ha riscontrato. A dire della Cassa malati, il danno ai denti avrebbe potuto concretizzarsi comunque anche con la semplice masticazione, ritenuto lo stato dei denti medesimi, indeboliti da un'evidente parodontosi.
La questione contestata è circoscritta all'esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 14 aprile 2007 ed il danno alla salute occorso all'assicurata. Gli altri elementi costitutivi dell'infortunio contemplati dall'art. 4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.
A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla salute dell'assicurata.
Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie.
2.4. Il diritto a prestazioni a dipendenza di un infortunio presuppone in primo luogo l'esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico ed il danno alla salute.
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare del tutto o comunque non nel modo in cui si è prodotto. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile in concreto, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008; STF 8C_641/2007 del 17 settembre 2008; DTF 129 V 177 consid. 3.1, 402 consid. 4.3.1, 119 V 335 consid. 1, 118 V 286 consid. 1b).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (STF 8C_ 820/2007 del 29 ottobre 2008; STF 8C_641/2007 del 17 settembre 2008; DTF 129 V 177 consid. 3.2, 402 consid. 2.2, 125 V 456 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 286 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.6. Per determinarsi sull'esistenza ed estinzione di un rapporto di causalità naturale, il Tribunale deve ricorrere, in ambito medico, per necessità di cose, alle indicazioni del personale sanitario specializzato (DTF 129 V 177 consid. 3.1; STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 5).
A dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato, l'assicurata sostiene che prima dell'incidente non accusava alcun disturbo ai denti lesi e che "Indiscutibilmente i danni riscontrati dal Dr. medico __________ di __________ sono stati causati dall'incidente." (doc. I).
La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta dei pareri espressi dal dr. med. dent. __________, suo dentista di fiducia, e dal prof. dr. dr. __________, chirurgo maxillo-facciale. Come detto, l'impatto del viso dell'assicurata contro la portiera della sua automobile non sarebbe stato la causa scatenante il danno ai denti, giacché esso si sarebbe comunque prodotto – ad esempio con la masticazione - a motivo dello stato precario dei denti interessati (ponte in ceramica sui denti 14-24) mostranti evidenti lesioni parodontali.
2.7. Secondo la prima constatazione delle lesioni dentarie subite dalla ricorrente, effettuata dal dentista curante il 16 aprile 2007 e comunicata alla Cassa malati su apposito formulario il 28 agosto 2007 (doc. 3) unitamente al preventivo dei costi per il trattamento curativo proposto (Fr. 1'040,05), non v'erano denti difettosi o non riparati; mancavano invece dei denti, non sostituiti nell'arcata superiore (18, 17, 16, 15, 25, 26, 27 e 28), mentre dei denti erano riparati; inoltre v'erano dei denti con lesioni parodontali sempre nell'arcata mandibolare superiore (14, 13, 12, 11, 21, 22 e 23). Al punto 4.5 del formulario relativo allo stato dentale per infortuni e malattie, l'odontoiatra ha segnalato la presenza di un ponte in ceramica sui denti 14-24.
Il dentista curante ha indicato i danni causati dall'infortunio del 14 aprile 2007, rilevando che i denti 14, 13, 12, 11, 21, 22 e 23 erano sublussati (vacillanti), che l'osso dei mascellari ed i tessuti molli non erano stati lesi e che il ponte in ceramica sui denti 14-24 era lussato.
Il medico dentista ha effettuato delle radiografie ed ha verificato la mobilità dei denti quali misure immediate diagnostiche, mentre per le misure terapeutiche ha indicato "SUP: estrazioni e posa protesi totale resina". Dal punto 9 del preventivo si evince che l'estrazione era riferita ai denti 12, 13 e 22 dell'arcata superiore; per contro, non è specificato al posto di quali denti sia stata eseguita la protesi totale in resina.
Peraltro, il medico odontoiatra non ha segnalato alcunché per il trattamento intermedio né per il trattamento definitivo.
Ha invece specificato, al punto 8 relativo allo schema dei lavori proposti, che per il mascellare superiore veniva eseguita una "protesi in resina totale".
Dal canto suo, il primo dentista fiduciario interpellato dalla Cassa malati, dr. med. dent. __________, l'8 ottobre 2007 (doc. 6) ha affermato che i denti restanti erano talmente affetti da parodontosi che non c'è da stupirsi che il colpo di moderata intensità subìto dalla ricorrente abbia causato la sublussazione degli stessi. Con l'importante riassorbimento dell'osso parodontale ed in assenza di un perno vicino ai molari, la sublussazione sarebbe potuta sorgere in qualsiasi momento anche durante una normale sollecitazione. La Cassa malati non può quindi assumersi i costi di questo risanamento urgente:
" Die noch verbleibende OK-Restbezahnung war massiv parodontal geschwächt. Deshalb erstaunt es nicht, dass durch moderate Krafteinwirkung diese Zähne diesem Ereignis nicht gewachsen waren. Gesunde Zähne hätten hier bestimmt keinen Schaden genommen. Infolge der massive parodontale Knochenverluste und in Folge der fehlenden Abstützung im Molarbereich hätte auch jederzeit bei alltäglicher Belastung die Lockerung auftreten können bzw. ist sicher schon aufgetreten.
Somit können keine Kosten an die dringend notwendige Sanierung übernommen werden.".
In un secondo tempo un altro specialista, il prof. dr. dr. __________, chirurgo maxillo-facciale specialista in chirurgia orale, interpellato dall'assicuratore ha reso il proprio referto il 20 giugno 2008 (doc. 9), ossia prima dell'emanazione della decisione formale della Cassa malati.
Questo specialista si è basato sulle radiografie messe a sua disposizione, ovvero delle radiografie endorali eseguite nel 1995, 1996, 2004, 2007 e nel 2008. Non vi sono invece delle radiografie in proiezione frontale (ortopantomografia) dell'arcata mascellare superiore al momento dell'infortunio. Tuttavia, le radiografie in proiezione anteroposteriore (frontale) del 1995 e parziali del 2004 comprovano un riassorbimento dell'osso a causa di un'avanzata parodontosi.
A suo giudizio, in primo luogo v'è una discrepanza nel formulario di notifica dell'infortunio del 28 giugno (recte: agosto) 2007, poiché da un canto è stata posta la diagnosi di una sublussazione dei denti 14, 13, 12, 11, 21, 22 e 23 curati in precedenza con una corona in ceramica; d'altro canto, quale terapia il medico curante ha proposto la protesi totale con precedente estrazione dei denti 13, 12 e 22. Ma per una cura mediante protesi totale va supposto che, secondo lo stato della dentatura della ricorrente, i denti esistenti 14, 11, 21, 23 e 24 vadano anch'essi estratti.
Secondariamente, l'esperto ritiene che sulla scorta della scarsa documentazione prodotta dal dentista curante, non è possibile valutare lo stato dell'arcata mascellare superiore in proiezione frontale sia in merito alla manifesta parodontosi sia riguardo ai danni causati dall'incidente.
In terzo luogo, il comprovato riassorbimento parodontale diminuisce la solidità dei denti restanti ed aumenta così l'entità del danno. L'ampiezza dell'effetto del colpo subìto non è peritabile senza indicazioni.
Inoltre, egli ha precisato quanto segue:
" Ad. 1
Die Behandlung steht glaubhaft mit einem eingetretenen Schadens-ereignis in Zusammenhang.
Ad. 2
Die vorgeschlagene Behandlung – Extraktion der parodontal geschädigten und unfallbedingt subluxierten OK-Frontdentition – ist sinnvoll und auch wirtschaftlich bei einer 79 jähr. Patientin.
Ad. 3
Ein Kostenvoranschlag bezüglich einer Implantatgestützten total-prothesischen Versorgung wurde vom behandelnden Zaz nicht eingereicht.
Diese Therapievariante ist wirtschaftlich und medizinisch nur zu vertreten, falls insuffiziente Verhältnisse im Bereich des Prothesen-lagers bestehen.
Da es sich nachweislich um einen Unfall handelt, besteht meiner Ansicht nach ein Leistungspflichtanspruch bezüglich der Behandlung des eingetretenen Schadens. Ob eine bestehende Vorschädigung (parodontaler Knochenabbau) versicherungsrechtlich den Leistungspflichtanspruch reduziert oder aufhebt, weiss ich aktuell nicht. (…).".
Lo specialista ha in sostanza considerato che v'è un nesso di causalità tra il trattamento proposto dal dentista curante ed il danno occorso. La cura proposta è inoltre adeguata ed economica per una persona dell'età della ricorrente. Tuttavia, il medico curante non ha allestito un preventivo concernente una cura con protesi totale su impianti. A suo dire, questa variante è sostenibile dal profilo economico e medico, soltanto qualora vi sia un'insufficiente quantità di osso necessario per stabilizzare l'appoggio della protesi (totale) senza impianti.
Nel suo secondo parere del 6 novembre 2008 (doc. 14), il dr. __________ ha posto la diagnosi di avanzata parodontosi dei denti frontali dell'arcata mascellare superiore e di sublussazione (aumentata mobilità) di sette denti 14, 13, 12, 11, 21, 22 e 23.
La terapia proposta dal curante prevedeva l'estrazione dei denti restanti ed una cura con protesi totale.
Sulla scorta delle radiografie a disposizione, il chirurgo maxillo-facciale ha completato il suo primo referto in questo senso:
" (…)
1. Die nachweisbare fortgeschrittene Parodonthopatie bei der 79-Jahrigen Patientin spricht nach klinischer Erfahrung dafür, dass es unter der fortlaufenden normalen Kaubelastung zu einer erhöhten Beweglichkeit der Restbezahnung kommen kann. Die Vorschädigung der Oberkieferzähne wird dadurch unterstrichen, dass es bei wahrscheinlich moderater Gewalt-einwirkung gleich sieben Oberkieferfront Zähne subluxiert wurden. Dieses Zähne waren nicht durch eine Brücken-konstruktion verblockt sondern gemäss Röntgenstatus mit Einzelkronen versorgt.
2. Das Fehlen von zusätzlichen lokalen Verletzungen (Lippen, Nase, etc.) spricht für eine moderate Gewalteinwirkung.
3. Es erscheint als sehr wahrscheinlich, dass die Vorschädigung der Oberkieferzähne wesentlichen Einfluss auf die beschrie-bene unfallbedingte Lockerung der Zähne hat, womit eine mögliche Gewaltereinwirkung nicht die einzige Ursache für die eingetretene Lockerung der Zähne ist.".
2.8. Pendente causa il TCA ha interpellato il dr. med. dent. __________ (doc. VIII), sottoponendogli questi quesiti:
" (…)
1. Da quanto tempo RI 1 era sua paziente?
2. Quando è stata l'ultima volta che ha visitato l'assicurata prima dell'infortunio?
3. Qual era, a quel momento, lo stato della dentatura di RI 1?
4. Nel suo referto ha indicato che, con il colpo subìto, i denti 14-24 si sono sublussati, così come il ponte su questi denti. Questo particolare ponte può essere definito, data la sua ampiezza e visto soprattutto lo stato degli stessi denti, come un manufatto troppo fragile destinato a rompersi a breve termine?
5. Quando e da chi è stato realizzato questo manufatto?
6. Illustri nel dettaglio in cosa consiste(va) l'intervento riparatore eseguito (quando?) sulla dentatura di RI 1.
7. È corretto affermare che i denti estratti (13, 12 e 22) erano i denti pilastro sui quali appoggiava il ponte in ceramica 14-24?
8. È possibile affermare che prima dell'incidente del 14 aprile 2007 in cui RI 1 ha battuto il viso contro la portiera della propria automobile, il ponte 14-24 fosse ancora perfettamente funzionale?
9. È possibile affermare che lo stato dei denti 14-24 di RI 1 al momento dell'infortunio fosse già compromesso? Se sì, per quale motivo?
10. Se sì, lo stato della sua dentatura era a tal punto compromesso che il danno al ponte 14-24 avrebbe anche potuto realizzarsi semplicemente con la normale masticazione?
11. Se sì, è corretto sostenere che non vi sia stato alcun nesso di causalità tra l'infortunio subìto il 14 aprile 2007 e la sublussazione del ponte 14-24?
12. Qual è il costo definitivo del suo intervento? Nel preventivo del 28 agosto 2007 ha infatti indicato un costo di Fr. 1'040,05, mentre la ricorrente sostiene di avere ricevuto fatture, fino al 9 ottobre 2008, per Fr. 8'487,90. Quest'ultimo importo è interamente riferito al ripristino della dentatura a causa dell'incidente?
13. Voglia cortesemente prendere posizione sui tre rapporti allegati, allestiti dai medici dentisti di fiducia della Cassa malati.".
Il curante della ricorrente ha così preso posizione (doc. IX):
" (…)
1. La prima visita della Signora RI 1 presso il mio studio risale al 18.09.1995
2. La sua ultima visita presso il mio studio prima dell'infortunio è stata il 16.03.2007
3. Il ponte in questione era fisso ma il suo stato paradentale preoccupante (parliamo di paradentosi).
4. Il ponte non è da definire troppo fragile, esso è stato fatto con un armatura molto robusta, ma il colpo preso sui denti portanti fragilizzati lo ha condannato.
5. Il ponte è stato fatto dal Laboratorio __________ nel 1995.
6. L'intervento riparatore consisteva nella rimozione del ponte e dei denti 11 e 21 in data 16.04.2007 e nell'ulteriore estrazione dei denti 13 12 22 in data 23.07.2007.
7. È corretto affermare che i denti estratti 13 12 e 22 erano portanti, ma c'erano anche impianti che sono stati lasciati e usati.
8. Il ponte 14-24 prima dell'infortunio era perfettamente funzionante nonostante la parodontosi estesa.
9. È possibile affermare che lo stato dei denti 14-24 al momento dell'infortunio era già compromesso a causa della sua parodontosi estesa.
10. Il danno al ponte 14-24 non avrebbe potuto realizzarsi semplicemente con la normale masticazione perché malgrado la sua parodontosi il ponte era fisso.
11. A tale domanda posso solo dire chiaramente che ha contribuito ad accelerare di molto il processo.
12. Abbiamo dovuto aggiungere impianti per sostituire i pilastri che sono stati estratti.
13. Ho letto con attenzione i loro rapporti e condivido le loro conclusioni.".
2.9. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
2.10. Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).
Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA K 202/00 del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).
Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.
Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999 pag. 418, consid. 3).
Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che “(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; STFA del 15 gennaio 2001, C 49/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 pag. 478, consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).
È ancora doveroso ricordare che per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.
Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella causa M.).
2.11. Dagli atti emerge dunque che per dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale, la ricorrente sostiene che anteriormente all'incidente non accusava alcun disturbo, quindi che "indiscutibilmente i danni riscontrati dal Dr. medico __________ di __________ sono stati causati dall'incidente" (doc. I).
Il medico dentista curante ha invece affermato che il ponte sui denti 14-24 era sì funzionale e fisso, siccome fatto con un'armatura molto robusta, ma lo stato parodontale dell'assicurata era preoccupante, essendovi una manifesta ed estesa parodontosi (doc. IX risposte n. 3 e n. 4). Di conseguenza, a specifica domanda di questo Tribunale, il curante ha risposto che "È possibile affermare che lo stato dei denti 14-24 al momento dell'infortunio era già compromesso a causa della sua parodontosi estesa." (doc. IX risposta n. 9), ritenuto comunque che "Il danno al ponte 14-24 non avrebbe potuto realizzarsi semplicemente con la normale masticazione perché malgrado la sua parodontosi il ponte era fisso." (doc. IX risposta n. 10). Pertanto, lo stesso medico dentista ha indicato che l'infortunio del 14 aprile 2007 ha "chiaramente (…) contribuito ad accelerare di molto il processo" (doc. IX risposta n. 11) di sublussazione del ponte 14-24.
Va infine osservato che il dr. med. dent. __________ è concorde con le conclusioni a cui sono giunti entrambi i medici fiduciari della Cassa malati, i quali hanno ritenuto che la preesistente parodontite acuta ha comportato che i denti non abbiano resistito all'impatto subìto, mentre dei denti sani avrebbero resistito al colpo.
Gli odontoiatri interpellati dalla Cassa malati ed il medico dentista curante della ricorrente, cui questo Tribunale ha espressamente formulato delle domande, sono concordi nel ritenere che lo stato dei denti dell'assicurata al momento dell'incidente era già compromesso da una situazione di parodontosi. Il dott. __________ ha comunque evidenziato come, nonostante tale patologia, nel marzo 2007, ossia un mese prima dell'infortunio, il ponte in esame era in ogni caso ben fisso e perfettamente funzionante, nonostante il manufatto dei denti 14-24 poggiasse sui denti portanti 13, 12 e 22 già fragili a causa della parodontosi. Tale fragilità ha comportato che, ad un urto come quello subito (che il dott. __________ definisce "forte", doc. 3) non abbia retto al colpo.
Da evidenziare che, tra l'incidente e la visita del curante sono trascorsi neppure 2 giorni. Nel doc. 3 il curante evidenzia come, successivamente all'urto del viso contro la portiera dell'auto, la signora RI 1 abbia sentito "muoversi il ponte intero sup.".
Il TCA constata che v'è una divergenza d'opinione fra gli specialisti: il medico dentista curante afferma che il danno al ponte non avrebbe potuto realizzarsi con la normale masticazione dato che il manufatto era fisso malgrado l'evidente parodontosi, mentre entrambi i medici fiduciari consultati dalla Cassa malati sostengono il contrario. Tutti i medici dentisti che si sono occupati della fattispecie concludono comunque che l'incidente subìto dall'interessata ha contribuito ad accelerare il processo di sublussazione del ponte sui denti 14-24.
2.12. A mente della scrivente Corte, chiamata ora a pronunciarsi, i referti medici dei dr. med. dent. __________, __________ e __________ hanno tenuto in considerazione tutti gli elementi, le caratteristiche e le peculiarità della concreta fattispecie, quali lo stato dei denti precedente il 14 aprile 2007 e le radiografie eseguite dal medico dentista curante __________ prima e dopo l'incidente. Questi giudizi appaiono chiari, completi ed esaurienti sia nella descrizione degli antefatti della situazione odontoiatrica dell'insorgente, sia nell'esame generale della documentazione radiografica e clinica agli atti, come pure nella valutazione complessiva di tutte le prove e delle circostanze emerse dall'istruttoria, ciò pur divergendo in merito alle conclusioni e quindi sugli effetti dell'urto.
Va quindi ritenuta l'esistenza di uno stato patologico riferito alla dentatura della ricorrente, che ha certamente contribuito ad accelerare il processo di sublussazione del ponte 14-24, e che, quindi, appare una causa della fragilizzazione di quei denti. È inoltre accertato che, prima dell'urto, il ponte era funzionante e fisso.
2.13. Ora, come indicato nelle considerazioni che precedono, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale ed adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1), tra l'evento ed il conseguente danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA U 136/99 del 16 marzo 2000, consid. 2b; STFA U 324/99 del 10 gennaio 2001, consid. 2b).
La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 1.3; RAMI 1992 pag. 75, consid. 4b). Ciò si verifica in particolare con il ripristino dello stato di salute esistente immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante) oppure con il raggiungimento di quello stato che, prima o poi, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe intervenuto anche senza l'infortunio (status quo sine). L'estinzione del nesso di causalità deve esser stabilita con il grado della verosimiglianza preponderante richiesto in materia di assicurazioni sociali. Per contro, la semplice possibilità che l'evento non esplichi più effetto causale non è sufficiente (citata STF 8C_820/2007 del 29 ottobre 2008, consid. 4).
Dall'esame dei fatti è emerso che a causa dell'urto subìto dalla ricorrente, la cui dentatura è stata colpita dalla portiera della sua vettura, l'assicurata ha subito risentito di un aggravamento della mobilità del ponte in ceramica costruito sui denti 14-24 circostanza questa accertata (doc. 3) dal curante. Il ponte, come rammentato sia dalla ricorrente che dal suo curante - che l'aveva visitata appena un mese prima dell'evento era stato, nonostante la patologia (paradontosi), resistente alle sollecitazioni ordinarie. Nulla, dagli atti, permette di ritenere che il danno si sarebbe avverato comunque in assenza dell'urto del 14 aprile 2007.
Pur ammettendo quindi la preesistenza di uno stato patologico ai denti, affetti da parodontosi così come illustrato da tutti e tre gli specialisti intervenuti (medico dentista curante, medico dentista di fiducia della Cassa malati e chirurgo maxillo-facciale di fiducia della Cassa malati), il TCA è dell'avviso che l'evento del 14 aprile 2007 vada considerato concausa del danno ai denti e quindi dell'aggravamento della mobilità degli stessi come il medico dentista curante ha riscontrato successivamente all'incidente con necessità di estrazione e loro sostituzione con una protesi totale.
In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale fattore concausale per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell'insorgente e quindi al suo manufatto. La situazione preesistente ha contribuito all'insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve però per il resto essere ricollegato, almeno parzialmente, all'incidente in questione (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 2.3).
Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso alla ricorrente il 14 aprile 2007 ed il danno riscontrato ai suoi denti ed al relativo manufatto confezionato sugli stessi (ponte poggiante sui denti 14-24) esiste una relazione di causalità naturale perlomeno parziale - ed adeguata (STFA U 319/2002 del 2 settembre 2003, consid. 3.2).
2.14. Di conseguenza, la decisione su opposizione va annullata. L'incarto deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati affinché si pronunci sul rimborso del costo del trattamento medico dispensato dal dr. med. dent. __________ a seguito dell'incidente del 14 aprile 2007.
Malgrado sia vincente in causa, siccome non è patrocinata, alla ricorrente non vanno attribuite delle indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto.
1.1. La decisione su opposizione del 24 settembre 2008 è annullata essendo accertato un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra l'evento del 14 aprile 2007 ed il danno constatato al ponte poggiante sui denti 14-24 della ricorrente.
1.2. Di conseguenza, l'incarto è retrocesso alla Cassa affinché decida in merito alle prestazioni di cui l'assicurata ha diritto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti