Raccomandata
Incarto n. 36.2007.63 cs
Lugano 23 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 24 aprile 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 27 marzo 2007 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato il __________, è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nel corso del 1999 RI 1 ha dovuto sottoporsi ad un trattamento sistemico con Cyclosporin e Prednisone. Nel 2000 è stato sottoposto ad una chemioterapia con Fludarabina.
Il 10 ottobre 2006 il dentista curante di RI 1, dr. med. __________, ha trasmesso all’assicuratore un preventivo tramite il quale ha chiesto l’assunzione dei costi di “corone ceramo metalliche sui denti 46, 13, 26, e ponte ceramo metallico 36 X 34”. I danni sarebbero dovuti al linfoma non-Hodgkin (doc. F). I costi ammontano a fr. 6'345.60.
CO 1 si è rifiutata di rimborsare i predetti costi giacché le cure non hanno alcun nesso causale con la chemioterapia eseguita nel 2000 (doc. A).
Il rifiuto è stato confermato sia con decisione formale del 15 gennaio 2007 che con decisione su opposizione del 27 marzo 2007. L’assicuratore ha in particolare indicato che il medico fiduciario avrebbe affermato che durante o subito nel periodo seguente una cura di chemioterapia può insorgere come effetto collaterale una stomatite (infiammazione della mucosa) che provoca a sua volta una parodontopatia (affezione del parodonzio). L’assicuratore sostiene invece che i trattamenti di Cyclosporin e chemioterapia non generano danni ai denti (cfr. doc. A).
B. RI 1 è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, rilevando che le cure di cui si chiede l’assunzione dei costi sono in relazione con la grave malattia di cui è affetto (linfoma non-Hodgkin).
C. Con risposta del 7 maggio 2007 la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
D. Pendente causa l’assicurato ha presentato ulteriori prove (doc. V), sulle quali la Cassa malati ha avuto facoltà di esprimersi (doc. V). Il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti (doc. VII e seguenti). Le parti hanno presentato le loro osservazioni scritte (doc. XVIII e seguenti).
in diritto
in ordine
1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
nel merito
2. Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
3. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
1. granuloma dentario interno idiopatico,
2. dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
1. parodontite prepuberale,
2. parodontite giovanile progressiva,
3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
1. tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
2. tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
3. osteopatie dei mascellari,
4. cisti (senza legami con elementi dentari),
5. osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
1. artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
2. anchilosi,
3. lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
1. rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
2. fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
1. sindrome dell'apnea del sonno,
2. turbe gravi di deglutizione,
3. asimmetrie cranio-facciali gravi."
4. L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
" a. malattie del sistema sanguigno:
1. neutropenia, agranulocitosi,
2. anemia aplastica grave,
3. leucemie,
4. sindromi mielodisplastiche (SMD),
5. diatesi emorragiche.
6. sindrome pre-leucemica,
7. granulocitopenia cronica,
8. sindrome del «lazy-leucocyte»,
9. diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
1. acromegalia,
2. iperparatiroidismo,
3. ipoparatiroidismo idiopatico,
4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
4. sindrome di Papillon-Lefèvre,
5. sclerodermia,
6. AIDS,
7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari."
Per il cpv. 2 le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
5. Secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4.2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
6. Per quanto concerne il caso di specie l’insorgente ha chiesto alla Cassa l’assunzione dei costi relativi al preventivo del 20 ottobre 2006 del dr. med. dent. __________ di fr. 6'345.60 per la posa di corone ceramo metalliche sui denti 46, 13, 26 e ponte ceramo metallico 36 X 34 (cfr. doc. F).
Per quanto concerne l’estrazione del dente 35 e la sua ricostruzione il dentista curante ha rilevato di aver estratto il dente in data 30 marzo 2004 in seguito ad un rilevamento radiografico di una patologia. Non potendo escludere una metastasi lo ha estratto ed ha proceduto alla relativa biopsia per accertare la diagnosi. Lo specialista ha precisato che “per fortuna non si trattava di tessuto neoplastico ma il dente è stato estratto a titolo di diagnosi! Se non ci fosse stato il dubbio avrei cercato di salvare il dente!” (doc. G). L’assicurato chiede il rimborso dei costi dell’estrazione e del nuovo dente che dovrebbe rimpiazzare quello estratto (cfr. doc. E).
L’assicuratore da parte sua rifiuta di assumersi i costi degli interventi effettuati e prospettati poiché non vi sarebbe alcun nesso causale con la chemioterapia eseguita nel 2000. In particolare i trattamenti con Cyclosporin e chemioterapia non genererebbero danni ai denti. Inoltre l’assicuratore ritiene che l’insorgente sia impossibilitato di dimostrare la presenza di un nesso di causa tra la necessità del trattamento in questione e la probabile formazione di carie (doc. III).
7. In concreto l’applicazione dell’art. 19 OPre va esclusa poiché i trattamenti dentari non risultano essere stati necessari per la cura della grave malattia che ha colpito l’interessato.
Con sentenza del 19 dicembre 2001 (K 39/98) il TFA ha infatti rammentato che “Pur non limitandosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 consid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungs- rechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione - a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostruzione dentaria che faceva seguito a un intervento di estrazione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca - non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.
Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia, rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valutazione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999.” (sottolineatura del redattore)
8. Per quanto concerne l’art. 17 OPre, questa norma, offre due appigli ai fini di un'assunzione a carico dell'assicurazione di base delle spese di trattamento dentario connesse con la trattazione di affezioni tumorali maligne. Da un lato possono ricadere sotto il disposto dell'art. 17 lett. b, terza cifra, OPre le cure dentarie resesi necessarie a seguito di un trattamento di chemioterapia originante malattie del parodonto (parodontopatie), tali affezioni potendo essere considerate effetti secondari irreversibili di medicamenti (cfr. STFA del 19 dicembre 2001; K 39/98). Dall'altro il trattamento di affezioni dentarie conseguenti alla cura di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo può essere posto a carico dell'assicurazione obbligatoria in applicazione diretta della lett. c, seconda cifra, OPre, anche se il danno dentario non è stato provocato (direttamente) dal tumore maligno in quanto tale, bensì dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia.
Agli atti vi è un certificato medico dell’__________, firmato dal dr. med. __________ del 12 aprile 2006, da cui emerge la diagnosi di linfoma non Hodgkin a cellule T, di difficile classificazione, molto probabilmente “T-cell large granular lymphocyte leukemia”. E’ stato eseguito un trattamento sistemico con Ciclosporina e Prednisone nel 1999, una chemioterapia con Fludarabina nel 2000 e una splenectomia nel 2003 (doc. 9).
Lo specialista ha affermato:
" Secondo me, in una valutazione globale dei possibili danni gengivali ho considerato diversi fattori, che potrebbero aver giocato un ruolo, anche se non essendo specialista in materia, non posso valutarne singola dignità.
Questi fattori sono:
1. Sicuramente questo tipo di linfoma leucemizzato porta ad un’infiltrazione dei vari tessuti con cellule neoplastiche, e si sa che la gengiva è un tessuto in questo senso preferenziale.
2. Che la Ciclosporina, che la Fludarabina ed ancora di più la splenectomia, portano gravi strati di immunodepressione (tra l’altro in questo caso voluti per poter combattere la trombocitopenia di origine autoimmune), che da parte loro possono sicuramente influenzare in modo negativo le fluore gengivali e quindi quel microambiente.
3. La gravissima trombocitopenia, con episodi ripetuti di lunga durata (con valori che talora scendevano a 5 – 10’000/mm2) ha portato spesso alla presenza di petecchie ed anche ecchimosi. Probabilmente vi sono stati anche episodi di questo tipo a livello dentale gengivale, fattore questo che potrebbe (secondo me) anche influenzare lo stato dentario.
Ritengo quindi che questi fattori vadano inclusi in una valutazione globale dei fattori che hanno potuto portare al peggioramento della situazione dentaria del paziente.” (doc. 9)
Ai fini di chiarire la fattispecie, il TCA, in data 5 settembre 2007 ha interpellato il dentista curante, Dott. __________, il quale ha precisato che, a suo modo di vedere, la fattispecie va esaminata alla luce degli art. 17 lett. b cifra 3 OPre e 17 lett. c cifra 4 OPre.
Circa il primo disposto, lo specialista ha affermato che in seguito alla malattia (linfoma non Hodgkin e inizio della chemioterapia il 2 dicembre 1996) l’insorgente ha assunto medicamenti citostatici che hanno creato durante la cura ed in seguito una mancata resistenza alla carie. Il ricorrente ha cominciato a sviluppare molta più carie di prima creando grosse distruzioni di diversi denti che hanno portato alla necessità di riparazioni con otturazioni e in alcuni casi cure canalari e ricostruzioni con materiale plastico per salvare il dente. Questi denti (46, 13 e 26) sono quelli che dovrebbero essere incapsulati per poterli mantenere in funzione a lungo termine.
Il curante, per quanto concerne l’art. 17 lettera c cifra 4, afferma invece che al momento dell’estrazione del dente 35 non era possibile stabilire con certezza una causa dentale (eventuale metastasi), per cui il dente 35 è stato estratto perché presentava una patologia che non era diagnosticabile senza estrazione del dente e senza biopsia. Vista la precedente malattia non si poteva escludere una metastasi della mandibola (un granuloma, una ciste oppure una metastasi). Per cui il dente è stato estratto e dovrebbe essere sostituito con un ponte ceramo-metallico (doc. VIII).
L’assicuratore, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, ha precisato che la carie, in quanto tale, è un problema evitabile con una corretta igiene orale. Dalla descrizione degli interventi effettuati (cure canalari e ricostruzione) si desume l’importanza della carie esistente. Con una cura tempestiva (magari con l’ausilio di una fluoroterapia) non sarebbe stato necessario un intervento così importante come quello realizzato. Non vi sarebbe inoltre certezza che la cura cui l’interessato si è sottoposto provochi una carie così importante come quella riscontrata nel caso in esame. La Cassa afferma inoltre che la corona non è indispensabile, anche perché un’otturazione concretizzerebbe lo stesso scopo ed avrebbe il vantaggio di corrispondere ad un intervento meno dispendioso e comunque adeguato (funzione masticatoria ristabilita).
Per quanto concerne l’estrazione del dente 35, l’assicuratore osserva che “era evitabile alfine di conoscere esattamente l’origine del problema citologico. Un obbligo prestativo a carico” dell’assicuratore “sarebbe dato solo se quanto effettuato è espressamente previsto dall’art. 17 lett c cfr 4, Opre, ma ciò non è il caso nella presente fattispecie.” (doc. X)
Richiesto di trasmettere al TCA una presa di posizione dettagliata del medico fiduciario circa i motivi per i quali nel caso di specie gli interventi ai denti non sarebbero a carico della LAMal, l’assicuratore ha prodotto 4 scritti, del seguente tenore, (affermando tra l’altro, “a titolo meramente personale, cioè di __________, convengo che quanto qui allegato possa essere difficilmente qualificato di “presa di posizione dettagliata da parte del vostro medico di fiducia circa i motivi precisi per i quali nel caso di specie gli interventi ai denti cui è chiesto il rimborso non sono a carico della LAMal””, doc. XIII).
Il 4 settembre 2005, ossia precedentemente alla presentazione del preventivo del 20 ottobre 2006, il Dr. med. __________, interpellato dalla Cassa, ha precisato che la chemioterapia è stata eseguita diversi anni fa. Inoltre la quantità e la qualità della saliva sono nella norma. La presenza di danni dovuti a carie non è riconducibile alle cure del tumore, bensì ad una scarsa cura dell’igiene orale e/o alimentare (le classiche e comuni cause di carie). Per problemi parodontali è necessario avere delle radiografie che risalgano al periodo in cui è stata fatta la chemioterapia (doc. 12).
Il 31 maggio 2006 il dr. med. __________, in occasione di una precedente contestazione circa l’assunzione dei costi di cura di trattamenti ai denti, alla richiesta a sapere “um was für eine Erkrankung handelt es sich bei einer autoimmune Trombopenie?”, ha risposto che si tratta di un effetto collaterale della malattia di cui è affetto l’insorgente e che non ha alcuna conseguenza sui denti. Alla richiesta di sapere se i medicamenti della chemioterapia hanno effetti sui denti, lo specialista ha risposto negativamente, affermando che “wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um Parodontopathien handeln. Die Medikamentöse Terapie ist seit ca. drei Jahren geschlossen.” Infine, a proposito degli effetti dell’assunzione della Ciclosporin sui denti, lo specialista ha affermato che il medicamento non produce effetti, e “wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um Zahnfleischprobleme handeln (Gingivahyperplasie)”. (doc. 13).
Il 24 maggio 2006, a proposito dell’estrazione del dente 35 il dr. med. __________ ha indicato che l’estrazione non era necessaria, per cui non vi è alcun obbligo prestativo da parte della Cassa, neppure ricostruttivo (doc. 14).
L’assicuratore ha allegato uno scritto, non firmato, che il rappresentante dell’assicuratore afferma essere una bozza di scritto elaborato “dalle specialisti” della Cassa “a mente del quale si dovrebbero desumere i motivi per i quali il caso del” ricorrente “non possa rientrare nel concetto di fattispecie a carico LAMal.” (doc. XIII).
Lo scritto ha il seguente tenore:
" Der Sachverhalt wurde bereits zu einem früheren Zeitpunkt geklärt. Als Beilage erhalten Sie die entsprechenden Stellungnahmen von drei Vertrauensärzten.
Ein Bericht durch lediglich einen Vertrauensarzt ist im vorliegenden Fall aufgrund der verschiedenen Fachrichtungen nicht möglich. Daher senden wir Ihnen die Berichte unseres Vertrauensarztes, unseres Vertrauenskieferchirurgen sowie unseres Vertrauenszahnarztes. Alle zur Diskussion stehenden Punkte werden in den drei Berichten abschliessend behandelt.
Wir möchten erneut zusammenfassend schildern, weshalb es sich bei der Behandlung von Herrn RI 1 nicht um eine Pflichtleistung laut Art. 17-19a der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) handelt und eine Leistungspflicht der CO 1 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entfällt.
1. Die Extraktion des Zahns 35 war nicht nötig um eine Biopsie durchzuführen (siehe Stellungnahme Dr. __________ vom 24.5.2006). Da es sich bei der Entfernung des Zahns 35 nicht um eine Pflichtleistung handelt, ist CO 1 auch für die Wiederherstellung in dieser Region aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht leistungspflichtig.
2. Der Art. 17 lit. b Ziff 3 der Krankenpflegeleistungsverordnung kann im vorliegenden Fall nicht angewendet werden. Im Titel des Art. 17 lit. b KLV heisst es: Erkrankungen des Zahnhaltesapparates (Parodontopathien). Im Fall von Herrn RI 1 geht es um Kariesschäden, welche nicht unter diesen Artikel subsumiert werden können.
3. Der Art. 19 lit c kommt hier ebenfalls nicht zum tragen, da es sich nicht um eine Herdbehandlung vor Chemotherapie oder die folgende Wiederherstellung handelt, siehe EVG Urteil K 122/99 vom 14. Dezember 2001.
4. Auch die Art. 17 lit. c Ziff 2 KLV und Art. 18 entfallen im vorliegenden Fall.
Die vorliegenden Kariesschäden und deren Behandlung fallen somit nicht unter die Art. 17-19a der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) und eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist uns nicht möglich.“ (doc. 15)
Chiamato a prendere posizione in merito il dentista curante ha affermato di non condividere la presa di posizione dei medici fiduciari rispetto al test di salivazione poiché è stato eseguito una sola volta, per cui non è possibile affermare con certezza che i valori della saliva sono perfettamente in ordine. Circa il dente 35 il curante rileva che non avrebbe potuto fare una biopsia senza estrarre il dente, avrebbe dovuto fare un intervento chirurgico e aprire l’osso per tagliare i tessuti che creavano incertezza. Il medico ha concluso affermando che dopo la chemioterapia la resistenza alla carie è molto diminuita ed ha concluso “per quali cause? Se come affermato che sia solo una questione di igiene potrebbe anche essere se il paziente durante la malattia si sia lasciato andare psichicamente cosa che io non posso né accertare né confermare.” (doc. XV).
9. Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
10. In concreto il curante ritiene innanzitutto applicabile l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre secondo il quale l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia, e meglio, nel caso di parodontopatie, in caso di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
A prescindere da quanto affermato dal giurista dell’assicurazione (cfr. doc. XIII), va evidenziato come i medici che hanno preso posizione in merito agli effetti dei medicamenti hanno rilevato che i farmaci assunti dall’insorgente possono avere quale causa una parodontopatia (cfr. dr. med. __________: “wenn Auswirkungen auftreten, dann kann es sich um Parodontopathien handeln.”; doc. 13, oppure dr. med. __________, che indica come i medicamenti possono „influenzare in modo negativo le fluore gengivali e quindi quel microambiente.“, doc. D).
In concreto tuttavia dal formulario relativo alle lesioni dentarie secondo la LAMal, compilato dal medico curante il 10 ottobre 2006 (doc. 3) emerge che non vi erano denti con lesioni parodontali (cfr. punto “4.4 denti con lesioni parodontali: no”).
Lo stesso assicuratore, nella presa di posizione allegata allo scritto del 15 novembre 2007 rileva che il trattamento proposto concerne la cura della carie e non di una malattia del parodonto (cfr. punto 2). Ciò emerge pure dai doc. 13 e 14 (cfr. “Sachverhalt: “Es handelt sich nicht um Parodontopathien, auch früher nicht.“), nonché da una precedente decisione dell’assicurazione in merito a cure precedenti quelle in questione (cfr. doc. XXIII).
Lo stesso curante, nello scritto del 26 novembre 2007, contesta la presa di posizione della Cassa circa le risultanze del test di salivazione, ma non la circostanza che in concreto non si sia in presenza di una parodontopatia.
Va esclusa pure l’applicazione dell’art. 17 lett. c cifra 2 OPre. Infatti, interpellato in merito dal TCA per sapere se l’insorgente è affetto da una delle malattie elencate agli art. 17 e 18 OPre, il dentista curante non ha accennato alla presenza di tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo. Del resto questa diagnosi non risulta neppure dalla presa di posizione dell’__________ del 12 aprile 2006 (cfr. doc. D). Va qui rammentato che i linfomi non-Hodgkin possono originare dai linfonodi oppure dalle strutture linfatiche non ghiandolari: tonsille, stomaco, intestino, milza. Più spesso, il linfoma non-Hodgkin si presenta con una persistente linfoadenopatia periferica non dolente: più colpiti appaiono i linfonodi superficiali (laterocervicali, sovraclaveari, ascellari, inguinali, ecc.) e poi quelli profondi (toracici, addominali), con sintomi relativi agli organi eventualmente coinvolti (www.sapere.it). Il linfoma non-Hodgkin non costituisce pertanto, necessariamente, un tumore del collo, del viso o del mascellare.
Per quanto concerne il dente 35, va invece evidenziato come il medico fiduciario ha precisato che al momento dell’estrazione (nel marzo 2004) non era possibile stabilire con certezza una causa dentale (eventuale metastasi). Il dente è stato estratto perché presentava una patologia che “non era diagnosticabile senza estrazione del dente e senza biopsia, visto la precedente malattia non si poteva escludere una metastasi della mandibola (un granuloma? Una ciste? Una metastasi?)”. Per questo motivo il medico curante l’ha estratto e intende sostituirlo con un ponte ceramo-metallico (doc. VIII).
L’assicuratore ritiene, come il suo medico di fiducia, che l’estrazione era evitabile alfine di conoscere esattamente l’origine del problema citologico, giacché sarebbe stato possibile procedere tramite un intervento chirurgico ed evitare di estrarre il dente in questione (doc. XVIII). Il curante afferma che avrebbe dovuto aprire l’osso per tagliare i tessuti che creavano incertezza (doc. XV) ed ha trasmesso un certificato dell’__________ dove figurano quali dati clinici “granuloma radicolare laterale in paziente affetto da linfoma non Hodgkin” e quale diagnosi “piccola cisti in sede parodontale radicolare-laterale con segni di infiammazione cronica parzialmente lievemente granuleggiante” (doc. VIII/2).
Nel caso di specie l’estrazione del dente non è pertanto avvenuta a causa di una malattia del mascellare o dei tessuti molli, bensì unicamente a scopo di diagnosi (cfr. doc. VIII/1: “il dente è stato estratto a titolo di diagnosi”). Il dente presentava una patologia non diagnosticabile e il curante non poteva escludere una metastasi della mandibola. Se il dentista non avesse avuto dubbi circa la diagnosi, avrebbe cercato di salvare il dente (cfr. doc. VIII/1). Per cui la causa dell’estrazione non era una malattia del mascellare o dei tessuti molli, bensì la necessità di effettuare una biopsia.
L’art. 17 lett. c cifra 4 OPre non può pertanto trovare applicazione.
Ciò trova conferma in una sentenza K 131/03 del 16 giugno 2004, dove il Tribunale federale, a proposito dei costi dell’allontanamento di una ciste, che tra l’altro si trovava fuori dal parodonto (cfr. consid. 2.1), ha affermato:
" Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht klargestellt, dass eine radikuläre Zyste an der Wurzelspitze eines Zahnes liegt und damit im Zusammenhang mit einem Zahnelement steht. Ob deren Behandlung als ärztliche oder als zahnärztliche zu qualifizieren sei, könne nicht davon abhängen, ob man die radikuläre Zyste als innerhalb oder ausserhalb des Parodonts lokalisiert ansehe. Wichtiger erscheine vielmehr die enge Verbindung zwischen Zahnelement und Zyste, wobei die Zyste meist nicht Ursache des Zahnschadens, sondern dessen Folge sei und deren Behandlung oft im Zusammenhang mit der Behandlung des Zahnschadens vorgenommen werde. Wegen dieser engen Verbindung sei die Behandlung der radikulären Zyste grundsätzlich als zahnärztliche Behandlung anzusehen und unterliege durch Umkehrschluss aus Art. 17 lit. c Ziff. 4 KLV nicht der Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Anders verhalte es sich indessen, wenn sich eine solche Zyste weit über ihren Ursprung entwickle und die enge Verbindung mit dem Zahnelement verlasse, sodass deren Behandlung eine ärztliche sei.
4.
An der in Erw. 3 hiervor dargelegten Rechtsprechung ist festzuhalten.
Insbesondere bleibt der Umstand, dass Zysten im Zusammenhang mit Zahnelementen ausserhalb des Parodonts liegen, für die Frage der Kostenpflicht unerheblich. Dies geht denn auch aus dem Wortlaut von Art. 17 KLV hervor, indem von Zysten als Erkrankung des Kieferknochens und der Weichteile (lit. c) und nicht als Erkrankung des Parodonts (lit. b) die Rede ist. Im Urteil L. vom 19. Dezember 2001 durchbrach die Zyste den Kieferknochen, mündete in die Kieferhöhle aus und führte zu einer Sinusitis maxillaris. Im vorliegend zu beurteilenden Fall hat ein solcher Durchbruch durch den Knochen nicht stattgefunden, auch wenn die Zyste - wie Dr. med. et Dr. med. dent. C.________ dartut - grösser war als im zitierten Urteil.
Vielmehr steht die Zyste in Beziehung zu Zahnwurzel 12 und hat die enge Verbindung mit dem Zahnelement nicht verlassen, sodass die Leistungspflicht der Krankenversicherung für die Entfernung der Zyste zu Recht verneint worden ist.“
In concreto l’estrazione del dente non è dovuta al trattamento del danno dentario o della ciste, bensì alla ricerca della diagnosi. Se quest’ultima fosse stata conosciuta, il dente sarebbe stato salvato.
Va qui evidenziato che l’assicuratore, in passato, si era già chinato sulla questione dell’estrazione del dente 35, nel senso che in una precedente vertenza che vedeva opposte le parti, la Cassa malati, in seguito all’opposizione interposta dal qui ricorrente ad una decisione formale del 21 marzo 2006, aveva interpellato il suo medico fiduciario che aveva negato l’obbligo dell’assicuratore di farsi carico delle spese di estrazione del dente 35 e della successiva ricostruzione (cfr. doc. 14, richiesta dell’assicuratore del 24 maggio 2006: “(…) Wir haben verfügt. Herr RI 1 ist nicht einverstanden und hat Einsprache erhoben (…) 1. Ist für die Biopsie die Entfernung des Zahnes 35 unumgänglich?”).
L’assicuratore, giustamente, in quell’occasione aveva accolto l’opposizione poiché la fattura oggetto del contendere per trattamenti effettuati dal 18 dicembre 2002 al 30 marzo 2004 di fr. 3'265 era già stata soluta e la decisione formale, nella misura in cui rifiutava ogni ulteriore intervento futuro, ipotetico, non era sostenibile. La Cassa aveva concluso affermando che “semmai, qualora l’assicurato si sottoporrà ad un nuovo identico trattamento sollecitando l’assunzione dei relativi costi __________ potrà – alla luce dei disposti di legge in essere a quel momento – valutare il caso e di riflesso assumere o rifiutare – validamente – l’erogazione di prestazioni assicurative.”
Quest’ultima decisione non può pertanto pregiudicare l’esito della presente vertenza non trattandosi di una garanzia dell’assunzione dei costi dell’estrazione e della ricostruzione del dente 35.
11. Va infine esaminato se al caso di specie si può applicare l’art. 18 lett. d OPre (malattie delle ghiandole salivari), rammentato tuttavia che con sentenza del 29 gennaio 2002 nella causa I (K 106/99) pubblicata in DTF 128 V 59 = SVR 2002, KV Nr. 43, pag. 157) il TFA ha affermato che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell’apparato masticatorio; di massima deve trattarsi di un’affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un’igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subite, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un’igiene boccale comune.
Nel caso di specie emerge che la quantità e la qualità del flusso salivare sono nella norma (doc. 12).
Certo, il curante afferma di non condividere la presa di posizione della cassa giacché il test è stato eseguito una sola volta e non è possibile affermare con certezza che i valori della saliva siano perfettamente in ordine (doc. XV). Tuttavia, lo specialista non contesta l’esito del test effettuato e neppure fa valere che altri esami avrebbero dato esiti diversi. La presenza di una xerostomia non è stata diagnosticata.
Per cui, nel caso di specie, non è comprovata una diminuzione importante del flusso salivare tale da comportare il danno ai denti che si è realizzato.
Alla luce di quanto sopra esposto, giacché nessuna delle ipotesi previste dagli art. 17-19 OPre si è realizzata in concreto, il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti