Raccomandata
Incarto n. 36.2007.40 cs
Lugano 9 agosto 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione dell’8 marzo 2007 di
AT 1 rappr. da: RA 1
contro
Cassa malati CV 1 in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. AT 1, nato nel __________, era dipendente, dal __________, della ditta __________ in qualità di saldatore del reparto carpenteria, dove era assicurato contro la perdita di guadagno in caso di inabilità lavorativa presso la Cassa malati CV 1, per il tramite del suo datore di lavoro.
Il 17 maggio 2002, in seguito ad un infortunio (rottura sovraspinato spalla dx) è intervenuta la __________ che ha versato le prestazioni di legge fino al 26 aprile 2004.
Dal 10 maggio 2004 è intervenuto l’assicuratore contro le malattie il quale ha versato ulteriori prestazioni fino al 27 luglio 2004.
Con effetto al 31 ottobre 2004 l’assicurato è stato licenziato.
Il 30 settembre 2004 AT 1 ha chiesto ed ottenuto, con effetto dal 1° settembre 2004, il passaggio nell’assicurazione individuale contro la perdita di guadagno (doc. 4 e 5).
Dal 1° novembre 2004 al 31 ottobre 2006 l’interessato è stato iscritto presso la Cassa disoccupazione __________, dalla quale ha percepito le relative indennità.
Dal 24 marzo 2006 AT 1 è inabile al lavoro al 100% a causa di una sindrome depressiva ricorrente e dal 24 aprile 2006, dopo il periodo di carenza, l’assicuratore ha versato le indennità pattuite.
Il 18 settembre 2006 la Cassa ha comunicato all’assicurato che dal 31 ottobre 2006 non sarebbero più state versate prestazioni, poiché, in seguito alla scadenza del termine quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione, l’interessato non avrebbe più potuto giustificare una perdita di salario.
L’assicuratore, nello scambio di corrispondenza che ha seguito la comunicazione circa la cessazione del versamento delle prestazioni pattuite, ha evidenziato che le CGA prevedono la fine del versamento delle indennità quando viene a scadenza il periodo quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione. Inoltre, la giurisprudenza prevede che nell’eventualità in cui l’assicurato si ammali dopo essere divenuto disoccupato, si può presumere che l’interessato non eserciterebbe comunque alcuna attività anche se non fosse stato malato. Questo presupposto può venire a cadere qualora l’assicurato possa dimostrare con un grado di attendibilità preponderante, che l’interessato avrebbe perso una determinata occupazione (lavoro) se non fosse stato ammalato.
Il 18 dicembre 2006 l’assicurato ha prodotto uno scritto con il quale si certifica che, se non fosse stato ammalato, AT 1 avrebbe potuto lavorare a metà tempo presso la __________ di __________ (doc. H).
L’assicuratore ha mantenuto il suo rifiuto di versare ulteriori prestazioni.
1.2. Con petizione dell’8 marzo 2007 AT 1, rappresentato dallo studio RA 1, ha chiesto la condanna della Cassa malati CV 1 al pagamento di indennità giornaliere di fr. 100.-- al giorno dal 1° novembre 2006 fino all’interruzione dell’inabilità lavorativa, nonché l’ammissione al gratuito patrocinio ed all’assistenza giudiziaria (doc. I).
1.3. Tramite risposta del 4 aprile 2007 la Cassa malati ha chiesto la reiezione della petizione con argomentazioni che saranno riprese, laddove necessario, in corso di motivazione (doc. III).
1.4. Pendente causa l’assicurato ha prodotto nuove prove sulle quali la Cassa ha potuto prendere posizione (doc. V e seguenti).
in diritto
in ordine
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), per le controversie relative alle assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA).
In concreto, la causa concerne una vertenza relativa ad un contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retto dalla LCA, ossia un ambito di competenza del TCA.
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’assicuratore malattie è tenuto a versare le indennità pattuite anche dopo la scadenza del termine quadro per ottenere prestazioni dall’assicurazione contro la disoccupazione.
2.3. L’art. 100 cpv. 2 LCA prevede che per gli stipulanti e gli assicurati considerati disoccupati ai sensi dell’art. 10 della legge del 25 giugno 1982 sull’assicurazione contro la disoccupazione sono inoltre applicabili per analogia gli articoli 71 capoversi 1e2e 73 della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie.
Per l’art. 71 cpv. 1 LAMal l’assicurato che esce dall’assicurazione collettiva perché cessa di appartenere alla cerchia degli assicurati definita dal contratto oppure perché quest’ultimo è disdetto, ha diritto al trasferimento nell’assicurazione individuale dell’assicuratore. Se nell’assicurazione individuale l’assicurato non assicura prestazioni più elevate, non possono essere formulate nuove riserve e dev’essere mantenuta l’età d’entrata determinante nel contratto collettivo.
A norma dell’art. 71 cpv. 2 LAMal l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per scritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione.
Per l’art. 73 cpv. 1 LAMal ai disoccupati, in caso d’incapacità lavorativa (art. 6 LPGA) superiore al 50 per cento, è pagata l’indennità giornaliera e, in caso d’incapacità lavorativa superiore al 25 per cento ma al massimo del 50 per cento, è pagata la mezza indennità giornaliera, se gli assicuratori, in virtù delle proprie condizioni d’assicurazione o di accordi contrattuali, pagano di massima prestazioni per un corrispettivo grado d’incapacità lavorativa.
Giusta l’art. 73 cpv. 2 LAMal gli assicurati disoccupati hanno diritto, previo congruo adeguamento dei premi, alla trasformazione dell’assicurazione previgente in un’assicurazione le cui prestazioni decorrono dal 31° giorno, fatto salvo l’ammontare della precedente indennità giornaliera e indipendentemente dallo stato di salute al momento della trasformazione.
Il Tribunale federale in una sentenza del 28 febbraio 2001 (DTF 127 III 235) ha rammentato che in caso di passaggio dall'assicurazione collettiva all'assicurazione individuale non è possibile formulare nuove riserve nella misura in cui l'assicurato non beneficia di prestazioni più estese. L'Alta Corte ha in particolare affermato:
" (…)
In erster Linie gewährt Art. 71 Abs. 1 KVG dem aus der
Kollektivversicherung Austretenden das Recht, beim gleichen
Versicherer in die Einzelversicherung überzutreten, womit er sich nicht anderweitig um Versicherungsschutz bemühen muss, was namentlich für einen Arbeitslosen mit Schwierigkeiten verbunden sein kann. Beim Wechsel von der Kollektiv - zur Einzelversicherung sind der übertretenden Person die gleichen Leistungen zu gewähren wie in der Kollektivversicherung (MAURER, Bundessozialversicherungsrecht, 2. unveränderte Aufl., Basel 1994, S. 272). Damit hat es jedoch nicht sein Bewenden, wie die Beklagte offenbar annimmt. Als Zweites sieht Art. 71 Abs. 1 KVG vor, dass auf diesen gleichen Leistungen - mit Ausnahme des Falles der
Höherversicherung - grundsätzlich keine neuen Vorbehalte
angebracht werden dürfen. Was unter dem Versicherungsvorbehalt im Sinne von Art. 71 Abs. 1 KVG zu verstehen ist, ergibt sich aus Art. 69 Abs. 1 KVG: Danach kann der Versicherer Krankheiten, die bei der Aufnahme einer Person in die Versicherung bestehen, vom Versicherungsschutz ausschliessen; dasselbe gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können; derartige Vorbehalte fallen allerdings nach fünf Jahren dahin (Art. 69
Abs. 2 KVG). Beim Vorbehalt handelt es sich demnach um eine
individuelle, konkrete und zeitlich begrenzte Einschränkung
des Versicherungsschutzes in Einzelfällen. Ein solcher Vorbehalt ist grundsätzlich ausgeschlossen. "
Va ancora ricordato che in DTF 127 III 106 il TF ha stabilito che nell’ambito di un’assicurazione collettiva di indennità giornaliera secondo la LCA, il diritto alle prestazioni non dipende dall’affiliazione, contrariamente all’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera prevista dagli art. 67 segg. LAMal. Pertanto, in assenza di clausole convenzionali che limitano o sopprimono il diritto alle prestazioni al di là del periodo di copertura, l’assicurato che, dopo un avvenimento che dà diritto alle prestazioni, esce da un’assicurazione collettiva perché cessa di far parte della cerchia di assicurati definita dal contratto, può far valere il diritto alle prestazioni anche per le conseguenze di tale avvenimento prodottesi dopo l’estinzione del rapporto di assicurazione (consid. 3).
2.4. In concreto l’assicuratore afferma da una parte che l’attore è passato nell’assicurazione individuale e dall’altra, senza peraltro approfondirne i motivi, che al caso di specie vanno applicate le condizioni generali dell’assicurazione collettiva che prevede la fine della copertura assicurativa quando si estingue il diritto alle prestazioni di disoccupazione (art. __________ delle condizioni generali d’assicurazione; di seguito: CGA).
Come si evince dagli atti prodotti dalla medesima convenuta, l’assicurato ha chiesto di poter passare nell’assicurazione individuale con proposta di assicurazione del 30 settembre 2004 (doc. 4). L’assicuratore ha accettato la proposta ed ha affiliato l’attore nell’assicurazione individuale con effetto dal 1° settembre 2004, per una somma giornaliera assicurata di fr. 100 ed un termine di attesa di 30 giorni (doc. 5).
In concreto il passaggio nell’assicurazione individuale è avvenuto tempestivamente. Per cui al caso di specie, per la malattia iniziata nel marzo 2006, vanno applicate le CGA dell’assicurazione individuale, tranne se l’assicurazione individuale prevede prestazioni peggiori (DTF 127 III 235).
2.5. Per l’art. __________ dell’assicurazione individuale la convenuta accorda la sua garanzia per le conseguenze economiche di una incapacità di guadagno, risultante da una malattia o da un infortunio, a condizione che queste coperture siano incluse nella polizza.
Per l’art. __________ la copertura assicurativa così come il diritto alle prestazioni cessano:
a. all’estinzione o alla sospensione del contratto;
b. all’esaurimento del diritto alle prestazioni;
c. alla fine del mese nel corso del quale l’assicurato raggiunge l’età AVS o prende la pensione anticipata;
d. per la fine del mese corrispondente alla cessazione dell’attività dell’assicurato;
e. in caso di trasferimento del domicilio all’estero, rimanendo riservata la zona di frontiera.
A norma dell’art. __________ l’assicuratore versa delle indennità giornaliere fino alla scadenza della copertura prevista dalla polizza di assicurazione.
A differenza di quanto prevedono le CGA dell’assicurazione collettiva (cfr. __________), nelle CGA dell’assicurazione individuale non è dunque previsto che la copertura e il diritto alle prestazioni cessa quando si estingue il diritto alle prestazioni di disoccupazione.
In concreto, applicando le CGA dell’assicurazione individuale, e meglio l’art. __________ CGA, questo Tribunale deve costatare che non vi è una norma che prevede la cessazione della copertura assicurativa e del pagamento delle prestazioni in un caso come quello descritto all’art. __________ CGA. Tant’è che lo stesso assicuratore ha dovuto far capo a tale norma per interrompere il versamento delle prestazioni senza poter invocare un disposto dell’assicurazione individuale.
Del resto, nel caso di specie l’interessato era affiliato al momento dell’inizio della malattia (marzo 2006) e l’assicuratore ha versato le prestazioni pattuite senza obiettare alcunché.
Non si vede per quale motivo, in assenza di una base legale, la fine del periodo quadro dell’assicurazione contro la disoccupazione dovrebbe avere come conseguenza la cessazione del versamento delle prestazioni di malattia.
In queste condizioni può rimanere aperta la questione a sapere se la giurisprudenza sviluppata in ambito LAMal (cfr. STFA K 16/03 dell'8 gennaio 2004, consid. 3.2.3 e STFA K 146/03 del 4 maggio 2004) e invocata dalla convenuta può trovare applicazione.
Del resto, questa giurisprudenza, di regola, va applicata laddove l’assicuratore non intende pagare le indennità sin dall’inizio della malattia e non in un caso come quello in discussione dove l’assicuratore, dopo aver versato le prestazioni per 7 mesi, decide di cessarne il versamento.
Per cui, in accoglimento della petizione la convenuta è tenuta a versare all’attore le indennità giornaliere pattuite dal 1° novembre 2006 fino all’interruzione dell’inabilità lavorativa o, al più tardi, all’esaurimento delle prestazioni.
La richiesta dell’attore di sentire, quale teste, __________, della società __________ che avrebbe offerto un concreto posto di lavoro all’assicurato, visto l’esito della petizione, risulta superflua.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Il TCA ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita e rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Con la petizione l’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
Visto l'esito favorevole della petizione, l'attore, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento delle ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza dell’Alta Corte l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999 nella causa T.).
2.6. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore la legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-. Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
Infine, l'art. 119 LTF prevede la possibilità di inoltrare un ricorso ordinario simultaneo. Al riguardo il cpv. 1 della norma stabilisce che "la parte che intende impugnare una decisione sia con un ricorso ordinario sia con un ricorso in materia costituzionale deve presentare entrambi i ricorsi con una sola e medesima istanza (cpv. 1). Il Tribunale federale tratta i due ricorsi nella stessa procedura (cpv. 2) ed esamina le diverse censure secondo le disposizioni applicabili ai due diversi tipi di ricorso."
In concreto, con la petizione l’attore chiede la condanna della convenuta al pagamento di un importo di fr. 100 al giorno fino all’interruzione dell’inabilità lavorativa.
Considerato che la durata massima dei giorni indennizzabili è di 730 (doc. 4) e che sono già stati indennizzati 160 giorni (31 di ottobre + 30 di settembre + 31 di agosto + 31 di luglio + 30 di giugno + 7 di maggio; doc. C), al massimo l’assicurato può ancora avere diritto a fr. 57'000 ([730 – 160] = 570 X 100; 54'000 se non si contano i 30 giorni di attesa).
In queste condizioni, trattandosi di una causa di carattere pecuniario, sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.La petizione è accolta.
La Cassa malati CV 1, __________, è condannata a versare a AT 1, __________, le indennità giornaliere di fr. 100.-- al giorno dal 1° novembre 2006 fino all’interruzione dell’inabilità lavorativa.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa malati CV 1 verserà a AT 1 fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio.
3. Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti