Raccomandata
Incarto n. 36.2007.142 cs
Lugano 3 ottobre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2007 di
RI 1
contro
Cassa malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 è assicurato contro le malattie per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso la Cassa malati CO 1, dove beneficia di alcune assicurazioni complementari (__________).
Con scritto del 16 agosto 2007 l’interessato si è rivolto al TCA, affermando che l’assicuratore si rifiuta di pagare il medicinale “Viagra” utilizzato per un’ipertensione polmonare (doc. I). Egli indica in particolare di avere fatture per circa fr. 4'000 che l’assicuratore si rifiuterebbe di rimborsare.
Chiamato dal TCA a trasmettere la decisione su opposizione, nonché i certificati d’assicurazione, l’interessato ha affermato che “la lettera che mi hanno scritto il non pagamento del Viagra si trova al __________ a __________” (doc. III).
B. Con risposta del 12 settembre 2007 la Cassa malati ha chiesto la reiezione del ricorso indicando da una parte che mancano la decisione formale e su opposizione e dall’altra che un ricorso per denegata giustizia sarebbe prematuro poiché solo con il ricorso è stata, implicitamente, chiesta l’emanazione di un provvedimento formale (doc. V).
C. In data 17 settembre 2007 l’insorgente ha indicato che il Dr. __________ è a disposizione “per eventuali altri mezzi di prova” (doc. VII).
in diritto
in ordine
1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
2. Il ricorrente, allegando uno scritto dell’assicuratore dell’11 maggio 2007 dove si accenna alla presenza dell’assicurazione complementare __________, fa implicitamente valere anche prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare retta dalla LCA. Queste pretese saranno oggetto di giudizio separato da parte di questo Tribunale.
nel merito
3. La LPGA regola il tema della decisione all'art. 49 con il rilievo che secondo l'art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni emanate in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.
Tutte le decisioni emanate dopo il 1° gennaio 2003 sono rette dalla procedura di opposizione. La procedura d'opposizione si applica a tutti i campi delle assicurazioni sociali, ad eccezione della previdenza professionale e, per quanto concerne la materia che qui interessa, l’art. 1 LAMal dispone che le norme della LPGA si applicano all'assicurazione contro le malattie, sempre che la legge non preveda espressamente una deroga (cfr. Philippe Gerber: L'interaction entre la LPGA et les lois spéciales d'assurances sociales, in Pratique VSI 6/2002 pag. 205 - 207);
4. Nel caso concreto dagli atti emerge che l’11 maggio 2007 ed il 31 maggio 2007 l’assicuratore ha scritto all’Ospedale __________ “Viagra” non può essere accolta poiché non fa parte delle prestazioni a carico della LAMal (doc. 2).
Non è stata invece emessa alcuna decisione formale o su opposizione.
Per cui, nella misura in cui l’interessato contesta questi scritti, il ricorso si rivela irricevibile in mancanza sia di una decisione formale, sia di una decisione su opposizione.
Va ora esaminato se nel caso concreto vi è una ritardata o denegata giustizia.
5. Giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Tale disposizione include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560).
Con l’entrata in vigore della LPGA, secondo il già citato suo art. 56 cpv. 2, spetta al competente Tribunale cantonale delle assicurazioni statuire in merito ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia (Kieser, op. cit., art. 56 nota 11 pag. 560 s; STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa D., consid. 3, I 387/03).
Va inoltre rammentato come ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.
Questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b).
L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.
Il legislatore non ha quindi voluto inserire un termine entro il quale l’amministrazione deve emanare la decisione su opposizione.
6. Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560).
Sempre secondo la giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).
Il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509).
7. Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.
Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).
In una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata).
Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza.
In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa).
In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrens- dauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
In dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67).
8. Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura.
Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).
Da ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110).
9.In concreto il 20 aprile 2007 il Dr. med __________ ha scritto all’assicuratore indicando i motivi della prescrizione del medicamento “Viagra” per l’ipertensione polmonare di cui è affetto l’insorgente (doc. 1).
L’11 maggio 2007 e il 31 maggio 2007 l’assicuratore ha rifiutato l’assunzione dei costi del farmaco (doc. 2 e 3). Il 3 luglio 2007 la Cassa malati ha chiesto al medico alcune informazioni (doc. A3). Il 13 luglio 2007 il Dottor __________ ha nuovamente domandato alla Cassa malati di assumersi i costi del farmaco, indicando, diffusamente, i motivi della somministrazione (doc. 4).
Con scritto 16 agosto 2007 l’interessato si è rivolto al TCA (doc. I). Nella risposta del 12 settembre 2007 l’assicuratore ha affermato di non aver ricevuto alcuna richiesta di emissione di un provvedimento formale ma che “l’intimata considererà l’atto ricorsuale come una richiesta di decisione alla quale darà seguito entro breve.” (doc. V).
In queste circostanze, alla luce degli atti dell’incarto, e anche se per ipotesi di lavoro si volesse considerare lo scritto del 13 luglio 2007 del Dottor __________ quale richiesta di emanare una decisione a favore del proprio paziente, non vi è una ritardata e/o denegata giustizia.
La Cassa è tuttavia invitata ad emanare, entro breve termine, una decisione formale contro la quale l’interessato potrà, dapprima presentare opposizione, ed in seguito, se necessario, ricorso al TCA entro i termini di legge.
10. Abbondanzialmente, a proposito dell’assunzione dei costi di un farmaco, questo Tribunale rammenta che il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), in DTF 130 V 352, ha evidenziato come dal sistema di ammissione nell’elenco delle specialità la limitazione operata dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS) in merito alle indicazioni mediche (art. 73 OAMal), può riferirsi soltanto alle indicazioni terapeutiche per le quali Swissmedic ha autorizzato la commercializzazione del prodotto (consid. 3.2, 3.3 e 5.2). Di principio un medicamento figurante nell’elenco delle specialità può essere preso a carico dell’assicurazione malattia sociale soltanto se è stato prescritto per delle indicazioni mediche conformi a quelle approvate da Swissmedic. Risulta in effetti dal sistema d’ammissione dei medicamenti nell’elenco delle specialità che l’esame dell’UFAS e della Commissione federale dei medicamenti a proposito dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità di un medicamento si riferisce unicamente alle indicazioni terapeutiche esaminate e approvate da Swissmedic (consid. 3.2 e 3.3). Un medicamento figurante nell’elenco delle specialità, utilizzato – “al di fuori dell’etichetta” – per altre indicazioni rispetto a quelle autorizzate da Swissmedic e alle quali fa riferimento l’istruzione destinata agli specialisti, non è, di regola, assunto dall’assicurazione obbligatoria per le cure medico-sanitarie.
L’elenco delle specialità ha un carattere esaustivo e vincolante (DTF 130 V 532 consid. 3.4; cfr. anche DTF 128 V 161, consid. 3b/bb). Da una parte i costi dei medicamenti che non sono menzionati nell’elenco non devono di regola essere assunti dall’assicuratore (DTF 130 V 532 consid. 3.4, RAMI 2004 KV 272 pag. 112 consid. 3.2.1; SVR 2004 KV n. 9 pag. 30 consid. 4.2), d’altra parte per quanto concerne il sistema delle liste dedotto dall’art. 34 cpv. 1 LAMal, l’elenco delle specialità contiene un’enumerazione esaustiva delle differenti posizioni (DTF 130 V 532 consid. 3.4). Ne discende che un medicamento utilizzato per altre indicazioni oltre a quelle previste nell’elenco delle specialità deve essere considerato un medicamento “fuori lista” e non è pertanto soggetto all’obbligo di rimborso previsto dall’assicurazione obbligatoria (DTF 130 V 532 consid 3.4).
In DTF 131 V 349 il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha dovuto giudicare un caso di assunzione dei costi per un medicinale menzionato senza limitazioni nell’elenco delle specialità e dispensato con un dosaggio superiore a quello autorizzato da Swissmedic.
L’Alta Corte ha precisato che dal profilo dell’ammissione e quindi anche dell’inserimento nell’elenco delle specialità, l’indicazione medica e il dosaggio di un medicinale sono strettamente e indissolubilmente legati tra loro. L’utilizzo del medicinale per indicazioni mediche non approvate da Swissmedic e/o in un dosaggio superiore non è atto, salvo eccezioni, a giustificare un obbligo di assunzione a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L’Alta Corte riconosce due eccezioni: la prima quando il medicamento costituisce una misura preparatoria indispensabile all’esecuzione di una prestazione assunta dall’assicurazione di base (complesso terapeutico: DTF 130 V 532 consid. 6.1; RAMI 1998 KV 991 pag. 305 consid. 3).
La seconda eccezione è stata riconosciuta dall’Alta Corte se è necessario prescrivere un medicamento figurante nella lista delle specialità per un’indicazione diversa rispetto a quella per la quale è stata autorizzata, quando una malattia che minaccia la vita del paziente oppure provoca una grave e cronica affezione alla salute del paziente, non può essere curata diversamente in maniera efficace per mancanza di alternative terapeutiche.
Il medicamento può tuttavia essere amministrato a carico dell’assicurazione di base solo se esistono delle ragioni serie per ammettere che il farmaco presenta un’utilità terapeutica importante (curativa o palliativa). In questo caso ci si può ispirare alle condizioni alle quali Swissmedic può autorizzare per una durata limitata lo smercio o la dispensazione di medicamenti non omologati usati nella cura di malattie suscettibili d’avere esito letale qualora detta autorizzazione sia compatibile con la protezione della salute, dall’impiego di detti medicamenti si possa attendere una grande utilità terapeutica e non siano disponibili medicamenti equivalenti (art. 9 cpv. 4 LATer; DTF 130 V 532 consid. 6.1).
11. Infine, va evidenziato che, in assenza di una decisione impugnabile, la richiesta di sentire il Dottor __________ va respinta giacché non modificherebbe l’esito del ricorso che porta unicamente sull’emanazione di una decisione formale.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti