Raccomandata
Incarto n. 36.2004.19 ir/tf
Lugano 12 maggio 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
Sedente per statuire sul ricorso 12 febbraio 1999 e sul rinvio ordinato dal Tribunale Federale delle Assicurazioni con sentenza del 27 gennaio 2004 nella causa che vede opposti:
RICO1 rappr. da: RICO1
Alla
CONV1 rappr. da: RAPP1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato, in fatto ed in diritto
1. Il 12 febbraio 1999 RICO1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni segnalando come nel marzo 1998 il suo medico curante ha inviato alla CONV1 un preventivo per cure dentarie: preventivate erano spese ammontanti a fr. __________ per il trattamento di un odontoma composito nella regione canina della mandibola (doc. A). Per poter decidere circa la richiesta di prestazioni, il servizio medico fiduciario della cassa ha chiesto, il 12 maggio 1998, al dott. __________ di inviargli le radiografie e copia del rapporto patologico (Pathologiebericht) che questi ha rifiutato di produrre. Secondo il dentista, il formulario inviato conteneva tutte le indicazioni necessarie:
" ... Der Vertrag mit der SSO sieht aber auch vor, dass in diesen Fällen ein spezielles Formular auszufüllen ist, der alle notwendige Angaben enthält. Das habe ich bereits am 25.3.98 ausgefüllt: Sie haben darin die Diagnose (zusammengesetztes Odontom = Odontoma compositum), der Artikel und Abstatz der Verordnung unter welchen es fällt (Art. 17 lit. c Ziff. 1: gutartige Tumoren des Kieferknochens). Das ist genügend für die Beurteilung der Leistungspflicht: Sie werden auch sonst kein EKG zur Einsicht verlangen bei Herzinfarktpazienten oder Röntgenbilder bei Beinfraktur! Es sei dann, Sie bezweifeln die Richtigkeit des Zeugnisses: aber das ist eine andere Frage."
CONV1 ha nuovamente chiesto che le radiografie venissero inviate al suo Servizio medico di fiducia ancora una volta senza successo. Di conseguenza l’assicuratore, con decisione 11 settembre 1998, ha comunicato al padre dell’assicurato di non potere esprimersi in merito alla richiesta di prestazioni in assenza della documentazione necessaria. Contro tale decisione il padre dell’assicurato ha presentato opposizione. Con ricorso 12.2.1999, RAPP1 ha formulato la seguente richiesta:
" chiedo che il Tribunale respinga le pretese della cassa di vedere radiografie ed eventuali altri documenti clinici e la condanni ad assumere le spese per le cure di mio figlio nonché ad un risarcimento di fr. 200.- per le spese dovute sostenere da me e dal dr. _________ nel raccogliere la documentazione ed allestire il ricorso".
Con decisione 23.3.1999 la CONV1 ha respinto l’opposizione presentata da RAPP1 padre del ricorrente minorenne. Rispondendo al ricorso, la CONV1 ha richiamato quanto esposto nella decisione su opposizione ed ha chiesto la reiezione del gravame.
2. Con sentenza del 4 gennaio 2000 il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, nella sua composizione di allora, ha respinto l’impugnativa fondandosi sull’art. 57 LAMal, sui lavori preparatori, sulla dottrina e ritenendo sostanzialmente come l’adempimento dei compiti affidati dalla legge al medico fiduciario presupponga la possibilità di avere accesso a tutte le informazioni necessarie. Il legislatore ha previsto ed ha posto, all’art 57 cpv. 6, l’obbligo per tutti i fornitori di prestazioni di trasmettere al medico di fiducia tali dati (per i dettagli si rinvia alla sentenza citata a pag. 5). Nel corso del primo giudizio il TCA ha quindi ritenuto come le informazioni fornite al medico fiduciario con l’allestimento del formulario prodotto in quella causa sub. doc. 1 redatto dal medico curante non fosse sufficiente poiché la possibilità di controllo dell’attività del curante da parte del medico fiduciario non sarebbe adempiuta. Nelle sue conclusioni del 4 gennaio 2000 la corte cantonale ha quindi ritenuto come la decisione della CONV1 sfuggisse ad ogni censura, e come “La Cassa non poteva decidere di assegnare prestazioni ritenuto che il suo servizio medico fiduciario non aveva ricevuto le informazioni necessarie”.
3. Contro la decisione cantonale di respingere il ricorso RICO1 si è aggravato al Tribunale Federale delle Assicurazioni con impugnativa del 31 gennaio 2000. L’alta Corte si è finalmente espressa dopo quasi 4 anni di attesa con sentenza del 27 gennaio 2004 con cui ha ritenuto quanto segue:
" Nell'evenienza concreta, il medico dentista dott. __________, curante dell'assicurato, aveva inviato alla Cassa unicamente un formulario riguardante le constatazioni fatte in termini diagnostici ed il preventivo stabilito per le cure dentarie. Il ricorrente si è invece rifiutato di metterle a disposizione le richieste radiografie ed una copia del rapporto patologico. Ritenuto quanto sopra esposto, a ragione la Corte cantonale ha giudicato che il Servizio medico fiduciario della Cassa non aveva ricevuto le informazioni necessarie per decidere se assegnare all'assicurato le prestazioni richieste.
(…)
L'assicurato doveva essere sottoposto al trattamento di un odontoma composito nella regione canina della mandibola. Ai sensi dell'art. 31 cpv. 1a LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio. L'obbligo di assunzione dei costi da parte degli assicuratori è limitato alle malattie indicate negli art. 17-19a Opre. In particolare, l'art. 17 lett. c Opre prevede l'assunzione dei costi delle cure dentarie attinenti a malattie dei mascellari e dei tessuti molli, segnatamente a tumori benigni dei mascellari (cifra 1).
(…)
Da un parere espresso in data 11 giugno 1998 e da quello esposto il 20 marzo 2000 dal dott. __________, medico di fiducia della Cassa, si evince che gli odontomi sono tumori benigni. Tuttavia, nel formulario del 25 marzo 1998 il dott. __________ aveva indicato che il paziente era affetto da un odontoma composito. Ciò stava a indicare, secondo il medico di fiducia, che il tumore era composto da diversi elementi, ragione per cui decisivo era conoscere l'istologia del male, al fine di sapere se si trattasse di un tumore esclusivamente benigno. Il dott. __________ ha inoltre soggiunto che dalle informazioni ottenute non erano desumibili né le dimensioni del tumore né la sua localizzazione.
(…)
Giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal in correlazione con l'art. 17 Opre l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticatorio. L'affezione deve avere il carattere di malattia e la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia la esiga (art. 17 Opre). In quanto l'ordinamento presuppone un danno alla salute qualificato, la condizione della sussistenza di un'affezione avente carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 Opre dev'essere interpretata in modo più restrittivo che nell'ambito d'applicazione della norma di cui all'art. 2 cpv. 1 LAMal predisponente i criteri generalmente applicabili nell'assicurazione contro le malattie (DTF 127 V 333 consid. 5a e b nonché 345 consid. 6).
(…)
Secondo quanto emerge dal formulario "Lesioni dentarie secondo la LAMal Costatazioni/preventivo" compilato dal medico curante dott. __________ in data 25 marzo 1998, il paziente era affetto da un odontoma composito nella regione del canino della mandibola inferiore, il quale doveva essere rimosso. Un simile odontoma costituisce un tumore benigno, rispettivamente una lesione pseudotumorale ed è composto da elementi fusi analoghi a formazioni dentarie, i quali presentano, ognuno per sé, caratteristiche di smalto, dentina e cemento (determinazione del dentista curante del 25 maggio 1998; determinazione del medico di fiducia dell'11 giugno 1998 e del 20 marzo 2000; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258a edizione, Berlino/Nuova York 1998, pag. 1143, termine "Odontom"; Krüger, Lehrbuch der chirurgischen Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, vol. 2, Berlino 1974, pag. 453). L'affezione è disciplinata dall'art. 17 lett. c cifra 1 Opre (cfr. formulario "Lesioni dentarie secondo la LAMal – Constatazioni/preventivo"; determinazione del dentista curante del 25 marzo 1998; determinazioni del medico di fiducia dell'11 giugno 1998 e del 20 marzo 2000). Detto disposto, conformemente al parere del medico di fiducia, presuppone che il tumore benigno o la lesione pseudo-tumorale abbia provocato le conseguenze a livello dell'apparato masticatorio di cui è chiesto il rimborso delle spese. Tale questione deve essere appurata. Le informazioni richieste dal medico di fiducia al fine di disporre di dati più precisi sull'aspetto istologico del disturbo, in particolare il referto patologico e le radiografie, devono pertanto essere messe a disposizione.
(…)
Dato quanto precede, i documenti richiesti al dentista curante dal medico di fiducia, rispettivamente dalla Cassa, costituivano informazioni necessarie per determinare l'obbligo di prestare di quest'ultima. Al dott. __________, rispettivamente al ricorrente non era quindi consentito di rifiutarne l'accesso. La causa comunque va rinviata alla Corte cantonale affinché, prevalendosi dei mezzi processuali a disposizione, determini, in base alle informazioni cui il medico di fiducia avrebbe dovuto avere accesso, se il ricorrente abbia diritto alle prestazioni richieste (…)."
In altri termini il Tribunale Federale delle Assicurazioni, pur condividendo la valutazione della Corte cantonale secondo cui al medico fiduciario dovevano essere trasmesse le informazioni più precise richieste, ha ritenuto che l’impugnativa dovesse essere accolta. Al giudice cantonale è stato fatto obbligo di verificare se il ricorrente abbia o meno diritto alle prestazioni. La sentenza federale essendo di ultima istanza e definitiva, alla ricezione degli atti da parte del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni il giudice delegato ha chiesto (scritto 3 marzo 2004) al dott. __________ di volere trasmettere al medico fiduciario di CONV1 gli atti richiesti e necessari. Parallelamente a CONV1 è stato chiesto, una volta ottenuta la valutazione del dentista di fiducia, di emanare una “formale presa di posizione in merito alla richiesta di rimborso”, ciò alla luce dell’assenza di una decisione specifica in merito alle pretese di RICO1 Con scritto 2 aprile 2004 il giudice delegato si è rivolto a CONV1 evidenziando la necessità di una presa di posizione che tardava ad essere emessa nonostante l’invio avvenuto il precedente 5 marzo 2004 della documentazione necessaria, stando a cuore del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni – dopo una giacenza di 4 anni della procedura presso il Tribunale Federale delle Assicurazioni a – una celere soluzione della procedura.
Unicamente il 22 aprile 2004 CONV1 ha comunicato che il dott. __________ ha preso visione degli atti e come, “in assenza di una fattura finale del trattamento … ci è impossibile esprimerci definitivamente circa l’estensione dei costi” con il rilievo qui di formalismo inutile e semplicità di contatto diretto tra i dentisti interessati, ciò che ha ulteriormente procrastinato la soluzione della procedura. Il giudice delegato ha reagito immediatamente dopo avere ricevuto la comunicazione di cui è cenno (lettera 23 aprile 2004). Lo scritto 27 aprile 2004 con relativa fattura del dott. __________ fatto pervenire al Tribunale è stato immediatamente girato – non appena pervenuto a CONV1 (lettera 28 aprile 2004). L’importo richiesto dal ricorrente RICO1 che assomma a CHF 1'066,60, è stato riconosciuto da CONV1 come giustificato. Con comunicazione dell’11 maggio 2004 l’assicuratore ha dato avviso di tale riconoscimento ed ha “… dato ordine al Centro servizi di provvedere al pagamento della prestazione”.
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza. Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni.
4. Il pagamento della prestazione da parte dell’assicurazione, così come preteso dal ricorrente, e la correttezza sia della diagnosi che della fattura del dott.__________ medico rinomato e competente, permettono a questa Corte di accogliere il ricorso di RICO1 tendente al riconoscimento delle sue pretese di rimborso.
In effetti, come rammenta anche il Tribunale Federale delle Assicurazioni nella sua sentenza 27 gennaio 2004, i combinati articoli 31 cpv. 1 LAMal e 17 lett. c OPre imponevano l’assunzione dei costi delle cure dentarie attinenti a malattie dei mascellari e dei tessuti molli, segnatamente a tumori benigni dei mascellari. Rettamente quindi l’odontoma composito nella regione canina della mandibola accertato e curato dal dott. __________ deve essere preso a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure.
Alla luce dell'esito dell'impugnativa non si percepiscono tasse e spese e non si riconoscono ripetibili in questa sede, come d’altra parte in sede federale, alla luce del fatto che _RICO1 nato nel __________, è stato rappresentato dal padre nella procedura in discussione e che tale rappresentanza (che non ha imposto particolare impegno in questa sede) è presunta eseguita a titolo gratuito.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso 12 febbraio 1999 di _RICO1 riesaminato in seguito al rinvio del Tribunale Federale delle Assicurazioni con sentenza 27 gennaio 2004 (K 18/00), è accolto nel senso dei considerandi.
2.- Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gian Menghetti