Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 21.02.2003 36.2002.68

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00068   cs/cd

Lugano 21 febbraio 2003  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

con redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 21 giugno 2002 di

__________, 

rappr. da: __________,   

contro  

la decisione del 23 maggio 2002 emanata da

__________, 

  in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________ è assicurato contro le malattie nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso la Cassa malati __________ (di seguito: __________).

                                         In data 9 ottobre 2000 il Dr. med. __________, specialista FMH medicina generale, ha chiesto all'assicuratore di garantire l'assunzione "dei costi di una estrazione dentaria dei denti residui (12) con una breve narcosi in ambiente ospedaliero" (doc. _), cui doveva essere sottoposto __________.

                                         Dopo aver eseguito alcuni accertamenti, con lettera del 13 novembre 2000 la __________ ha informato l'assicurato che le prestazioni non sono coperte dalla LAMal (doc. _).

                                         In seguito ad un ulteriore scambio di corrispondenza, ed in particolare un parere del capo Ufficio dell'Ufficio dell'assicurazione malattia, __________, la Cassa malati, in data 19 aprile 2001 ha emesso una decisione formale, tramite la quale è stata rifiutata l'assunzione delle spese per l'intervento indicato dal dott. __________ (doc. _). La presa di posizione è stata confermata tramite decisione su opposizione del 23 maggio 2002 (doc. _).

                               1.2.   Con ricorso del 21 giugno 2002 l'assicurato, rappresentato dal __________, contesta le conclusioni cui è giunta la Cassa malati, affermando:

"  (…)

Il 9 ottobre 2000 il Dottor __________ di __________, medico curante dell'assicurato, fa richiesta alla __________ (assicurazione cure mediche dell'assicurato) di assunzione delle spese per l'estrazione di 12 denti da eseguire in ambiente ospedaliero con una breve narcosi. Insieme a questa lettera è inviata alla cassa malati uno scritto del Dottor __________ di __________ del medesimo giorno.

Con lettera 13 novembre 2000 la __________ comunica al signor __________, in modo definitivo dopo gli accertamenti del caso, che non si assume i costi per l'estrazione della dentatura anche se da effettuarsi in anestesia totale considerato lo stato di salute generale dell'assicurato, poiché non rientrano nelle prestazioni assicurabili a carico della cassa malati.

L'assicurato chiede all'ufficio assicurazione malattia, responsabile signor __________, di esprimersi sulla vicenda ed in seguito, appena ricevuta la valutazione dello __________, invia la presa di posizione del 21 novembre 2000 alla __________.

Successivamente il 19 aprile 2001 la __________ emana una decisione di rifiuto della presa a carico dei costi per le cure dentarie previste, anche le stesse sono da eseguirsi in anestesia totale.

Contro questa decisione il signor __________ presenta opposizione basandosi sul certificato medico del dentista di fiducia Dottor __________, nonché della presa di posizione del signor __________.

In seguito la __________ con provvedimento 23 maggio 2002 emette una decisione su opposizione con la quale conferma definitivamente il rifiuto dell'assunzione dei costi delle cure dentarie nel frattempo eseguite dal dottor __________.

Poiché non é stato possibile divenire ad un soluzione con l'assicurazione malattia, sulla base della valutazione del signor __________ (egli stesso consiglia di rivolgersi al presente tribunale) e delle valutazioni mediche, si chiede a questo lodevole tribunale di pronunciarsi sulla presa a carico dei costi complessivi che hanno provocato l'asportazione dei denti del signor __________, eseguiti in anestesia locale per effetto della stato di salute generale del paziente.

Per altri approfondimenti si richiama l'incarto dell'assicurazione malattia." (cfr. doc. _)

                               1.3.   Nella sua risposta del 2 settembre 2002 la Cassa propone la reiezione del gravame e osserva:

"  (…)

II ricorrente viene adesso rappresentato dalla __________. Come si deduce dagli atti, il mandatario non ha inviato né al tribunale, né alla controparte una procura giuridicamente valida. Per questo motivo il conferimento di procura alla __________ viene contestato fino alla presentazione di una procura giuridicamente valida.

(…)

A.

1.   Nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie, le cure dentarie contrariamente a quanto previsto per le cure mediche - vanno a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure

      medico-sanitarie solo in casi eccezionali. Conformemente all'art. 31, cpv. 1, della Leg­ge federale sull'assicurazione malattie (LAMal), nel caso delle cure dentarie l'obbligo di pre­stazione sussiste solo se:

      -    le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'apparato masticato­rio (lit. a),

      -    le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (lit. b)

      -    le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi po­stumi (lit. c).

      Detto articolo è disciplinato dettagliatamente nell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicura­zione obbligatoria delle cure

      medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, Opre) del 29 settembre 1995, ossia:

      -    all'art. 17 per quanto concerne le malattie dell'apparato masticatorio (art. 31, cpv. 1, lit. a, LAMal);

      -    all'art. 18 per quanto concerne le malattie sistemiche (art. 31, cpv. 1, lit. b, LAMal);

      -    all'art. 19 per quanto concerne la cura dentaria di focolai nel caso di malattie sistemiche (art. 31, cpv. 1, lit. c, LAMal).

      Questi articoli contengono un elenco esauriente dei tipi di cure dentarie le cui spese devo­no essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

2.   In primo luogo deve essere sottolineato che nel presente caso non si può parlare di grave malattia sistemica ai sensi degli artt. 18 e 19 Opre. Questo è quanto risulta in particolare dagli esposti del dott. __________ (9 ottobre 2000) e dell'Istituto delle assicurazioni sociali (21 novembre 2000). Rimane quindi da verificare se si tratta di una malattia grave e non evita­bile dell'apparato masticatorio ai sensi dell'art. 17 Opre.

3.   Nella fattispecie è stato accertato che il ricorrente soffre di una paradontite acuta. Altri quadri clinici previsti dall'art. 17 Opre non sono stati rilevati. Occorre pertanto appurare se sono adempiute le condizioni dell'obbligo di prestazione ai sensi dell'art. 17, lit. b, Opre [malattie del parodonto (parodontopatie)].

4.   Dalla documentazione medica emerge che non si tratta né di una paradontite prepuberale (punto 1), né di una paradontite giovanile progressiva (punto 2) e neanche di una para­dontite riconducibile agli effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (punto 3). Per questo motivo, nel caso delle cure dentarie eseguite non esiste alcun obbligo di pagamento di prestazioni di medicina dentaria dell'assicurazione obbligatoria delle cure

      medico­-sanitarie.

B.

1.   Resta da esaminare l'obiezione, secondo la quale le cure dentarie abbiano reso necessario, per motivi d'ordine medico, il ricovero in ospedale. Motivo per cui il presente caso sarebbe da considerare malattia e di conseguenza le cui spese andrebbero a carico dell'assicurazione malattie.

2.   In considerazione dei quadri clinici descritti dal dott. __________ nella sua presa di posizione del 9 ottobre 2000, il fatto che per l'intervento di estrazione fosse necessario il ricovero in o­spedale, non viene in nessun modo contestato. Questo non comporta tuttavia che una prestazione non a carico dell'assicurazione lo diventi, come chiesto sia nell'opposizione, sia nella lettera dell'Istituto delle assicurazioni sociali del 21 novembre 2000. Nello svolgimento di trattamenti non obbligatori vengono regolarmente impiegati mezzi medici che di per sé hanno carattere obbligatorio. Secondo la giurisprudenza della più alta istanza giuridica, per questi casi viene applicata la regola in base alla quale le singole misure costituenti un com­plesso terapeutico, adottate nell'ambito di un trattamento non riconosciuto o per cui non esiste nessun obbligo di prestazione, saranno considerate, nel loro complesso, quali presta­zioni non obbligatorie.

3.   Secondo la diagnosi emessa dal dott. __________ il 9 ottobre 2000, nella fattispecie la degenza non è servita ai fini del trattamento di uno dei quadri clinici del ricorrente, ma esclusiva­mente all'esecuzione delle cure dentarie, le quali come sopra esposto - non sono sogget­te all'obbligo di prestazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Considerato che nella fattispecie la degenza costituisce insieme al trattamento dentario non obbligatorio un complesso terapeutico, le relative spese non sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (cfr. doc. _)

                               1.4.   Interpellato pendente causa, il __________ ha presentato regolare procura (doc. _).

                                         in diritto

                               2.1.   L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi  giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal (cfr. STFA del 19 dicembre 2001 nella causa M., inc. K 39/98).

                                         L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art. 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’Esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l'OPre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.

                                         Come rammenta il TFA in una sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:

"  (…)

l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evita­bili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affe­zioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato

ma­sticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto al­l'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione as­sume i costi dei trattamenti dentari necessari per conse­guire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari

conse­guenti a infermità congenite. (…)"

In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie.

Va qui rammentato che la lista contenuta nell'OPre è esaustiva come più volte ricordato dal TFA nella sua giurisprudenza; si veda – per tutte – la STFA 14 dicembre 2001 nella causa V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:

"  In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”

Nello stesso senso Maurer, Das neue

Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.

                               2.2.   Per quanto concerne il caso di specie, va innanzitutto rilevato che con fax del 9 ottobre 2000 alla Cassa malati il dr. med. __________ ha chiesto:

"  una vostra presa di posizione in merito alla copertura dei costi di un'estrazione dentaria dei denti residui (12) con una breve narcosi in ambiente ospedaliero.

Il paziente è antiaggregato, iperteso, cardiopatico.

Controindicato l'uso di anestetico locale associato ad adrenalina.

Anamnesi remota:

Infarto miocardico nov. 95, aspirina cardio, ipertensione compensata con Tenormin.

Dislipidemia, compensata con Lescol.

Sindrome delle apnee notturne CPAP." (doc. _)

Da parte sua il dott. __________ odontoiatra ha rilevato:

"  (…)

L'anamnesi patologica remota e prossima portavano in luce unicamente un pregresso infarto nel 1994.

Odiernamente il paziente è sottoposto a terapia farmacologica con antiipertensivi ed anticoagulanti.

All'esame clinico odontoiatrico non si evidenziavano alcune lesioni dei tessuti periorali.

Il paziente risulta odiernamente riabilitato con protesi parziali rimovibili in resina con ganci a filo in acciaio ancorate agli elementi dentali residui (13-15-16-18 23-24 45-43-42 32-33-36).

Questi ultimi presentano lesioni parodontali di grave entità, presumibilmente gengivite acuta su parodontite cronica, che determinano grave instabilità degli stessi elementi dentari (indice di Miller sempre al di sopra del valore 3).

La lesione parodontale è in uno stato di tale avanzamento da richiedere l'estrazione di tutti gli elementi dentari residui."

(cfr. doc. _)

In un certificato medico del 12 febbraio 2001 il dr. med. __________ del __________ ha attestato:

"  Egregio Signori,

come probabilmente vi è già stato comunicato dal medico curante, Dr. Med. __________, il summenzionato paziente necessita di un'estrazione di denti estensiva per la presenza di una diffusa piorrea.

Tale intervento andrebbe eseguito per evitare ripetute infiltrazioni di adrenalina, in corta narcosi.

Dal mio punto di vista cardiologico non posso che confermare la proposta del Dr. __________ di eseguire l'intervento mediante corta narcosi e quindi breve soggiorno ospedaliero." (cfr. doc. _)

Il 9 maggio 2001 il Dr. __________, medico dentista di __________, ha dichiarato:

"  Con la presente certifico l'esistenza di una controindicazione per il

trattamento chirurgico comprendente molteplici estrazioni sotto anestesia locale tenuto conto dello stato di salute generale ed in particolare dell'apparato cardiocircolatorio del sopraccitato paziente."

(cfr. doc. _)

Il medico di fiducia della Cassa, Dr. __________, in data 4 gennaio 2002 ha affermato:

"  Nachdem die in Aussicht gestellten Röntgenbilder weder vom

Versicherungsnehmer noch von Dr. __________ geliefert worden sind, begnüge ich mich mit dem Orthopantomogramm vom 2.4.2001, welches mir vom Dr. __________ zugestellt worden ist.

Es zeigt in beiden Kiefern eine Restbezahnung, die durchwegs im Endstadium einer fortgeschrittenen Parodontolyse steht. Bereits im Oktober 2000 wurde festgehalten, dass zur Extraktion sämtlicher Zähne keine Alternative erkennbar sei. Der Röntgenbefund bestätigt dies vollumfänglich. Als Ursache müssen sowohl medikamentöse Nebenwirkungen als auch spezifische Parodontitiden, wie sie in der KLV aufgelistet sind, ausgeschlossen werden. Eine Leistungspflicht im Sinne des KVG für die zahnärztliche Leistung, nämlich die Räumung beider Kiefer, besteht daher nicht. Sie kann somit ebensowenig auf allgemeinmedizinische Leistungen ausgedehnt werden, welche zur Erbringung der zahnärztlichen Leistung erforderlich sind." (cfr. doc. _)

                                         Il 13 settembre 2002 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo quanto segue:

"  (…)

Dagli atti emerge che il medico curante, dr. med. __________, ha chiesto alla __________ di assumersi i costi di un'estrazione dentaria dei denti residui (12) con una breve narcosi in ambiente ospedaliero.

Ella ha avuto in cura il sig. __________ ed ha allestito un certificato medico il 9 maggio 2001, che le annettiamo in copia (allegato al doc. _).

Ai fini del giudizio Le saremmo grati se potesse rispondere ai seguenti quesiti:

a) E' giusto indicare che Lei ha eseguito l'intervento prospettato dal dr. med. __________, sopra descritto?

b) In caso di risposta affermativa alla prima domanda, l'intervento si è reso necessario in seguito ad una malattia del parodonto originata da effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti (cfr. art. 17 lett. b cfr. 3 Opre; vi è un nesso causale)? Se sì quali medicamenti?

Oppure l'intervento è stato eseguito a seguito di una parodontite prepuberale o di una parodontite giovanile progressiva?

c) Se la diagnosi non è quella descritta alla domanda b, voglia specificare se la patologia/affezione da lei accertata ricade in una delle altre situazioni descritte agli art. 17-19 Opre, qui allegati in copia.

d) Eventuali osservazioni.

Per conoscenza le annettiamo anche uno scritto 4 gennaio 2002 del Dr. __________, medico fiduciario della Cassa (doc. _)."

(cfr. doc. _)

                                         Con risposta del 22 settembre 2002 il professionista ha affermato:

"  a)   In data 26.4.2001 ho eseguito l'intervento di estrazione chirurgica

      di tutti i denti restanti, sotto corta narcosi, all'Ospedale __________.

b)   L'intervento è stato eseguito a seguito di una parodontite adulta generalizzata avanzata.

c)   La parodontite adulta non ricade in una delle situazioni descritte agli art. 17-19 Opre.

d)   Nel mese di aprile, durante un colloquio telefonico, il medico curante del Signor __________, il Dr. __________, mi spiegava che riteneva più opportuno che io eseguissi l'intervento di estrazione chirurgica dei denti in narcosi e non in anestesia locale nel mio studio dentistico. Inoltre mi informò che in data 12 febbraio 2001 il Capo servizio di Cardiologia del __________, il Dr. __________, in uno scritto alla __________ consigliava di eseguire l'estrazione estensiva dei denti in corta narcosi evitando le normali anestesie locali con infiltrazioni di adrenalina in quanto il paziente è un cardiopatico.

                                Sentiti questi due pareri, per me, un intervento chirurgico nel mio studio con anestesia locale risultava controindicato in primis dal punto di vista medico e secondariamente anche dal punto di vista legale, visto che ero stato avvertito del rischio. In data 9.5.2001, su richiesta del paziente, ho certificato la controindicazione al trattamento chirurgico sotto anestesia locale per iscritto.

                                L'intervento sotto corta narcosi all'Ospedale __________ è stato dunque eseguito a causa della cardiopatia del paziente. Infatti, se il paziente non fosse stato un cardiopatico, e non avesse avuto altre controindicazioni mediche, lo stesso tipo di intervento sarebbe stato eseguito di routine nello studio dentistico. Lo stato della dentatura del paziente implicava, indipendentemente dallo stato medico generale, l'estrazione di tutti i denti data la parodontite adulta generalizzata.

                                Ritengo però che la __________ dovrebbe prendere a carico i costi della narcosi e delle estrazioni dei denti malati, che sono un focolaio di batteri, in quanto sarebbe da considerare una misura preventiva atta ad evitare ulteriori complicazioni cardiache e di conseguenza maggiori costi assicurativi. In subordine la __________ dovrebbe prendere a carico almeno i costi di trattamento inerenti la narcosi effettuata all'Ospedale __________." (cfr. doc. _)

                                         Alle parti è stata data la facoltà di prendere posizione in merito (doc. _).

                               2.3.   Dalle affermazioni del Dr. __________, medico dentista che ha effettuato l'intervento di estrazione chirurgica dei denti restanti all'Ospedale __________ emerge chiaramente che l'intervento è stato eseguito in seguito ad una parodontite adulta generalizzata avanzata.

                                         Questo tipo di intervento, come ammette lo stesso professionista (risposta c, doc. _), non è compreso nell'elenco esaustivo degli art. 17-19 Opre, che regolano i trattamenti a carico dell'assicurazione obbligatoria.

                            2.3.1.   Va qui infatti rammentato che per l'art. 19 Opre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche in caso di:

1.      sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari o di shunt del cranio;

2.      interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore a vita;

3.      radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;

4.      endocardite.

                                         Ciò non è il caso nella presenta fattispecie, poiché l'intervento era finalizzato unicamente all'estrazione dei denti restanti a causa di una parodontopatia adulta.

                            2.3.2.   L’art. 18 Opre da parte sua dispone che:

L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione: (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):

                                         a. malattie del sistema sanguigno:

                                         1. neutropenia, agranulocitosi,

                                         2. anemia aplastica grave,

                                         3. leucemie,

                                         4. sindromi mielodisplastiche (SMD),

                                         5. diatesi emorragiche.

                                         6. sindrome pre-leucemica,

                                         7. granulocitopenia cronica,

                                         8. sindrome del «lazy-leucocyte»,

                                         9. diatesi emorragiche;

                                         b. malattie del metabolismo:

                                         1. acromegalia,

                                         2. iperparatiroidismo,

                                         3. ipoparatiroidismo idiopatico,

4. ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla vitamina D);

                                         c. altre malattie:

                                         1. poliartrite cronica con lesione ai mascellari,

                                         2. morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,

                                         3. artrite psoriatica con lesione ai mascellari,

                                         4. sindrome di Papillon-Lefèvre,

                                         5. sclerodermia,

                                         6. AIDS,

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione

    masticatoria;

                                         d. malattie delle ghiandole salivari;

                                         L’elenco come detto è esaustivo e dello stesso non fa parte l’affezione sofferta da __________ ossia la parodontite adulta generalizzata avanzata.

                                         Anche in questo caso dunque la norma dell’ordinanza non può trovare applicazione.

                                         Da osservare come gli art. 18 e19 OPre non siano legati fra loro: i due articoli, infatti, regolamentano due ipotesi diverse previste dall’art. 31 LAMal. L’art. 19 OPre si riferisce alle cure dentarie che si rivelano necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica e che sono sostanzialmente applicate prima della terapia vera e propria della malattia sistemica, a differenza dell’art. 18 OPre che si applica alle cure dentarie eseguite posteriormente alla cura di una delle malattie sistemiche in esso elencate, ad affezioni dentarie da questa provocate (art 31 lett. b LAMal). In questo senso anche la giurisprudenza (STFA 19 dicembre 2001 nella causa M.) dove l’alta Corte Federale così si è espressa:

"  (…)

la norma dell'art. 19 OPre. nella sua versione determinante, valida fino al 31 dicembre 1998 (DTF 121 V 366 consid. 1b e riferimenti). Pur non limitan­dosi tale disposto a regolamentare solo gli interventi an­tecedenti, bensì garantendo in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) se la cura dentaria era necessaria al trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (cfr. DTF 124 V 199 con­sid. 2d; Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal ‑ KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997. pag. 243), va osservato che siffatta condizione non si realizza in concreto, in quanto i trattamenti dentari in questione ‑ a differenza della fattispecie regolata in DTF 124 V 196 segg., concernente una domanda di ricostru­zione dentaria che faceva seguito a un intervento di estra­zione necessario ai fini di una sostituzione di una valvola cardiaca ‑ non risultano essere (stati) necessari per le cure della grave malattia che aveva colpito l'interessato.

Si deve pertanto ritenere che le affezioni riscontrate sono unicamente conseguenza della malattia  rispettivamente dei suoi postumi. Per completezza si osserva che tale valuta­zione non modifica nemmeno il nuovo testo di ordinanza, in vigore dal 1° gennaio 1999. (…)"

                            2.3.3.   Infine, secondo l’art. 17 Opre l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio (art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal). La condizione è che l'affezione abbia il carattere di malattia; la cura va assunta dall'assicurazione solo in quanto la malattia lo esiga:

"  (…)

b. malattie del parodonto (parodontopatie).

1. parodontite prepuberale,

2. parodontite giovanile progressiva,

3. effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;

(…)

Secondo quanto accertato agli atti, in concreto vi è unicamente una parodontite adulta generalizzata, non prevista nell'elenco sopra riportato."

                               2.4.   Nel caso di specie emerge che l'intervento eseguito dal medico dentista dr. __________ al fine di estrarre tutti i denti restanti, non rientra nei casi previsti dall'OPre. Per cui non vi è, da questo punto di vista, alcun obbligo per la Cassa di assumersi i costi del trattamento.

                                         L'assicurato nel suo gravame rinvia tuttavia alle valutazioni di __________, Capo Ufficio dell'Ufficio assicurazione malattia, il quale ha affermato:

"  (…)

A non averne dubbio, si tratta di una situazione giuridicamente assai complessa.­

Nel merito della stessa esprimerò le considerazioni di cui in prosieguo.

A mente nostra il paziente soffre di uno stato generale di malattia ai sensi dell'art. 2 cpv. 1 LAMal, la cui cura richiede, a giudizio medico, una terapia ospedaliera stazionaria - o ospedaliera ambulatoriale - in stato di narcosi.

I motivi medici per un ricovero del paziente o per un suo trattamento in una stazione ospedaliera ambulatoriale particolarmente attrezzata non sono apparentemente contestati nemmeno dal medico fiduciario dell'assicuratore malattie coinvolto.

Non si fosse confrontati con uno stato di malattia, gli interventi da lei preconizzati sarebbero potuti intervenire normalmente presso un gabinetto odontoiatrico ordinario.

In casu, invece, questa soluzione è preclusa; e a precluderla è proprio lo stato di malattia del paziente.

II paziente stesso risulta dunque - e de facto - affetto da malattia ai sensi del già citato articolo 2 cpv. 1 LAMal.

L'assicuratore malattie, in particolare attraverso lo scritto 13 novembre 2000, ha analizzato la fattispecie sotto l'aspetto particolare delle cure dentarie.

Qualora l'affezione fosse circoscritta all'aspetto settoriale testè richiamato, le conclusioni dell'assicuratore appaiono corrette: lo stato dentario non è in sé assimilabile al quadro giuridico che emana dalla LAMal e che si trova sostanziato agli articoli 17 a 19 OPre.

L'analisi dell'assicuratore risulta comunque, dal nostro punto di vista, eccessivamente ristretta, proprio perché non considera lo stato generale di malattia evidenziato nel quadro di questa disamina.

A mente nostra i trattamenti da lei evidenziati possono ricadere a carico dell'assicuratore malattie; e ciò in ragione della necessità di curare uno stato di malattia estremamente particolare del paziente." (cfr. doc. _)

                                         Orbene, il TFA in una sentenza del 30 marzo 1994 pubblicata in DTF 120 V 200, al consid. 7 ha stabilito che nel caso di concorso di misure che costituiscono prestazioni obbligatorie e misure per le quali non esiste nessun obbligo o soltanto un obbligo ridotto di prestare, decisivo è stabilire se i provvedimenti si trovino in un rapporto di stretta connessione tra di loro. In quest'ultima ipotesi, l'insieme delle misure non sarà assunto dalla cassa malattia qualora prevalga la prestazione non obbligatoria.

                                         L'Alta Corte ha in particolare affermato:

"  (…)

      b) ln der Vergangenheit hat sich verschiedentlich die Frage gestellt, ob eine Kasse für Massnahmen, welche für sich allein betrachtet zu den Pflichtleistungen zählen, auch dann aufzukommen hat, wenn diese im Zusammenhang mit medizinischen Vorkehren stehen, für welche sie nicht oder nur beschränkt leistungspflichtig ist. Die diesbezügliche Rechtsprechung wird im unveröffentlichten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 in dem Sinne wiedergegeben, dass beim Zusammentreffen mehrerer medizinischer Massnahmen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialversicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden, das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom Hauptzweck abhängig zu machen ist. Dieses Urteil übernimmt dabei die schon in RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 verwendete

Formulierung; ferner verweist es auf RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 und RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7.

      aa) In RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 (ital. Original in EVGE 1968 S. 240) lehnte das Gericht im Falle einer stationären Behandlung wegen psychischer Depression bei sekundärem Alkoholismus die Kürzung des Krankengelds mit der Begründung ab, dass die Behandlung primär wegen der psychischen Depression notwendig war und dass die einhergehenden antialkoholischen Massnahmen bloss sekundärer Natur waren; daher habe die Vorinstanz Bundesrecht nicht verletzt, wenn sie für die Beurteilung der Leistungspflicht nur den Hauptzweck der stationären Behandlung als rechtserheblich betrachtet habe. In RSKV 1970 Nr. 59 S. 20 sodann wurde bei einem wegen psychosomatischer Störungen depressiver Art hospitalisierten Versicherten, der mit einer wissenschaftlich nicht anerkannten Methode (Frischzellen-Therapie) behandelt wurde, entschieden, dass ärztliche Behandlung und Heilanstaltsaufenthalt in ihrer Gesamtheit nicht zu Lasten der Kasse gingen, weil die Injektionen von Frischzellen die Grundlage der Behandlung ("base de traitement") und den Grund des Klinikaufenthalts gebildet hätten. Ferner verneinte das Gericht in RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 im Falle von wissenschaftlich nicht anerkannten Massnahmen (Neuraltherapie, Nosodentherapie) zufolge Wesentlichkeit dieser Therapien im Rahmen der Gesamtbehandlung ("les thérapies contestées forment les éléments principaux") die Leistungspflicht auch bezüglich der integrierenden Teil dieser Behandlung bildenden Verrichtungen wie Diagnosestellung und gewisse Analysen. Das Gericht fügte bei, der Umstand, dass einige mehr oder weniger nebensächliche Verrichtungen (wie eben Diagnosestellung und Analysen) der klassischen Medizin zuzuordnen seien, bedeute nicht, dass diese - soweit überhaupt möglich - von der eigentlichen Behandlung getrennt zu betrachten und von den Kassen als Pflichtleistung zu übernehmen seien. Schliesslich hat das Gericht im zitierten Urteil F. vom 20. Oktober 1992 erkannt, dass, die dort vorgenommene, nicht als Pflichtleistung anerkannte Iscadorbehandlung als Hauptzweck des Klinikaufenthaltes eindeutig im Vordergrund gestanden habe, während den weitern therapeutischen Vorkehren lediglich untergeordnete Bedeutung zugekommen sei; daher wurde für die ganze Behandlung in ihrer Gesamtheit die Leistungspflicht verneint.

      bb) Die im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 aus RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 übernommene Formel, wonach das Schicksal der gesamten therapeutischen Behandlung vom "Hauptzweck" abhängig sei, ist ungenau. Im Originaltext (RSKV 1969 Nr. 39 S. 29 ist - wie gesagt - eine Übersetzung) ist nämlich nicht von "Hauptzweck", sondern vom "überwiegenden Zweck" (fine preponderante) die Rede (EVGE 1968 S. 241 oben).

EVGE 1968 S. 241 nimmt in diesem Zusammenhang ausdrücklich auf die im Rahmen von Art. 12 IVG zu Behandlungskomplexen ergangene Rechtsprechung Bezug. Darin ist ebenfalls nicht von Haupt- oder Nebenzweck die Rede. Vielmehr beurteilt

sich der rechtliche Charakter von mehreren medizinischen Massnahmen mit verschiedenem Zweck danach, "in welchem Verhältnis sie zueinander stehen". Die erforderliche enge Konnexität der Massnahmen ist dabei dann gegeben, "wenn sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden, und die einen Vorkehren für sich allein nicht von solcher Bedeutung sind, dass die andern Vorkehren in den Hintergrund treten". Ist enge Konnexität in diesem Sinne zu bejahen, "so ist die Invalidenversicherung nur dann leistungspflichtig, wenn die auf die Eingliederung gerichteten Vorkehren überwiegen" (vgl. die in BGE 112 V 352 f. Erw. 5b dargestellte Zusammenfassung der Rechtsprechung). Diese Grundsätze gelten laut EVGE 1968 S. 241 in analogen Fällen auch in Krankenversicherungs-Fällen. Demnach kommt es beim Zusammentreffen von Massnahmen, die zu den Pflichtleistungen zählen, und solchen, für die keine oder nur eine beschränkte Leistungspflicht besteht, zunächst darauf an, ob die Massnahmen in einem engen Konnex zueinander stehen. Ist dies zu bejahen, so gehen sie in ihrer Gesamtheit dann nicht zu Lasten der Kasse, wenn die nichtpflichtige Leistung überwiegt (was in RSKV 1970 Nr. 59 S. 20, RKUV 1988 Nr. K 753 S. 7 und im Urteil F. vom 20. Oktober 1992 eindeutig zutraf)." (cfr. BGE 120 V, TFA pag. 7,8)

                                         In un'altra sentenza del 7 luglio 1994 pubblicata in DTF 120 V 472 ha confermato questa giurisprudenza, rilevando:

"  6b) Selon la jurisprudence, lorsque plusieurs mesures sont appliquées dans le cadre d'un même traitement (complexe thérapeutique) et que certaines d'entre elles sont obligatoirement à la charge des caisses-maladie, tandis que d'autres ne le sont pas (ou ne le sont qu'en partie seulement), il faut se demander s'il existe un lien d'étroite connexité entre chacune de ces mesures. Dans l'affirmative, le traitement dans son ensemble n'est pas à la charge des caisses-maladie si les prestations non obligatoires apparaissent prépondérantes. Par exemple, si un assuré se rend dans un établissement hospitalier pour y suivre un traitement complexe, dont l'élément prépondérant n'est pas scientifiquement reconnu, le traitement médical dans son ensemble (y compris les mesures connexes qui relèvent de la médecine classique) et l'hospitalisation ne sont pas à la charge de la caisse-maladie (arrêt S. du 30 mars 1994, ATF 120 V 200; RAMA 1988 no K 753 p. 7; RJAM 1970 no 59 p. 17).

En l'espèce, il apparaît clairement que l'application ou l'administration de dérivés d'acide fumarique a été la composante prépondérante du traitement du psorasis prodigué à l'intimée. Un soutien psychothérapeutique, des mesures diététiques, l'héliothérapie, favorisée par le climat de Leysin, sont des aspects accessoires du traitement." (DTF 120 V 472, consid. 6b, pag. 480)

                                         Nel caso di specie la somministrazione di narcosi a causa della cardiopatia di cui soffre l'assicurato e il relativo ricovero all'Ospedale __________ sono unicamente delle misure accessorie in nesso causale con l'intervento principale di estrazione dei denti dovuto alla parodontite adulta generalizzata, la quale, come visto, non rientra nella lista esaustiva delle malattie coperte dall'assicurazione di base in virtù degli art. 17-19 Opre. Per cui, in virtù della sopra citata giurisprudenza, non vi è alcun obbligo da parte della __________ di assumersi i costi dell'intervento in esame.

                                         Il dr. __________ asserisce che i costi della narcosi e delle estrazioni dei denti malati, che sono un focolaio di batteri, sarebbero a carico dell'assicuratore poiché si tratterebbe di una misura preventiva atta ad evitare ulteriori complicazioni cardiache e di conseguenza maggiori costi assicurativi. In subordine la Cassa dovrebbe perlomeno prendere a carico almeno i costi di trattamento inerenti la narcosi effettuata all'Ospedale __________.

                                         Per l'art. 26 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determinati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preventive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preventive sono effettuati o prescritti dal medico.

                                         L'art. 33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce, tra l'altro le prestazioni di cui all'art. 26.

                                         In virtù di tale disposto l'art. 12 Opre contiene una lista delle misure mediche di prevenzione a carico dell'assicurazione malattia, nella quale tuttavia non sono previsti gli interventi effettuati nel caso concreto dal dentista.

                                         Neppure nella lista esaustiva degli art. 17-19 Opre il trattamento effettuato dal dott. __________ viene indicato.

                                         In queste circostanze la decisione della Cassa che nega l'assunzione dei costi derivanti dall'intervento in esame appare corretta.

                                         Il gravame va pertanto respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso é respinto.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.                             

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti