Raccomandata
Incarto n. 36.2002.100 36.2003.43 cs/sc
Lugano 11 giugno 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 23 agosto 2002 di
__________
contro
la decisione del 29 luglio 2002 emanata da
Cassa Malati __________ in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________, dove beneficia, oltre che dell'assicurazione di base per le cure medico sanitarie, anche di alcune assicurazioni complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese di ospedalizzazione, assicurazione infortuni per decesso e invalidità, assicurazione complementare di infortunio per le cure e assicurazione per le cure dentarie).
In data 7 dicembre 2001 l'assicurato si è sottoposto ad una "visita oculistica urgente" presso il Dr. __________ di __________, il quale ha fatturato un importo di Lit. 172'500.
La __________ si è rifiutata di assumersi il costo della visita, ritenendo non adempiute le condizioni dell'urgenza.
Questa presa di posizione è stata confermata con decisione su opposizione del 29 luglio 2002 (doc. _).
Con tempestivo ricorso/petizione del 23 agosto 2002 l'assicurato contesta la predetta decisione e osserva:
" (…)
Ricorro, perchè la decisione trattata dal signor __________ contiene affermazioni false e fuorvianti a tal punto da viziare completamente la sentenza.
Per punti e per essere coinciso elenco e contesto le affermazioni false e fuorvianti scritte dal signor __________ e firmate da un tale __________.
® pag. 2 pto. 1 (fatti) contestato, sono assicurato per la prima classe e pago regolarmente l'assicurazione __________;
® pag. 2 pto. 4 contestato, falso dell'__________ non ha il pronto soccorso di oculistica, questo si trova all'Ospedale __________, questo "oculista c'è …".
Il pronto soccorso dell'__________ in ogni caso non è in grado di far fronte alle più disparate necessità. Oculistica è a __________;
® pag. 3 9a riga dall'alto. Attraversare il confine contestato da __________ avrei dovuto arrivare a __________ al __________ (Ospedale __________) e non limitarmi ad attraversare il confine che non è un semplice corridoio di un ufficio.
® pag. 3 pto. 5 contestato da __________ avrei dovuto andare a __________ __________.
® pag. 3 considerazioni 2) contestata, questa considerazione è solo fuorviante, non si può fare giochi di parole affermando che "fino ad oggi nessun elenco di prestazioni con impossibilità di trattamento in territorio svizzero è stato redatto" quindi si può affermare che tutto può essere fatto in Svizzera.
Una lacuna giuridica non può essere usata quale base giuridica per giudicare!
® pag. 4 - pto. 4 La città di __________ non è paesino. Falso che in un quarto d'ora di bus o treno si arriva da __________ a __________ o a __________ non si arriva solo, che se tutto va bene a __________, dove c'è un bel niente.
Il punto 4 è contestato e cade totalmente è non considerazione delirante e fuorviante!!
Il TF nella sua sentenza del 31 agosto 2001 II camera K 83/01 Vr. ha definito pag. 2 in modo ben diverso l'urgenza, che la __________ studi almeno la sentenza del TF.
Contestato che ho preteso prestazioni di altra natura, chiedo al Tribunale di intersecare questa affermazione, mi riservo di agire in altra sede contro i due precitati signori, qualora insistano in questa affermazione.
5) Contestato, voleva dire andare a __________ osp. "È molto più probabile" … e una insinuazione la decisione è rinviata non si giudica su una eventuale probabilità …, questo è ARBITRIO.
6) Contestato bisognava andare a __________ a __________ c'è niente, c'è solo il piazzale dei TIR a __________.
PQM. Chiedo di annullare la decisione __________ e di pagare a __________ la visita oculistica. Protestate tasse spese e incomodo.
Chiedo di poter vedere l'incarto completo." (Doc. _)
1.2. Con risposta del 21 ottobre 2002 la Cassa propone di respingere il gravame e osserva:
" (…)
II ricorrente, Signor __________ (1953), è assicurato presso la __________.
Esso dispone di un'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, nel rispetto della LAMal, così come di altre assicurazioni complementari, irrilevanti nella fattispecie.
II 7 dicembre 2001, il Signor __________ si è sottoposto a una visita oculistica "urgente" presso il Dr. __________, a __________, per un importo delle allora Lire 170'000, più IVA di Lire 2'500, pari a complessivamente CHF 132.70 (Lire 1'300 = CHF 1). A suo dire, recatosi a __________ per delle compere, improvvisamente l'occhio ha cominciato a fargli male (allegato _, agli atti).
Tramite il formulario "Attestazione di malattia", datato 13 gennaio 2002, l'assicurato ha invitato la __________ all'assunzione dall'assicurazione malattie dei costi relativi il trattamento seguito all'estero (allegato _, agli atti). Il 20 febbraio 2002, il Servizio prestazioni della convenuta rifiutava di dar seguito alla richiesta (allegato _, agli atti).
Per lettera datata 25 febbraio 2002, il Signor __________ ha espresso il suo disaccordo alla posizione presa dalla __________. In questa occasione, esso argomentava essersi recato in Italia, dove è insorto l'improvviso disturbo che l'avrebbe costretto ad andare da un oculista, il Dr. __________ di __________, in quanto rientrare in Svizzera gli era impossibile. L'assicurato richiedeva pertanto alla convenuta l'emissione di una decisione formale (allegato _, agli atti).
Con decisione del 4 aprile 2002, la __________ ha confermato che per la nota d'onorario del Dr. __________ di __________, del 7 dicembre 2001, non potevano essere corrisposte prestazioni.
Infatti, l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per prestazioni all'estero unicamente se queste non possono essere effettuate in Svizzera. Ora, ogni istituto dell'Ente Ospedaliero Cantonale, cui fa parte l'Ospedale __________, è fornito di reparto per le urgenze in grado di far fronte alle più disparate necessità. Se poi il caso si dovesse rivelare particolarmente complesso od urgente, il paziente sarebbe automaticamente trasferito nell'unità di cura competente più vicina.
L'altro caso di figura in cui l'assicurazione obbligatoria delle cure mediche prevede un contributo per prestazioni all'estero è rappresentato dall'urgenza: quest'ultima esiste se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita immediatamente di un trattamento medico e che il rientro in Svizzera non è medicalmente appropriato. Non è data l'urgenza se l'assicurato si è recato di proposito all'estero con lo scopo di seguire una cura od un trattamento.
Non trovando nella documentazione fornita alcun motivo particolare che lasciasse intravedere la necessità medica di una visita oculistica effettuabile solo all'estero, non rappresentando l'improvviso, e non meglio precisato, disturbo all'occhio un motivo sufficiente ad escludere od impedire di traversare il confine, la convenuta concludeva che, giusta l'art. 36 dell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal), le cure oggetto del presente litigio potevano, e dovevano, essere eseguite in Svizzera.
Pertanto, la domanda di presa a carico delle prestazioni formulata dal ricorrente doveva essere respinta. La LAMal, invero, non comprende contributi per trattamenti o prestazioni finalizzati all'estero (allegato _, agli atti).
II Signor __________ ha sollevato tempestiva opposizione avverso la decisione di rifiuto resa dalla __________.
Con l'opposizione 15 aprile 2002, l'assicurato contesta la decisione formale emessa della convenuta. Esso asserisce essersi recato a __________, il 7 dicembre 2001, dove avrebbe avuto un problema improvviso ad un occhio che ha cominciato a fargli male. Sempre secondo il ricorrente, la situazione era tale da costringerlo a recarsi urgentemente dall'oculista più vicino, il Dr. __________ di __________.
Egli conclude che il rientro in Svizzera (che dista pochi chilometri da __________, ndr) per recarsi in un ospedale con il reparto per le urgenze, nelle sue condizioni era proibitivo, impossibile (allegato _, agli atti).
La __________ ha reso, il 29 luglio 2002, una decisione su opposizione, confermando sostanzialmente quanto già esposto nella decisione formale (allegato _, agli atti). La decisione su opposizione è stata notificata all'assicurato in data 2 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
II Signor __________ ha inoltrato al Lodevole Tribunale delle assicurazioni un ricorso di diritto amministrativo datato 23 agosto 2002 (allegato _, agli atti).
(…)
Nel suo ricorso di diritto amministrativo 23 agosto 2002, il Signor __________ fa valere principalmente che il reparto di pronto soccorso dell'__________ di __________ è sprovvisto di medici in grado di prestare le prime cure di oftalmologia. Questa mancanza l'avrebbe quindi costretto non solo a traversare il confine, ma anche a sopportare uno spostamento fino a __________. Da qui, la scelta di ricorrere ad un oculista di __________ per il "caso di urgenza".
La __________ ha quindi interpellato telefonicamente una persona responsabile del reparto di pronto soccorso dell'__________, chiedendo se effettivamente per un "improvviso acuto male all'occhio" (allegato _, agli atti), non suffragato da alcun rapporto o documento medico, si rendeva necessario uno spostamento sino al reparto di oftalmologia dell'Ospedale __________.
II responsabile del reparto di pronto soccorso dell'__________ ha confermato che i medici in servizio presso di loro sono in grado di occuparsi di qualsiasi tipo di problema comune che riguardi gli occhi. Vengono così eliminati eventuali corpi estranei che si sarebbero infilati nell'occhio, si praticano dei lavaggi, sono curate delle congiuntiviti o delle infiammazioni, si rilasciano certificati medici per procurarsi colliri o altri medicamenti in farmacia.
Qualora il caso specifico dovesse presentare particolarità o apparire urgente, I'__________ si incarica di inviare il paziente direttamente presso un oftalmologo della zona. La possibilità esiste di convocare direttamente un oftalmologo presso il reparto di pronto soccorso.
L'__________ ricorre all'Ospedale __________ solamente in presenza di casi che richiedono un intervento, degli esami e del personale medico specializzato, proprio al reparto di oftalmologia.
Contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso, la convenuta resta quindi dell'avviso che la visita effettuata dall'assicurato a __________, presso il gabinetto del Dr. __________, potevano senza rischio alcuno essere svolta anche al reparto di pronto soccorso dell'__________ di __________. Gli argomenti sollevati nella fattispecie dal Signor __________ al fine di giustificare la scelta dell'oculista __________ risultano quindi essere di pura opportunità, non fondati su alcun argomento medico che attesti l'effettiva urgenza, addirittura messi fortemente in dubbio dalla fatturazione con IVA rilasciata dal gabinetto. Le prestazioni litigiose non sono pertanto a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
II ricorrente si scaglia nuovamente contro la decisione su opposizione della convenuta, la quale aveva messo in dubbio il carattere di urgenza della visita litigiosa presso il Dr. __________, propendendo per una visita su appuntamento già in precedenza fissata.
II 10 settembre 2002, il Servizio giuridico della __________ ha quindi telefonato al gabinetto medico del Dr. __________, chiedendo espressamente se le visite oculistiche presso lo studio avvenivano previo appuntamento fissato con i pazienti, oppure se venivano accettati anche pazienti che si presentano spontaneamente per delle urgenze. La telefonista ha allora affermato che il gabinetto riceve pazienti esclusivamente su appuntamento. Non vengono trattati casi di urgenza o pazienti che si presentino senza un regolare appuntamento.
Questo conferma il sospetto espresso dalla convenuta nelle sue decisioni su opposizione, annullando l'arbitrio sollevato dal ricorrente.
Anche le altre argomentazioni contenute nel ricorso di diritto amministrativo presentato dal Signor __________ non conducono ad una valutazione differente dell'obbligo di prestazione da parte della convenuta. Per questi motivi la __________ ribadisce il suo rifiuto di presa a carico dei costi relativi alla visita oculistica eseguita a __________, presso il Dr. __________, cui si è sottoposto il ricorrente il 7 dicembre 2001." (Doc. _)
1.3. Pendente causa il TCA ha concesso all'assicurato un termine di 10 giorni per visionare la documentazione e presentare osservazioni scritte in merito.
Il 27 dicembre 2002 l'assicurato ha affermato:
" Tempestivamente conformemente alla proroga che mi avete concesso in data 18 dicembre 2002 vi rispondo.
Il fatto nuovo che vi chiedo di verificare è che la __________ non dispone di alcuna altra fattura di oculisti per __________, questo dimostra che si è trattato di un'urgenza in Italia.
Come vi ho già scritto il 18.12.2002 consultando l'incarto di __________ ho scoperto che la __________ fa di ogni erba un fascio, vedasi allegato _ della __________ di __________, alla fine della pagina la __________ scrive "vedere relazioni con altri familiari" io non soffro della patologie di __________ e quindi è falso e fuorviante quello che fa la __________ di associarmi a __________ per non pagarmi l'urgenza.
Chiedo che la __________ mi paghi la visita. (Doc. _)
1.4. Il TCA ha esperito alcuni accertamenti di cui si dirà in seguito.
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l’assicurato fa valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dalle prestazioni complementari. L’esame del caso avverrà quindi sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal che alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurata.
2.2. Va qui rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
Nel merito
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25 e seg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
2.6. In concreto è censurato il mancato rimborso da parte della __________ degli importi relativi alla visita effettuata dall'assicurato all'estero, in Italia.
A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175) "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti, da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (cfr. DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (cfr. G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (Art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancor meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi e a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi dell'art. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e, dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
2.7. Nel caso di specie __________ è stato visitato in data 7 dicembre 2001 dal Dr. __________ di __________ (doc. _).
L'assicuratore si rifiuta di rimborsare l'importo fatturato dallo specialista poiché non sarebbero adempiute le condizioni previste dall'art 36 OAMal relative alle prestazioni dovute in caso di urgenza.
Nella sentenza del 31 agosto 2001 citata dalle parti (K83/01) il TFA ha indicato che: "Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber wenn sich der Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (Art. 36 Abs. 2 KVV; BGE 126 V 486 Erw. 4)."
Dagli atti all'incarto emerge che il Dr. med. __________, nella propria parcella sanitaria del 7 dicembre 2001 ha indicato "visita oculistica urgente". L'assicurato ha inoltre annotato che "ero andato a __________ per fare le compere. Improvvisamente si è messo a farmi male un occhio." (doc. _)
Dall'attestazione per malattia sottoscritta dal ricorrente figura, alla voce "natura della malattia", l'indicazione "improvvisa." (doc. _)
Nell'incarto non vi sono altri atti medici.
Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha chiesto al ricorrente di produrre un certificato del Dr. __________ contenente una descrizione dettagliata e precisa, in particolare dei seguenti punti:
" (…)
1. motivo della sua visita del 7 dicembre 2001, descrizione della patologia, precisando quali esami sono stati effettuati e per quale motivo;
2. in cosa è consistita l'asserita urgenza. In particolare il medico dovrà indicare se la visita era improcrastinabile e per quale motivo, precisando cosa si intende per "visita oculistica urgente" (Doc. _)
Con scritto del 18 febbraio 2003 l'insorgente ha affermato:
" Le chiedo di valutare attentamente il caso e di voler modificare, tornando applicabile il diritto civile, o meglio, di voler modificare l'ordinanza sulle prove che mi volete imporre di portare a brevissimo termine.
Per un importo di meno di cento franchi svizzeri, il suo tribunale pretende che io vada ad indagare nelle partite IVA italiani, mi faccia rilasciare lunghi rapporti di uno specialista, il che richiederebbe molto tempo, quando io sono assicurato per la prima classe e cure all'estero!
Il principio inquisitorio non può essere per chiara giurisprudenza del TF (DTF 119 Ib 505 e DTF 106 Ib 80) essere stravolto da negligenze processuali del signor __________ della __________.
Io le prove le ho fornite sia alla __________ che ha sempre risposto, senza accertare i fatti, che non pagava.
Sono prove irrilevanti che il suo tribunale mi chiede e oltretutto sono incerte alla distanza di più di un anno. Le chiedo di modificare e annullare l'ordinanza sulle prove." (Doc. _)
In risposta il TCA ha affermato:
" con riferimento alla vertenza a margine e al suo cortese scritto del 18 febbraio 2003, in allegato le trasmettiamo nuovamente la nostra richiesta del 3 febbraio 2003 (doc. _) che le chiediamo di voler sottoporre al Dr. med. __________ di __________.
Le rammentiamo infatti il dovere delle parti di collaborare all'assunzione delle prove.
La informiamo inoltre che la relativa nota d'onorario che emetterà il medico in relazione alle risposte alle nostre domande potrà essere trasmessa a questo Tribunale e potrà essere rimborsata secondo le tariffe vigenti in Ticino." (Doc. _)
In data 27 marzo 2003 l'insorgente ha affermato:
" Dopo attenta riflessione le chiedo di voler valutare attentamente e di voler modificare le domande processuali.
Le chiedo questo per il rispetto dell'economia di causa, o meglio processuale.
Infatti essendo il mio un importo modesto ca. 90 franchi svizzeri non vi è logica che il Cantone si sobbarchi di spese ben superiori all'importo che la Cassa __________ mi deve.
Onestamente è passato, o meglio trascorso, tanto tempo per la testardaggine della __________ a non pagare, quanto sono assicurato per le cure all'estero!
Oggi come oggi non si può ricostruire quello di due anni fa."
(Doc. _)
Ritenuto che dai documenti dell'incarto non emerge né la diagnosi né il motivo delle visite e rilevato che il medico si trova in Italia, questo Tribunale aveva chiesto al ricorrente di voler sottoporre allo specialista che l'ha avuto in cura alcune semplici domande. L'insorgente tuttavia, come visto, non ha dato seguito alle richieste del TCA.
Giova qui ricordare che la procedura in materia di assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio (STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA del 13 marzo 2001 nella causa P., U 429/00; Untersuchungsgrundsatz, SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; AHI Praxis 1994 pag. 212; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). E’ dunque compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; MEYER, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; SPIRA, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; KURMANN,
“Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pagg. 5 segg.).
Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; BEATI in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.).
Su questi aspetti, si veda in particolare: DUC, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e LOCHER, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.
In concreto l'assicurato a parte una parcella del medico del 7 dicembre 2001 dove viene indicato "visita oculistica urgente" non ha prodotto alcun documento medico malgrado le sollecitazioni in tal senso da parte del TCA.
Non vi è dunque alcun indizio circa l'asserita urgenza di una visita presso uno specialista all'estero e non è dato di sapere in cosa è consistita le visita e per quale motivo non sarebbe stato possibile rientrare in Svizzera (che si trova a pochi chilometri da __________) per effettuare i controlli richiesti.
Questo TCA deve pertanto concludere che non è stata resa verosimile, secondo un principio valido nelle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), l'urgenza della visita presso il Dr. __________.
Nemmeno è provato che la stessa prestazione non poteva essere ottenuta in Svizzera.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, non avendo l'assicurato presentato nessuna prova a sostegno della sua tesi, il ricorso deve essere respinto, mentre la decisione della Cassa merita conferma.
2.8. Nel proprio ricorso l'assicurato chiede l'intersecazione del seguente passaggio della decisione su opposizione:
" Va inoltre rilevato che la ricevuta completata dal Dr. __________, se rilasciata effettivamente per prestazioni sanitarie, è esente da IVA.
Nella fattispecie, un importo IVA di Lire 2'500 è stato fatturato, a testimonianza che la ricevuta è stata rilasciata non per prestazioni sanitarie, ma per prestazioni di altra natura."
La legge di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA) non prevede nulla in merito. Tuttavia l'art. 23 LPTCA sancisce che per quanto non stabilito dalla presente legge valgono le norme federali che regolano le materie e sussidiariamente il Codice cantonale di procedura civile.
Secondo l'art. 68 cpv. 1 CPC, applicabile sussidiariamente in virtù del rinvio contenuto nell'art. 23 LPTCA, le parti hanno il dovere di comportarsi in giudizio con lealtà e probità, di non offendere le convenienza, di non turbare l'andamento delle udienze e di non fare uso di espressioni ingiuriose od offensive.
Se le contumelie si trovano in allegazioni scritte il giudice le interseca (art. 68 cpv. 3 CPC).
E' evidente che per ravvisare la fattispecie di questo articolo bisogna essere in presenza di vere ingiurie o di parole o frasi ritenute oggettivamente offensive: la legge parla di "contumelie" e di "ingiurie", ovvero di espressioni usate per offendere una persona oppure per far diminuire nei confronti di essa la stima degli altri, senza che il proferente sia spinto dalla necessità di esporre oggettivamente dei fatti o di criticare quanto avvenuto.
Se al contrario non è palese l'intenzione di nuocere alla controparte, quando cioè le parole esprimono una valutazione soggettiva dell'agire dell'altro, non si può parlare di ingiurie e di contumelie (ad esempio se sono stati usati termini come "cavillosità, manovre defatigatorie, pietismo, cocciutaggine").
E' chiaro che una causa giudiziaria è un litigio, una contesa, che in quanto tale ha delle durezze e degli spigoli per le parti avversarie: se da un lato non si deve sconfinare nella maleducazione e nelle offese vere e proprie, neppure ci si può appellare ad un'eccessiva suscettibilità per far stralciare una parte del lavoro avversario (cfr. F. Ottaviani, Le parti nel processo civile ticinese, Schulthess polygraphischer Verlag, Zurigo 1989, pag. 164-165).
Nell'evenienza concreta il passaggio sopra menzionato non giustifica l'applicazione dell'art. 68 cpv. 3 CPC.
Infatti, nel passaggio sopra citato non sono ravvisabili contumelie della Cassa convenuta.
Per cui l'istanza di intersecazione va respinta.
B. Assicurazioni complementari
2.9. Oltre all'assicurazione di base __________ era assicurato presso la __________ anche per talune complementari (assicurazione delle cure medico-sanitarie __________, assicurazione delle spese di ospedalizzazione, assicurazione infortuni per decesso e invalidità, assicurazione complementare di infortunio per le cure e assicurazione per le cure dentarie). Egli nei suoi scritti fa in particolare valere di essere assicurato per le cure all'estero.
In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi in base alle assicurazioni complementari, vanno esaminate le condizioni generali e complementari delle assicurazioni sottoscritte dall'attore.
Escluse le assicurazioni per le cure dentarie, d'infortunio per decesso e invalidità, d'infortunio per le cure (il ricorrente non fa valere di essere stato vittima di un infortunio) e l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni 3, va esaminato se l'assicurazione delle cure medico-sanitarie __________ trova applicazione nel caso in esame.
Le prestazioni previste da quest'ultima assicurazione sono:
" occhiali e lenti a contatto, mezzi ausiliari, trasporti, esami preventivi ginecologici, medicamenti, cure balneari nei paesi esteri confinanti, psicologi e psicoterapisti indipendenti, vaccinazioni preventive, corsi di preparazione al parto e ginnastica per gestanti, corsi di ginnastica postnatale, legatura volontaria o vasectomia volontaria, nonché check-up." (art. D2)
L'assicurazione prevede inoltre un'assicurazione viaggi e vacanze valida 8 settimane (56 giorni) per anno civile, vale a dire per le prime 8 settimane oltre i confini svizzeri. Per il cpv. 2 dell'art. D3 in questo caso sono determinanti le condizioni complementari d'assicurazione concernenti l'assicurazione viaggi e vacanze (CCA Q), ad eccezione degli art. Q2, cpv. 2 come pure Q3, cpv. 1a3e Q 24.
L'art. Q1 prevede che tramite l'assicurazione viaggi e vacanze, gli assicurati __________ residenti in Svizzera e i frontalieri che hanno concluso quest'assicurazione sono coperti, per la durata del loro viaggio o delle loro vacanze, per i seguenti rischi: presso la __________: spese di guarigione. Presso la __________: assistenza persone, bagagli, spese di annullamento.
L'art. Q13 prevede che l'assicurazione viaggi e vacanze prende a suo carico, in caso di trattamento ambulatoriale e di ospedalizzazione, le spese di guarigione non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e da eventuali assicurazioni complementari provocate da una malattia o da un infortunio prodottosi durante un viaggio d'affari o di piacere o durante un soggiorno di vacanze all'estero. E' esclusa la partecipazione ai costi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Va qui rammentato che l'art. A6 cpv. 1 delle CCA prevede che è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità di lavoro mentre per il cpv. 3 è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica.
L'art. Q6 cpv. 5 prevede che non sono assicurati gli eventi prodottisi già prima della conclusione del contratto, della partenza o che erano prevedibili per una persona assicurata (compresa la gravidanza).
Il cpv. 6 esclude l'assicurazione in caso di soggiorno all'estero per il trattamento di malattie o di postumi d'infortunio già esistenti (p. es. cure).
Giusta l’art 33 LCA l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversicherungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi o limitativi delle prestazioni; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72; p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate in B. Caron, op. cit., p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio "in dubio contra stipulatorem" secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art. 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.10. Nel caso concreto l'assicurato afferma di essere andato a __________ a fare le compere ed improvvisamente si è messo a fargli male un occhio (doc. _). Chiamato dal TCA a produrre la documentazione atta a stabilire il motivo della visita, la descrizione della patologia, gli esami effettuati e a produrre la cartella clinica, l'attore, malgrado sia stato sollecitato dal TCA, non ha prodotto quanto richiesto (doc. _ e seg.; cfr. consid. 2.7.). Va qui rammentato che il medico che ha effettuato la visita si trova a __________, ossia non distante dal C__________. Non sarebbe stato difficile, per __________, raccogliere le prove richieste.
Ora, per l'art. 8 CC, ove la legge non disponga altrimenti chi vuol dedurre il suo diritto da una circostanza da lui asserita deve fornirne la prova.
Le CGA a questo proposito prevedono all'art. A15 cpv. 6 che qualora venissero fatte valere prestazioni assicurative, l'assicurato deve trasmettere alla __________ tutti i certificati medici, i rapporti, i giustificativi e le fatture di ospedali, medici, personale medico, ecc. Vengono riconosciute soltanto fatture originali.
Per l'art. Q15 CCA relativo alla procedura per il conteggio, la distinta delle spese, con fatture originali e dettagliate nonché certificato medico completo, dev'essere presentata entro 30 giorni dalla data di fatturazione. Se i documenti risultano insufficienti, incompleti oppure sono stati inviati tardivamente e se nonostante un richiamo della __________ non sono stati completati entro il termine concesso, le prestazioni della __________ sono fissate sulla base di valori empirici.
Una parcella sulla quale figura "visita oculistica urgente" non è sufficiente a comprovare se nel caso di specie le prestazioni effettuate dal medico sono in relazione con spese di guarigione provocate da una malattia o un infortunio.
In concreto non è dato a sapere se il Dr. __________ ha eseguito degli esami o ha prescritto una cura medica nel corso della visita (malattia), né l'assicurato afferma che il male improvviso all'occhio sia da far risalire ad un fattore esterno straordinario (infortunio).
Non è inoltre stabilito se il male all'occhio è da far risalire ad una malattia o ad un infortunio già esistenti.
In assenza delle prove richieste, non fornite dall'attore, la petizione va di conseguenza respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- L'istanza di intersecazione è respinta.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti