RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00054 ir/nh
Lugano 10 settembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2001 di
__________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con atto del 26 giugno 2001 __________ si è rivolto al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni indicando di avere eseguito l’acquisto, su prescrizione medica del dott. __________, di supporti plantari su misura, supporti fatti preparare dalla __________. La fattura, per un importo di CHF 348,60, è stata trasmessa alla Cassa Malati __________ per il rimborso. La Cassa, con lettera 4 aprile 2001, ha ricusato il pagamento ritenendo la prestazione non coperta dalle prestazioni obbligatorie.
L’assicurato ricorrente, dopo avere acquisito informazioni, il 20 aprile 2001 si rivolgeva nuovamente alla __________ chiedendo il rimborso della prestazione rispettivamente l'emanazione di una decisione in merito alla richiesta di pagamento.
La Cassa, il 3 maggio 2001, comunicava allora all’assicurato che “il trattamento eseguito non rappresenta una prestazione obbligatoria per l’assicurazione delle cure medico sanitarie. Per questo mezzo ausiliario la cassa malati è competente soltanto se l’AVS (prestazioni complementari) oppure l’assicurazione per l’invalidità rifiutano l’assunzione dei costi”. La Cassa ha quindi invitato l’assicurato a rivolgersi alla “sopracitata Cassa AVS/AI per il rimborso”, ciò che __________ ha fatto non ottenendo quanto richiesto. In effetti l’IAS, Ufficio dell’assicurazione invalidità, ha ricusato il riconoscimento della spesa (lettera 16 maggio 2001).
Il ricorrente si è allora rivolto nuovamente alla __________ il 21 maggio 2001 trasmettendo la comunicazione dell’AI e postulando ancora una volta il rimborso della fattura. __________ ancora una volta ha indicato come la prestazione non fosse obbligatoria secondo la LAMal, rammentando inoltre a __________ come egli non abbia sottoscritto la copertura complementare che avrebbe garantito il pagamento di tale prestazione.
La Cassa malati, nonostante l’invito al pagamento rispettivamente all’emanazione di una formale decisione, non ha accolto la richiesta di rimborso e non ha neppure emanato una decisione formale come richiesto dall’assicurato già il 20 aprile 2001. Con il suo ricorso __________ chiede quindi, richiamando le Condizioni generali d’assicurazione che permettono all’assicurato di adire il TCA in caso di mancata decisione della Cassa malati, che __________ venga condannata al pagamento dell’importo di CHF 348,60.
1.2. In sede di risposta di causa __________ postula l’ammissione del gravame nella misura in cui lo stesso lamenta la mancata decisione formale richiesta dall’assicurato (“nella misura in cui si constati che la __________ ha omesso di emettere la decisione ai sensi dell’art. 80 al. 1 LAMal. Entro il termine stabilito”). Per il resto la Cassa chiede la reiezione del ricorso. A sostegno delle sue conclusioni __________ evidenzia:
" Con lettera del 20 aprile 2001 l'assicurato ha richiesto, in caso di rifiuto da parte nostra, l'emissione di una decisione formale. Dopo che l'assicurato si era rivolto su nostra esortazione all'Ufficio dell'assicurazione invalidità del Cantone Ticino, questo aveva rifiutato le prestazioni e l'assicurato aveva di nuovo richiesto a noi la corresponsione delle prestazioni, la richiesta di emissione di una decisione formale, ancora in sospeso, è sfuggita alla nostra attenzione. Nella lettera del 23 maggio tale richiesta non era ripetuta. Noi avremmo comunque dovuto emettere la decisione. In tal senso abbiamo contravvenuto alle disposizioni dell'art. 80 LAMal. Tramite il ricorso inoltrato al Tribunale, ci siamo resi conto della nostra omissione ed abbiamo inviato la decisione formale all'assicurato con data odierna. Per questo motivo il petito espresso in apertura si limita al fatto che debba essere definito se la __________ ha omesso di emettere in tempo utile la decisione richiesta.
Per quanto riguarda l'aspetto materiale, partiamo dal presupposto che questo non venga giudicato dal Tribunale cantonale delle assicurazioni e l'eventuale disaccordo dell'assicurato con la nostra decisione formale debba essere fatto valere in via di opposizione ai sensi dell'art. 85 LAMal. Se, contrariamente a quanto pensiamo, il Tribunale intende emettere una decisione materiale, richiamiamo l'esposizione contenuta nella nostra decisione formale che, per questo caso, consideriamo quale parte integrante della presente risposta al ricorso." (doc. _)
__________ è stato invitato a prendere posizione in merito.
in diritto
2.1. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.2. In concreto, niente di tutto ciò è avvenuto. __________ ha presentato alla sua cassa malati una fattura della __________ chiedendone il rimborso. La fattura data del 22 marzo 2001. Vista la risposta 4 aprile 2001 della Cassa l’assicurato, già il 20 aprile 2001, ha ribadito la sua richiesta motivandola ed ha sollecitato __________ a rimborsargli quanto preteso. In difetto di rimborso __________ ha chiesto l’emanazione di una decisione formale in merito. Dopo ulteriore scambio di corrispondenza, con intervento dell’assicurato presso l’AI, l’assicurato si è rivolto al TCA.
2.3. Nel caso di specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione prima dell’impugnativa, agli atti è stata prodotta una copia della decisione 21 agosto 2001 emanata solo in concomitanza con la presentazione delle osservazioni al gravame (doc. _). La Cassa avrebbe dovuto decidere sollecitamente, nel termine di 30 giorni come alla lettera della norma, rispettivamente come rammenta Gerhard Eugster, Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungs- recht, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
" Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8 febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
" On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
Quindi occorre esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia dell’assicurato che si è aggravato a questo TCA contro la mancata decisione dell’assicuratore nonostante la sua richiesta 20 aprile 2001.
2.4. L'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani, come detto, la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
Nel caso di specie invece alla Cassa veniva richiesta la semplice formulazione di una decisione soggetta ad opposizione per la cui emanazione la legge prevede un termine di 30 giorni. Per di più ciò è avvenuto in un contesto fattuale decisamente non complesso. Ben diversa è invece la valutazione che incombe ad una Cassa quando deve accertare il suo intervento a fronte di status medici complessi e dove necessita di consultare i suoi medici di fiducia. In questi casi all’amministrazione è permesso indicare tale esigenza in una decisione – che deve però essere tempestiva - come rammenta Eugster nel passaggio per intero più sopra riportato. In casi come quello in discussione il tema è circoscritto e la Cassa lo aveva già analizzato anche nell’ottica giuridica in occasione della prima valutazione del caso, niente avrebbe quindi permesso all’amministrazione di rendere una decisione interlocutoria in attesa di verifiche mediche puntuali. La mancata emanazione della decisione nel termine di 30 giorni adempie i presupposti della denegata giustizia.
La stessa Cassa ammette la svista ed indica che l’impugnativa le ha imposto l’esame del caso con l’emanazione della decisione formale richiesta. La decisione, come rilevato, è stata emanata il 21 agosto 2001 e quindi – nella sostanza – il ricorso che andava accolto è divenuto privo di oggetto.
Come più sopra rilevato avverso la decisione formale della Cassa all’assicurato è data facoltà di interporre opposizione nel termine di 30 giorni e contro la decisione su opposizione, se negativa per l’assicurato e se lo stesso lo riterrà, sarà possibile adire il TCA mediante ricorso di diritto amministrativo ancora una volta nel termine di 30 giorni.
Visto quanto precede, in quanto divenuto privo d’oggetto, il ricorso va stralciato dai ruoli senza carico di tasse spese e senza attribuzione di ripetibili avendo l’assicurato salvaguardato il proprio interesse nell’ambito di una procedura di natura amministrativa senza apparente particolare sforzo ed impegno.
In ogni caso da respingere appare la richiesta dell’assicurato di esaminare nel merito la sua richiesta di rimborso delle spese sostenute per il supporto plantare. Come indicato, semmai, il TCA potrebbe entrare nel merito del merito del caso una volta evase le procedure amministrative previste dalla LAMal.
Per questi motivi
in applicazione degli art. 23 LPTCA, 352 cpv. 1 e 2 CPC, 58 cpv. 3 LPA
dichiara e pronuncia
1.- In quanto divenuto privo di oggetto il ricorso è stralciato dai ruoli.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano Ranzanici