Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 14.02.2002 36.2001.34

nRACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00034+99   ir/nh

Lugano 14 febbraio 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 aprile 2001 di

__________, 

contro  

la decisione del 4 aprile 2001 emanata da

Cassa malati __________,    in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________ pilota d’aereo domiciliato a __________, è assicurato contro le malattie presso la Cassa Malati __________, dove beneficia anche di coperture complementari. Più specificatamente la sua copertura comprende oltre all'assicurazione di base le seguenti assicurazioni:

•           __________ (__)

•           __________ (__) per le spese di ospedalizzazione in divisione privata senza franchigia

•           __________

                               1.2.   Il 26 luglio 1999 l’assicurato è stato ricoverato presso la Clinica __________, a seguito di sua scelta tra più opzioni offertegli dal medico curante, siccome affetto da “epigastralgia ricorrente in paziente con st. d. 2 trattamenti eradicativi di Helicobacter … dispnea con probabile Apnea-sonno” come appare dal doc. _ della Cassa.

                                         La degenza è durata dal 26 luglio al 18 agosto successivo e __________, subito interpellata in merito alla copertura delle spese, ha rifiutato sin dall’inizio la sua garanzia. La Cassa ha preso più volte posizione a fronte delle richieste di garanzia dei responsabili della clinica (in particolare il 30 luglio ed il 17 agosto 1999), ed ha confermato il suo rifiuto di coprire i costi dell’ospedalizzazione con scritto 11 gennaio 2000 ed ancora con lettera 11 aprile 2000 al dott. __________. Unicamente dopo due lettere dell’assicurato del 2 maggio 2000 e del 3 ottobre 2000 __________ ha emanato una decisione formale il 5 dicembre 2000 in merito alla controversia rifiutando formalmente la presa a carico dei costi cagionati dal ricovero ospedaliero siccome non rispondenti al principio di economicità delle cure. A fronte di tale decisione __________ si è opposto con scritto del 14 dicembre 2000. Ritenuta l’assenza di ogni presa di posizione da parte della Cassa l’assicurato si è rivolto al TCA lamentando la mancata decisione a lui dovuta e richiamando l’art. 86 cpv. 2 LAMal. Con il suo gravame __________ non solo si è lagnato per la mancata decisione ma è pure entrato nel merito della controversia postulando l’annullamento della decisione (soggetta ad opposizione) del 5 dicembre 2000. A fronte di quel gravame (formante l'inc. __________ evaso con decreto di stralcio del 30 gennaio 2002) la resistente ha emanato la decisione su opposizione di data 4 aprile 2001 che l’assicurato ha trasmesso direttamente a questo TCA. __________ ha quindi confermato il suo gravame nel merito con allegato del 30 aprile 2001 con cui richiama le argomentazioni sostanziali del suo ricorso per denegata giustizia. In particolare l’assicurato osserva di essere stato degente presso la clinica __________ nel periodo citato per problemi di salute dovuti al sovrappeso. Egli infatti significa di avere un rapporto altezza peso di 174 cm/144 Kg e quindi di essere un grande obeso. Questa situazione comporterebbe la sindrome apnea-sonno con sonnolenza diurna e dispnea al minimo sforzo. Nella sua impugnativa l’assicurato ha rilevato come:

"  questi sintomi non fanno certo parte dei requisiti di sicurezza richiesti ad un pilota di aereo, quale sono io, mi sono rivolto al Dr. __________ chiedendo una cura che potesse portare, in breve tempo, ad un sensibile miglioramento della mia salute.

Il Dr. __________ ha potuto diagnosticare e confermare che i disturbi di cui soffro sono causati dall'obesità permagna.

Mi sono quindi state illustrate le tre possibili cure riferite al mio caso specifico.

a)   La prima proposta è stata quella di seguire una cura di dimagrimento a livello ambulatoriale, ma è stata scartata per i seguenti motivi.

      Innanzitutto il lungo tempo necessario per ottenere dei risultati soddisfacenti. Una cura ambulatoriale comincia a dare i suoi frutti solo dopo lunghi periodi. Questo significa quindi dover continuare a convivere e sopportare i miei problemi.

      Inoltre, con la mia professione e per il fatto che trascorro molto tempo negli Stati Uniti, non mi è possibile essere preso a carico, in modo intenso e continuo, da una équipe multidisciplinare. Non potendo essere seguito, sostenuto e consigliato in maniera costante, la continuità delle cure non poteva e non può essere garantita.

 b) Anche un intervento chirurgico, come indicato dalla __________, è stato preso in considerazione, ma da me subito rifiutato.

      Infatti non era e non è mia intenzione procedere all'asportazione di una parte del mio intestino o farmi inserire elementi estranei nel mio corpo (gastric‑bending).

      Inoltre i possibili effetti collaterali, quali infezioni post­operatorie, dolori addominali e l'elevato rischio di decesso durante e anche dopo l'intervento, non mi hanno certo spinto a optare per questa variante.

      Mi si dice inoltre che il successo con questi interventi non è sempre garantito.

      L'esperienza dimostra infatti, sempre a quanto mi hanno detto i medici, che se durante il primo anno si perde peso, dal secondo lo si riprende.

 c) La terza possibilità discussa con il medico era quella di essere preso a carico da un ambiente ospedaliero.

      Ora, una dieta rigorosa e sorvegliata da personale specializzato (dietista), un'attività fisica intensa sempre sotto la sorveglianza di personale fisioterapico diplomato, un costante supporto e sostegno medico infermieristico nonché psicologico, possono essere offerti e garantiti solo in un ambiente ospedaliero.

      Ecco perché, di comune accordo con il Dr. __________, ho optato per un ricovero presso la Clinica __________.

      Questa cura di cui ho beneficiato è infatti priva di effetti collaterali e ha permesso dei risultati a breve termine, riducendo così la mia sofferenza ad un periodo limitato.

 d) La decisione della __________ di non volere prendere a carico la mia degenza è riconducibile solo ed unicamente ad un aspetto economico, ledendo in questo caso i miei diritti, quale paziente ed assicurato, ad essere curato in modo adeguato."

                                         La cura cui si è sottoposto l’assicurato gli ha permesso di perdere unicamente 6,5 Kg, peso che la Cassa ha indicato come poco significativo. All’impugnativa la Cassa ha risposto con atto del 23 maggio 2001 in cui evidenzia come l’importo di spesa totale che l’assicurato vuole porre a carico dell’assicurazione ammonta a CHF 20'040,80. Per la resistente la cura cui si è sottoposto __________ appare non rispettosa del principio di economicità. In effetti il motivo del ricovero era dettato dal fatto che l’assicurato dovesse avere un calo di peso ponderale  rapido, secondo la domanda di garanzia detto calo di peso non sarebbe stato possibile “in ambito ambulatoriale, per il necessario supporto psichico, ad accettare la restrizione calorica e l’intenso dispendio energetico, cui il paziente è sottoposto“ (III pag. 3).

                                         La Cassa ammette che il paziente soffre di una obesità patologica ma osserva che la ridotta riduzione di peso dimostra la non economicità della cura. __________ rammenta ancora di avere versato all’assicurato l’importo di CHF 2'280.80 giustificati dai controlli ed ha rifiutato una sua responsabilità anche a livello di prestazioni complementari richiamandosi all’art. 19 lett. b CGA. D’altra parte per la Cassa le pretese sulla base delle assicurazioni complementari sarebbero irricevibili in questa sede siccome dovrebbero seguire le vie del diritto civile.

                               1.3.   Ad __________ è stata offerta la possibilità di prendere ulteriore posizione in merito all’assunto della Cassa. (V). Il giudice delegato del TCA ha ritenuto comunque doveroso interpellare in forma scritta il dott. __________ in merito al ricovero di __________ sottoponendo al professionista alcune domande specifiche con lettera del 1° giugno 2001 (VI). Il medico ha risposto con scritto del 6 luglio 2001(VII). La presa di posizione del medico è stata sottoposta alle parti per una presa di posizione. In pari tempo alla Cassa è stato chiesto di produrre un certificato di assicurazione dell’assicurato riferito al 1999.

Visto il tenore dello scritto 1° giugno 2001 del dott. __________ al professionista sono state chieste ulteriori specifiche con lettera 18 luglio 2001 del giudice delegato (doc. _) la cui risposta è giunta (dopo solleciti: doc. _) in data 25 settembre 2001 (doc. _).

Anche su questi documenti alle parti è stata data facoltà di esprimersi (doc. _). __________ ha prodotto un parere del suo medico fiduciario (doc. _) poi trasmesso al ricorrente il quale ha formulato richieste istruttorie il 23 ottobre 2001 (doc. _).

Considerato                   in diritto

                         2.1.   L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

                                         Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI,  le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di  diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal,  dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

                                         Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie  di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

                                         Giusta l'art 47 cpv. 2-4  della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

                                         Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

                                         L’art 75 cpv. 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria

                                         Pertanto la vertenza in questione verrà decisa in due fasi: da un lato relativamente alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle assicurazioni complementari per le quali, come visto, è data una competenza del TCA contrariamente all’avviso dell’assicuratore.

                                         A. assicurazione obbligatoria

                               2.2.   Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

                                         Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

                                     - per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

                                     -  per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

                                    -   per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

                                    -   per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

                               2.3.   I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal.

                                         Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche".

                               2.4.   Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3  finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.

                                         Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

                                   Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag.  154 e seg.).

                                         Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

                                         Il TFA si è, al proposito, così espresso:

"  Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28).

...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.)

                                         Nella sentenza SVR 2000 citata il TFA rammenta come:

"  Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.

D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue Indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médi­cal, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'in­tensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vi­vant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement mé­dical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).

Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements ci leurs divisions qui servent au traite­ment hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34p. 289; EUGSTER, Kranken- versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungs­recht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lau­sanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenver­sicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LA­Mal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal)."

                               2.5.   Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

                                         L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

                                         Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

                                         In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:

"  Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür  aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). ...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. __________ pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg.)

                               2.6.   In concreto la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di __________, grande obeso, a seguito di sua scelta tra diverse opzioni possibili offertegli dal medico curante dott. __________, presso la Clinica __________ durante il periodo 26 luglio 18 agosto 1999.

                                         __________, come da lui stesso sostenuto e come confermato dal dott. __________ (doc. _ Cassa), aveva all’epoca dei fatti la necessità di essere sottoposto ad una cura dimagrante al fine di ovviare ad una dispnea da sforzo e ad una apnea da sonno con presenza di una iperuricemia ed una gastrite. Come rileva lo stesso assicurato il medico curante gli ha offerto tre diverse alternative – implicitamente tutte di medesima valenza -, per diminuire di peso. La prima alternativa offerta è stata quella della cura di dimagrimento da seguire a livello ambulatoriale. La seconda l’intervento chirurgico del gastric-bending ed infine quella del ricovero poi scelta dall’assicurato. La prima ipotesi rammentata è stata scartata dall’assicurato siccome ritenuta troppo lunga e con possibile risultato insoddisfacente. I lunghi periodi della cura dimagrante e le assenze prolungate dalla Svizzera per ragioni di lavoro avrebbero ostacolato l’efficacia della cura. Il medico curante dott. __________, in uno scritto alla Cassa del 14 marzo 2000, ha indicato come fosse sconsigliata la cura eseguita in forma ambulatoriale a seguito del sostegno psicologico inizialmente almeno necessario al paziente per sopportare la restrizione calorica e l’intenso quotidiano dispendio energetico. Sempre nel suo scritto doc. _ il dott. __________ indica una “… soggiacente sindrome ansioso depressiva” alla luce dello status complessivo del paziente.

                               2.7.   Questo TCA non può non rilevare come __________, durante il suo ricovero, non abbia seguito nessun trattamento psicologico o di tale natura da parte di uno specialista. La fattura allestita dalla Clinica __________ (doc. _ della Cassa) in particolare non dà alcuna indicazione in questo senso come d’altra parte conferma lo stesso dott. __________ che vuole (doc. _) necessario il sostegno di "curanti esperti" senza comunque l'assunzione di medicamenti e senza l'intervento di specialisti psichiatri e psicologi.

Da ciò si deduce come l'aspetto psichico non imponesse un ricovero ospedaliero.

Il dott. __________, nella sua risposta 25 settembre 2001 al giudice delegato ribadisce che una cura dimagrante stazionaria comporta un'attività programmata "ed il sostegno medico-psicologico", come rilevato detto sostegno - di natura medico-psicologica - non è stato necessario nel caso di specie.

                                         Sostanzialmente il ricovero dell’assicurato è stato deciso al fine di rendere più efficace la cura dimagrante. Come indicato la fattura elenca sostanzialmente solo lo svolgimento di ginnastica eseguita sia a bagno completo che in gruppo. Le prestazioni riferite alla ginnastica (qualificate come fisioterapia) sono state, in uno con le prestazioni di radiologia, medici, esami, ECG e medicine (per complessivi CHF 2'280.80), prese a carico dalla Cassa (con deduzione delle franchigie) nell’ambito di quanto dovuto quali prestazioni ambulatoriali. Alla luce della fattura redatta, durante il ricovero, __________ ha eseguito solo della ginnastica. Il dott. __________ non ha indicato che il ricovero fosse necessario e dettato da altre esigenze di natura medica. In particolare:

"  La sola sintomatologia dispeptica con epigastralgie dovuta ad infezione da Helicobacter non giustifica un ricovero ospedaliero."

D'altro canto, come osservato sopra, neppure l'aspetto psicologico imponeva un ricovero (doc. _).

2. 8. Occorre ancora verificare se la natura delle terapie eseguite a fronte della patologia riscontrata imponeva il ricovero o se un trattamento in ambito ambulatorio, o semiospedaliero con la stessa intensità ma con un rientro a casa dell’assicurato tra una terapia e l’altra, non appariva giustificato.

Durante la degenza in questione, il ricorrente ha beneficiato unicamente di cure di natura tipicamente balneologica (cfr. RAMI 1990 24ss.; 1987 57ss.; 1987 109ss.; 1983 129ss.; STFA 14.3.1996 in re P.; STFA 8.10.1992 in re C.; STFA 11.2.1993 in re G.; STFA 26.8.1993 in re G.)

Sedute di ginnastica (acquatica e non), sedute di istruzione sul portamento, bagni e altri atti terapeutici analoghi sono stati, infatti, sempre considerati dal TFA come costituenti le usuali terapie fisico-balneari che non necessitano, di regola, di una degenza ospedaliera ma che sono eseguiti in via ambulatoria nell'ambito di una cura balneare o meno (cfr. STFA 14.3.1996 in re P. consid. 2; STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.). Una cura di questo tipo può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss.; 1987 109ss.; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F., pubbl. parzialmente in RDAT II-1992 p. 143-144).

Il fatto che sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: infatti, va ricordato che il TFA ha già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la  Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto che - "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).

Nel caso concreto __________ ha optato per una cura stazionaria quando una cura ambulatoriale gli era stata offerta. L'assenza per certi periodi negli Stati Uniti è stata posta quale ostacolo sostanziale per una cura di tipo ambulatoriale.

Va allora osservato come la cura stazionaria abbia comportato per il ricorrente - come sottolinea la Cassa - dei risultati modesti (6,5 kg persi su di un peso di 144 kg nel periodo del ricovero). __________, come evidenzia il dott. __________ medico fiduciario della __________, poteva svolgere la cura ambulatoriamente. Per il fiduciario della Cassa:

"  Non vi sono dubbi che il signor __________ presenta una obesità patologica, con importanti disturbi correlati. La cura di questa obesità deve essere assunta a carico della Cassa malati, in ambito LAMal.

In linea di conto possono entrare in questi casi le cure dimagranti da effettuare ambulantemente, spesso con scarsi risultati, oppure piuttosto la terapia chirurgica, se il paziente sarà d'accordo, con probabilità di risultati discretamente migliori a medio-lungo termine."

e ancora:

"  Questo tipo di cure sconfina evidentemente nella medicina di lusso se non superflua, che va ben oltre la necessità del trattamento. Il medesimo obbiettivo terapeutico poteva senz'altro esser raggiunto, senza compromettere in alcun modo l'interesse del paziente, con una cura ambulatoriale (o al massimo semi-stazionaria) che prevedesse un programma di attività fisica controllata, con regolare consulenza dietetica, controllo medico e sostegno psicologico, a costi sicuramente inferiori rispetto alla cura stazionaria."

In sostanza dunque una cura ambulatoriale è stata offerta ad __________ già dal suo medico curante. I medici interpellati concordano nel ritenere più intensa la cura stazionaria ma una tale circostanza da sola non permette di ritenere l'ospedalizzazione necessaria secondo i criteri giurisprudenziali più sopra evocati.

Come detto ad __________ sono state offerte 3 opzioni, e la più efficace era quella del bending. Egli ha scartato la possibilità di una cura ambulatoriale per ragioni di opportunità professionale circostanza questa che non può imporre una presa a carico della cura eseguita in virtù dell'assicurazione di base obbligatoria.

                               2.9.   Dopo esame degli atti, secondo questo TCA, appare evidente che la patologia di cui soffre il ricorrente non imponeva quindi, quale caso acuto od in via di riabilitazione, un ricovero stazionario presso la Clinica __________. Presso questa struttura __________ ha svolto attività fisioterapica che poteva essere svolta in via ambulatoriale, sia in un periodo breve ed intenso come quello in discussione – ma senza il ricovero – sia in tempi più lunghi. La scarsa efficacia indicata dal dott. __________ e da __________ nei suoi allegati di cure di tale genere non è stata accertata con il ricorrente mediante l’adozione di precedente cura dimagrante ambulatoriale accompagnata da attività fisioterapica. Il fatto poi che l’attività professionale dell’assicurato non gli permetta una presenza fisica in Svizzera costante (per i viaggi all’estero, in particolare negli USA, con soggiorni via dal Ticino) non induce comunque a ritenere che il ricovero in ambiente ospedaliero si imponesse. __________, come rilevato, avrebbe potuto svolgere la sua cura dimagrante con le necessaria sorveglianza e l’attività di ginnastica in acqua ed in gruppo, anche solo in via ambulatoria rendendola compatibile con la sua attività professionale ritenuti i tempi più dilatati della cura.

L’attività concentrata in 24 giorni avrebbe potuto – come ammette lo stesso assicurato – essere svolta in via ambulatoria, come detto con tempi maggiormente dilatati ma non necessariamente con efficacia inferiore a quella della cura realizzata. La scelta di __________ per un ricovero stazionario appare quindi contraria al principio di economicità delle cure essendo possibile – con altrettanta efficacia come rammenta anche il medico fiduciario di __________– eseguire le medesime cure in maniera meno costosa senza permanenza fissa in clinica.

                                         Secondo questa Corte risulta convincente e verosimile il rapporto medico dottor __________ e la sua successiva presa di posizione (doc. _), rapporti approfonditi e ben motivati. Secondo tali prese di posizione un ricovero stazionario in ambiente ospedaliero per eseguire le cure cui è stato sottoposto il ricorrente non appare motivato e, soprattutto, economico. Secondo il dottor __________ (come indicato in precedenza) il medico curante poteva infatti procedere in via ambulatoriale.

                                         Non va dimenticato che, per la nuova LAMal che regola la materia all’art 56:

"  4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".

                                         La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR],. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Il medico fiduciario appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata i suoi pareri sorretti dalla fattura dettagliata delle prestazioni eseguite in favore di __________.

2.10.  La decisione di __________ va quindi confermata in questa sede e confermato il rifiuto di presa a carico delle spese di ospedalizzazione del ricorrente sulla scorta dell’assicurazione di base. L’esito del gravame comporta il carico delle tasse e spese allo Stato senza attribuzione di ripetibili.

                             2.11.   Alla luce di quanto evocato, ritenute le evidenze istruttorie, appare inutile procedere all’erezione di una perizia giudiziaria rispettivamente un’audizione del dott. __________ come indicato dal ricorrente nel suo ultimo scritto al TCA (XVII). Infatti, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).

Nel caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso il medico curante dott. __________, sono consegnati i certificati medici allestiti al momento del ricovero e sono state assunte le prese di posizione del medico fiduciario della __________. Nel corso dell’istruttoria al medico curante dott. __________ sono state poste precise e specifiche domande (a due riprese) cui il professionista ha risposto e sulle quali le parti hanno potuto prendere posizione. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato e completo e la fattispecie è chiarita in maniera sufficiente. Una perizia rispettivamente l’audizione testimoniale del dott. __________ non potrebbero portare nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie.

                                         B. Assicurazioni complementari

                             2.12.   Come indicato __________ è beneficiario, in particolare, della copertura complementare __________. Nel suo gravame l’assicurato non specifica dettagliatamente le sue pretese chiedendo che la Cassa venga astretta al pagamento delle prestazioni di cui egli ha beneficiato nel periodo 26 luglio / 18 agosto 1999 presso la Clinica __________. Le richieste di __________ vanno quindi esaminate anche nell’ottica delle prestazioni complementari di cui egli è beneficiario a seguito di rapporto contrattuale, fondato sulla LCA, con la __________. In merito la Cassa osserva l’incompetenza di questo Tribunale a giudicare trattandosi di litigio a carattere civile che deve seguire le vie giudiziarie civili (III pag. 4), inoltre ritiene che, dal profilo delle assicurazioni complementari, la cura non economica vada esclusa dalle coperture, essendo comunque escluse dalle coperture le prestazioni effettuate presso cliniche private.

                                         D’altro canto le cure dietetiche sarebbero esplicitamente escluse dalle prestazioni complementari di cui beneficerebbe l’assicurato.

                             2.13.   In merito alla competenza di questo TCA a giudicare in merito alle pretese fondate sulle prestazioni complementari va qui fatto rinvio alle considerazioni che precedono (punto 2.1).

E' certamente data la competenza del TCA in materia come impone l'art. 75 cpv. 2 LCAMal.

Risulta dagli atti che l’assicurato è stato ricoverato presso la Clinica privata __________ in reparto privato (come evidenziato dalla fattura). Nelle CGA appare escluso, all’art. 21 (rischi esclusi) lett. C, l’intervento della Cassa a copertura di cure inefficaci inadeguate o non economiche. D’altra parte anche in virtù delle norme che regolano specificatamente la complementare denominata __________ __________ __________ della __________, all’art. 9 sono specificatamente escluse le cure dietologiche, come quella in discussione, che ha comportato il ricovero stazionario come specificato ai precedenti considerandi.

                                         Alla luce di quanto precede anche per quanto attiene alle assicurazioni complementari le richieste dell’assicurato non possono essere accolte siccome specificatamente escluse dalle condizioni contrattuali, da un lato, e poiché non economiche dall'altro. Come ritenuto nelle motivazioni precedenti, appare manifestamente che __________ poteva fare capo alle prestazioni offertegli (raggiungendo lo scopo prefissato) senza dovere essere ricoverato in ambiente ospedaliero. La cura cui l'attore si è sottoposto non è quindi rispettosa del principio di economicità e le CGA escludono espressamente le prestazioni di natura dietetica, e ciò anche a fronte di una patologia quale l’obesità permagna.

Da ciò discende la reiezione delle pretese attoree fondate sulle coperture assicurative complementari senza carico di tassa di giustizia e spese e senza attribuzione di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                  A.   Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

                                 1.-   Il ricorso é respinto.

                                         Di conseguenza, la decisione del 4 aprile 2001 su opposizione è confermata.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

                                  B.   Assicurazioni complementari

                                 1.-   La petizione é respinta.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                 3.-   Intimazione alle parti.

                                         Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti