RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00001+100 ir/nh
Lugano 18 febbraio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 4 gennaio 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 6 dicembre 2000 emanata da
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, trentatreenne domiciliata a __________, è assicurata presso la Cassa Malati __________ per l’assicurazione di base e per alcune prestazioni complementari tra le quali:
· l’Assicurazione delle cure medico sanitarie plus con copertura anche per il caso d’infortunio (denominata __________)
· l’Assicurazione delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto semiprivato in ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone (denominata __________)
· l’Assicurazione per le cure dentarie (denominata __________).
1.2. La signora __________ è stata ricoverata, in classe privata, presso la Clinica __________ dal 10 gennaio al 29 gennaio 2000 per ordine del medico curante dott. __________, FMH in medicina interna, che ha ritenuto l’esistenza di uno stato ansioso depressivo in uno con ulteriori “molteplici fattori” (doc. _) e la presenza di “una problematica organica caratterizzata da grave dimagrimento … stanchezza fisica con inappetenza”, circostanza quest’ultima che viene indicata quale ragione principale per il ricovero stazionario della paziente dal dott. __________.
Durante il ricovero __________ è stata sottoposta a cure importanti da parte del dott. __________ nonché da parte dell’internista dott. __________ e del dott. __________, medico chirurgo (l’intervento del quale è riferito – come rammenta __________ nella richiesta di valutazione al suo medico fiduciario – doc. _ – ad una operazione [“Behandlung von eine mittelschwere Wunde”] eseguita il 19 gennaio 2000). Questi medici hanno fatturato le loro prestazioni il 12 aprile 2000 (dott. __________) con richiesta di versamento di CHF 420.- ed il 1 febbraio 2000 (dott. __________) con richiesta di versamento di CHF 1'800.-. Dal canto suo il dott. __________ ha emesso una fattura di CHF 1'952.- mentre la Clinica __________ ha fatturato l’importo complessivo di CHF 15'009,50 comprensiva della diaria in reparto privato (20 giorni a CHF 690.- per giorno) e di esami di laboratorio, medicinali ed analisi. In particolare (doc. _) __________ è stata sottoposta ad esami tendenti all’accertamento dell’epatite A e C, rispettivamente per gli accertamenti relativi agli Ag.- HBs, Anti-HBs, Anti HBc.
1.3. Gli atti prodotti dalla Cassa (doc. _) indicano la trasmissione alla Direzione di __________, da parte della sezione competente, di parte delle fatture ricevute con l’indicazione che la signora __________ è assicurata “per il reparto semi privato ed è stata degente in prima classe presso la Clinica __________. Liquidazione di competenza della Direzione”. Il caso è stato segnalato al medico di fiducia della Cassa, dott. __________, che ha comunicato – dopo contatto con il dott. __________– come:
" Zusammenfassend war die Hospitalisation angesichts der hohen Dosen Antidepressiva, die zur Anwendung kamen, rechtens und vom Medizinischen aus gesehen eine PL. Ich empfehle Kostengutsprache” (doc. _ del 17 maggio 2000).
__________ si è rivolta alla Direzione di __________ con scritto del 18 maggio 2000 chiedendo all’avv. __________ della Cassa intervento a pagamento delle fatture in discussione. Il 22 maggio 2000 __________ ha – a firma __________– respinto la richiesta di rimborso indicando come l’assicurata avrebbe:
" Lei ha scelto una clinica privata non convenzionata con le casse malati. Sia il medico curante come anche la clinica stessa avrebbero dovuto informarLa in merito. Purtroppo nessuna garanzia preventiva é stata inoltrata alla __________, alla quale avremmo potuto prendere posizione. Inoltre la Clinica __________ non ha un mandato di prestazioni per la cura di malattie psichiatriche, condizione per la presa a carico da parte della Sua copertura assicurativa (art. E2 cpv. 2 delle condizioni d'assicurazione 2000). Come abbiamo potuto constatare dalle fatture, Lei non é stata seguita durante la degenza da un medico psichiatrico, un'ulteriore dimostrazione che l'istituto non era idoneo per la cura della Sua affezione (art. 39 LAMal). Nella pianificazione ospedaliera prevista per il Cantone Ticino é poco probabile che tale clinica riceva un mandato di prestazioni per la cura di malattie psichiatriche dato che il cantone dispone già di posti letti di psichiatria in diverse cliniche pubbliche e private. Aggiungiamo inoltre che Lei ha scelto la divisione privata quando Lei dispone di una copertura assicurativa per il reparto semiprivato." (doc. _)
__________ è stata seguita presso la Clinica __________
non solo da medici internisti ma anche dal dott. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, attivo presso la Clinica da numerosi anni. Nonostante la necessità del ricovero ritenuta da parte del medico fiduciario della stessa amministrazione – __________ non ha versato prestazioni.
L’assicurata, a fronte dello scritto a firma __________, ha ribadito (doc. _) la sua posizione indicando le cure da parte dello psichiatra parallele alle cure in reparto e la consapevolezza – da parte sua – di doversi assumere ”la differenza dalla retta semiprivata alla privata”. La posizione è stata successivamente ribadita dal legale della ricorrente con scritto 15 giugno 2000 (doc. _). La signora __________ per la Cassa ha reagito con scritto interlocutorio del 28 giugno (doc. _) ed una decisione formale è stata indirizzata all’avv. __________ solo il 18 luglio successivo (doc. _). In essa la Cassa sottolinea come:
" La __________ ritiene che la Clinica __________ non sia un istituto di cura idoneo per la cura di malattie psichiatriche. Nel Cantone Ticino non é ancora stato stabilito un elenco della pianificazione ospedaliera definitiva (il Cantone ha tempo fino a giugno 2001) secondo l'art. 39 LAMal, bisogna pertanto stabilire se in base alle precedenti disposizioni cantonali il suddetto istituto disponeva di un'autorizzazione per posti letto in psichiatria. Nessuna comunicazione ufficiale ci é stata inoltrata per confermare che la __________ aveva e ha un'autorizzazione cantonale.
Nella pianificazione ospedaliera cantonale provvisoria per il Cantone Ticino del 12 aprile 1999, emanata dall'istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona, non é previsto la cura di malati psichiatrici per la suddetta clinica, bensì la cura di malattie somatiche acute di base e specializzate e cure per medio e lunga degenza (104 posti letto per acuti e 26 posti letto per lungo e media degenza). Quali istituti psichiatrici che trattavano in base alla precedente legislatura e che sono previsti trattare anche secondo la nuova legislatura i casi di psichiatria sono: __________. Come si può quindi constatare, il fabbisogno di posti letto nel Cantone Ticino é del tutto sufficiente.
Inoltre la __________ é l'unico istituto di cura privato che dal 1.1.1999 non ha sottoscritto una convenzione con le assicurazioni malattia per la tariffa giornaliera applicabile nell'assicurazione di base (art. 47 LAMal). Il Consiglio di Stato del Cantone Ticino ha dovuto pertanto stabilire una tariffa con un Decreto esecutivo. Quindi quanto affermato dall'avvocato, Sig. __________, nella sua lettera del 15 giugno 2000 non é esatto.
Un'altra questione da verificare é la necessità medica per una degenza stazionaria secondo l'art. 49 cpv. 3 della LAMal. Nel caso della Sig.ra __________ ci troviamo di fronte ad una giovane donna che prima dell'entrata in clinica non é mai stata in trattamento presso un medico psichiatra per un trattamento ambulatoriale o stazionario. Ci risultano unicamente 11 sedute presso una psicologa indipendente (prestazione non obbligatoria secondo LAMal) dal 4.11.1999 al 23.12.1999, effettuate su prescrizione del Dr. __________, medico internista. In base al certificato medico d'entrata non appare una degenza effettuata d'urgenza ed inoltre l'affezione dichiarata non necessita di per sé una degenza in ambito psichiatrico.
Riteniamo che un trattamento ambulatoriale era sufficiente. Questo ci viene anche confermato dal fatto che il Dr. __________, medico psichiatra, che ha avuto in cura la paziente presso la Clinica __________, ha fatturato unicamente 19 consultazioni di trattamento psichiatrico di 15 minuti cadauno." (doc. _)
__________, nonostante il parere del suo medico fiduciario che raccomandava l’assunzione dei costi ("Ich empfehle Kostengutsprache”), ha posto in dubbio l’esistenza di una necessità di ricovero.
1.4. Vista la decisione sfavorevole ricevuta __________ ha interposto opposizione il 18 agosto 2000 rilevando in particolare che:
" La signora __________, infatti, non è stata ricoverata per ragioni prettamente psichiche. Al contrario, i motivi che hanno indotto il Dott. med. __________, medico internista, a richiedere il ricovero dell'assicurata, erano soprattutto di natura fisica: lo stato di salute fisico della paziente era infatti molto precario, tanto da renderne indispensabile il ricovero.
Che poi la cura sia stata coadiuvata da un'assistenza anche psichica, non può assolutamente portare alla conclusione che la signora __________ sia stata degente presso la Clinica __________ alfine di curare una propria malattia psichica.
(…)
Si contesta nel modo più assoluto che il problema fisico, per il quale si è reso necessario il ricovero della signora __________, si sia limitato ad un intervento di eliminazione di una verruca. Quest'affermazione è alquanto offensiva e grave, sia nei confronti del Dott. med. __________, il quale ha richiesto il ricovero acuto ed urgente (doc. _), sia rispetto alla signora __________, la quale se solo avesse potuto si sarebbe certo risparmiata la degenza.
Abbondanzialmente si rileva che a nostro giudizio la __________ ha completamente omesso di tenere conto delle cure prestate dal Dott.med __________, medico internista, la cui fattura ammonta a ben CHF 1'800.-.
Sempre a proposito di cure psichiatriche, si invita la __________ a rivolgersi all'Istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona (Ticino) che, da noi interpellato telefonicamente, ha confermato come, per delle cure di psichiatria leggera ricevute presso la Clinica __________ le Casse Malati siano tenute a rispondere.
Come la stessa assicurata rammenta nel suo scritto del 29 maggio 2000, al momento di entrare in clinica, avendo ella optato per il reparto privato allorquando la propria copertura assicurativa avrebbe assunto solo le spese per il reparto semiprivato (cfr. polizza assicurativa della signora __________ N. __________), era ben consapevole di doversi personalmente assumere i costi della differenza.
La __________ ha dunque l'obbligo di pagare la degenza presso la Clinica __________ della signora __________, e le cure ivi ricevute per l'importo di CHF 4'172.‑ (fatture Dott. med. __________, __________ e __________) e di CHF 19'181,50 (fattura della Clinica __________), quest'ultimo tuttavia limitatamente al rispettivo importo per il ricovero nella divisione semiprivata." (doc. _)
1.5. __________ ha emanato la sua decisione su opposizione il 6 dicembre 2000, ossia dopo quasi 4 mesi, in cui ha ribadito la posizione espressa in precedenza, in particolare l’assicuratore così si è espresso:
" E' vero che la Richiesta di ricovero formulata dal Dr. med. __________ e datata lo gennaio 2000 (doc. _) riporta quale motivo "una valutazione internistica e nutrizionale" e I'instaurazione di una terapia antidepressiva", ma questi non sono che gli effetti reattivi e secondari di uno "stato ansioso depressivo", causa principale per giustificare il ricovero, sviluppato negli ultimi mesi del 1999 dalla Signora __________.
La tesi qui sostenuta dalla convenuta è avvallata dal certificato medico d'entrata, datato 10 gennaio 2000, inviato dall'istituto alla Sezione __ per l'ottenimento della garanzia (doc. _). Sotto il capitolo riservato alla diagnosi non si trova "dimagrimento" o "deperimento fisico", bensì si legge "sindrome depressiva (F 32.1)". Ora, il codice che accompagna la dicitura corrisponde ad una diagnosi ben precisa dell'ICD ‑ 10 (internationaler Diagnose Katalog ‑Ausgabe 10) corrispondente ad "episodi depressivi di media entità" (doc. _), e non certo a "motivi soprattutto di natura fisica" come invocato dal legale dell'assicurata.
A conferma, il Certificato medico d'uscita del 29 gennaio 2000 (doc. _) indica la diagnosi finale come "sindrome da disadattamento (F 43.2)", ed il codice ICD ‑10 precisa ancora "disturbo della condotta" (doc. _).
Il fatto che la ricorrente, a seguito dei disturbi psichici da lei lamentati, sia stata anche soggetta a "dimagrimento e deperimento" (doc. _) non è rimesso in dubbio dalla convenuta, ma questo rappresenta solo uno stato secondario legato al disturbo di natura psichiatrica alla base della richiesta di degenza.
Questo punto di vista è poi irrefragabiImente rafforzato dalla lettera del Dr. med. __________ al suo omologo Dr. med. __________, 30 gennaio 2000, (doc. _) in cui si può leggere, sotto il capitolo concernente lo Status clinico all'entrata, "paziente in condizioni generali buone". Ancora, sotto Valutazione e decorso, "Ia paziente è stata seguita da Dr. __________, psichiatra abbiamo assistito a un miglioramento della situazione psichiatrica".
La stessa Signora __________, nella sua lettera notificata presso la Direzione della __________ il giorno 29 maggio 2000 (doc. _), afferma: Io sono stata curata in un reparto e sotto costante controllo di uno psichiatra
Se poi si analizza il contenuto della Fattura No. __________, del 31 gennaio 2000, (doc. _) non si può passare sotto silenzio l'importanza di certi prodotti inclusi nella voce Medicinali. Il Dogmatil, secondo la lista GALinfo dei prodotti farmaceutici, serve per trattare comportamenti schizofrenici. Il Deroxat è un medicinale contro la depressione. Il Tranxiliurn è somministrato al fine di prevenire stati ansiosi. Il Temesta Expidet cura le turbe del sonno.
(…)
Contrariamente a quanto affermato dal legale della Signora __________ un suo precedente corriere del 15 giugno 2000 (doc. _), risulta che la clinica in questione non è convenzionata.
(…)
I soli istituti autorizzati ad esercitare nel ramo della psichiatria a carico dell'assicurazione malattie sono elencati sotto la lettera F). Forza è constatare che la Clinica __________ non fa parte degli istituti che possiedono un reparto di psichiatria autorizzato dalla Pianificazione ospedaliera cantonale provvisoria, oggetto del decreto menzionato.
(…)
Visti l'affezione della ricorrente (doc. _), le circolari della FTAM (doc. _), il Decreto esecutivo cantonale (doc. _) e la mancanza di garanzia (doc. _), la __________ non può che concludere alla mancanza del carattere di idoneità dell'istituto scelto per il ricovero della Signora __________.
La convenuta non nasconde poi i suoi dubbi circa il "carattere acuto" dell'affezione della sua assicurata e sulla conseguente "estrema urgenza" con la quale si è deciso il ricovero (opposizione dell'assicurata, 18 agosto 2000, pag. 5, pt. 6).
Si rileva infatti che la Signora __________ "negli ultimi mesi (del 1999) ha sviluppato uno stato ansioso depressivo" (doc. _). La situazione era dunque conosciuta e seguita dal medico curante, Dr. med. __________. Non si trattava per nulla di una crisi improvvisa o di una degenerazione imprevista dello stato di salute della ricorrente, tale da giustificare la gravità dell'improvviso ricovero acuto presso la Clinica __________.
La prova è rappresentata dalla dichiarazione del Dr. med. __________, il quale, presentando lo status clinico all'entrata, giudica la "paziente in condizioni generali buone" (doc. _).
Che poi questo ricovero, giudicato "acuto", fosse realmente "urgente", come sostenuto dal legale dell'assicurata nella sua opposizione (pag. 5, pt. 6), questo non risulta per niente dalla lettera del Dr. med. __________, datata 10 gennaio 2000, invocata (doc. _). Al contrario, la convenuta ha potuto appurare, telefonando direttamente all'istituto, che la richiesta di ricovero per la Signora __________ era stata formulata dal medico curante già in data 7 gennaio 2000. Sempre qualche giorno prima dell'inizio della degenza, come già anticipato sotto il pt. 3 della presente decisione su opposizione, la madre dell'assicurata si era informata presso la responsabile della Sezione __ circa la garanzia per la presa a carico dei costi di questo ricovero.
La __________ ne deduce che si è confrontati ad un'ammissione programmata presso la Clinica __________ e non ad un ricovero che presenta un carattere particolare di urgenza. Vi era quindi sufficiente tempo per una valutazione delle possibili offerte alternative previste conformemente alla pianificazione ospedaliera cantonale e sulla base del rilascio della garanzia da parte della convenuta. Avendo optato per una clinica senza convenzione, senza un reparto di psichiatria autorizzato e senza la minima garanzia quanto la presa a carico dei costi del ricovero, la Signora __________ non può che essere considerata la sola debitrice del totale delle fatture esposte sotto il pt. 4 dei Fatti." (doc. _)
1.6. __________ ha impugnato la decisione su opposizione a questo TCA con atto del 4 gennaio 2001 in cui viene ribadita nella sostanza la posizione già anticipata nell’opposizione alla __________ del 18 luglio precedente. L’assicurata indica la necessità di ricovero sia per una valutazione “internistica nutrizionale … “ che per ragioni d’ordine psichico. La circostanza sarebbe rilevabile anche dal certificato medico 3 gennaio 2001 del dott. __________ prodotto con il gravame, secondo cui i fattori alla base del ricovero furono molteplici e comprensivi della natura organica e di quella psicologica. La scelta della clinica sarebbe allora idonea alle cure necessarie. Nelle sue conclusioni la signora __________ chiede che la Cassa venga condannata al pagamento degli importi
" Pari a Frs. 4'172.- relative alle fatture del dott. __________, __________ e __________, nonchè l'importo pari a Frs. 15'009.50 proporzionalmente alla degenza del reparto semiprivato, di cui alla fattura della Clinica __________."
Dal canto suo __________ ha preso posizione con allegato del 29 gennaio 2001 che fa ampio rinvio alle considerazioni di fatto e di diritto contenute nella decisione su opposizione. __________ ribadisce in sostanza che la Clinica __________ è un istituto di cura privato autorizzato ad esercitare ma non inserito nella pianificazione ospedaliera nell’ambito della psichiatria in tutto od in parte. Per quanto attiene alle tariffe __________ rammenta i due decreti del Consiglio di Stato del 5 ottobre 1999 rinnovato il 9 febbraio 2000 che fissa tariffe per le cure medico sanitarie obbligatorie. L’assicuratore rammenta nelle sue osservazioni lo stato di salute della signora __________ segnalando che il dimagrimento ed il deperimento dell’assicurata fossero da ricondurre allo stato di salute psichico con il successivo rilievo che:
" La convenuta resta quindi dell'avviso che, oltre alla mancanza di garanzia per un ricovero stazionario della paziente presso la Clinica __________ questa non rappresentava neanche la giusta scelta, in quanto priva del mandato cantonale nell'ambito dei letti pianificati ed autorizzati per la psichiatria. Il parere espresso nel suo ricorso (pag. 3) dal legale della Signora __________, "A tal uopo occorre quindi ribadire la perfetta idoneità della clinica scelta (…)", non può perciò essere condiviso." (III)
Per __________ il ricovero non era urgente siccome pochi giorni prima dello stesso vi sarebbe stato un contatto tra la madre dell’assicurata e __________ per accertamento circa la garanzia della Cassa. Il dott. __________ avrebbe poi indicato come sostanzialmente buone le condizioni dell’assicurata al momento dell’ammissione in clinica. L’assicurazione osserva poi come:
" La Signora __________, oltre aIl'assicurazione di base per le cure medico‑sanitarie, è assicurata presso la convenuta anche per il reparto semi privato. Sbaglia di conseguenza nel reclamare il rimborso della retta giornaliera per i 20 giorni che ha trascorso in camera privata (20 x Fr. 690.‑‑ = Fr. 13'800.‑‑ + Fr. 1'209.‑‑ per prestazioni sanitarie e di degenza = Fr. 15'009.50).
Se si tiene infatti conto che la degenza in camera semi privata è fatturata Fr. 525.‑‑ / giorno, e comprende tutte le prestazioni sanitarie e di degenza, ad eccezione delle spese personali (cf. Circolare 32/99 e 16/00 FTAM, Decreto esecutivo del 5 ottobre 1999, art. 1 cpv. 3), il montante massimo a cui la ricorrente potrebbe teoricamente pretendere è: (20 x Fr. 525.‑‑) + Fr. 1'209,‑ = Fr. 11'709.‑." (III)
In data 2 febbraio 2001 la ricorrente ha chiesto l’audizione del dott. __________, medico che il giudice delegato ha invece interpellato mediante domande scritte come è stato fatto con il dott. __________ e con la Clinica __________ (cfr. doc. _).
Ritenuto come la __________ ha contestato il fatto che presso la Clinica fossero attribuiti posti alla psichiatria leggera, e come il ospedale non fosse abilitato a curare detto tipo di patologie, il giudice delegato ha chiesto al Dipartimento delle Opere Sociali, e per esso alla Sezione Sanitaria, informazioni specifiche di cui si dirà in corso di motivazione acquisendo agli atti documentazione prodotta dall’Ufficio Sanità, a firma del Capo Ufficio __________, relativa alla Clinica __________ ed alla possibilità di curarvi dei malati con affezioni psichiche. Agli atti è pure stato acquisito un parere giuridico del dott. __________ di data 28 dicembre 1999 relativo alla Clinica __________ e valido, mutatis mutandis, per la Clinica __________.
Alle parti è stata concessa possibilità di esprimersi in merito alla documentazione acquisita.
in diritto
2.1. La LAMI che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 2000 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi civili (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari. In effetti __________ è assicurata, sempre presso la __________, sia per l’assicurazione medico sanitaria obbligatoria che per le spese di ospedalizzazione in reparto semi privato come rammentato dalle parti. __________ – nonostante il suo legale si sia limitato a redigere un ricorso ed abbia omesso la redazione di una petizione – ha comunque chiesto la condanna della __________ al pagamento delle spese di ospedalizzazione “proporzionalmente alla degenza nel reparto semi privato…”.
A. assicurazione sociale contro le malattie
2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:
a) garantiscono una sufficiente assistenza medica
b) dispongono del necessario personale specializzato
c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le
diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
2.6. Giusta l’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza concernente l’entrata in vigore e l’introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l’art 39 LAMal entro il 1. gennaio 1998.
A norma dell’art. 101 cpv. 2 prima parte LAMal, fintanto che non é compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e, gli stabilimenti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
Su questo punto si veda la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 sul ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:
" … l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio ...”
2.7. La pianificazione ospedaliera approntata dal Canton Ticino non aveva, nel 2000, ancora forza di cosa giudicata.
Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 prima parte LAMal, gli istituti di cura o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuavano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
In questi casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione, sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale o sino a successiva elaborazione definitiva della pianificazione, le previgenti convenzioni o tariffe.
Da osservare come con l’inizio di luglio 2001 è stata adottata in Ticino la nuova pianificazione ospedaliera la quale, per la clinica di __________, non prevede più la presenza di posti letto destinati alla psichiatria (cfr. Decreto esecutivo concernente l'elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (art. 39 LAMal), pubblicato in BU 50/2001 del 2 novembre 2001). La fattispecie va comunque analizzata nell’ottica della situazione esistente nel gennaio 2000.
La Clinica __________ era uno stabilimento di cura ai sensi della LAMI.
Esso é, pertanto, sino a crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, un fornitore di prestazioni ai sensi della LAMal. Si tratta, dunque, di un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2.8. La cassa convenuta contesta che la Clinica __________ sia un istituto adeguato per la cura di malattie di tipo psichiatrico poiché non disporrebbe del necessario riconoscimento in tal senso richiamato il decreto esecutivo 17 dicembre 1997 del Consiglio di Stato. La Cassa non ha preteso nella decisione su opposizione e neppure nelle osservazioni al gravame che la Clinica __________ non disponesse delle strutture sufficienti ed adeguate alla cure di persone affette da malattie psichiatriche semplici, o minori ancorché acute, rispettivamente che il personale medico o paramedico in servizio presso la clinica non fosse detentore di adeguata formazione o qualifica (come è stato il caso nell’incarto TCA __________ sfociato nella sentenza del 22 marzo 1999 in re __________).
2.9. Questo TCA giunge alla conclusione contraria a quella auspicata da __________. In effetti la struttura ospedaliera in questione era tradizionalmente chiamata ad accogliere pazienti aventi problematiche psichiatriche cosiddette semplici.
Questa definizione (semplici) non implica, come sembra pensare la Cassa, che le stesse non possano comportare delle cure stazionarie, la semplicità delle patologie permette infatti la loro cura in strutture che non corrispondono necessariamente alla CPC di Mendrisio come si vedrà in corso di motivazione. Nell’ambito dell’istruttoria di una causa che ha occupato il TCA alcuni anni fa (STCA 16.12.1992 in re _ ripresa nella sentenza TCA __________ in re _ del 15 marzo 2000) è stato chiesto al dott. __________, capo del servizio medico dell’allora __________, di indicare quali istituti di cura in Ticino fossero da ritenere adeguati alla cura di affezioni psichiatriche, lo specialista così ha risposto:
" (…)
L'Ospedale Neuropsichiatrico Cantonale (ONC) accoglie pazienti con problematiche di psichiatria acuta; inoltre, garantisce prese a carico prolungate ad intendimento riabilitativo, e la presa a carico dei casi di psicogeriatria. E' quindi un ospedale che già tradizionalmente è dedicato ad una cura specializzata, intensa e stazionaria, delle malattie psichiatriche. Tale destinazione dell'ONC è oggi codificata nel paragrafo 17 LASP.
(...)
Tuttavia, mai l'Ospedale Neuropsichiatrico Cantonale fu l'unica istituzione ove vengono curate persone con problemi di rilevanza psichiatrica. Da sempre, nel campo, operano ospedali periferici e cliniche private.
Di questo dato storico ha tenuto conto la LASP, che al paragrafo 21 afferma che "ogni persona bisognosa di assistenza ha il diritto di essere ammessa in una unità terapeutico-riabilitativa adeguata alla sua situazione".
Questo significa che non tutte le situazioni di sofferenza psichica necessitano di un'ammissione in Ospedale Neuropsichiatrico, per quanto l'Ospedale Neuropsichiatrico stesso sia in grado di curare anche queste affezioni.
Storicamente, la psichiatria ticinese ha fatto ampio uso di Ospedali periferici e di Cliniche private, che accoglievano pazienti con affezioni di tipo psichiatrico.
In particolare
(…)
La __________ gode della supervisione regolare del Dr. __________, psichiatra FMH."
Come riportato nella sentenza citata lo psichiatra incaricato aveva risposto ad altre domande del TCA nei seguenti termini:
"1) __________ è strutturato ed organizzato per la presa a
carico di quali patologie?
Risposta: L'__________ è strutturato ed organizzato per la presa a carico specializzata nella cura intensa e stazionaria delle affezioni psichiatriche acute, delle affezioni psichiatriche che necessitano soggiorni di riabilitazione, e nelle cure psico-geriatriche.
2) Corrisponde, secondo lei, al vero, l'affermazione secondo cui l'__________ è Istituto adeguato alla presa a carico di patologie psichiatriche gravi, ma non per la cura di affezioni psichiche, senza o con una moderata agitazione psico-motoria, prevalentemente di tipo depressivo, ansioso, oppure psico-somatico?
Risposta: L'__________ è un Istituto adeguato alla presa a carico di tutte le patologie psichiatriche; tuttavia, non tutte le patologie psichiatriche necessitano di una presa a carico in __________: alla luce dell'art. 21 della LASP, sono pensabili altre istituzioni meglio indicate che non l'__________, perché dotate d'un ambiente più tranquillo, ciò che quindi facilita le rese a carico come quelle descritte nella sua seconda domanda.
A noi sembra però necessario che per queste prese a carico sia comunque confidata ad un medico specialista in psichiatria, che sia consulente regolare presso la Clinica, che prenda a carico i casi segnalati, oppure che abbia a disposizione un certo numero di letti per le prese a carico specificatamente psichiatriche.
3) L'__________ è un istituto di cura adatto per una persona affetta da una sindrome depressivo-ansiosa di intensità medio-grave, senza tendenze suicidali, con personalità sensibile ed estremamente impressionabile, con reazioni psicologiche fortemente dipendenti dall'ambiente, necessità anche di una terapia ansiolitico-antidepressiva sotto forma di fleboclisi?
In caso di risposta negativa, quale altro Istituto di cura entrerebbe in considerazione?
Risposta: Per quanto l'__________ sia tecnicamente in grado di affrontare una problematica come quella sovradescritta, è però vero che si cerca di evitare il ricovero di questi tipi di pazienti, sia perché sono passibili di cure meno intensive, sia ambulatoriali, che in altre istituzioni, a condizione che siano ivi seguite da uno psichiatra, sia perché, in effetti, le circostanze specifiche del ricovero in __________, per la gravità di certi pazienti ivi ricoverati, non sono sempre le migliori per dei pazienti particolarmente impressionabili, e non gravemente malati.
Noi stessi evitiamo di procedere a ricoveri in __________ per casi, per cui esistono soluzioni migliori altrove.
Alla luce di quanto detto sopra, riteniamo positivo che esistano psichiatri che nei loro studi facciano infusioni medicamentose a base di medicamenti ansiolitico-antidepressivi, e, se le circostanze del caso lo richiedono, riteniamo positiva la possibilità di ricoverare dei pazienti in cliniche non necessariamente specializzate in psichiatria, a condizione però che ci sia un medico, consulente regolare, specialista in psichiatria, che sorvegli l'andamento delle cure, sia che esso venga chiamato dal Collega internista, sia che abbia a disposizione dei letti per le cure."
(consid. 2.5. STCA 16.12.1992 in re ___. c. _. e consid. 2.8.1. STCA 15.3.2000 in re ___. c. _.)
Il carattere adeguato della Clinica __________ per la cura di affezioni di tipo psichiatrico come quella in discussione non è, del resto mai stato - sin qui contestato dalle casse malati. Le Casse hanno sempre, per quanto a conoscenza di questo TCA e desumibile da altro incarto relativo sempre alla __________ (TCA __________ in re _ sempre con riferimento a ricovero presso la Clinica __________) assunto i costi delle degenze in clinica per affezioni psichiche dei loro assicurati.
Il giudice delegato ha potuto accertare, mediante quesiti posti sia al dott. __________ che alla direzione della Clinica, come il personale medico, che fa capo al dott. __________, sia adeguato. Il dott. __________ è non solo titolare del titolo FMH in psichiatria e psicoterapia e titolare di uno studio privato dove pratica la psichiatria, ma da anni è a capo del reparto attribuito alle cure psichiatriche della Clinica e può far capo a personale adeguatamente formato. In effetti la Clinica può contare sulla collaborazione di infermieri esperti. Più dettagliatamente il professionista ticinese così si è espresso (a conferma del passaggio contenuto nel doc. _):
" (…)
Dall'estate del 1987 sono consulente in psichiatria presso la Clinica __________. Sono presente in clinica ogni lunedì e mercoledì pomeriggio e il venerdì più o meno durante tutto il giorno; con una certa regolarità il sabato. Inoltre vado in clinica, quando le cure esigono una mia presenza più intensa, rispettivamente, quando sono chiamato per urgenze dai medici oppure dagli infermieri.
(…)
Durante le mie assenze sono sempre sostituito da colleghi, che non si recano con la mia regolarità in clinica, ma che sono disposti a venire in clinica su richiesta dei medici. In questi anni di attività mi hanno sostituito i seguenti medici, tutti specialisti FMH in psichiatria e psicoterapia: il dottor __________, il dottor __________, la dottoressa __________ e il dottor __________.
Gli infermieri presso la Clinica __________ non sono di regola infermieri psichiatrici. Negli ultimi 10‑15 anni si è sviluppata con la regolare presenza di pazienti psichiatrici nei reparti della Clinica __________ un sapere, una cultura per questo tipo di cure. Le continue discussione in merito ad aspetti psicofarmacologici, psicodinamici (sia intrapsichici che interpersonali) e psicosociali hanno permesso di accumulare un notevole tesoro di esperienza all'interno delle équipe terapeutiche, équipe, che sono formate in parte da infermieri, con i quali la collaborazione dura da oltre 10 anni. La loro capacità di ascoltare i pazienti, di reagire in maniera professionalmente modulata e di segnalare con precisione ai medici eventi di rilievo è notevole.
(…)
I pazienti psichiatrici ricoverati presso la Clinica __________ vengono inviati da medici generalisti FMH, da medici internisti FMH, da medici con FMH in psichiatria e psicoterapia con studio proprio, dai servizi psicosociali, in modo particolare quelli di __________ e di __________, dagli ospedali pubblici (Ospedale __________ tramite il servizio medico‑psicologico, la cui direzione è affidata ad un medico con titolo di FMH in psichiatria e psicoterapia; Ospedale __________, Ospedale __________), dalla Clinica __________, da cliniche psichiatriche private e da servizi come il Servizio __________.
Presso la Clinica __________ vengono curate cosa concerne le diagnosi più o meno tutte le affezioni: sindromi e disturbi psichici di natura organica, sindromi e disturbi psichici dovuto all'uso di sostanze psicoattive, disturbi nel campo della schizofrenia, sindromi affettive, sindromi nevrotiche, disturbi alimentari e disturbi della personalità e del comportamento dell'adulto. Le patologie più frequentemente curate presso la Clinica __________ sono comunque le sindromi affettive e quelle nevrotiche. (…)" (Doc. _)
Dal canto suo la Clinica __________ ha specificato, a fronte di precise domande ed alla luce delle risposte date in ambito di altra istruttoria sempre coinvolgente la __________, come:
" (…)
Vengono curate tutte le persone con una sofferenza psichica, che non riescono a risolvere da sole, e per le quali i medici curanti ritengono che la Clinica __________ sia la struttura che permetta cure adeguate.
(…)
E' garantita un'assistenza psichiatrica costante, coadiuvata dalla presenza dei medici internisti, dei medici assistenti e del personale paramedico.
(…)
In collaborazione con gli altri internisti, l'assistenza é affidata al dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, tramite presenza in Clinica e servizio di picchetto 24/24h.
‑ Il dr. __________ collabora con la nostra struttura dal 1987.
‑ Per il servizio pianificato, il Dr. __________ é presente in Clinica il lunedì pomeriggio, il mercoledì pomeriggio ed il venerdì pomeriggio.
‑ Per le urgenze il Dr. __________ é rintracciabile 24/24h.
‑ In caso di assenza prevista o imprevista vi é sempre un sostituto designato dallo stesso Dr. __________.
‑ Come detto sopra, in caso di assenza il Dr. __________ organizza uno o più sostituti che assicurano la continuazione delle cure previste e straordinarie (picchetto).
(…)
Mediamente in clinica vengono ricoverati ca. 20 pazienti al mese che presentano anche disturbi di tipo psichiatrico.
(…)
Fatta eccezione per alcune rare situazioni (legate all'assicurazione __________), tutte le assicurazioni malattia corrispondono alla Clinica __________ l'importo pieno della fattura emessa, senza sollevare particolari contestazioni di sorta.
(…)
La Clinica __________ dispone di personale diplomato con una lunga esperienza nella cura di pazienti psichiatrici derivante dalla decennale collaborazione con il consulente psichiatrico, che tiene ciclicamente corsi di formazione per gli assistenti ed infermieri." (Doc. _)
L’istituto dispone quindi di personale medico specialista e personale medico comunque adeguatamente informato nonché da personale paramedico adeguatamente formato (come rammenta la direzione della Clinica) e può quindi contare su di una struttura più che adeguata come rammenta d’altra parte la direzione dell’istituto che indica come nessuna Cassa Malati, esclusa __________, ha mai sollevato problemi.
Questo TCA ritiene inoltre che le cure dispensate in un ambiente come quello della Clinica __________, dove maggiormente sono presenti pazienti affetti da depressioni ed esaurimenti, sia certamente maggiormente adeguato per queste cure rispetto alla __________ dove può avvenire una maggiore psichiatrizzazione del paziente. Ciò a maggior ragione se il ricovero è imposto anche da malattia somatica. Il ricovero a __________ evita il marchio che purtroppo ancora oggi viene attribuito a chi subisce un ricovero presso la clinica __________ (in questo senso STCA __________ sentenza del 15.3.2000 citata pag. 16/17 con riferimento alla Clinica __________ ma valevole, mutatis mutandis, nel caso concreto).
La struttura ospedaliera appare quindi adeguata alle cure praticate in ambito psichiatrico leggero, anche cure stazionarie, siccome convenientemente strutturata ed opportunamente assistita da personale medico specialista, in particolare il dott. __________, da personale medico e da personale paramedico cui sono stati impartiti corsi di formazione.
2.11. Il giudice delegato ha richiamato dalla Sezione sanitaria, come rammentato in precedenza, la decisione di autorizzazione d'esercizio rilasciata alla Clinica (XIV). Dallo scritto 21 giugno 2001 del Capo Ufficio di __________ si desume che “la Clinica __________ è autorizzata, giusta l’art. 80 della Legge Sanitaria, all’esercizio di un istituto di cura per il trattamento di pazienti acuti. La Clinica dispone, tra l’altro, anche di un servizio di medicina interna”. E’ quindi stato chiesto alla sezione sanitaria del DOS se tale struttura ospedaliera fosse adeguata per il trattamento delle affezioni psichiatriche “leggere” quali la depressione, gli stati d’ansia, ecc. …, che non presentano comportamenti aggressivi o distruttivi. Il DOS, sempre a penna del responsabile dell’Ufficio __________, ha specificato come:
" (…)
Relativamente alla questione che attiene al trattamento di pazienti con patologie psichiche "leggere", ci permettiamo di richiamare la nostra lettera del 28 dicembre 1999 a codesto lodevole Tribunale della quale, per comodità, trasmettiamo fotocopia in allegato. Le considerazioni e le conclusioni di quella nostra presa di posizione possono essere assunte anche per il caso in esame." (Doc. _)
L’Ufficio amministrativo ha quindi trasmesso a questo TCA copia di uno scritto 28 dicembre 1999 destinato all’allora vice Presidente del TCA nell’ambito di un’istruttoria relativa alla Clinica di __________ (copia dello stesso è stato trasmesso alle parti interessate alla procedura in discussione).
Con riferimento alla procedura relativa alla citata clinica il DOS (cfr. STCA 15.3.2000 citata pag. 17) aveva già indicato al TCA come, secondo il parere del dott. __________, giurista del dipartimento:
" E' noto che l'ammissione di un paziente, specialmente affetto da patologie psichiatriche leggere e facilmente recuperabile in un istituto o in una struttura specificatamente destinata alla psichiatria acuta, incontra sovente qualche difficoltà ad essere accettata da parte dell'interessato per il timore del giudizio sociale e del fatto di subire un "marchio" e difficilmente eliminabile, che gli può causare problemi in futuro.
Si può tuttavia oggettivamente giustificare la richiesta di un paziente, al primo contatto con la malattia psichiatrica di essere curato in una struttura di cure generali o comunque in una struttura non specificatamente destinata a casi psichiatrici. Questa scelta ha giustificazioni di carattere sociale ma, a causa delle possibili ripercussioni sulla psiche momentaneamente labile dell'interessato, anche un fondamento di carattere medico-terapeutico. Quindi, anche se di regola un ospedale di cure generali o una clinica per pazienti lungodegenti non sono indicati per terapie appartenenti alla psichiatria, in casi particolari può di fatto ritenersi giustificato per i motivi anzidetti il collocamento ad esempio di pazienti depressi o esauriti che non richiedono terapie particolarmente intense o specifiche anche in un ambiente di cura non proprio della psichiatria. Pertanto, tenendo conto di queste considerazioni, si dovrebbe poter concludere che comunque la definizione della missione sociale dell'istituto di cura debba esser intesa con sufficiente elasticità anche da parte delle Casse malati e non precludere rigidamente la possibilità, specialmente in casi di psichiatria, che un paziente con patologie leggere possa essere curato anche in strutture per cure generali o comunque non psichiatriche."
Da ciò emerge chiaramente come l’autorità amministrativa preposta a concedere le autorizzazioni d’esercizio consideri come la Clinica __________ sia stata abilitata a trattare pazienti con malattie psichiche leggere. Anche dal profilo dell’autorizzazione ottenuta dal DOS non vi sono elementi che permettano di concludere che la Clinica __________, precedentemente alla nuova pianificazione cantonale (di recente adozione), non sia stata istituto adeguato per la trattazione di casi psichiatrici leggeri. Va ancora aggiunto che, come rammenta lo stesso dott. __________, pazienti venivano inviati alla Clinica __________ addirittura dai medici attivi in seno alla __________.
2.12. Nel caso di specie va ammesso senz’altro che la Clinica __________ era istituto adatto ad ospitare la signora __________. In effetti come dimostrano gli atti, in particolare il certificato medico allestito dal dott. __________ e l’attestazione medica del dott. __________, __________ soffriva, al momento del suo ricovero alla Clinica, di uno stato ansioso depressivo importante reattivo ad una situazione famigliare difficile in uno con un grave dimagrimento una stanchezza fisica ed inappetenza, patologie organiche che, d’avviso del dott. __________, imponevano una adeguata indagine (apparendo a questo TCA semplicistica l’indicazione dei funzionari della Cassa Malattia secondo cui tali affezioni fossero da ricondurre esclusivamente alla psicopatologia presentata dall’assicurata). Le patologie organiche e psichiche presentate dalla paziente rientrano in quelle la cui cura va ammessa presso la Clinica di __________, sia dal punto di vista fisico che psichico. Va qui opportunamente rammentato come il TFA abbia già ritenuto (TFA 18 ottobre 1993 in re P, cons. 4b) come la presenza concomitante di affezioni organiche accanto ad altre di natura psichiatrica non permette di ritenere adeguata al ricovero la __________.
D’altro canto va evidenziato come lo stesso medico fiduciario della __________ abbia indicato la necessità di prendere a carico le spese del ricovero (doc. _) circostanza questa che la __________ non ha indicato alla ricorrente. Va rilevato che __________, che non presentava un rischio suicidale o aggressività, durante la degenza ha subito un leggero intervento chirurgico ed è stata sottoposta a cure internistiche.
2.13. Resta ora da esaminare, considerato come la Clinica __________ sia struttura adeguata alla cura delle patologie psichiatriche leggere, ritenuto come la cura di dette patologie possa rientrare nell’ambito della autorizzazione rilasciata alla Clinica (fatta salva la pianificazione ospedaliera di recente emanazione) e rilevato come la signora __________ fosse affetta da patologie psichiatriche di questa natura (ossia stato ansioso depressivo) oltre che dalle affezioni organiche descritte, se l’intensità della patologie imponeva il ricovero stazionario.
Agli atti è consegnato in particolare il certificato medico del dott. __________, inequivocabile su tale punto. Il ricovero necessario era da ricondurre alla gravità della situazione valutata nel suo insieme. Da evidenziare come la signora __________ non avesse sollecitato il ricovero ma lo stesso fu ritenuto necessario dal medico curante apparendo – sempre per il dott. __________– controindicata una cura ambulatoriale rispettivamente semi ospedaliera. Il dott. __________ rammenta poi precisamente che la Clinica __________ venne scelta proprio per la concomitante presenza di internisti e dello psichiatra altamente qualificato.
Già solo le cure psichiatriche giustificavano il ricovero stazionario alla luce della loro gravità come rammenta il dott. __________ nella sua lettera 12 novembre 2001 al TCA (XIV) da cui si desumono nel dettaglio i motivi della necessità del ricovero stazionario, ricovero senza il quale le cose sarebbero peggiorate. Per il dott. __________ “…il ricovero in un ambiente protetto” era diventato componente indispensabile “… per il buon successo delle cure”. Anche lo psichiatra condivide l’adeguatezza del ricovero presso la Clinica __________ stante la necessità di operare “accertamenti internistici” alla luce dell’importante dimagrimento e deperimento dell’assicurata. Il dott. __________ sottolinea ancora come “presso la Clinica __________ potevano” – gli accertamenti internistici – “avvenire in modo più adeguato rispetto ad una clinica psichiatrica quale la __________ o la Clinica di __________ ” e che d’altra parte ha evitato una eccessiva psichiatrizzazione della situazione e della persona.
Lo psichiatra che ha avuto in cura l’assicurata presso la Clinica ha ancora aggiunto che
" Senza un ricovero ospedaliero stazionario il circolo vizioso che si era istaurato fra sofferenza psichica e turbe di comportamento avrebbe però potuto sfociare in una latente o manifesta suicidalità oppure in atti aggressivi verso i genitori anche maggiori." (XIV)
Chiaramente, come alle dichiarazioni concomitanti dei due medici curanti, e come anche inteso dal medico fiduciario della Cassa, il ricovero non ha avuto ragioni sociali.
2.14. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1, 2 e 3 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio. Da notare che __________ non risulta avere versato nulla alla signora __________.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 12/2000 KV 40 c. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). (...)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)
Nella sentenza SVR 12/2000 citata il TFA rammenta come:
" (…)
Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, c'est‑à‑dire si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesure médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1b; RAMA 1998 no. KV 34 p. 289; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal-KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)"
2.15. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:
" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (…)”
(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg. -)
2.16. Nel concreto caso alla luce delle certificazioni raccolte agli atti va senz’altro ammesso, vista la giurisprudenza del TFA in materia, come il ricovero ospedaliero stazionario di __________ fosse indispensabile. I medici interpellati indicano la necessità del ricovero alla luce dello status psichico della paziente accompagnato da una situazione organica “difficile” (cfr. XV dott. __________ pag. 2) che non permetteva un ricovero in una struttura diversa poiché unicamente la Clinica __________ avrebbe offerto sufficienti garanzie per le patologie presentate dall’assicurata come rammenta anche il dott. __________i.
Come più sopra rilevato lo stato di malattia della paziente imponeva il ricovero in ambiente ospedaliero, sia per l’intensità delle cure mediche necessarie sia per la necessità di avere un ambiente tranquillo sotto sorveglianza medica dove affrontare adeguatamente lo stato depressivo ed ansioso in cui versava e per le ulteriori necessità relative alla situazione organica con l’importante deperimento descritto in precedenza. Un ricovero semiospedaliero in una clinica diurna rispettivamente la possibilità di eseguire il trattamento in via ambulatoriale è stato escluso dall’istruttoria condotta. Come detto appariva particolarmente indicata la Clinica __________ alla luce della situazione particolare in cui versava la paziente come attestato dai medici che nessun interesse hanno avuto con il ricovero in questione. D’altra parte la Cassa resistente non ha portato alcun elemento di valutazione medica in senso contrario limitandosi a genericamente confutare, senza il minimo supporto medico, la prima certificazione del dott. __________. Nessuna osservazione è invece stata formulata ai certificati acquisiti in corso d’istruttoria (XXII).
2.17. Alla luce di tutto quanto precede va ritenuto come le patologie di cui soffriva la ricorrente al momento del ricovero e per tutto il periodo in cui è avvenuta la cura a __________, imponevano certamente la degenza stazionaria in una struttura adeguata alla patologia quale é la Clinica __________. Altra struttura ad esempio la __________, come rammenta rettamente il dott. __________, non sarebbe stata adatta per l’inadeguatezza delle possibilità di cura (cfr. XIV risposta a domanda 5). In effetti la signora __________ presentava, nonostante l’indicazione di sostanziale di “condizioni generali buone” (doc. _) data dal dott. __________, un grave deperimento fisico, inappetenza e stanchezza fisica (doc. _) e quindi uno status organico che andava indagato e per il quale, comunque, il ricovero presso la Clinica __________ era necessario. Ne discende che la Cassa malati resistente deve assumersi le spese del ricovero presso la Clinica __________.
Per quanto attiene alla tariffa applicabile, ritenuto quanto precede, il rimborso avverrà sulla scorta delle tariffe in vigore a partire dal 1° gennaio 2000 presso la Clinica __________ (in merito va fatto rinvio al DE concernente la tariffa LAMal 2000 applicabile all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (assicurazione di base) per degenze presso la Clinica __________ che ha ritenuto definitive le tariffe di cui al decreto 9 febbraio 2000 che a sua volta dichiarava applicabili le tariffe fissate nel decreto esecutivo del 5 ottobre 1999 valide per l’anno 1999. La Cassa dovrà inoltre assumere i costi dei medici intervenuti presso la Clinica __________ per la cura dell’assicurata dott. __________, dott. __________ e dott. __________ come alle fatture degli stessi più sopra evocate e ciò in virtù del tenore del citato decreto 5 ottobre 1999 in virtù del quale le tariffe fissate per l’assicurazione di base “comprendono tutte le prestazioni sanitarie ad eccezione … delle prestazioni mediche esercitate da un medico convenzionato con la FTAM” (caratteristica quest’ultima che la Cassa non ha contestato essere data per i professionisti in discussione nel caso di cui si tratta).
Alla luce di quanto precede il ricorso va quindi integralmente accolto e la decisione impugnata va annullata. Alla Cassa va fatto obbligo di assumersi le spese derivanti dalla degenza della ricorrente per il periodo 10 al 29 gennaio 2000 presso la Clinica __________ in virtù delle cure medico sanitarie obbligatorie imposte dalla LAMal. L’esito del gravame impone il carico delle tasse e spese allo Stato mentre la __________ verserà alla ricorrente, a titolo di ripetibili di questa sede, l’importo di CHF 2'000.-.
B. assicurazione complementare per il ricovero in reparto privato
2.18. Oltre all’assicurazione di base __________ era assicurata presso la __________ anche per talune complementari (v. pto. 1.1.) tra le quali l’Assicurazione delle spese d’ospedalizzazione per il ricovero in reparto semi privato in ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazioni da un cantone. La copertura è retta dalle condizioni contrattuali che vincolano le parti (CGA rispettivamente dalle Condizioni complementari d’assicurazione – CCA – vigenti nell’anno 2000). Alla luce delle considerazioni che precedono la Clinica __________ appare istituto ospedaliero abilitato all’esercizio ed è quindi da ritenere quale titolare di un mandato di prestazioni. D’altra parte lo stesso rappresentante della cassa, in sede di udienza di discussione di altra fattispecie del tutto simile a quella in discussione in re _ nota alla Cassa (inc. __________, udienza del 20 luglio 2001), ha ammesso che “in caso di ricovero a __________ di persone con affezioni classiche … la Cassa paga senza discussione” ritenendo che anche per quanto concerne le prestazioni complementari ciò avvenga senza problemi.
L’art. E1 CCA prevede che __________ copra le spese cagionate da un trattamento stazionario per cure acute che non sono coperte dall’assicurazione obbligatoria delle spese medico sanitarie, escluse le spese strettamente personali (telefono, giornali, ecc.) come rammenta l’art. E4. Vista la natura del ricovero, imposto – come rammentato nelle considerazioni precedenti – sia dalle affezioni psichiche di cui soffriva la signora __________ ma anche dal suo complessivo e complesso status organico che non permetteva (come rammentato dal dott. __________ e dal dott. __________ doc. _) un ricovero in una struttura quale la Clinica __________ o presso la Clinica di __________ ed imponeva invece il ricovero in una struttura adeguata al trattamento sia dell’affezione psichica che di quella organica, alla Cassa va imposto il pagamento integrale delle spese di ricovero in reparto semi privato.
In effetti – come più volte ripetuto – il ricovero presso la Clinica __________ appariva necessario, per quanto accertato ed attestato dai medici interpellati da questo TCA, sia da un profilo organico che psichiatrico.
Nella misura in cui il ricorso costituisce anche petizione per le pretese scaturenti dalle assicurazioni complementari la stessa va accolta. In effetti, come rammenta la stessa signora __________, essa gode di una copertura per reparto semi privato pur avendo accettato il ricovero in camera privata.
Secondo le condizioni d’assicurazione, come appare - per quanto qui d’interesse - al punto E nella versione gennaio 2000, __________ fornisce all’assicurato le prestazioni previste dalla LAMal (assicurazione di base) mentre per le prestazioni non coperte la Cassa offre delle coperture facoltative a dipendenza della categoria d’assicurazione. L’art. E.2 prevede in particolare il rimborso delle spese per l’ospedalizzazione in classe semi privata, ossia in camera a due letti – eccezionalmente a più letti – di un ospedale. Se il ricovero avviene in una classe diversa da quella assicurata __________, come rammenta anche l’art. E.5:
" 1 Se un assicurato si reca in un reparto dell'ospedale di classe superiore rispetto a quella assicurata, le spese no coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie facoltativa vengono prese a carico conformemente alla classe di prestazioni assicurata, sempreché possano essere calcolate esattamente in base alle tariffe. Se è impossibile effettuare un simile calcolo, le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattie facoltativa sono assunte dalla __________ nel modo seguente:
1. classe di prestazioni 1 (reparto comune):
- degenza nel reparto semiprivato:
40 per cento delle spese non coperte;
- degenza nel reparto privato:
20 per cento delle spese non coperte;
2. classe di prestazioni 2 (reparto semiprivato):
- degenza nel reparto privato:
75 per cento delle spese non coperte.
2 Se, in caso di cambiamento di classe, l'assicurato produce una fattura pro forma del reparto assicurato gli vengono rifuse le spese di cui alla fattura pro forma. In questo caso non viene applicato il principio dell'indennizzo in percento giusta il capoverso 1."
Nel caso concreto appare che __________ ha beneficiato, come detto, di prestazioni di classe privata in luogo delle prestazioni di classe semi privata come alla sua copertura. In virtù delle condizioni d’assicurazione evocate, ritenuta la necessità di ricovero come alle considerazioni che precedono, all’assicurata (visto in particolare il cpv. 3 dell’art. E5) sono dovuti CHF 11'673.50 alla luce dell’accertamento svolto da questo TCA presso la Clinica (lettera 27 novembre 2001 doc. _ e risposta della Clinica __________ doc. _). L’assicurata dovrà assumersi la differenza tra le spese di cura in reparto privato e quello semi privato.
L’esito della petizione, favorevole all’assicurata, impone il carico delle tasse e spese giudiziarie allo Stato mentre la convenuta __________ va condannata a versare all’attrice,
a titolo di ripetibili per la petizione in discussione, l’importo di CHF 500.-.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione sociale contro le malattie
1.- Il ricorso é accolto.
§ Di conseguenza le decisione impugnata è annullata ed alla __________ è fatto obbligo di assumersi le spese della degenza di __________ presso la Clinica __________ per il periodo dal 10 al 29 gennaio 2000 in virtù dell’assicurazione medico sanitaria obbligatoria oltre alle spese fatturate dai medici curanti.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà alla ricorrente l’importo di CHF 2’000.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24,
6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione è accolta.
§ __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria presso la Clinica __________ a cui si è sottoposta dal 10 al 29 gennaio 2000 alla tariffa del reparto semiprivato e meglio CHF 11'673.50.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
__________ verserà all’attrice l’importo di CHF 500.- a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti