RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00060 + 88 grw/nh
Lugano 5 settembre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 4 maggio 2000 di
__________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con ricorso/petizione (per quanto attiene alle pretese derivantegli dalle assicurazioni complementari) 4 maggio 2000, __________ ha chiesto la condanna della __________ - presso cui è assicurato contro le malattie - all'assunzione dei costi dei seguenti 3 trasporti in autoambulanza:
- 24.1.1998: trasporto __________ - Clinica __________ (per un periodo di riabilitazione di 14 giorni)
- 22.6.1998: trasporto __________ - Clinica __________ (degenza di 12 giorni)
- 3.7.1998: trasporto Clinica __________ - __________
1.2. In risposta, la __________ ha dapprima precisato di avere assunto i costi delle degenze fuori Cantone nell'ambito di un'assicurazione complementare (assicurazione semiprivata) che permette agli assicurati di scegliere l'istituto ospedaliero in cui farsi curare sull'insieme del territorio svizzero.
Per quanto attiene ai costi dei trasporti in autoambulanza, la __________ ha poi rilevato che, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'assicurato, nel 1998, ha già usufruito del massimo delle prestazioni previste:
" …il signor __________ ha già usufruito delle prestazioni massime previste per i trasporti, in base all'art 26 OPre, sul trasporto del 18 marzo 1998 fatturato dalla Croce Verde di __________..." (III)
Nell'ambito delle assicurazioni complementari, invece, l'assicurato non ha, secondo la cassa, diritto alcuno a prestazioni per trasporto non essendo ossequiate le condizioni poste dai regolamenti interni.
1.3. Con replica 14.6.2000 l'assicurato ha affermato quanto segue:
" …
A‑ La mia scelta di essere curato presso la Clinica __________ non è stata dettata da considerazioni umorali, bensì da reale oggettiva necessità medica.
Nella primavera del 1997 fui visitato a __________ dal Dott. __________ e categoricamente giudicato inoperabile.
In seguito a questa diagnosi senza speranze, il Dott. __________, mio medico curante, mi ha organizzato un consulto presso la Clinica specializzata __________, dove mi è stata offerta una possibilità concreta di intervento chirurgico che avrebbe potuto porre fine alle mie sofferenze.
Qui la ragione della mia decisione di sottopormi ad intervento chirurgico presso la Clinica __________.
B‑ Per la ragione sopra esposta, dall'Agosto 1997 al Luglio 1998 sono stato ricoverato in 5 diverse occasioni per un totale di 10 viaggi da e per __________.
Per 7 volte ho potuto essere trasportato con normali mezzi privati e pubblici, mentre per 3 volte, mio malgrado e dietro precisa prescrizione medica, ho dovuto ricorrere al trasporto in ambulanza, dei quali uno d'urgenza per poter essere operato qualche ora dopo l'arrivo alla Clinica in seguito ad una progressiva paralisi in atto.
Alla luce di quanto sopra ritengo pertanto di avere ottemperato ai miei obblighi di assicurato e, per certo, di non aver abusato del mezzo ambulanza esagerando le mie condizioni di salute. … " (V)
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
Gli art 74 e 75 LCAMal danno competenza al TCA di dirimere, oltre alle vertenze sorte in ambito LAMal, anche le vertenze relative alle pretese derivanti agli assicurati dalle assicurazioni ad essa complementari.
Pertanto, la fattispecie sub judice verrà esaminata separatamente: da un lato, dal profilo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dall'altro dal profilo delle assicurazioni complementari stipulate dal ricorrente.
A. assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
2.3. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Fra le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett. g, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico.
Tale obbligo è precisato dall’art 26 OPre secondo cui
" l’assicurazione assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Il contributo massimo è di fr. 500.- per anno civile.”
2.4. In concreto, la cassa convenuta ha affermato di avere già erogato, nel 1998, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l'importo massimo previsto dall'art 26 OPre.
Tale affermazione è rimasta incontestata.
Ciò considerato, alla cassa convenuta non può, nell'ambito dell'assicurazione posta in essere dalla LAMal, addossare alcun obbligo supplementare.
Il ricorso va, pertanto, respinto.
B. assicurazioni complementari alla LAMal
2.5. Come visto sopra, l'assicurato ha stipulato presso la cassa convenuta - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - l'assicurazione complementare delle spese d'ospedalizzazione, classe di prestazioni _ .
La verifica delle pretese derivanti all'assicurato da questa assicurazione va effettuata in applicazione, oltre che della LCA cui sottostà tale assicurazione (art 12 cpv. 3 LAMal e art A4 CGA __________), delle condizioni generali (CGA) e/o speciali o complementari ad essa relative.
2.6. L'art E 8.6. delle Condizioni complementari d'assicurazione relative all'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (in seguito: CCA) prevede quanto segue:
" Per i trasporti d'urgenza e di trasferimento nel più vicino ospedale attrezzato che siano stati ordinati da un medico e risultino necessari dal profilo medico, la __________ accorda le seguenti prestazioni in via suppletiva a quelle erogate dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o dall'assicurazione malattia facoltativa :
...
classe di prestazioni 2.: fr. 3.000.-"
Secondo la cassa convenuta, l'assicurato non può pretendere la prestazione prevista dall'articolo citato poiché egli avrebbe potuto avere le cure post-operatorie anche presso la Clinica __________: il trasporto non era, dunque, secondo la cassa, necessario dal profilo medico. Inoltre, essi - sempre secondo la cassa - "non presentavano né un carattere d'urgenza, né erano diretti all'ospedale più vicino".
2.7. Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se questa non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezione tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268); SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345). (Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
In caso di dubbio (ossia, quando il senso e la portata di una clausola non possono essere determinati con sicurezza), l’assicuratore non potrà prevalersene in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo il quale una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118) (SJ 1966 623 seg).
2.8. L'interpretazione letterale dell'art E8.6 non dà adito a dubbi. Come sostiene la cassa, tale articolo subordina in modo chiaro e non equivoco il diritto a prestazioni in caso di trasferimento (da un ospedale ad un altro) ai casi in cui detto trasferimento avviene, su ordine del medico, perchè necessario dal profilo medico. Cioè, ai casi in cui il trasferimento viene ordinato perché l'istituto in cui l'assicurato è degente non é più adeguato alle sue necessità di cura.
Ciò che é determinante ai fini dell'obbligo a prestazione é che il trasferimento in quanto tale sia necessario dal profilo medico e che avvenga in direzione dell'ospedale più vicino.
In concreto, nessuna delle condizioni poste dall'art E8.6 appare realizzata.
Non si è trattamento di un trasferimento per motivi medici nell'ospedale più vicino: la questione a sapere se la degenza poteva continuare alla __________ può essere lasciata in sospeso ritenuto come l'altra condizione - evidentemente cumulativa - del trasferimento nell'ospedale più vicino risulta manifestamente non realizzata.
Nemmeno il trasporto presentava un carattere d'urgenza.
Pertanto, alla cassa convenuta non può essere imposto alcun obbligo contributivo nemmeno nell'ambito delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti