Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 01.10.2001 36.2000.141

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00141 36.2001.00073   IR/MB/nh

Lugano 1 ottobre 2001  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Michela Bürki Moreni

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 11 dicembre 2000 di

__________, 

contro  

la decisione del 20 novembre 2000 emanata da

Cassa Malati __________,    in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________ è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati __________. Con il medesimo assicuratore egli ha stipulato anche le seguenti assicurazioni complementari secondo la LCA: assicurazione delle cure medico sanitarie __________, assicurazione complementare d'infortunio per le cure, assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, assicurazione d'infortunio per decesso e invalidità, assicurazione per le cure dentarie (IV, doc. _)

                                         In quanto affetto da lombosciatologia cronica con irritazione della radice S1 e leggero deficit motorico su ernia discale L5/S1 (doc. _), dal 1 settembre 1999 al 24 gennaio 1999 l'assicurato è stato sottoposto a 26 sedute di fisioterapia su prescrizione del medico curante, dottor __________, specialista in fisiatria e reumatologia.

                                         Visto l'insuccesso delle terapie nel rapporto medico datato 31 gennaio 2000 il medico curante ha chiesto al Centro di riabilitazione di __________ di sottoporre il suo paziente ad una cura stazionaria di tre settimane, in quanto "presenta da diversi mesi dei dolori a carattere ischialgiforme a livello della gamba sinistra, resistenti per il momento alle terapie ambulatoriali instaurate".

                                         Dal 1 al 22 febbraio 2000 __________ si è quindi sottoposto alla cura stazionaria prescritta presso il Centro di riabilitazione (doc. _), in camera semiprivata.

                                1.2   La clinica ha quindi trasmesso il certificato medico e la richiesta di garanzia concernente la degenza prescritta alla Cassa malati __________ (doc. _), che con scritto del 22 marzo 2001 ha rifiutato di assumere i costi per una cura stazionaria: secondo il medico fiduciario non vi sarebbe infatti necessità di ospedalizzazione ai sensi dell'art. 49 LAMal (doc. _).

                                         In data 27 marzo 2000 il dottor __________ del Centro di riabilitazione di __________ ha contestato la presa di posizione dell'assicuratore malattia, dichiarando che il caso specifico giustifica un trattamento stazionario. In tale occasione il medico ha inoltre chiesto alla Cassa di sottoporre una proposta terapeutica alternativa, nel caso in cui volesse insistere sull'assenza di una necessità di ospedalizzazione.

                                         La __________ ha riconfermato la propria presa di posizione evidenziando che, vista la giovane età dell'assicurato, ci sono altre alternative possibili più appropriate ed economiche (allegato _).

                                         In un ulteriore scambio di corrispondenza l'assicuratore malattia ha inoltre ribadito che un trattamento ambulatoriale è sufficiente e che quindi è disposta a garantire un ulteriore trattamento di fisioterapia (doc. _).

                                1.3   Con decisione formale 9 ottobre 2000, la cui emanazione è stata espressamente chiesta dall'interessato, la __________ ha decretato che "non verserà alcuna prestazione all'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per la riabilitazione stazionaria eseguita presso la Clinica __________ dal 1 febbraio al 22 febbraio 2000" (doc. _).

                                         In data 21 ottobre 2000 __________ ha interposto opposizione alla decisione della Cassa, adducendo quanto segue:

"a)    da un punto di vista medico, si contestano le asserzioni secondo le quali, tenuto conto della mia giovane età, all'ospedalizzazione esistevano altre alternative possibili che sarebbero state più appropriate ed economiche (lettera __________ del 10 aprile 2000) e che un trattamento ambulatoriale sarebbe stato del tutto sufficiente (lettera __________ del 9 maggio 2000). A tale proposito faccio notare che, come riportato correttamente nella vostra decisione formale, antecedentemente al mio ricovero avevo seguito 3 cicli di fisioterapia ambulatoriale senza significativi benefici per il mio stato di salute. La decisione di seguire un trattamento riabilitativo su base stazionaria non è sicuramente stata presa in modo impulsivo o senza alcun riguardo alla problematica dell'economicità delle cure.

      Faccio infatti notare che prima di arrivare a questo passo, su richiesta del mio medico di famiglia, dott. __________, avevo accettato di sottopormi a consulti specialistici da parte del dott. __________, FMH in fisiatria e riabilitazione, spec. in reumatologia. Considerato l'insuccesso avuto dalla fisioterapia seguita in ambito ambulatoriale (cito a proposito il rapporto allestito in data 31 gennaio 2000 dal dott. __________ all'indirizzo del dott. __________ nel quale si afferma testualmente "Visto quindi il protrarsi della sintomatologia dolorosa e la resistenza alle terapie conservative ambulatoriali, ritengo sia opportuna una cura stazionaria riabilitativa di almeno tre settimane" doc. allegato _). Alla luce di quanto dichiarato da un affermato medico specialista ritengo pertanto perlomeno strana e sospetta la vostra asserzione secondo la quale il trattamento ambulatoriale era sufficiente, considerato che già in precedenza lo stesso non aveva condotto a benefici classificabili da medici specialisti quali sufficienti.

b)   Da un punto di vista giuridico ed amministrativo, la vostra cassa ha aderito alla convenzione conclusa, ai sensi dell'art. 46 LAMal, dalla Federazione ticinese degli assicuratori malattia (FTAM) con il Centro di riabilitazione __________. Aderendo alla suddetta convenzione, la vostra cassa s'impegna pure implicitamente a rispettarne i contenuti. il vostro comportamento tenuto nel mio caso viola invece palesemente il principio di diritto secondo il quale l'assicurato‑paziente e l'ente fornitore di prestazioni hanno il diritto di essere informati in tempi ragionevoli in merito all'eventuale rifiuto di garanzia. Tale principio è chiaramente sancito negli art. 4 della convenzione stessa che recita "Entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione secondo l'art. 4 cpv. 1 e 2, gli assicuratori contraenti sono tenuti a rilasciare all'amministrazione dell'istituto di cura la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune" e art. 6 "Se la dichiarazione di rifiuto della garanzia non è inviata all'Istituto di cura entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della comunicazione, l'assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera conformemente alla richiesta di garanzia, per una durata massima di 15 giorni, come se avesse prestato garanzia". Il vostro comportamento tenuto nel caso in oggetto rappresenta pertanto una palese violazione dei contenuti della convenzione stessa. Appare chiaro che il fatto di soggiornare presso un istituto ospedaliero non faccia nascere automaticamente il diritto alle prestazioni secondo l'art. 32 LAMal. Per questa ragione alla cassa è data facoltà di tutelare convenientemente i propri interessi mediante il contenuto dell'art. 6 della convenzione (I'assicuratore può rifiutare di rilasciare la garanzia se il paziente non assolve le condizioni legali o contrattuali per il diritto alle prestazioni"). Prendo comunque atto che di questo rimedio giuridico la vostra cassa non ha fatto utilizzo, in quanto la vostra presa di posizione dell'8 febbraio 2000 non può sicuramente essere considerata un rifiuto di garanzia ma unicamente una presa di posizione interlocutoria in attesa della decisione demandata al vostro servizio medico fiduciario. Faccio cortesemente notare che, se la vostra cassa avesse rifiutato la mia degenza nei tempi e modi previsti dalla convenzione, per il sottoscritto sarebbe stato possibile decidere autonomamente se interrompere la degenza oppure, in caso di mancato riesame da parte vostra, assumersi gli importanti costi di degenza. Per concludere ritengo pertanto che il vostro comportamento viola in modo palese il principio della certezza del diritto."

                                1.4   Con decisione su opposizione del 20 novembre 2000 la __________ ha confermato la decisione precedentemente emessa alla luce delle seguenti motivazioni:

"  Il Signor __________ giustifica la sua posizione asserendo che il periodo di riabilitazione stazionaria era stato prescritto dal Dr. med. __________. L'art. 32 cpv. 1 LAMal, parlando delle condizioni di presa a carico dei costi legati ad un trattamento da parte di una cassa malati, precisa che le prestazioni menzionate agli articoli 25 a 31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere dimostrata secondo dei metodi scientifici.

La convenuta non contesta per niente la necessità, per il Signor __________, di seguire un trattamento adeguato. La lombosciatalgia cronica con irritazione della radice di S1 e leggero deficit motorico su ernia discale 1‑5/S1 a sinistra che influenzano lo stato di salute del ricorrente sono in effetti atti a giustificare un seguito fisioterapico come quello prescritto tra il mese di settembre 1999 e il mese di gennaio 2000.

La __________ stenta ciononostante a seguire il ricorrente nella sua affermazione: "Il sottoscritto è stato degente presso il Centro di riabilitazione __________ (…) per un periodo di riabilitazione stazionaria prescritto dal Dr. med. __________ ". Ora, una prescrizione medica non concede direttamente all'assicurato il diritto alla presa a carico dei costi legati ad un trattamento da parte del suo assicuratore. Come precisato dall'art. 32 cpv. 1 LAMal, il trattamento prescritto deve risultare efficace, appropriato ed economico. Di fronte ad un Certificato medico per richiesta di degenza in cui si può leggere che il paziente presenta un grado di dipendenza "autosufficiente", che non abbisogna di "alcun aiuto" per l'igiene del corpo, che la mobilità è "libera", che l'alimentazione si compie "senza aiuto" e che il solo obbiettivo della riabilitazione consiste nella diminuzione dei dolori, senza quindi ulteriori chiarimenti quanto al reale beneficio di una cura stazionaria, la convenuta ritiene che non siano state provate le condizioni poste per una presa a carico. Se poi si considera, alla luce di quanto previsto nell'articolo citato, che l'efficacia di un trattamento deve essere dimostrata secondo dei metodi scientifici, in assenza di un qualsiasi elemento probante sui risultati ottenuti dal Signor __________ con il suo soggiorno nel Centro summenzionato, la __________ non può che giungere alla conclusione che l'ospedalizzazione litigiosa non era appropriata e giustificata, non rispondendo quindi ai criteri di presa a carico dell'art. 32 LAMal.

(…)

Sempre nella stessa lettera del 27 marzo 2000 si può leggere: "Ricordiamo la giovane età del paziente a cui si deve in ogni caso poter garantire il massimo delle terapie riabilitative, sia esse ambulatoriali ( ... ), per ottenere i benefici richiesti". Contattato telefonicamente dalla convenuta, il Centro di riabilitazione __________ ha confermato la possibilità, pure per i pazienti del reparto reumatologico, di seguire presso le sue strutture dei cicli di riabilitazione ambulatoriali. Vista la giovane età del Signor __________, considerato che, come da certificato medico per richiesta di degenza datato 27 gennaio 2000, l'assicurato si presenta come una persona perfettamente autonoma, in assenza di un carattere di urgenza dell'ammissione, analizzata la disponibilità della convenuta a garantire un trattamento ambulatoriale di fisioterapia (lettera del 9 maggio 2000 al Centro di riabilitazione __________), la __________ ribadisce il concetto secondo il quale questa ospedalizzazione rappresenta un costo di molto più elevato in rapporto a quello che dei trattamenti ambulatoriali avrebbero comportato.

Il Signor __________ taccia di carente l'operato che la convenuta ha profuso nell'analizzare per una seconda volta con l'aiuto del medico di fiducia l'intera problematica. In particolare il ricorrente denuncia la superficialità con la quale la __________ avrebbe, nella sua lettera del 10 aprile 2000, indicato genericamente il fatto che "ci sono altre alternative possibili che sarebbero più appropriate ed economiche", senza avere precisato quali.

La risposta l'aveva già fornita, implicitamente, il Dr. med. __________ nel suo scritto del 27 marzo 2000: "(…) poter garantire il massimo delle terapie riabilitative, sia esse ambulatoriali". Ora, il vantaggio di trovarsi confrontati ad un giovane paziente completamente autosufficiente, imponeva una scelta cosciente e rispettosa dei principi posti dalla LAMal da parte dei medici curanti. Considerati i benefici "non ancora risolutivi" ottenuti con la cura stazionaria di tre settimane, presa in considerazione la disponibilità della convenuta, ribadita nella sua lettera del 9 maggio 2000, a sobbarcarsi i costi di un trattamento ambulatoriale di fisioterapia, ritenuto il fatto che presso lo stesso Centro il medesimo trattamento è prodigato in ambito ambulatoriale, la domanda, peraltro ancora senza risposta, sorge spontanea: che bisogno medico c'era di prescrivere al Signor __________ una cura stazionaria di tre settimane?"

                                1.5   Con tempestivo ricorso 11 dicembre 2000 __________ ha chiesto l'annullamento della decisione su opposizione e che i costi di degenza per la riabilitazione presso il Centro di __________ siano posti a carico della __________, con le seguenti motivazioni:

"  Nelle sue considerazioni (cfr. pag. 3, Considerazioni, cpv. 2), la convenuta tenta di confutare la necessità di un trattamento stazionario sulla base del mio grado d'indipendenza nello svolgimento delle normali attività di vita quotidiana. Da parte mia mi sembra che tali motivazioni siano fuorvianti. Seguendo le argomentazioni della convenuta, bisognerebbe concludere che la possibilità di seguire un trattamento di riabilitazione stazionario dovrebbe essere negata alla maggior parte dei pazienti con problematiche cardiologiche o dell'apparato muscolare, pazienti che notoriamente non presentano debilitazioni particolari dal punto di vista della deambulazione o nelle normali attività quotidiane.

Al punto 3 delle considerazioni stesse, la parte convenuta cita il colloquio telefonico intervenuto tra mia madre e il funzionario della cassa incaricato della gestione del caso. La telefonata in questione aveva avuto effettivamente lo scopo di chiarire la presa a carico dei costi di degenza; nel corso della stessa non era comunque stata comunicata una decisione negativa da parte della cassa, né l'invito a lasciare il Centro di riabilitazione in attesa di una decisione. Il fatto di avere sollecitato telefonicamente una presa di posizione è inoltre un chiaro elemento che dimostra la mia buona fede ed il senso di responsabilità nei confronti della convenuta.

La parte convenuta mi rimprovera poi che la Direzione del Centro non ha mai provveduto ad inoltrare alla Direzione della cassa malati stessa copia del rapporto medico d'uscita. A parte la constatazione lapalissiana che mi sembra scorretto accusarmi di questa fatto, considerato pure che il rapporto medico non è in possesso del sottoscritto, faccio a mio volta notare che la parte convenuta non ha mai nemmeno ritenuto opportuno richiederlo. Se il rapporto d'uscita rivestiva per la parte convenuta un'importanza elevata tale da modificare eventualmente la propria decisione, come è risultato possibile per il medico di fiducia della cassa ribadire in modo cosi assoluto e perentorio la propria precedente decisione senza eventualmente richiedere un complemento d'informazione rappresentato appunto dal rapporto medico in questione?

                                1.6   Con risposta di causa del 24 gennaio 2001 la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso di __________, ribadendo che un trattamento stazionario non era necessario nel caso concreto.

                                1.7   Il ricorrente ha replicato l'8 febbraio 2001, evidenziando che un'ernia discale costituisce, per un giovane di __ anni, un serio problema.

                                1.8   Pendente causa questa Corte ha effettuato alcuni accertamenti, notificati alle parti (VI-XV).

                                         in diritto

                                         In ordine

                                2.1   Dagli atti emerge che l'assicurato ha concluso con la ______ non soltanto l'assicurazione obbligatoria secondo la LAMal, bensì anche diverse assicurazioni complementari secondo la LCA (cfr. consid. 1), tra cui l'assicurazione per le spese d'ospedalizzazione nel reparto semiprivato in tutta la Svizzera negli ospedali che hanno ricevuto un mandato di prestazione da un Cantone. L'assicurato ha chiesto inoltre che la convenuta rimborsi i costi del trattamento eseguito presso il Centro di riabilitazione di __________, che è stato effettuato nel reparto semi-privato. Implicitamente chiede quindi anche il riconoscimento delle prestazioni relative fondate sulle assicurazioni complementari succitate.

                                         Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

                                         La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

                                         Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

                                         Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1 gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementari all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

                                         Il 1. gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che dell'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.

                                2.2   Alla luce di quanto sopra esposto l'impugnativa sarà quindi esaminata sia come atto ricorsuale contro la decisione su opposizione che come petizione tendente all'ottenimento delle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari.

                                         Nel merito

                                         A. Assicurazione sociale contro le malattie

                               2.3.   Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte della Cassa malati __________, dei costi relativi alla cura stazionaria eseguita in ambiente ospedaliero (reparto semiprivato) a cui si è sottoposto __________ dal 1 al 22 febbraio 2000.

                                         Per l'art. 24 LAMal

"  L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."

                                         Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal

"  1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).

                               2.4.   I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui

"  1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."

                                         Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998). L'adeguatezza di una prestazione si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).

                               2.5.   Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.

                                         Giusta l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

                               2.6.   Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. 

                                         Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica  di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag.  32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag.  154 e seg; Eugster, Krankenversicherung, p. 70). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi (Eugster, op. cit. p. 52).

In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:

"  Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).

...”  (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. __________).

                                         Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 in re P. non pubbl. consid. 2b ; cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).

                                2.7   Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisiote­rapia poiché, secondo la  Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabi­lizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).

                                         Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedalie­ra soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).

                                2.8   Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze  le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).

                                         L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).

                                         Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

                                         In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001 in re V K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

                                2.9   In casu dagli atti emerge che __________ è affetto da lombosciatologia cronica con irritazione della radice S1 e leggero deficit motorico su ernia discale L5/S1 (doc. _). Per questi motivi egli si è sottoposto, su prescrizione del medico curante, a tre cicli di fisioterapia, che non hanno prodotto i risultati sperati. Il dottor __________, specialista in fisiatria e reumatologia ha quindi prescritto al paziente una cura stazionaria di tre settimane presso la Clinica di riabilitazione di __________ (doc. _). In proposito il medico ha precisato che

"  Egli ha già seguito numerose sedute di fisioterapia ambulatoriale ed è sotto terapia medicamentosa con Vioxx 25 mg una pastiglia alla mattina, nonchè Mydocalm due volte una pastiglia ai giorno.

I dolori a carattere altalenante si instaurano soprattutto nella zona della coscia di sinistra ed irradiano lungo la gamba sinistra fino al piede.

L'esame neurologico mostra la presenza di una leggera riduzione della forza per quanto riguarda la flessione piantare del piede di sinistra.

Visto il protrarsi della sintomatologia e la presenza di un minimo reperto neurologico, ho fatto eseguire una RM della colonna lombare in data 10.01.2000 presso l'istituto radiologico __________, che ha mostrato la presenza di un'ernia discale recessale sinistra L5/S1, che ben spiega i disturbi del paziente.

Visto quindi il protrarsi della sintomatologia dolorosa e la resistenza alle terapie conservative ambulatoriali, ritengo sia opportuno una cura stazionaria riabilitativa di almeno tre settimane."

                                         Dal canto suo il dottor __________ del Centro di riabilitazione di __________ ha evidenziato che il paziente (doc. _)

"  presenta un quadro clinico e sintomatico assolutamente compatibile con il reperto menzionato. Ha svolto a più riprese trattamenti in ambito ambulatoriale senza giovamento significativo. Ha sempre dimostrato la massima collaborazione durante lo svolgimento delle terapie ed accettato regolarmente qualsiasi supporto medico‑terapeutico proposto (terapie analgetiche, antinfiammatorie e/o miorilassanti).

E' stato inoltre consultato dallo specialista, dr. med. __________, spec. FMH in fisiatria e riabilitazione‑reumatologia. Ha dimostrato una chiara volontà per una pronta qualifica professionale (nell'ambito della __________). Infine l'indicazione al trattamento stazionario è stata posta dallo specialista, dr. med. __________, proprio con l'intento di intensificare il supporto terapeutico in quantità e qualità. I risultati del trattamento stazionario hanno dato benefici (riportati anche nel nostro rapporto d'uscita del 13.03.2000) sicuramente significativi anche se non ancora risolutivi.

Tenuto in considerazione quanto menzionato più sopra, restiamo ben convinti che il caso specifico rappresenti un caso "ideale" per giustificare un trattamento in ambito stazionario in un paziente con una problematica del dorso che mostra una compliance ottimale e soprattutto che desidera sinceramente un pronto reinserimento professionale. Ricordiamo la giovane età del paziente a cui si deve in ogni caso poter garantire il massimo delle terapie riabilitative, sia esse ambulatoriali o stazionarie, per ottenere i benefici richiesti."

                                         Il medico fiduciario della __________, di cui non si conosce il nominativo - peraltro senza redigere alcun rapporto scritto, né motivare in alcun modo la propria presa di posizione - ritiene invece che, considerata la giovane età del paziente, sarebbe stato sufficiente un trattamento ambulatoriale.

                                         Nel rapporto d'uscita dalla Clinica, richiamato agli atti d'ufficio dal TCA, è stato infine attestato che

"  Il programma fisioterapico ha considerato interventi passivi quali impacchi caldo/umidi, massaggi, manipolazioni e blande trazioni in acqua per migliorarne l'analgesia ma soprattutto interventi attivi quali esercizi a carattere isometrico-isotonico, chinesiterapia ed idrochinesiterapia per favorirne il rinforzo muscolare e la stabilizzazione vertebrale.

Ha partecipato inoltre a terapia di gruppo per una corretta ergonomia posturale e mirata a favorirne l'automatismo di movimenti indispensabili alla propria attività lavorativa.

E' stato visitato dal nostro consulente in reumatologia dottor __________, che ha confermato ancora presente la componente ischiociforme irritativa alla gamba sinistra con Lasègue positivo a 50° e pallestesie intermittenti. I dolori insorgono soprattutto a fine giornata, dopo attività particolarmente intense ed in condizione di stress funzionale massimale della colonna vertebrale, mentre sono assenti del tutto in condizione di riposo.

I risultati sono da considerare parzialmente favorevoli in quanto non riferisce più dolori alla schiena, si mobilizza con sicurezza e l'impegno funzionale del tronco non crea problemi, ma persiste ancora una lieve dolenzia ischiagiforme S1 alla gamba sinistra senza alcun altro reperto patologico presente."

                              2.10   Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tien conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii; STFA 29.9.98 in re UAI c. F non pubbl; RAMI 2000 p. 214).

                              2.11   In casu secondo questa Corte dev'essere riconosciuta la necessità del trattamento stazionario ai sensi dell'art. 32, 49 e 56 LAMal. In effetti, alla luce di quanto attestato in maniera convincente dal medico curante, dottor __________ e dal direttore del Centro di riabilitazione di __________, è provato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211), che i provvedimenti ambulatoriali applicati in maniera ripetuta (tre cicli di fisioterapia, pari a 26 sedute) non hanno dato i risultati sperati e che quindi neppure l'applicazione ulteriore di provvedimenti dello stesso tipo non avrebbe avuto esito diverso. Era pertanto necessario, come prescritto dallo specialista, applicare dei provvedimenti più intensi ed incisivi quali la cura stazionaria da lui prescritta, non essendo possibile, in quel momento, sottoporre a provvedimenti semistazionari. In effetti presso il Centro di riabilitazione di __________ è stata aperta una nuova ala che accoglie  pazienti che necessitano terapie a livello ambulatoriale o semistazionario solo nel dicembre 2000 (cfr. doc. _). Nel gennaio 2000, al momento della prescrizione della cura da parte del dottor __________ e quindi della necessità di procedervi, questo reparto non esisteva. Non era inoltre ammissibile per l'assicurato, nelle condizioni concrete, attendere quasi un anno per far capo alla cura semistazionaria.

                                         La cura stazionaria prescritta dal dottor __________, peraltro specialista nel settore, fondata su un rapporto medico approfondito e su una conoscenza diretta del caso, va quindi dichiarata necessaria, conformemente alla giurisprudenza in vigore e quindi economica. I costi del trattamento vanno pertanto posti a carico della __________, in base a quanto previsto dalla LAMal.

                                         Del resto quanto attestato dal medico fiduciario, non è mai stato riassunto in un rapporto medico, né le sue affermazioni, secondo cui un provvedimento ambulatoriale risulterebbe necessario e sufficiente, sono motivate. Esse vengono inoltre sconfessate già dal solo fatto che ben tre cicli di fisioterapia non hanno provocato alcun miglioramento.

                                         Le dichiarazioni di questo medico, di cui peraltro non si conoscono né nominativo né specializzazione, non sono quindi per nulla atte a mettere in discussione il rapporto, fedefacente, del dottor __________.

                                         In quanto fondato, quindi, il ricorso va accolto e i costi per la degenza presso la clinica di __________ vanno posti a carico della __________ conformemente alla LAMal.

                                         Secondo l'art. 87 lett. g LAMal "il ricorrente che vince la causa ha diritto alla rifusione delle spese ripetibili nella misura stabilita da Tribunale. Il loro importo è determinato in relazione alla fattispecie e alla difficoltà del processo, senza tener conto del valore litigioso".

                                         L'indennità è concessa non soltanto se l'assicurato è patrocinato da un avvocato - in effetti la disposizione in questione non si esprime in termini di rimborso spese d'avvocato bensì, genericamente, di spese di rappresentanza (RCC 1983 pag. 329; RCC 1980 pag. 116; DTF 108 V 111) - ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, purché non si debba ritenere che il patrocinatore abbia agito a titolo gratuito (RCC 1992 pag. 433 consid. 2a, RCC 1985 pag. 411 consid. 4, DTF 108 V 271 = RCC 1983 pag. 329). Nell'ipotesi in cui i Cantoni autorizzano a rappresentare anche persone prive del brevetto di avvocato, devono regolamentare anche le indennità che li concernono (DTF 108 V 111).

                                         In casu il ricorrente non è rappresentato, ha agito solo ed ha provveduto a salvaguardare adeguatamente i suoi diritti. Non si giustifica quindi il riconoscimento di ripetibili nell'ambito della procedura relativa all'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie.

                                  B.   Assicurazioni complementari

                              2.12   La LAMal si applica unicamente all'assicurazione malattia sociale definita dall'art. 1 LAMal e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono considerate come facenti parte del diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla Legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

                                         __________ ha in particolare stipulato con la convenuta l'assicurazione delle cure medico sanitarie __________, l'assicurazione complementare d'infortunio per le cure, l'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione, l'assicurazione d'infortunio per decesso e invalidità, assicurazione per le cure dentarie secondo la LCA (IV, doc. _).

                                         In concreto per stabilire se vi è diritto all'assunzione dei costi per la degenza ospedaliera a __________ anche in base alle assicurazioni complementari (reparto semi privato), vanno esaminate le condizioni generali e complementari di assicurazione dell'assicurazione delle spese d'ospedalizzazione (reparto semiprivato in tutta la svizzera negli ospedali che hanno ottenuto un mandato di prestazioni da un Cantone, XVI, doc. _) nella versione in vigore nel 2000 (XV) (cfr. art. E2 cpv. 3).

                                         L'art. E4 regola le prestazioni in un ospedale per cure acute. Ai capoversi 1 e 2 viene precisato che

"  (…)

1Nel caso di un trattamento stazionario attuato in un ospedale per cure acute, le prestazioni assicurate sono concesse per un periodo illimitato, purché vi sia la necessità di un'ospedalizzazione dell'assicurato e che venga curata una patologia con valore di malattia.

2Se un assicurato si reca nel reparto dell'ospedale corrispondente alla classe di prestazioni assicurata, la __________ prende a suo carico tutte le spese non coperte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie giusta la LAMal e dall'assicurazione malattie facoltative per il trattamento e il soggiorno economici, adeguati ed efficaci. Sono esclusi dell'obbligo di prestazioni i punti:

- Art. E1 capoverso 2;

- conversazioni telefoniche;

- affitto di radio, televisori e video;

- acquisto e affitto di videocassette;

- bibite e snacks;

- giornali e riviste;

- prodotti per fumatori;

- cibi consumati da visitatori;

- pratiche in caso di decesso;

- spese amministrative. (…)" (cfr. Doc. __, pag. 58)

                                         Dal tenore della disposizione risulta che i presupposti per l'assunzione dei costi per la cura stazionaria in ambiente ospedaliero da parte della convenuta in base alle assicurazioni complementari corrispondono a quelli previsti dall'assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal. Dev'essere cioè data la necessità di ospedalizzazione; il trattamento e il soggiorno devono inoltre essere economici, adeguati ed efficaci (cfr. consid. 2.3-2.6).

                                         Poiché quindi in ambito LAMal questa Corte ha riconosciuto la necessità della cura stazionaria in ambiente ospedaliero, le medesime conclusioni devono essere tratte per quanto riguarda l'assicurazione complementare in esame.

                                         Oltre ad assumere i costi in ambito LAMal, la __________ dovrà quindi rimborsare quelli dovuti in base alle condizioni complementari di assicurazione (E; XV) per la degenza ospedaliera in reparto semiprivato.

      Il gravame nella misura in cui è inteso quale petizione in ambito LCA, dev'essere quindi accolto.

                                         Ritenuto  come l'attore sia vincente anche per quanto attiene alle pretese fondate sulle assicurazioni complementari allo stesso vanno concesse ripetibili in questa sede. Il dispendio temporale per salvaguardare i suoi interesse appare indubbio. Nel concetto di ripetibili va anche considerata un'equa indennità per chi in causa non si avvale di un patrocinatore professionista, già per compensare il dispendio di tempo. Non va poi dimenticato che, con riferimento alle assicurazioni complementari, la Cassa resistente non opera nella sua qualità di amministrazione ed il caso demandato al TCA è di puro diritto civile pur con connotazioni di diritto della assicurazioni sociali. La giurisprudenza cantonale sviluppata in quest'ambito riconosce a chi si difende da solo in causa (ed anche all'avvocato che patrocina una causa propria) il diritto ad un'equa indennità (I CCA 5.8.1998 in re F. c/X.). Nella fattispecie appare giustificato fissare l'indennità a CHF 500.-.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                  A.   Assicurazione sociale contro le malattie

                                 1.-   Il ricorso è accolto.

                                    §   __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la clinica di riabilitazione di __________ dal 1. al 22 febbraio 2000 conformemente alla LAMal.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

                                  B.   Assicurazioni complementari

                                 1.-   La petizione è accolta.

                                    §   __________ ha diritto al rimborso da parte della __________ dei costi insorti in seguito alla cura stazionaria in ambito ospedaliero a cui si è sottoposto presso la clinica di riabilitazione di __________ dal 1. al 22 febbraio 2000 in reparto semiprivato.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                         La __________ verserà all'attore fr. 500.- a titolo di equa indennità.

                                 3.-   Intimazione alle parti.

                                         Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti