RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00128 grw/nh
Lugano 2 maggio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul sulla petizione del 30 agosto 1999 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ – che dal 20.8.1990 ha lavorato quale operaio presso la __________ – è assicurato contro la perdita di guadagno dovuta a malattia presso la __________ per il tramite del contratto di assicurazione collettiva stipulato dal suo datore di lavoro.
1.2. L’assicurato – che nell’aprile 1995 ha subito un trauma contusivo alla mano sinistra – risulta incapace al lavoro dal 21.4.1998 a causa di un ganglio tendineo.
La __________ ha assunto il caso ed ha versato le indennità giornaliere.
1.3. Dopo avere fatto effettuare una visita di controllo dal proprio medico di fiducia, la __________ , il 31.7.1998, ha comunicato all’assicurato di ritenerlo completamente incapace in modo duraturo nell’attività esercitata sin lì: una ripresa di tale lavoro gli avrebbe, secondo la cassa, causato una recidiva.
Tuttavia, la cassa lo ha ritenuto totalmente abile in attività più leggere e, pertanto, gli ha assegnato un termine scadente il 31.10.1998 per la ricerca di un’attività adeguata al suo stato di salute.
Dopo il 31.10.1998 la cassa avrebbe cessato il versamento delle prestazioni.
Durante il mese di ottobre 1998, l’assicurato ha lamentato una cervicobrachialgia.
Pertanto, la __________ ha ripreso, con il 12.10.1998, il versamento delle indennità assicurate.
Il 15.12.1998 l’assicurato è stato nuovamente sottoposto ad una visita di controllo da parte del medico fiduciario.
Una nuova visita di controllo è poi stata effettuata il 27.4.1999: il dott. __________ ha ribadito la valutazione secondo cui l’assicurato era da considerare totalmente e durevolmente inabile nell’attività di operaio e lo ha ritenuto abile, in un primo tempo al 50% e, poi, al 100%, in attività più leggere.
Sulla scorta delle risultanze di tale visita, la __________, con raccomandata 3.5.1999, ha comunicato all’assicurato che il versamento delle prestazioni sarebbe stato interrotto il 1.5.1999.
1.4. Con petizione 30 agosto 1999 l’assicurato, rappr. dall’avv. __________, ha chiesto la condanna della __________ a versargli le indennità assicurate anche dopo il 1.5.1999 rilevando, in particolare, quanto segue:
" … A prescindere agli accertamenti medici del dott. __________, la __________ assicurazioni vorrebbe far esplicare al suo scritto del 22 giugno 1999 effetto retroattivo a far tempo dal 1.5.1999.
In realtà ciò non é possibile. In effetti a quella data ciò che faceva stato dal profilo medico era esclusivamente lo scritto del dott. __________, il quale, contrariamente a quanto accerta il dott. __________, accerta un'incapacità al lavoro al 100% nella professione sino ad ora svolta ed in ragione del 50% in una professione confacente, peraltro neppure valutata nella sua conformazione, circostanza che sarebbe spettato ai funzionari dell'assicurazione e non già al medico.
Semmai, dunque, con scritto del 3 maggio 1999 avrebbe dovuto essere concesso al signor __________ un periodo di carenza durante il quale gli venivano corrisposte delle indennità giornaliere in attesa che reperisse una nuova attività lavorativa. La sospensione pare comunque d'acchito ingiustificata alla luce delle chiare conclusioni cui é giunto il proprio medico fiduciario. Ancor più ingiustificato che lo scritto del 22 giugno 1999 abbia ad esplicare effetto retroattivo, allorquando in precedenza le certificazioni mediche (del fiduciario dell'assicurazione) accertavano in termini espliciti l'inabilità al lavoro del signor __________.
Si ravvisi che il referto medico del dott. __________ del 16.7.1998, sulla base del quale é stato redatto lo scritto del 31.7.1998 della __________, faceva stato di un'inabilità al lavoro del 100%, senza neppure specificare quale inserimento professionale sarebbe auspicato e neppure specificando la natura dell'abilità al lavoro, ciò che invece compete al medico…"
(I pag 3 e 4)
1.5. In risposta, la __________ ha chiesto che la petizione venga respinta “nella misura in cui richiede le prestazioni d’indennità giornaliera oltre il 18.6.1999” (V).
A sostegno di questa richiesta, la cassa convenuta ha affermato che, in base agli accertamenti medici da lei esperiti, l’assicurato deve essere considerato totalmente abile in ogni attività ed ha fatto valere quanto segue:
" … Nel suo rapporto del 27.04.1999 il Dr. __________ ha ritenuto l'attore abile al lavoro almeno al 50% in seguito anche a tempo pieno. Ne discende che l'abilità lavorativa dell'attore sarebbe stata in breve tempo prossima al 100%. E' necessario rilevare che la concessione di un periodo d'adattamento corrisponde ad un principio proclamato dal Tribunale federale. Non risulta per contro nessun obbligo di questo tipo né contrattualmente né da una disposizione legale del diritto dell'assicurazione privata. La convenuta si è dimostrata più che generosa concedendo all'attore in data 31.07.1998 un periodo d'adattamento di tre mesi. L'attore per contro non ha sfruttato tale periodo impegnandosi a cercare un nuovo impiego. All'approssimarsi della cessazione del periodo di carenza egli ha lamentato una cervicobrachìalgia. La convenuta, nonostante la diagnosi di cervicobrachialgia non incidesse sulla sua abilità lavorativa, ha concesso ulteriori prestazioni d'indennità giornaliera. Il fatto che la convenuta abbia continuato ad erogare prestazioni, non significa, che l'attore fosse esonerato dal suo obbligo di ridurre il danno assicurativo (att. 61 LCA).Egli doveva comunque impegnarsi a trovare un nuovo impiego. Da quanto esposto, la convenuta si è dimostrata più che generosa nei confronti dell'attore. Le sue contestazioni sono infondate.
Ai fini di dissipare contrasti e oscurità circa il termine atto ad interrompere le prestazioni d'indennità giornaliere la convenuta si dimostra ancora una volta generosa e concede all'attore le indennità sino al 18.06.1999, giorno in cui il Dr. __________ ha comunicato alla convenuta che l'attore è abile al lavoro al 100 % sia nella sua professione che in altre attività confacenti al suo stato di salute. Non sussistono circostanze che potrebbero fondare la condanna della convenuta ad erogare le indennità assicurate oltre il 18.06.1999. Tantomeno vi è diritto ad un periodo di carenza, in quanto l'attore a partire da tale data è abile al lavoro al 100 % anche nella sua professione abituale.
A partire dal termine di cessazione delle indennità giornaliere stabilito dalla convenuta (18.06.1999) la situazione giuridica è più che chiara…” (V pag 7 e 8 punti 2.18 e 2.19)
Considerato in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
2.2 Secondo l’art. 102 cpv. 1 LAMal
" Le previgenti assicurazioni delle cure medico sanitarie e d’indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge”.
Pertanto, dal 1.1.1996 - con la sola eccezione prevista dall'art 103 cpv. 2 che si riferisce essenzialmente alla durata del diritto alle prestazioni (cfr. Messaggio del Consiglio federale alle Camere del 6.11.1991 pag 119 seg) - le assicurazioni d'indennità giornaliera sono regolamentate dal nuovo diritto.
Esse possono, cioè, essere regolamentate dalla LAMal oppure dalla LCA se le parti hanno concordemente deciso in tal senso.
Nel caso di specie, non è contestato che, con effetto a decorrere dal 1.1.1997, il datore di lavoro dell’attore ha concluso con la __________ un nuovo contratto di assicurazione collettiva per perdita di salario in favore del suo personale (cfr. doc. _) sottoposto alla LCA (cfr. Condizioni generali 1.1.1997, in particolare art G1 di tali CGA ).
Pertanto, ai rapporti fra le parti applicabile è la LCA e le disposizioni del contratto concluso fra la __________ e la __________.
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.3. Secondo le Condizioni generali relative all'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera, l'indennità giornaliera assicurata viene versata, proporzionalmente al grado di incapacità lavorativa, a condizione che vi sia un'incapacità lavorativa dovuta a malattia e attestata dal medico di almeno il 50%.
In concreto, l’assicurato è stato visitato a più riprese dal dott. __________, medico di fiducia della cassa che, già a decorrere dall’aprile 1999, ha ritenuto che egli era da considerare, nella sua attività, incapace al lavoro al 100% e in modo duraturo a causa del pericolo di recidive in caso di ripresa dell’attività di operaio.
Questa valutazione non è stata condivisa dal dott. __________, spec. FMH in fisiatria e riabilitazione che ha visitato l’assicurato 16.6.1999: lo specialista consultato dalla cassa ha, infatti, giudicato l’assicurato totalmente abile al lavoro in qualsiasi attività in ogni caso a partire dalla data della visita da lui effettuata.
Nell’approfondito rapporto relativo a tale visita di controllo, si legge quanto segue:
" … Altrimenti il paziente blocca qualsiasi movimento passivo. Riferisce di un'impossibilità di chiudere completamente la mano sinistra con un test di Gripping a 50 mmHg (destra: 200). Le prove isometriche della spalla provocano dolori all'appoggio della mano dell'esaminatore ma non nella spalla. Le stesse prove per pro‑ e supinazione dell'avambraccio causano dolori al polso ma non al gomito (dove vengono sollecitati i muscoli). Sul dorso della mano si nota un ganglio della grandezza di 15 mm circa localizzato sull'articolazione carpo- metacarpale Il, dolente alla palpazione. Prossimalmente piccola cicatrice longitudinale di 10 mm circa, senza flogosi. Assenza di rigonfiamento, nessuna tenosinovite. La zona tra il polso e la falange prossimale del raggio Il e III è altamente dolente alla palpazione, senza flogosi, ma con reazioni algiche variabili, non riproducibili nei momenti di distrazione. Assenza di atrofie muscolari. Circonferenza del braccio e dell'avambraccio sinistro identiche a quello destro. La palpazione delle parti molli in tutto il braccio risulta dolente, senza riferimento a delle strutture muscolari o tendinee particolari. Assenza di tendomiosi.
Non segni di algodistrofia.
Il referto clinico al braccio destro ed agli arti inferiori risulta normale.
3.2. Stato neurologico periferico
Riflessi muscolo‑tendinei simmetrici e normali. Segni piramidali assenti. Disestesia sul dorso della mano sinistra dal polso fino alla falange prossimale del raggio II e III.
3.3. Radiologia
Lastre non a disposizione.
TAC del polso sinistro del 17.03.1998 (Osp. __________): vedi allegato.
Sonografia articolare del polso sinistro del 17.03.1998 (Osp. __________): allegato.
4.‑ DIAGNOSI
‑ Recidiva di ganglio dell'articolazione carpo‑metacarpale
Il della mano sinistra in stato da escissione chirurgica
(15.07.1997) ed aspirazione a tre riprese
‑ Brachialgia a sinistra senza correlato organico
5.‑ COMMENTO
Il paziente presenta un ganglio articolare recidivante sul
dorso della mano sinistra (articolazione carpo‑metacarpale
Il). Riferisce di dolori importanti non solo al livello del
ganglio ma risentiti nel compartimento radiale del carpo e
metacarpo inclusa la parte dorsale della falange prossimale
prossimale Il e III, sintomatologia alla quale si associa un dolore anche nell'avambraccio e nel braccio (lato dei flessori). Questi disturbi lo impedirebbero nell'uso normale della mano rispettivamente del braccio. Non vi sono dolori cervicali. Soffre invece di frequenti mal di testa, risentiti quasi giornalmente. Clinicamente posso confermare la presenza del ganglio, che non mostra segni di flogosi particolare. La palpazione locale evoca reazioni dolorose molto importanti, provocabili anche con la palpazione del dorso della mano o della muscolatura del braccio con un atteggiamento del paziente che oserei definire plateale, tanto più che le stesse reazioni non sono provocabili in momenti di distrazione: parallelamente alla richiesta di movimenti della spalla sinistra si riesce a palpare senza alcuna manifestazione di disagio la parte distale dell'avambraccio o il dorso della mano. La sintomatologia riferita e manifestata alla palpazione non riflette le strutture anatomiche del braccio. Se dovesse trattarsi veramente di tendomiosi vi sarebbe anche un referto palpatorio patologico nelle fasce muscolari. L'assenza di tale patologia combacia anche con il risultato delle prove isometriche effettuate che non provocano dolori nella muscolatura sollecitata (né alla spalla né nell'avambraccio) ma bensì dove l'esaminatore effettua la resistenza (al gomito, sulla parte esterna del braccio e dell'avambraccio, ecc... ). L'assenza di atrofie muscolari nel braccio sinistro conferma un suo uso regolare. Non ho quindi elementi per poter confermare l'esistenza di una affezione funzionale o strutturale dell'apparato locomotorio al braccio ed alla mano sinistra al di là del ganglio che del resto è localizzato in una zona funzionalmente piuttosto poco sollecitata (articolazione carpo‑metacarpale). E' possibile che essa irriti il tendine estensore II, provocando una certa difficoltà nell'afferrare oggetti di diametro piccolo. Potrebbe esserci anche una sollecitazione meccanica nell'effettuare movimenti ripetitivi di estensione, flessione con la mano a ritmo sostenuto (oltre a 30 volte/minuto). Non posso invece constatare altri impedimenti funzionali né della mano né del braccio.
Alle vostre domande posso rispondere come segue:
Cervicobrachialgia, emicrania e ganglio del dorso della mano sinistra
a. Diagnosi esatta
Non sono competente per giudicare in maniera dettagliata la sintomatologia emicranica. Presumo comunque che si tratti di una cefalea vasomotoria. La sintomatologia non sicuramente preponderante nel contesto della valutazione della capacità lavorativa. Per quel che riguarda invece la cervicobrachialgia essa non sussiste.
La diagnosi si limita quindi a:
‑ recidiva di ganglio dell'articolazione carpometacarpale II della mano sinistra in stato da escissione chirurgica (15.07.1997) ed aspirazione a 3 riprese
‑ brachialgia a sinistra senza correlato organico
b. Decorso, esame clinico
Vedi punto 3.
c. Questi disturbi giustificano un'inabilità lavorativa nella
sua professione e/o in altre?
Ad eccezione di un limite per movimenti ripetitivi con la
mano ad una frequenza superiore di 30/minuto non vi sono
ulteriori impedimenti funzionali. Non vi è quindi una
incapacità lavorativa né nella sua professione né in
altre attività confacenti alla formazione professionale ed
alle capacità intellettuali del paziente.
d. Grado di capacità lavorativa nella sua professione di
operaio con mansioni medio‑leggere e da quando (anche
retroattivamente)
Attualmente il paziente può essere considerato abile al
lavoro in maniera normale. Non mi è possibile giudicare
la capacità lavorativa retroattivamente.
e. Eventualmente quali limitazioni impediscono il normale svolgimento della sua abituale attività lavorativa
Vedi punto c.
f. Grado di capacità lavorativa in un'attività più confacente
al suo stato di salute, quali attività rientrerebbero in
considerazione e con quali caratteristiche e limitazioni,
e da quando (anche retroattivamente)
Vedi punto c.
g. Prognosi
In assenza di un sostrato organico ad eccezione del ganglio
la prognosi dal profilo reumatologico/ortopedico è
senz'altro favorevole.
h. Eventuali sue osservazioni
La sofferenza soggettiva del paziente non trova un
correlato oggettivo. Vi è una sindrome algica cronica che
esula dalle competenze reumatologiche/ortopediche, trattandosi di un'affezione a carattere psicosomatico, possibilmente nell'ambito di una somatizzazione (sindrome di conversione); non posso escludere un atteggiamento aggravante a scopi assicurativi… "
Nella petizione, l’attore ha contestato la valutazione del dott. __________ nei seguenti termini:
" … va avantutto premesso che sono in corso degli accertamenti di ordine medico da parte dell’assicurato, che verranno fatti pervenire a codesto tribunale quanto prima, circa lo stato valetudinario del signor __________, per il che è formalmente contestata anche la perizia del dott. __________ ” (I)
La valutazione medica che avrebbe dovuto sostanziare tale contestazione – promessa alla fine di agosto 1999 – non è a tutt’oggi ancora giunta allo scrivente TCA.
Il tempo trascorso infruttuoso non può che far concludere che gli accertamenti d’ordine medico già in corso a fine agosto 1999 non hanno avuto le conclusioni attese dall’attore: in caso contrario, egli si sarebbe ben premurato di produrle.
In queste condizioni, lo scrivente Tribunale non intravvede motivi che gli permettano di scostarsi dalle conclusioni dello specialista consultato dalla cassa convenuta.
Nell’incarto non vi sono atti medici che possano far dubitare della fondatezza delle valutazioni del dott. __________ che ha esaminato e discusso il caso in modo estremamente approfondito, valutando ed esaminando, oltre che tutti gli aspetti clinici, anche le caratteristiche dell’attività svolta dall’assicurato e tenendo conto delle lamentele e delle osservazioni da questi formulate: le sue considerazioni e valutazioni sono state redatte in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), con una chiara presentazione del contesto medico e con motivazioni chiare, convincenti e condivisibili (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1; RAMI 1996 191ss; DTF 122 V pag 160 e seg consid 1c e riferimenti; STFA 29.9.1998 in re UAI c. F. non pubbl; cfr. anche DTF 122 V pag 160 in fine).
Al rapporto del dott. __________ non tolgono fedefacenza i pareri espressi dal dott. __________ che ha evidentemente sopravvalutato l’incidenza dell’affezione alla mano sinistra sulla capacità lavorativa dell’assicurato: nei suoi rapporti, infatti, non si ritrovano argomentazioni che possano in qualche modo sostanziare le sue conclusioni.
Risulta, pertanto, accertato che l’attore, in ogni caso a decorrere dal 16.6.1999, era totalmente capace al lavoro in qualsiasi attività.
In queste condizioni, l’assegnazione a quest’ultimo di un termine per la ricerca di un’attività adeguata così come postulato in petizione appare fuori luogo: tale procedere è, infatti, imposto dalla giurisprudenza federale, soltanto quando all’assicurato, totalmente incapace al lavoro nella sua attività, è richiesto un cambiamento di professione onde diminuire il danno economico derivante dal danno alla salute.
Come visto sub 1.5., la cassa convenuta si è dichiarata disposta a versare all’attore le indennità giornaliere ancora sino al 18.6.1999: viste le considerazioni del dott. __________, nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é parzialmente accolta.
Di conseguenza, la __________ è condannata a versare all’assicurato le indennità giornaliere ancora per il periodo dal 1.5. al 18.6.1999.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La __________ verserà al ricorrente fr. 400.- a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti