RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00107+141 grw/nh
Lugano 24 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 10 luglio 1999 di
__________,
rappr. da: __________,
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________. La sua copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione Standard __________, l’assicurazione per cure e assistenza, l’assicurazione ospedaliera semiprivata (franchigia fr. 1.000.-) e l’assicurazione di cura medica per malati cronici.
1.2. Dal 22 al 24 febbraio 1999 l’assicurata, residente a __________, è stata degente alla Clinica __________) per sottoporsi all’intervento della cataratta.
1.3. La Clinica __________ ha fatturato, per tale degenza, fr. 4.468,25. Il dott. __________, medico operante, ha fatturato fr. 2547,65.
Sulla fattura della Clinica, la __________ ha versato all’assicurata fr. 3.631.ossia fr. 1.119 dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e fr. 2.512.- dall’assicurazione ospedaliera semiprivata.
Sulla fattura del dott. __________, la __________ ha versato all’assicurata fr. 2.220,65, vale a dire fr. 1239,60 dall’assicurazione Standard e fr. 981,05 dall’assicurazione ospedaliera semiprivata.
Complessivamente, la __________ ha versato all’assicurata fr. 5.851,65.
1.4. Con petizione 10.7.1999 l’assicurata, rappr. dal marito __________ (cfr. VIII), si è rivolta allo scrivente TCA affermando quanto segue:
" ... Dopo l'intervento ho ricevuto la fattura del dr. __________ di frs. 2547.65 e più tardi la fattura dell'ospedale di frs. 4468.25.
Dai conteggi per il rimborso allestiti dalla __________ risulta che la fattura dr. __________ viene rimborsata per frs. 1239.60, mentre la fattura ospedale per frs. 3500.15 adducendo che un importo di frs. 1164.25 non viene corrisposto per causa del ricovero in camera semi-privata in lista nera alla Clinica __________.
Questa è stata per me una novità che me l'hanno comunicata l'assicurazione solo dopo aver ricevuto le fatture e parzialmente pagate come quella del dr. __________.
Di conseguenza mi sono rivolto per ulteriori delucidazioni, presso l'Istituto assicurazioni sociali, Bellinzona, presentando la documentazione necessaria; dal che per loro consiglio mi rivolgo a codesto lodevole Tribunale per ottenere una giusta valutazione dei fatti." (I)
1.5. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione della petizione con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza ( ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LCAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali in forza dell'art. 74 LCAMal - per dirimere anche le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
A. assicurazione obbligatoria
2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
2.4. L’art 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia.
Questa libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art 39 cpv 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
2.5. In concreto, è incontestato che l’atto terapeutico di cui necessitava l’assicurata poteva essere adeguatamente effettuato in un istituto di cura ticinese.
Pertanto, correttamente, la __________ ha limitato le prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie a quanto previsto per un ricovero in un istituto di cura ticinese.
La __________ ha scelto come criterio di calcolo la tariffa vigente all’Ospedale regionale di __________: ritenuto che, relativamente al reparto comune, tale tariffa è la più elevata, nessun rimprovero può essere addebitato alla cassa convenuta.
Relativamente all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, con il versamento dell’importo omnicomprensivo di fr. 373.- per giorno di degenza (fr. 373.- x 3 giorni = fr. 1119.-), la __________ fa fronte al suo obbligo contributivo.
Il ricorso deve, pertanto, essere respinto.
B. assicurazioni complementari
2.6. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA) relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
2.6.1. assicurazione ospedaliera semiprivata
Va, a questo proposito, rilevato che l’art 1 CGA (doc 15) relative all’assicurazione ospedaliera semiprivata precisa che, se non specificato a parte, tutte le prestazioni sono assicurate a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
L’assicurata ha scelto, all'interno di quest’assicurazione, la soluzione “divisione semiprivata: camera a due letti con vincolo tariffario con la __________ ".
Quest’assicurazione copre i costi complementari di soggiorno e di trattamento in un ospedale in tutta la Svizzera a condizione che l’istituto di cura abbia concluso un accordo tariffale con la __________ (art 13.1 e 13.2 CGA).
Giusta l’art 15.17 CGA, le liste e gli elenchi citati nelle CGA che forniscono dettagli sulle prestazioni o sui fornitori di prestazioni autorizzati sono, a richiesta, messi a disposizione degli assicurati in qualsiasi momento.
Così come ricordato dalla cassa, fra la Clinica __________ e la __________ non esiste, per il 1999, un accordo tariffario concernente l’assicurazione ospedaliera semiprivata, rispettivamente, l'aumento della tariffa proposto per il 1999 dalla Clinica __________ non è stato accettato dalla __________ (VI e VII).
Ciò nonostante, sulla base della prassi introdotta “per alleviare in questi casi le conseguenze economiche per gli assicurati” (III pag 5), la __________ assume il 75% dei costi eccedenti quelli assunti nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Nell’ambito di quest’assicurazione, dunque, la __________ deve versare il 75% di quanto fatturato dal dott. __________ (fr. 2.547,65 x 75% =
fr. 1910,75) e il 75% dell’importo fatturato dalla Clinica dedotto quanto pagato dall’assicurazione LAMal ( (fr. 4.468,25 -1.119) x 75% = fr. 2.511,95). In totale, dunque, da quest’assicurazione la __________ deve versare all’assicurata fr. 4.422,70.
Nessun obbligo supplementare può essere imposto alla cassa convenuta nell’ambito di quest’assicurazione.
2.6.2. assicurazione Standard __________
Anche per quest’assicurazione vige il principio secondo cui tutte le prestazioni sono assicurate a complemento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (l’art 1 CGA, doc 11).
Nell’ambito di quest’assicurazione la __________ paga, in particolare, i costi per medici, farmacisti, chiropratici e altri fornitori di prestazioni menzionati nella LAMal (art 13 .1. lett. a).
In applicazione di tale disposto, la __________ deve versare, da quest’assicurazione, fr. 636,90 a complemento di quanto versato per la nota d’onorario del dott. __________ (fr. 2'547.65 - fr. 1'910.75).
Per la lett. l dell’art 13.1 CGA, la __________ paga “i costi della divisione comune degli ospedali pubblici e privati in tutta la Svizzera , elencati sulla lista secondo LAMal per noi vincolante e sulla lista degli ospedali con tariffa da noi riconosciuta, senza quota-parte nell’assicurazione standard __________ ”.
Giustamente la cassa ha rifiutato di erogare prestazioni sulla base di tale disposto poichè l’assicurata era degente in reparto privato.
2.6.3. assicurazione per cura e assistenza
Quest’assicurazione non prevede prestazioni per degenze quale caso acuto ma soltanto prestazioni per cure termali, riposo stazionario, cure a domicilio e aiuto domestico (art 10 CGA, doc 14).
2.6.4. assicurazione di cura medica per malati cronici
Così come compiutamente indicato dalla __________ nella sua risposta (punto 3.16.) , non ricorrono, in concreto, gli estremi che permetterebbero all’assicurata di richiedere prestazioni da quest’assicurazione.
Concludendo, così come indicato dalla Cassa nella parte finale della sua risposta, per la degenza a __________ la Cassa deve versare all’assicurata un importo complessivo di fr. 6.178,60 così composto:
a) fattura emessa dalla Clinica:
fr. 1'119.-- dall’assicurazione obbligatoria
fr. 2'511,95 dall’assicurazione ospedaliera semiprivata
b) fattura del dott. __________:
fr. 1'910,75 dall’assicurazione ospedaliera semiprivata
fr. 636,90 dall’assicurazione Standard
Secondo le affermazioni della __________ rimaste incontestate, la cassa ha già versato all’assicurata fr. 5.851,65 (il 27.4 e l’1.5.1999).
Rimangono, pertanto, ancora dovuti fr. 326,95 (arrotondati in fr. 327.-) che la cassa si è già dichiarata disposta a versare.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é parzialmente accolta.
Di conseguenza, la Cassa è condannata a versare all'assicurata, in aggiunta a quanto già versato, l'importo di fr. 327.--.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti