Raccomandata
Incarto n. 35.2020.25 mm
Lugano 2 giugno 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 2 aprile 2020 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione incidentale dell’11 marzo 2020 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 13 settembre 2013, RI 1, a quel momento addetta alle pulizie per conto della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è caduta nella vasca da bagno, riportando un trauma contusivo/distorsivo alla spalla destra, con re-rottura del tendine sovraspinato.
Il 16 gennaio 2014, ella è quindi stata sottoposta a un intervento di ricostruzione della cuffia dei rotatori della spalla destra con acromioplastica, borsectomia e tenotomia e tenodesi del caput lungo del bicipite spalla destra.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Il 28 agosto 2014, mentre stava svolgendo una seduta di fisioterapia, l’assicurata è nuovamente caduta, picchiando la spalla sinistra. In quell’occasione, ella ha accusato lesioni ai tendini sovraspinato e sottoscapolare.
L’interessata è stata sottoposta a un intervento di ricostruzione della cuffia il 2 giugno 2016 seguito, in data 19 gennaio 2017, da un intervento d’impianto di protesi totale inversa.
Anche per questo secondo caso l’amministrazione ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 19 luglio 2018, poi confermata in sede di opposizione, l’assicuratore infortuni ha rifiutato d’assegnare all’assicurata una rendita d’invalidità (in difetto di un grado di invalidità minimo del 10%), attribuendole per contro un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 30%.
1.4. Con sentenza 35.2018.101 del 12 dicembre 2018, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso presentato nel frattempo dall’assicurata e ha rinviato gli atti all’CO 1 affinché disponesse un approfondimento peritale esterno ex art. 44 LPGA volto a definire l’esigibilità lavorativa tenuto conto dei danni alla salute infortunistici (cfr. doc. 166).
La pronunzia appena citata è cresciuta incontestata in giudicato.
1.5. In data 4 giugno 2019, l’amministrazione ha informato la rappresentante dell’assicurata della propria intenzione di affidare il mandato peritale al dott. __________ e le ha quindi concesso un termine per prendere posizione in merito alla necessità della perizia in sé, al perito proposto e al catalogo delle domande (doc. 182).
Ottenute talune precisazioni riguardanti l’esperto designato, la patrocinatrice di RI 1 ha finalmente rinunciato ad opporsi alla sua nomina (cfr. doc. 202).
Il dott. __________ ha consegnato il proprio referto in data 13 novembre 2019 (doc. 208).
1.6. Con scritto del 17 gennaio 2020, l’CO 1 ha comunicato alla rappresentante dell’assicurata di voler disporre un’ulteriore valutazione peritale bidisciplinare (ortopedica e psichiatrica) a cura del __________ di __________ e le ha di nuovo concesso il diritto di essere sentito (doc. 221).
In data 2 marzo 2020, la RA 1 si è opposta all’atto istruttorio ordinato dall’amministrazione, considerato che gli aspetti ortopedici sarebbero già stati validamente chiariti grazie alla perizia elaborata dal dott. __________ e che, trattandosi dell’aspetto psichiatrico, “… le dinamiche dei due infortuni subiti dalla nostra assistita non presentano particolarità che possano giustificare una valutazione psichiatrica nell’ambito dell’assicurazione infortunio.”. Essa ha quindi domandato l’emanazione di una decisione formale (doc. 235).
1.7. Con decisione incidentale dell’11 marzo 2020, l’istituto assicuratore ha rinunciato ad esperire approfondimenti in ambito psichiatrico ma ha per contro confermato la necessità di eseguire una perizia ortopedica (doc. 241).
1.8. Con tempestivo ricorso del 2 aprile 2020, RI 1, sempre rappresentata dalla RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione incidentale impugnata, l’CO 1 emetta una decisione sul diritto alla rendita d’invalidità in base alle risultanze della perizia __________, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) Nel caso di specie, la perizia eseguita dal dr. med. __________ adempie ai requisiti summenzionati e risponde in modo chiaro e dettagliato alle domande formulate dalla CO 1. Il suo rapporto deve essere ritenuto autorevole e fedefacente, considerata la sua annosa esperienza in ambito di diritto assicurativo, come d’altronde anche ammesso dalla CO 1 stessa al momento di sceglierlo come esperto esterno (vedi doc. H).
L’esperto conclude inequivocabilmente che “con le limitazioni sovra descritte e trovate durante l’esame odierno, una ripresa lavorativa non è più proponibile” (…).
Rileviamo inoltre che le sue conclusioni confermano integralmente l’opinione già espressa dal dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica, che ha avuto in cura la ricorrente immediatamente dopo il primo evento infortunistico e ha eseguito le diverse operazioni alle due spalle.
(…).
In queste condizioni, mal si capiscono i motivi per i quali la CO 1 intenda ordinare una nuova perizia!
(…).
La CO 1 non spiega per quali motivi il dr. med. __________ non sia stato in grado di rispondere ai dubbi di questo lodevole Tribunale. Ricordiamo che il Tribunale cantonale delle assicurazioni, con sentenza del 12 dicembre 2018, aveva ordinato una nuova perizia al motivo che “agli atti di causa figurano referti specialistici contraddittori – da una parte quelli del dr. __________, dall’altra quelli elaborati dal dr. __________ - che non gli consentono di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro” (vedi sentenza 35.2018.101, consid. 2.6.).
Orbene, la risposta del dr. med. __________, come detto in precedenza, è più che chiara! A questo punto ci si potrebbe chiedere se lo scopo della CO 1 non sarebbe quello di ottenere una valutazione a lei favorevole, che attesto l’abilità lavorativa al 100% della qui ricorrente e permetta di negarle qualsiasi rendita d’invalidità dell’assicurazione infortunio? (…).” (doc. I)
1.9. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IV).
1.10. In data 20 maggio 2020, la patrocinatrice della ricorrente ha dichiarato di non avere osservazioni da formulare in merito alla risposta di causa presentata dall’assicuratore resistente (doc. VI).
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Litigiosa è la questione di sapere se l’assicuratore convenuto era legittimato a disporre una nuova perizia a cura del chirurgo ortopedico dott. __________, oppure no.
2.3. Secondo l'art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
Il cpv. 2 della disposizione appena citata prevede che se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
L’art. 44 LPGA stabilisce che se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Con la DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.6 e 3.4.2.7, il Tribunale federale ha modificato la sua precedente giurisprudenza concernente la disposizione di perizie amministrative e giudiziarie presso i Centri d’osservazione medica dell’assicurazione per l’invalidità (SAM), secondo la quale la disposizione di una perizia da parte dell’assicuratore sociale non ha carattere di decisione (DTF 132 V 93), e ha stabilito che tale atto deve rivestire, in caso di disaccordo, la forma di una decisione incidentale corrispondente alla nozione di decisione giusta l’art. 5 PA, impugnabile dinanzi ai tribunali cantonali delle assicurazioni, rispettivamente al Tribunale amministrativo federale. Esso ha inoltre definito i diritti di partecipazione delle parti in occasione della disposizione di una perizia amministrativa, rafforzandoli.
Questi principi si applicano anche nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni (DTF 138 V 317 consid. 6; STF 8C_305/2013 del 2 settembre 2013 consid. 3.2)
L’assicurato può fare valere contro la decisione incidentale mediante la quale viene ordinata una perizia medica, dei motivi formali di ricusa dei periti, come pure dei motivi di natura materiale contro la perizia in quanto tale (ad esempio, poiché si tratta di una “seconda opinione”), contro il tipo e l’estensione della perizia (ad esempio, trattandosi della scelta delle discipline) o ancora contro la persona dell’esperto designato (segnatamente per quanto riguarda le sue competenze professionali) (DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.7; 138 V 271 consid. 1.1; si veda pure Commentaire Romand LPGA-J.O. Piguet, art. 44 LPGA n. 24).
L’Alta Corte ha pure considerato che occorre riconoscere una più grande importanza all’attuazione consensuale di una perizia, ispirandosi segnatamente all’art. 93 LAM, secondo il quale l’assicurazione militare è tenuta a emanare una decisione incidentale suscettibile di ricorso (soltanto) se vi è disaccordo con il richiedente o i suoi congiunti sulla scelta del perito. Secondo il TF, è responsabilità sia dell’assicuratore sociale che dell’assicurato ovviare ad appesantimenti della procedura che potrebbero essere evitati. Non si deve inoltre dimenticare che una perizia fondata su un accordo comune fornisce dei risultati più concludenti e meglio accettati dall’assicurato (DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.6).
Nella DTF 139 V 349 consid. 5.4, il TF ha infine stabilito che le esigenze a cui devono sottostare le perizie mediche, così come sono state descritte nella DTF 137 V 210 per quanto riguarda le perizie pluridisciplinari SAM, sono di principio applicabili per analogia alle perizie mono- e bidisciplinari.
2.4. Nella concreta evenienza, con la sentenza di rinvio 35.2018.101 del 12 dicembre 2018, questa Corte ha ordinato all’amministrazione di disporre una perizia esterna ex art. 44 LPGA volta a valutare l’esigibilità lavorativa tenuto conto del solo danno infortunistico interessante le due spalle, e ciò tenuto conto che agli atti figuravano certificazioni specialistiche contraddittorie che impedivano al TCA di decidere in proposito con la necessaria tranquillità (cfr. doc. 166).
L’CO 1 ha quindi conferito il mandato peritale al dott. __________, spec. FMH in medicina interna generale, il quale è stato finalmente accettato dall’assicurata (non senza aver inizialmente espresso alcune perplessità riguardo alla sua specializzazione, cfr. doc. 197: “Dalle informazioni da voi fornite, non ci risulta che il Dr. med. __________ sia specializzato in ortopedia e traumatologia. Ci permettiamo pertanto di suggerire di far capo ad uno specialista in tale ambito, considerato che le problematiche della nostra assicurata sono prettamente legate ai due arti superiori.”).
Il perito amministrativo ha visitato personalmente l’insorgente il 10 e il 24 ottobre 2019 (doc. 208, p. 4).
Dal relativo suo rapporto, datato 31 ottobre 2019, si evincono le diagnosi di stato dopo trauma contusivo/distorsivo della spalla destra, rottura completa del tendine sovraspinato, subtotale di quello sottoscapolare e lussazione del capo lungo del bicipite, ricostruzione della cuffia, borsectomia, tenotimia e tenodesi del capo lungo, nonché revisione artroscopica con sinoviectomia e borsectomia, di stato dopo contusione della spalla sinistra con rottura completa della cuffia rotatoria e impianto di protesi totale inversa, di stato ansioso-depressivo su problematica dolorosa delle spalle e di sindrome del tunnel carpale bilaterale (doc. 208, p. 6).
Rispondendo ai quesiti postigli, il dott. __________ ha dichiarato che l’assicurata presenta limitazioni “… per la posizione seduta. Il braccio sinistro non si muove quasi, anche durante l’esame. Nella messa o nel togliersi una maglia, prova ad usare la sinistra. Per quanto concerne il pettinarsi si deve far aiutare dalla figlia o dal marito. Lei stessa non è in grado di eseguire queste azioni. Nell’esame clinico questo emerge in questo modo, per movimenti non controllati sembra esserci ogni tanto una mobilità superiore a quanto riscontrato nell’esame clinico diretto.”.
Interrogato a proposito delle posizioni e funzioni esercitabili senza impedimenti, egli ha risposto che “l’unica posizione che essa può assumere senza troppi problemi, sono la posizione seduta, la posizione eretta senza abduzione ed elevazione delle braccia e la posizione sdraiata dove però essere sul fianco rimane doloroso.”.
A suo avviso, la ricorrente sarebbe ancora in grado di svolgere “… lavori di controllo parzialmente seduta, parzialmente in piedi, dove può sostenere il suo braccio quando fa male e dove non deve alzare pesi sopra 1 kg alla volta”, precisando inoltre che “alla paziente manca la mobilità delle spalle e quindi deve fare fisioterapia e fare più attenzione ai movimenti e non può spostarsi rapidamente. Il dolore cronico probabilmente porta a una somatizzazione della problematica post infortunistica con rallentamento psichico. Questo però non è di competenza del sottoscritto perito, si tratta di una problematica di competenza psichica.”.
L’esperto amministrativo ha concluso il proprio rapporto sostenendo che “con le limitazioni sovra descritte e trovate durante l’esame odierno, una ripresa lavorativa non è più proponibile.” (doc. 208, p. 7 s.).
In data 17 gennaio 2020, l’istituto resistente ha informato la patrocinatrice dell’assicurata circa la propria intenzione di disporre l’esecuzione di una nuova perizia da affidare al __________ di __________ e, specificatamente, ai dottori __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, e __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. 221).
La rappresentante dell’insorgente si è opposta a tale passo istruttorio mettendone in dubbio la necessità, posto che, a suo avviso, la perizia del dott. __________ avrebbe già chiarito in maniera senz’altro affidabile l’aspetto dell’esigibilità lavorativa. D’altro canto, non sarebbe necessario neppure un approfondimento psichiatrico, considerato che “… le dinamiche dei due infortuni subiti dalla nostra assistita non presentano particolarità che possano giustificare una valutazione psichiatrica …” (doc. 228 e 235).
Con la decisione incidentale impugnata, l’CO 1 ha rinunciato alla perizia psichiatrica ma, d’altra parte, ha confermato la necessità di sottoporre l’assicurata a una perizia ortopedica e ciò ritenuto che il rapporto del dott. __________ “… non ha permesso di chiarire l’esigibilità in relazione con i postumi infortunistici alla spalla avendo egli tenuto conto essenzialmente dei disturbi e delle limitazioni asserite in un’assicurata che lamenta dei disturbi psichici che manifestamente non sono in relazione di causalità adeguata con gli infortuni presi a carico dalla CO 1.” (doc. 241).
2.5. Chiamata ora a pronunciarsi, questa Corte rileva innanzitutto di aver disposto il rinvio degli atti all’amministrazione considerato soprattutto il fatto che l’assicurata è portatrice di una protesi inversa alla spalla sinistra. Nella propria sentenza, essa ha in effetti precisato, con riferimento ad un’analoga fattispecie giudicata in precedenza, che occorreva chiarire se in presenza di una protesi inversa, sia ancora possibile concludere a favore di una piena capacità lavorativa in attività sostitutive adeguate, dato che, trattandosi di un impianto anatomico, si può andare incontro a un’usura accelerata, come pure a fratture dell’acromio e a un eccessivo affaticamento del muscolo deltoide (doc. 166, p. 10 s.).
In queste condizioni, vista la particolarità della tematica da chiarire, a proposito della quale agli atti figuravano pareri medici specialistici divergenti - da una parte quello del medico di __________ (dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia), dall’altro quello del medico curante dell’assicurata (dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica) -, sorprende non poco il fatto che l’assicuratore LAINF abbia conferito il mandato peritale a un medico internista, anziché a un ortopedico.
D’altro canto, il TCA non può seguire la ricorrente laddove fa valere che la perizia amministrativa avrebbe chiarito in maniera attendibile la questione dell’esigibilità, nel senso di un’impossibilità a riprendere l’esercizio di una qualsiasi attività lavorativa. Secondo questa Corte, il referto del dott. __________ presenta in effetti criticità tali da non poter servire da valido fondamento a una decisione di rendita.
In primo luogo, alcune sue risposte appaiono tra di loro contraddittorie. Ad esempio, rispondendo alla questione di sapere “quali posizioni e funzioni sono esigibili solo in misura ridotta (dal lato temporale e del rendimento)”, egli ha affermato che “la paziente ha una limitazione per la posizione seduta” (doc. 208, risposta al quesito n. 2) allorquando, rispondendo alla domanda “quali posizioni e funzioni possono essere svolte senza alcun impedimento”, il medesimo perito ha dichiarato trattarsi sempre della posizione seduta (oltre che di quelle eretta senza abduzione ed elevazione delle braccia e sdraiata) (doc. 208, risposta al quesito n. 3). Incongruente appare pure il fatto di aver considerato l’assicurata in grado di “… fare lavori di controllo parzialmente seduta parzialmente in piedi dove può sostenere il suo braccio quando fa male dove non deve alzare pesi sopra 1kg alla volta” (doc. 208, risposta al quesito n. 4) per poi concludere però che “… una ripresa lavorativa non è più proponibile.” (doc. 208, p. 8), come pure quello di aver fissato il limite per il sollevamento/trasporto di pesi a due chilogrammi, mentre che per la manipolazione di attrezzi il limite è stato invece stabilito in un solo chilogrammo (doc. 208, risposta al quesito n. 1).
In secondo luogo, dall’apprezzamento dell’esigibilità lavorativa enunciato dal perito amministrativo non è possibile comprendere se e in quale misura egli abbia fatto astrazione dalla componente psichica, la quale – aspetto non contestato – non è di pertinenza dell’istituto assicuratore resistente (la gravità degli infortuni subiti – leggera – consente in effetti di negare a priori l’adeguatezza del nesso causale). Al riguardo, non può essere ignorato che, durante l’esame clinico, il dott. Loustalot pare, per quanto è dato capire, aver riscontrato una certa discrepanza nei comportamenti della ricorrente (cfr. doc. 208, risposta al quesito n. 2: “Lei stessa non è in grado di eseguire queste azioni. Nel esame clinico questo emerge in questo modo, per movimenti non controllati sembra esserci ogni tanto una mobilità superiore a quanto riscontrato nel esame clinico diretto.” – il corsivo è del redattore).
In esito a quanto precede, posto che al referto del dott. __________ non può essere attribuito un sufficiente valore probatorio, occorre concludere alla necessità di procedere a un nuovo approfondimento peritale.
Ora, considerato come l’insorgente non abbia sollevato nei confronti della persona del perito designato (dott. __________) alcun motivo di ricusa formale né materiale, la decisione incidentale impugnata deve essere confermata in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti