Incarto n. 35.2019.18 mm
Lugano 11 novembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 24 gennaio 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 27 dicembre 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 novembre 2007, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di autista e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la __________ (ora CO 1), ha subito un trauma da schiacciamento al piede sinistro nello spostare il proprio letto ad acqua e ha riportato la frattura della falange distale del dito I. Il decorso è stato complicato dall’insorgenza di una CRPS interessante il dito infortunato.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 marzo 2009, l’CO 1 ha dichiarato l’assicurata completamente abile al lavoro a contare 23 gennaio 2009 (doc. A 26).
RI 1, patrocinata dall’avv. __________, si è opposta a tale provvedimento (doc. A 29 e doc. A 31).
1.3. In data 14 settembre 2009, l’amministrazione ha emanato una seconda decisione formale mediante la quale ha dichiarato estinto a contare dal 31 maggio 2009 il nesso di causalità naturale tra l’infortunio del mese di novembre 2007 e i disturbi ancora accusati dall’assicurata (doc. A 36).
Anche questa decisione è stata oggetto di opposizione da parte dell’avv. __________ (doc. A 42 e 43).
Dagli atti risulta che il patrocinio dell’assicurata è stato nel frattempo assunto dall’avv. __________ (cfr. doc. A 50), il quale ha completato le opposizioni presentate dall’avv. __________.
1.4. Con decisione del 27 dicembre 2018 – emanata con notevole ritardo (dall’inoltro degli atti d’opposizione al rilascio della decisione su opposizione sono trascorsi nove anni circa) l’assicuratore LAINF ha respinto le opposizioni interposte dall’assicurata (doc. A 59).
1.5. Con tempestivo ricorso del 24 gennaio 2019, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale l’accertamento dell’esistenza di un nesso causale naturale e adeguato tra l’infortunio assicurato e le affezioni interessati il suo piede sinistro e il rinvio degli atti all’CO 1 affinché si pronunci sulle prestazioni di corta e lunga durata, così come sul rimborso dei costi di accertamento, in via subordinata il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha in particolare fatto valere quanto segue:
" (…) Alla luce di quanto precede riteniamo che i presupposti per l’accertamento del nesso di causalità naturale non siano in alcun modo soddisfatti. Praticamente tutti i medici consultati hanno fatto presente un’importante correlazione tra l’infortunio e i dolori che si sono poi perpetuati che abbiamo esaminato nel dettaglio e sui quali non giova ritornare.
Non riteniamo opportuno riprendere nel dettaglio quanto riferito nella propria decisione da parte dell’CO 1. Avantutto per il fatto che la medesima non ha neppure valutato gli accertamenti medici di segno opposto alle conclusioni dei propri fiduciari. In secondo luogo gli accertamenti dei diversi medici consultati dall’assicurata, non sono stati assolutamente contrastati o verificati, al punto che quelli di cui si avvale nella propria decisione l’CO 1, risultano abbondantemente datati, non aggiornati alle sequele chirurgiche ed ai diversi rapporti medici agli atti.
Va precisato che comunque anche le eventuali conseguenze di atti medici destinati alla cura sono in nesso causale con il sinistro, qualora lo siano i motivi medici che li hanno determinati (art. 36 Lainf). Su tale aspetto l’CO 1 non ha svolto alcuna valutazione.
Abbiamo pure già detto della incongruenza da parte dell’assicuratore nell’emettere due decisioni inconciliabili e sicuramente non complementari l’una all’altra.
Il fatto di aver atteso nove anni prima di emettere la decisione su opposizione, che configura una violazione sostanziale del diritto dell’assicurato, non può andare in alcun modo a scapito dell’assicurata che negli ultimi anni ha dovuto sopportare numerosi interventi, senza che l’assicuratore abbia mai preso posizione. (…).” (doc. I)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegati).
1.7. In data 23 aprile 2019, il rappresentante dell’assicurata si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XI).
in diritto
2.1. Oggetto litigioso è la questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare la ricorrente abile al lavoro in misura completa a far tempo dal 23 gennaio 2009 e a porre fine a ogni prestazione a decorrere dal 31 maggio 2009 in ragione della pretesa estinzione del nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato, oppure no.
2.2. Assicurata pienamente abile al lavoro dal 23 gennaio 2009?
2.2.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.2.2. Secondo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
L’entità dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.2.3. Nel caso di specie, dalla documentazione agli atti si evince che la decisione di ritenere l’assicurata totalmente abile al lavoro a contare dal 23 gennaio 2009 (con conseguente estinzione del diritto all’indennità giornaliera dalla medesima data), è stata presa facendo essenzialmente capo al parere dei dottori __________ e __________.
In effetti, a margine della visita fiduciaria di controllo del 19 maggio 2008, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha disposto l’esecuzione di un soggiorno riabilitativo presso la Clinica di __________ della durata minima di tre settimane, prevedendo che al termine della degenza l’assicurata avrebbe potuto riprendere il proprio lavoro (doc. M 11, p. 3).
Il dott. __________ ha rivisto l’insorgente in data 22 ottobre 2008. In quell’occasione, egli ha rilevato che, “ritenuto lo stato attuale e che l’assicurata non ha una formazione professionale specifica, diviene esigibile qualsiasi attività che non richieda la stazione prolungata, la deambulazione prolungata o l’utilizzo della vettura in maniera prolungata; nella fattispecie, attività in posizione parzialmente seduta e parzialmente in piedi, prevalentemente seduta, senza limitazione funzionale alcuna per il tronco o arti superiori. Dal profilo pratico vi sono innumerevoli soluzioni anche per ovviare all’utilizzo continuo della vettura. La signora RI 1 è stata informata che la inabilità lavorativa viene chiusa con il 31.10.2008 e ritenuta capace al lavoro in misura completa dal 1.11.2008 …” (doc. M 18, p. 5).
A fronte delle certificazioni del medico curante attestanti una piena inabilità lavorativa al di là del mese di ottobre 2008, l’assicuratore ha ordinato una visita peritale a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica. Trattandosi della questione della capacità lavorativa, questo specialista ha giudicato la ricorrente “… abile al lavoro in misura completa nello svolgimento di un’attività professionale in posizione prevalentemente sedentaria, oppure in posizione eretta ma con possibilità di scaricare regolarmente il proprio piede sinistro. In qualità di autista, nessuna limitazione pratica dal punto di vista medico nell’uso di un veicolo munito di un cambio automatico. Con riferimento al certificato medico della dr.ssa __________ con attestazione di un’inabilità lavorativa completa sino al 22.1.2009, nel rispetto delle limitazioni sopraccitate, la signora RI 1 risulta essere nuovamente abile al lavoro in misura completa a decorrere dal 23.1.2009.” (doc. M 24, p. 2 s.).
Con apprezzamento datato 2 novembre 2010, il dott. __________ ha ancora ribadito che l’assicurata “… era in grado di eseguire qualsivoglia lavoro sedentario che non richiedesse particolari deambulazioni in misura completa e ancora in epoca antecedente al maggio 2009, come del resto dimostrato dal collega __________ nel gennaio 2009 e in altre scadenze antecedenti.” (doc. M 34, p. 3).
Chiamato ora a pronunciarsi, alla luce di quanto precede, questo Tribunale ritiene dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’insorgente aveva ritrovato una piena capacità lavorativa nella sua precedente professione di autista (così come in altre adeguate) a contare dal 23 gennaio 2009, di modo che l’CO 1 era legittimata a dichiarare estinto il diritto all’indennità giornaliera da quella data. Agli atti non figurano peraltro pareri specialistici divergenti, suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione espressa dai medici interpellati dall’amministrazione.
Con sentenza 32.2010.340 del 15 giugno 2011 emanata in materia di assicurazione per l’invalidità, cresciuta incontestata in giudicato, il TCA aveva del resto attribuito pieno valore probatorio proprio al rapporto 27 gennaio 2009 del dott. __________ e aveva quindi ritenuto accertata l’esistenza di una capacità lavorativa del 100% dal 23 gennaio 2009, rilevando in particolare che:
" (…) Gli specialisti della Clinica __________, evidenziando come i dolori accusati al piede sinistro sono in relazione all’infortunio del 2007, hanno suggerito, visto il fallimento delle cure conservative, un intervento chirurgico correttivo all’alluce sinistro (doc. III/B).
Al riguardo, rettamente nelle annotazioni 19 gennaio 2011 il SMR ha evidenziato come lo stato di salute dell’assicurata sia rimasto invariato rispetto alla valutazione del dr. __________, che la limitazione funzionale è rimasta circoscritta all’alluce sinistro e che, indipendentemente dalla questione assicurativa e dell’ulteriore procedere terapeutico, questi limiti sono rimasti invariati. Infatti, la descrizione dello status dell’alluce fratturato sia del dr. __________ che della Clinica __________ corrispondono sostanzialmente a quanto a suo tempo riscontrato dal dr. __________.
Certo che il dr. __________ ha sostenuto che “rimane comunque l’inabilità lavorativa come finora”. Tale assunto non considera tuttavia che, come rettamente evidenziato dal dr. __________, con il cambio automatico l’assicurata, utilizzando il piede destro, non deve far alcun sforzo all’alluce sinistro e quindi può continuare a svolgere la sua abituale attività di tassista. Inoltre, dagli atti non risulta alcun problema di deambulazione a piedi nudi (“Unauffälliges Barfussgangbild”; rapporto 13 dicembre 2010 della Clinica __________), mentre che, come sostenuto nella perizia __________, il quadro clinico al piede sinistro non preclude a priori l’utilizzo di una scarpa normale a condizione che questa sia sufficientemente larga e non eserciti una pressione importante sull’alluce (doc. AI 12-2).” (STCA 32.2010.340 succitata, consid. 2.6.)
In queste condizioni, la decisione su opposizione impugnata deve pertanto essere confermata nella misura in cui l’assicurata è stata dichiarata abile al lavoro in misura completa dal 23 gennaio 2009.
2.3. Estinzione del nesso causale naturale dal 31 maggio 2009?
2.3.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. DTF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C 341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, pag. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142, pag. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, pag. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb pag. 103).
2.3.2. In concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto resistente ha dichiarato estinto a decorrere dal 31 maggio 2009 il nesso causale naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi ancora accusati dalla ricorrente (e quindi posto fine da quella medesima data al diritto a ogni prestazione) (doc. A 59, p. 16: “Di conseguenza i disturbi accusati in quel mentre dall’assicurata non erano più in nesso di causalità naturale con l’infortunio in questione, è quindi a giusta ragione che a partire dal 31.05.2009 il caso in oggetto era da considerare dal punto di vista infortunistico definitivamente chiuso, mentre eventuali ulteriori spese di cura sarebbero state messe a carico della competente cassa malati.” – il corsivo è del redattore).
Al riguardo, questa Corte osserva immediatamente di non poter condividere l’assunto ricorsuale secondo il quale la decisione formale del 14 settembre 2009 costituirebbe “… una revoca ex post della prima (quella datata 30 marzo 2009, n.d.r.)” (doc. I, p. 6). In effetti, con il primo provvedimento, l’CO 1 ha ritenuto che la ricorrente aveva ritrovato una piena capacità lavorativa, ciò che ha comportato la fine del diritto all’indennità giornaliera a far tempo dal 23 gennaio 2009. La seconda decisione, mediante la quale è stata dichiarata estinta la causalità naturale, ha come conseguenza la fine del diritto a qualunque altra prestazione a decorrere dal 31 maggio 2009. Le due decisioni regolano dunque due aspetti differenti.
L’CO 1 fa valere che la decisione di dichiarare estinto il nesso di causalità naturale con l’infortunio del novembre 2007, risulterebbe supportata dal parere del proprio consulente medico, dott. __________ (cfr. doc. V, p. 9: “Sulla base della documentazione medica agli atti il consulente medico dell’assicuratore aveva rettamente ritenuto che i disturbi a quel momento lamentati dal’assicurata non erano più in nesso di causalità naturale con l’infortunio in questione, cosa che ha comportato, a partire dal 31.05.2009, la sospensione dell’erogazione delle prestazioni da parte dell’assicuratore. Di conseguenza dal punto di vista infortunistico il caso in oggetto era da considerarsi chiuso e ulteriori spese di cura erano giustamente da porre a carico dell’assicurazione malattia. Sia i succitati pareri del Dr. med. __________ che del Dr. med. __________, espresso peraltro un anno dopo, concordavano sul fatto di non intervenire chirurgicamente, non essendovi alterazioni strutturali specifiche a livello dell’alluce. Da ciò si desume la cessazione del nesso di causalità anche per eventuali ulteriori cure mediche, che non entravano più in linea di conto.” – il corsivo è del redattore).
In proposito, il TCA rileva che, con rapporto del 2 novembre 2010 - redatto a seguito dell’acquisizione agli atti del referto 30 marzo 2010 del PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale aveva diagnosticato una “disbalance post-traumatica secondaria dell’avampiede sinistro con metatarsalgia II e instabilità secondaria del I raggio” e proposto l’esecuzione di un intervento di “riallineamento dell’avampiede con un’osteotomia di estensione-accorciamento metatarsale II ed una stabilizzazione del I raggio a livello tarso-metatarsale” e di “artrolisi di tutte le metatarso-falangee I-V e una tenotomia di allungamento dell’extensor hallucis longus e dell’extensor digitorum longus” (doc. M 33) -, il dott. __________ ha dichiarato che il nesso causale con l’infortunio assicurato non era dato in misura preponderante “… poiché la diagnosi di index matatarsus non è conseguenza dell’infortunio come dichiara, del resto, anche il dott. __________.” (doc. M 34, p. 3).
Successivamente, RI 1 ha privatamente consultato gli specialisti della Clinica universitaria __________ di __________, i quali, nel loro referto del 13 dicembre 2010, hanno posto la diagnosi di artrosi interfalangea dolorosa a livello dell’alluce sinistro e di tendinopatia dell’estensore lungo dell’alluce sinistro. Per quanto qui d’interesse, essi hanno affermato che i disturbi diagnosticati si trovavano chiaramente (“eindeutig”) in nesso causale con il trauma iniziale (doc. M 35, p. 2).
Nel settembre 2012, l’insorgente è quindi stata sottoposta da parte del dott. __________ a un intervento di mobilizzazione metatarso-falangea I-V con trapianto del flexor hallucis sulla I falange dell’alluce sinistro e di artrolisi metatarso-falangea I-V con tenotomia di allungamento dell’extensor hallucis longus ed extensor digitorum longus II-V (doc. M 37).
Su invito dell’allora patrocinatore dell’assicurata, in data 9 ottobre 2012, il PD __________ ha precisato quanto segue:
" (…) la discrepanza di valutazione è dovuta in parte alla distanza temporale tra la mia prima valutazione del 29.03.2010 e la valutazione recente del 21.05.2012. In effetti nel frattempo la sintomatologia si è veramente concentrata a livello delle dita e per fortuna le metatarsalgie sono completamente sparite, ma le dita impediscono una funzione normale del piede.
Ritengo comunque che l’eziologia delle deformità delle dita sia traumatica. A questo livello un trauma da schiacciamento ha facilmente e probabilmente provocato una sindrome della loggia dell’avampiede che rende la funzione delle inter-ossee e quindi della muscolatura intrinseca dell’avampiede inefficace. La prima deformazione che si vede in questi casi è la deformazione a martello delle dita. Questa deformità è classica ed è conosciuta e descritta da tempo dopo fratture semplici del calcagno per esempio. Queste fratture provocano una sindrome della loggia della muscolatura intrinseca del piede (quadratus silvii, legato al flexor digitorum longus) che crea una disbalance delle dita.
Riassumendo: le metatarsalgie sono sparite ma le sequele della probabile sindrome della loggia sono sempre presenti e hanno richiesto la correzione chirurgica eseguita di recente. Probabilmente le placche plantari metatarso-falangee lese durante il trauma o a seguito delle infiltrazioni di corticoide, si sono consolidate autonomamente. Comunque è senza dubbio che le conseguenze patologiche dell’avampiede sinistro siano dovute ad un trauma che probabilmente si può far risalire al trauma del 18.11.2007.” (doc. M 39 – il corsivo è del redattore)
Con rapporto del 28 gennaio 2013, il consulente medico dell’CO 1 si è così pronunciato in merito all’aspetto eziologico del danno alla salute lamentato dalla ricorrente
" (…) In base ai recenti atti (valutazione dopo visita Balgrist del 13.12.2010 e ulteriori valutazioni effettuate dal PD dott. __________), sembra che questo disbalance post-traumatico dell’avampiede sinistro che si è poi reso manifesto nel corso degli anni con alla base una probabile sindrome della loggia, non sia stato cagionato che dal trauma.
In base a questo quindi, sembra che tra l’infortunio del 18 novembre 2007 a carico CO 1 e l’intervento effettuato dal PD dott. __________ ci sia un nesso di causalità probabile – preponderante.” (doc. M 40 – il corsivo è del redattore)
In data 12 aprile 2013, il dott. __________ ha ulteriormente precisato il proprio parere:
" (…) Come si può evincere, nonostante le prese di posizione siano diverse (quelle dei sanitari della __________ e del dott. __________, n.d.r.), entrambe concordano sulla necessità della cura chirurgica a livello del tendine dell’allucis longus per postumi conseguenti all’infortunio occorso alla paziente nel 2007.
In base a questi due nuovi elementi, il perito sottoscritto non ha potuto che chinarsi al relativo contenuto degli atti che danno totalmente ragione alla paziente.
Ciò non toglie, tuttavia, come feci notare nella valutazione dell’ottobre 2010, che la paziente esaminata anche dal dott. __________, fosse in grado di lavorare da gennaio 2009 (poi posticipato a maggio 2009) in mansioni sedentarie. La paziente aveva per altro rifiutato una degenza a __________ per terapia stazionaria per motivi personali.
È indubbio che il caso appaia singolare in tutto il suo iter: si potrebbe richiedere un terzo parere ulteriore ritenuto che gli specialisti del __________ e il dott. __________ non fossero completamente univoci sulla loro valutazione fatto salvo l’elemento del post-traumatico e della necessità chirurgica. Resta quindi di vostra competenza l’eventualità di richiedere ad uno specialista ortopedico del piede un ulteriore parere: personalmente non ho elementi per contrastare quanto sottoscritto dagli specialisti del __________ e dal dott. __________.
Per questo ho accettato un nesso di causalità probabile con l’infortunio del 2007: benché il dott. __________ non sottoscriva una causalità preponderante, menziona comunque che le conseguenze patologiche dell’avampiede sinistro sono dovute a trauma che probabilmente si può far risalire a quello del 18.11.2007.” (doc. M 41 – il corsivo è del redattore)
2.3.3. Nel caso di specie, questo Tribunale non può condividere l’affermazione secondo la quale la decisione di dichiarare estinto dal 31 maggio 2009 il nesso di causalità naturale con l’evento infortunistico del novembre 2007, troverebbe fondamento nei referti agli atti del dott. __________. In effetti, se è vero che, in un primo tempo, il consulente medico dell’CO 1 si era pronunciato a favore dell’estinzione della causalità naturale (cfr. doc. M 34), successivamente, alla luce della documentazione medica acquisita nel frattempo, egli ha radicalmente cambiato la propria opinione in merito, riconoscendo finalmente un’eziologia traumatica ai disturbi interessanti il piede sinistro (cfr. doc. M 40 e 41).
In questo contesto, è irrilevante il fatto che, al momento in cui è stata emanata la decisione formale del 14 settembre 2009, gli elementi di valutazione a disposizione avrebbero consentito di concludere all’inesistenza di un legame causale con il sinistro assicurato, posto che, secondo costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali esamina la legalità delle decisioni impugnate, di regola, in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui la decisione litigiosa (in casu, la decisione su opposizione del 27 dicembre 2018) è stata resa (cfr. DTF 132 V 251 consid. 3.1.1, 121 V 362 consid. 1b e i riferimenti ivi citati).
Da notare inoltre che a pagina 16 della decisione su opposizione, l’istituto assicurato ha citato in modo errato l’affermazione contenuta nel rapporto 28 gennaio 2013 del dott. Simoni. In effetti, il consulente medico non ha dichiarato “sembra che questo disbalance post-traumatico dell’avampiede sinistro …, non sia stato cagionato dal trauma.”, ma bensì “sembra che questo disbalance post-traumatico dell’avampiede sinistro …, non sia stato cagionato che dal trauma.” (cfr. doc. M 40, p. 1 – il corsivo è del redattore).
D’altra parte, va constatato che gli specialisti della Clinica __________ (doc. M 35: “Die Beschwerden sind aus unserer Sicht eindeutig mit dem inizialen Trauma in kausalen Zusammenhang.”) e il dott. __________ (doc. M 39: “Comunque è senza dubbio che le conseguenze patologiche dell’avampiede sinistro siano dovute ad un trauma che probabilmente si può far risalire al trauma del 18.11.2007.”) sono giunti a conclusioni univoche a proposito dell’esistenza di una probabile relazione di causalità naturale tra l’infortunio del novembre 2007 e i disturbi presentati dall’assicurata all’avampiede sinistro - che è proprio l’aspetto sul quale questa Corte è chiamata a decidere, alla luce del tenore della decisione formale e della decisione su opposizione che l’ha poi confermata -, conclusioni alle quali anche il consulente medico dell’CO 1 ha finalmente aderito (doc. M 40 e M 41).
In queste condizioni, il TCA non può seguire l’assicuratore resistente laddove sostiene che in base a tutta la documentazione medica a disposizione (dunque anche quella acquisita posteriormente all’emanazione della decisione formale) “… non pare comunque dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, un legame causale tra l’evento concreto del novembre 2007 e il successivo intervento operatorio eseguito dal Dr. med. __________ in data 19 settembre 2012. Il solo fatto che il Dr. __________ ponga la diagnosi di “disbalance post-traumatica dell’avampiede sinistro” e ritenga “che l’eziologia della deformità delle dita sia (di natura) traumatica” non basta infatti per dimostrare un legame causale concreto tra gli eventi del 2012 e l’evento assicurato del 2007.” (doc. A 59, p. 17).
Da una parte, con il suo successivo referto del 9 ottobre 2012, il PD __________ ha ben illustrato le modalità con le quali si è instaurata la problematica denunciata dall’insorgente, concludendo che “… è senza dubbio che le conseguenze patologiche dell’avampiede sinistro siano dovute ad un trauma che probabilmente si può far risalire al trauma del 18.11.2007.” (doc. M 39).
Dall’altra, occorre ribadire che si sono pronunciati a favore dell’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’infortunio del 2007, anche gli specialisti della __________ (doc. M 35) e lo stesso medico fiduciario della CO 1 (doc. M 40 e M 41).
Il fatto che, a margine della consultazione del 20 aprile 2009, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, non avesse riscontrato “… alcuna alterazione strutturale specifica al piede in questione” è irrilevante, nella misura in cui la sua valutazione risulta superata da quanto è stato constatato successivamente da altri autorevoli specialisti.
Nemmeno l’affermazione, contenuta nel referto 9 ottobre 2012 del dott. __________, secondo la quale le lesioni delle placche plantari metatarso-falangee costituirebbero una possibile conseguenza delle infiltrazioni di corticoide (le quali, a detta dell’assicuratore, non sarebbero state somministrate per la cura dei postumi dell’infortunio), è suscettibile di giustificare l’esito che auspica l’CO 1 (cfr. doc. A 59, p. 17). In effetti, in base a quanto dichiarato dallo stesso medico curante specialista, le lesioni delle placche plantari nel frattempo si erano “consolidate autonomamente”, cosicché “le metatarsalgie sono completamente sparite” e la sintomatologia denunciata dalla ricorrente “si è veramente concentrata a livello delle dita” (doc. M 39).
In esito a tutto quanto precede, è da ritenere accertato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) che i disturbi denunciati dall’assicurata all’avampiede sinistro costituivano anche dopo il 30 maggio 2009 una conseguenza, naturale e adeguata, dell’evento traumatico occorsole il 18 novembre 2007, di modo che la decisione su opposizione impugnata non può essere confermata nella misura in cui ha dichiarato estinto il diritto a qualunque prestazione a far tempo dal 31 maggio 2009.
Stante ciò, gli atti sono trasmessi alla CO 1 affinché determini il diritto a prestazioni dipendente dall’infortunio assicurato, dal punto di vista materiale e temporale.
Al riguardo, il TCA ritiene utile precisare che il fatto che l’insorgente abbia ritrovato una piena abilità lavorativa dal 23 gennaio 2009 (cfr. supra, consid. 2.2.3.), non significa che ella l’abbia mantenuta tale per tutto il periodo determinante. In questo senso, l’amministrazione sarà chiamata a valutare se, nel periodo successivo (in particolare, in coincidenza con l’intervento chirurgico del mese di settembre 2012), lo stato di salute infortunistico di RI 1 è peggiorato in misura tale da giustificare il ripristino del diritto all’indennità giornaliera.
2.4. La ricorrente pretende inoltre il rimborso delle spese “relative agli accertamenti medici assunti (…) per opporsi al diniego dell’assicuratore.” (doc. I, p. 8 s.).
Secondo la giurisprudenza, i costi peritali fanno parte delle spese di procedura (cfr. SVR 2013 IV Nr. 1 p. 1; consid. 3, non pubblicato nella DTF 139 V 225, della STF 8C_984/2012 del 6 giugno 2013). Ai sensi dell’art. 45 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore assume le spese per l'accertamento, sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni accordate successivamente.
Nella DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha ritenuto che allorquando il tribunale cantonale delle assicurazioni constata che la fattispecie necessita d’istruttoria, deve di principio disporre esso stesso una perizia (consid. 4.4.1.3 e 4.4.1.4). In questo caso, i costi della perizia ordinata dal tribunale possono essere posti a carico dell’assicurazione per l’invalidità (consid. 4.4.2).
Nella DTF 139 V 496 consid. 4.4, la Corte federale ha stabilito ulteriori criteri che devono essere presi in considerazione nell’ambito della questione di sapere se i costi di una perizia giudiziaria possono essere addossati all’amministrazione. Il TF ha stabilito che tra l’istruttoria amministrativa viziata e la necessità di procedere a ulteriori accertamenti, deve esistere un nesso di causalità. Ciò è segnatamente il caso se esiste una manifesta contraddizione tra i diversi pareri medici presenti agli atti, senza che l’amministrazione sia riuscita a confutarla con argomenti oggettivamente fondati (DTF 135 V 465 consid. 4.4; cfr. pure DTF 139 V 225 consid. 4 e STF 8C_71/2013 del 17 giugno 2013 consid. 2); allorquando l’amministrazione lascia senza risposta degli aspetti necessari a chiarire la situazione medica oppure si fonda su una perizia alla quale non può essere attribuito pieno valore probatorio. Per contro, se l’amministrazione rispetta il principio inquisitorio e fonda la propria posizione su basi oggettivamente convergenti oppure sulle risultanze di una perizia valida dal profilo giuridico, non si giustifica addossarle i costi della perizia giudiziaria, indipendentemente dai motivi per i quali è stata ordinata (ad esempio, in ragione della presentazione di nuovi rapporti medici oppure di una perizia di parte).
Ciò vale anche per quanto riguarda una perizia presentata da una parte: i costi che ne risultano devono essere posti a carico dell’assicuratore sociale allorquando la perizia era indispensabile per giudicare la vertenza (DTF 115 V 62 consid. 5c; SVR 2016 UV Nr. 24 p. 75 consid. 6.1, in cui il TF non ha ritenuto adempiuti i presupposti per addossare all’assicuratore LAINF convenuti i costi di una perizia privata, la quale non si era rivelata necessaria per l’adozione della decisione. In particolare, l’Alta Corte ha rilevato che le inconsistenze, rispettivamente i lievi dubbi che hanno determinato la necessita di disporre una perizia giudiziaria, non trovavano origine nel contenuto della perizia privata; STF 8C_61/2016 del 19 dicembre 2016 consid. 6.1).
Nel caso concreto, il 4 settembre 2019, il TCA ha chiesto al patrocinatore dell’insorgente di “… elencare le spese per le quali viene chiesto il rimborso (per ognuna voglia produrre copia della relativa fattura) e di precisare se tali spese sono state assunte dalla signora RI 1 oppure eventualmente prese a carico/rimborsate dal suo assicuratore contro le malattie.” (doc. XIII).
In data 17 ottobre 2019, il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso a questa Corte un elenco delle spese mediche per le quali è chiesto il rimborso, precisando che “il totale delle prestazioni di cura di cui si richiede la presa a carico da parte di CO 1 ammonta pertanto a fr. 19'904.15 di cui fr. 5'453.50 non riconosciuti dalla cassa malati oltre, per quanto riguarda le ulteriori fatture, la franchigia ed il 10% a carcio del paziente sino all’importo di fr. 700.00 …”. L’avv. RA 1 ha infine affermato di non essere “… riuscito a reperire la documentazione medica e le relative fatture inerenti i soli accertamenti di natura assicurativa. In parte poiché questi risalgono a oltre dieci anni orsono.” (doc. XX + allegati – il corsivo è del redattore).
Ora, visto che l’assicurata non è stata in grado di sostanziare le spese di accertamento che ella avrebbe privatamente assunto, questa Corte non può accogliere la relativa sua pretesa di rimborso da parte dell’istituto convenuto.
D’altro canto, trattandosi invece dei costi legati alle prestazioni sanitarie fornite alla ricorrente, spetterà alla CO 1 stabilire se e in quale misura essi vadano a suo carico.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è parzialmente accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui la CO 1 ha dichiarato estinto dal 31 maggio 2009 il nesso di causalità naturale tra i disturbi denunciati dall’assicurata e l’infortunio del novembre 2007.
§§ È accertato che tali disturbi costituivano una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio del novembre 2007 anche dopo il 30 maggio 2009.
§§§ Gli atti sono trasmessi alla CO 1 affinché determini il diritto a prestazioni dell’assicurata a far tempo dal 31 maggio 2009.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, un importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti