Raccomandata
Incarto n. 35.2018.126 mm/DC/sc
Lugano 1 luglio 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 dicembre 2018 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 23 ottobre 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 17 aprile 2015, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di addetto al controllo della qualità delle calzature e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, nel sistemare uno scatolone di libri su uno scaffale ha accusato un cedimento della spalla destra. Accertamenti compiuti nel prosieguo hanno evidenziato la presenza di una rottura subtotale del tendine del muscolo sovraspinato della spalla destra.
L’istituto assicuratore ha ammesso la propria responsabilità a titolo di lesione parificata ai postumi di un infortunio ex v.art. 9 cpv. 2 OAINF e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione formale del 24 agosto 2018, l’amministrazione ha negato all’assicurato il diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) (doc. 60).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (doc. 61), in data 23 ottobre 2018, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 67).
1.3. Con tempestivo ricorso del 4 dicembre 2018, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscergli un’IMI del 10% almeno, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Nel referto della visita __________ del 14.06.2018 (Allegato 2), il Dr. __________ riporta una “funzione buona con abduzione a 160°” allegando la seguente fotografia:
(…).
Questo fotogramma non sembra dimostrare incontestabilmente quanto refertato, ma sembra piuttosto indicare un grado di abduzione più prossimo ai 120° (30% oltre l’orizzontale) che, secondo la tabella IMI 1.2 SUVA (allegato 3), darebbe diritto al 10% di menomazione.
Inoltre, sempre nel referto della Visita __________ del 14.06.2018 (allegato 2), il Dr. __________ riporta testualmente: “sempre secondo la tabella 1.2 una periartrite omeroscapolare di grado medio da diritto al 10%. In questo caso di troviamo di fronte ad una funzione che non dà diritto ad una IMI e ad una situazione di periartrite omeroscapolare di grado medio che altresì non dà diritto ad IMI.”. Da questa lettura risulta evidente che il Dr. __________ riporta una valutazione IMI non coerente rispetto alla propria premessa e anche rispetto alla tabella SUVA di riferimento (allegato 3), ovvero dichiarando che c’è una periartrite omeroscapolare di grado medio (si presume “moderata” in tabella IMI), ammette implicitamente una menomazione del 10%.
(…).
Interpellato in procedura di opposizione l’11.10.2018 il dott. __________, altro medico __________, pure specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, membro FMH, ha confermato la valutazione del proprio collega sottolineando che durante la visita il dott. __________ non ha nemmeno riscontrato un’ipotrofia muscolare marcata e neppure un gap dell’intensità della forza muscolare tra le due spalle.
Non è chiaro come il Dr. __________ possa aver rilevato un “gap dell’intensità della forza muscolare tra le due spalle” per interposta persona, laddove il Dr. __________ nel referto della “Visita medico-__________ del 14.06.2018” (allegato 2), non fa alcuna menzione in merito.
Si dovrebbero piuttosto tenere in maggior considerazione le dichiarazioni dell’infortunato/assicurato, dalle quali appare evidente una importante limitazione nelle attività lavorative e vitali, che destano serie preoccupazioni per le conseguenze future in entrambi gli aspetti.”
(doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5. In data 18 gennaio 2019, la patrocinatrice dell’amministrazione ha prodotto copia di uno scambio di email intercorso tra lei e il dott. __________ (doc. VII + allegati).
Il 23 gennaio 2019, la rappresentante dell’assicuratore ha versato agli atti un apprezzamento, datato 21 gennaio 2019, del dott. __________ (doc. IX + allegato).
Con scritto del 31 gennaio 2019, l’avv. __________ ha comunicato al TCA che, a suo avviso, il ricorso va ritenuto tempestivo (doc. XI + allegato).
L’assicurato ha preso posizione in merito in data 7 febbraio 2019 (doc. XIII + allegati).
L’istituto assicuratore si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XV).
1.6. In data 2 maggio 2019 il TCA, per il tramite della patrocinatrice dell’CO 1, ha chiesto al dott. __________ di prendere posizione in merito a quanto l’insorgente ha sostenuto al punto 2 del suo allegato del 7 febbraio 2019 (doc. XVII).
La risposta del medico __________ è datata 13 maggio 2019 (allegato al doc. XX).
Il 23 maggio 2019, questa Corte ha di nuovo preso contatto con il dott. __________, invitandolo a pronunciarsi sull’affermazione dell’assicurato secondo la quale la fotografia scattata in occasione della visita di controllo del 14 giugno 2018 dimostrerebbe che egli è in grado di abdurre il braccio destro soltanto fino a 120°, ovvero fino a 30° sopra l’orizzontale (doc. XXI).
L’apprezzamento stilato dal dott. __________ è pervenuto il 7 giugno 2019 (allegato al doc. XXII).
Il 17 giugno 2019 l’assicurato ha formulato le proprie osservazioni sulla documentazione acquisita nel frattempo (doc. XXIV).
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Litigiosa è la questione di sapere se l’istituto resistente era legittimato a negare il diritto all’IMI a dipendenza dell’evento infortunistico occorso all’assicurato nell’aprile 2015, oppure no.
2.3. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire da la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).
2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. È possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.6. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221 ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21 p. 329; DTF 113 V 219 consid. 2b; DTF 116 V 157 consid. 3a).
2.7. Nella concreta evenienza, l’CO 1 ha fondato la decisione di negare all’assicurato l’IMI, facendo capo al relativo apprezzamento espresso dal proprio medico __________.
In effetti, in occasione della visita di controllo del 14 giugno 2018, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, dopo aver diagnosticato uno stato dopo rottura del sovraspinato e reinserzione del medesimo per via artroscopica con tenotomia del capolungo del bicipite, si è pronunciato nei seguenti termini a proposito della menomazione dell’integrità di cui è portatore il ricorrente:
" (…).
Per quanto riguarda la IMI, secondo la tabella 1.2 una funzione con un’abduzione di 30° oltre l’orizzontale cioè un’abduzione di 120° darebbe diritto ad un 10%. In questo caso la funzione raggiunge i 160° di abduzione.
Sempre secondo la tabella 1.2 una periartrite omeroscapolare di grado medio dà diritto al 10%.
In questo caso ci troviamo di fronte ad una funzione che non dà diritto ad una IMI e ad una situazione di periartrite omeroscapolare di grado medio che altresì non dà diritto ad IMI.
Ritengo quindi che non siano raggiunti i presupposti per un indennizzo IMI.”
(doc. 55, p. 3)
Prima di procedere al rilascio della decisione impugnata, l’amministrazione ha ancora invitato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, a esprimersi sulle obiezioni che il ricorrente ha sollevato con l’opposizione.
Con apprezzamento dell’11 ottobre 2018, il medico __________ appena citato ha segnatamente dichiarato che “come riportato all’interno del rapporto medico della visita __________ del 14.06.2018 del dr. med. __________, l’assicurato ha un’articolarità della spalla destra che raggiunge i 160° di abduzione attiva ed inoltre una situazione di periartrite omeroscapolare di grado medio che altresì non dà diritto ad IMI; inoltre durante la visita medico-__________ del 14.06.2018 non fu riscontrata alcuna marcata ipotrofia muscolare alla spalla destra e neppure alcun consistente gap dell’intensità della forza muscolare tra le due spalle. Infine per quanto riguarda i risvolti psicologici di insicurezza e debolezza riportati nello scritto del signor RI 1 del 05.09.2018 anche questi non sono parametri che possono essere valutati nelle tabelle Suva per un diritto a IMI.” (doc. 65).
In corso di causa, la patrocinatrice dell’CO 1 ha prodotto una comunicazione mail del dott. __________, il cui contenuto è il seguente:
" (…).
Effettivamente vi è un errore di dettatura. Nel mio rapporto del 14.6.2018 nella penultima riga dell’ultima pagina andava scritto leggero e non medio. La frase corretta è: “in questo caso ci troviamo di fronte ad una funzione che non dà diritto ad una IMI e ad una situazione di periartrite omero scapolare di grado leggero che altresì non dà diritto ad IMI.”.
Mi scuso per l’inconveniente.”
(doc. VII 1)
Il dott. __________ ha parimenti rettificato il tenore del proprio rapporto 11 ottobre 2018 laddove, riprendendo quanto indicato dal dott. __________, aveva parlato di periartrite omeroscapolare di grado medio (anziché leggero) (doc. IX 1).
Il 2 maggio 2019, questo Tribunale ha chiesto al dott. __________ di prendere posizione su quanto l’assicurato ha sostenuto al punto 2 dell’allegato del 7 febbraio 2019 (doc. XVII).
Il medico __________ si è così espresso:
" (…).
secondo la giurisprudenza (v. sentenza del 17.9.2001 TCA incarto nr. 35.2000.60) per la valutazione dell’IMI alla spalla si deve tenere conto non soltanto della funzione ma anche delle algie, forza, rispettivamente massa muscolare.
Nel caso specifico oltre ad una funzione quasi simmetrica con una diff. di ca 20° tra le 2 spalle, non ha reperito alcun calo della forza e soprattutto non ha misurato una diminuzione della massa muscolare rispetto al braccio non interessato.
Vi è tuttavia una asserita algia peraltro non dimostrabile. Confermo quindi la mia valutazione di assenza dei presupposti per una IMI.”
(allegato al doc. XX)
In data 23 maggio 2019, il TCA ha inviato al dott. __________ uno scritto del seguente tenore:
" (…).
Al riguardo, le chiedo innanzitutto come si concilia la risposta negativa da lei data alla domanda se confermasse le sue precedenti valutazioni in merito all’IMI con quanto poi indicato al termine del suo parere (“Confermo quindi la mia valutazione di assenza dei presupposti per una IMI”).
D’altro canto, con riferimento alla fotografia da lei scattata in occasione della visita __________ del 14 giugno 2018 (vedi allegato), l’assicurato sostiene (mediante misurazione da lui stesso effettuata) che tale foto dimostrerebbe che egli è in grado di abdurre l’arto superiore destro solo fino a 30° sopra l’orizzontale (quindi soltanto fino a 120°, e non fino a 160° come invece risulta dal suo rapporto), ciò che, in applicazione della tabella 1, darebbe diritto a un’IMI del 10%.
La invito, di nuovo, a prendere puntualmente posizione su questo specifico aspetto.”
(doc. XXI)
Qui di seguito la sua risposta:
" (…).
Nel caso specifico si ha una differenza di abduzione tra il braccio sano sinistro e il braccio interessato a destra di 20°. Si può dire quindi che la differenza in abduzione è veramente molto ridotta.
Soggettivamente l’assicurato riferisce di assumere Brufen 800 mg solo in caso di estremo bisogno.
Secondo la giurisprudenza (vedi sentenza del 17.9.2001 TCA incarto nr. 35-2000-60) per la valutazione della IMI alla spalla si deve tenere conto non soltanto della funzione ma anche delle algie, forza, rispettivamente massa muscolare.
Nel caso specifico oltre ad una funzione solo leggermente limitata con differenza in abduzione di soltanto 20° tra le due spalle, non ho reperito alcun calo della forza e soprattutto non ho misurato una differenza della massa muscolare tra il braccio destro e il braccio sinistro.
L’assicurato riferisce di assumere una pastiglia di 800 mg di anti-infiammatorio soltanto in caso di estremità necessità. Vi è quindi una asserita algia peraltro non dimostrabile.”
(allegato al doc. XXII)
Chiamato a formulare osservazioni sulle considerazioni enunciate dal dott. __________, il ricorrente ha segnatamente rilevato, in primo luogo, che la tabella INSAI n. 1.2 non contiene “alcun richiamo a criteri di comparazione tra i due arti ovvero senza citare come criterio di valutazione la differenza di abduzione tra il braccio sano e il braccio interessato. Nel mio caso il fotogramma prodotto dal Dr. __________ sembra inequivocabile. Peraltro sembra anche chiaro dal fotogramma che la differenza tra i due arti è molto più di 20° e in qualsiasi caso non si può assumere per scontato che il braccio sano arrivi a 180°, …”. D’altro canto, egli ha osservato che “… la valutazione della forza non mi sembra contemplata nella tabella IMI, che invece fa risalire la “menomazione dell’integrità da alterazioni funzionali degli arti superiori” a blocco/lussazione della spalla e a periartrite scapolo-omerale.” (doc. XXIV).
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti). L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Nella concreta evenienza, è innanzitutto utile segnalare che, in una sentenza 35.2003.92 del 30 agosto 2004 consid. 2.6.5., cresciuta incontestata in giudicato, questo Tribunale ha chiarito le modalità di applicazione della tabella n. 1 edita dalla Divisione di medicina assicurativa dell’CO 1, trattandosi di assicurati vittime di lesioni alle spalle, facendo proprie le spiegazioni fornite in corso di causa dal dott. __________, già medico fiduciario dell’istituto. In quella fattispecie si trattava di un’assicurata che, a seguito di una caduta dalle scale, aveva segnatamente riportato una contusione alla spalla destra con lesione completa del tendine del muscolo sovraspinato. L’amministrazione l’aveva posta al beneficio di un’IMI del 7.5% per il motivo che la patologia della cuffia dei rotatori con limitazione della mobilità della spalla corrispondeva a una periartrite omeroscapolare da moderata a inizialmente grave (e, pertanto, a un’indennità lorda del 15%, da ridurre del 50% in ragione della presenza di alterazioni degenerative preesistenti).
Queste le risposte che il dott. __________ aveva dato al TCA:
" (…).
· Frage 1:
Può o meno confermare che l'assicurata è portatrice di una periartropatia omeroscapolare alla spalla destra?
Der Begriff der Periarthrosis humeroscapularis ist insofern problematisch, als mit ihm rein deskriptiv und diagnostisch unscharf wie in einem Sammeltopf eine schmerzhafte Schulterproblematik umschrieben wird, der jedoch verschiedene, diagnostisch klar definierte Krankheitsbilder wie eine Pathologie der Rotatorenmanschette, eine Omarthrose, eine Läsion des Labrum glenoidale oder eine Tendinitis calcarea usw. zugrunde liegen können (s. beigelegte Kopie der Publikation von H.J. Refior: Entschlüsselung des Begriffs "Periarthritis humeroscapularis"; Orthopäde 1995, 24: 509-511). Wegen seiner Ungenauigkeit sollte man diesen obsoleten Begriff deshalb nicht mehr verwenden. Wollte man sich heute weiterhin mit ihm zufrieden geben, hiesse dies die eigentliche Ursache von Schulterschmerzen zu ignorieren, was befriedigende rationale und gezielte therapeutische Massnahmen verhindern würde.
Die korrekte Diagnose bei Frau ____ ist die einer Pathologie der Rotatorenmanschette der rechten Schulter in Form einer vollständigen Läsion der Supraspinatussehne. Dazu kommen arthrotische Veränderungen des Acromioclaviculargelenkes, die sich im Gegensatz zur Läsion der Rotatorenmanschette weder auf die Symptome noch auf die Funktion der Schulter auswirken.
Wenn man jedoch als Arzt den unfallbedingten Integritätsschaden in Zusammenhang mit einer Rotatorenmanschettenpathologie schätzen will, bleibt einem, da diese Diagnose in der Tab. 1.2
der Integritätsentschädigung gemäss UVG nicht aufgelistet ist, nichts anderes übrig, als sie dem alten Begriff der Periarthrosis humeroscapularis unterzuordnen. Ebenso täte man dies mit einer Omarthrose oder einer Läsion des Labrum glenoidale, führten diese zu einer erheblichen und schmerzhaften Einschränkung der Schulterfunktion in Zusammenhang mit einem Unfall.
Unter Verweis auf diese ergänzenden Bemerkungen kann die erste Frage mit ja beantwortet werden.
· Frage 2:
Come motiva il fatto che questa patologia, secondo la classificazione stabilita della Tabella 1.2, sia stata valutata di grado medio sino ad inizialmente grave? In particolare, voglia indicare quali sono le condizioni per cui una periartropatia possa essere ritenuta moderata, rispettivamente, grave.
Angesichts der diagnostischen Unschärfe des Begriffes Periarthrosis humeroscapularis mangelt es konsequenterweise an einer verbindlichen Definition, was unter einer leichten, mässigen und schweren Form derselben zu verstehen sei. Deshalb die Anmerkung in Tab. 1.2, wonach bei der Beurteilung des Integritätsschadens der Periarthrosis von einer vergleichbaren Schwere beim Integritätsschaden der Omarthrose ausgegangen werden müsse. Als leichte Form einer Omarthrose (Arthrose des glenohumeralen Gelenkes, d.h. zwischen Oberarmkopf und Schultergelenkpfanne) kann eine beginnende Entrundung des Humeruskopfes mit minimer Verschmälerung des Gelenkspaltes und Osteophytenbildung bezeichnet werden, als mässige Form eine starke Verschmälerung des Gelenkspaltes mit deutlicher Entrundung des Humeruskopfes und ausgeprägter Osteophytenbildung sowie als schwere Form schliesslich die völlige Aufhebung des Gelenkspaltes und damit die Ankylose, d.h. die völlige Gelenksteife. Erfahrungsgemäss korreliert diese radiologische Einteilung der Omarthrose in Schweregrade jedoch schlecht mit der Klinik, d.h. eine im Röntgenbild schon fortgeschrittene Omarthrose führt nicht zwangsläufig zu einer schweren schmerzhaften Einschränkung der Schulterfunktion und vice versa.
Letztlich wird die Kombination von Schmerz und Funktionseinschränkung den Ausschlag geben, ob bei der Schätzung des Integritätsschadens eine leichte, mässige oder schwere Form vorliege.
Im Fall von Frau ____ kann die Omarthrose zur Einschätzung des Schweregrades jedoch nicht herangezogen werden, da sie keine Omarthrose hat. Aus diesem Grund ist die Einschätzung des Integritätsschadens nur über den Umweg des Quervergleiches mit einer der in Liste 1.2 aufgeführten Einschränkungen der Schulterfunktion möglich. Die Funktionseinbusse, die bei Frau ____ durch das Ausmass ihrer objektivierbaren isolierten Supraspinatusläsion am ehesten erklärt werden kann, ist die einer bis zur Horizontalen beweglichen Schulter, damit einem Integritätsschaden von 15 %. Dies entspricht, übertragen auf den Tabellenwert der Periarthrosis humeroscapularis, einer mässigen bis beginnend schweren Form. Dies waren die Kriterien, welche ich bei meiner Beurteilung vom 19.1.2004 zur Schätzung des unfallbedingten Integritätsschadens anwendete. (…)."
(il corsivo è del redattore)
Quindi, per valutare se in quel caso la periartrite omeroscapolare era di grado leggero, medio oppure grave (suddivisioni previste nella tabella 1.2), il dott. Vogt era partito dalla constatazione che l’assicurata presentava una spalla destra mobile fino all'orizzontale, il che corrisponde, secondo la tabella 1.2, ad un'IMI del 15%, percentuale quest'ultima che, riportata nella parte di tabella relativa alla periartrite omeroscapolare, dà una periartropatia della spalla destra di entità tra il moderato e l’inizialmente grave.
Il dott. __________, richiamata la sentenza 35.2000.60 del 17 settembre 2001, sostiene che, per valutare l’IMI in caso di danno alle spalle, occorrerebbe tener conto, oltre che della mobilità dell’arto interessato, anche delle algie, della forza e dalla massa muscolare (cfr. allegati ai doc. XX e XXII).
Al riguardo va precisato che, in quella pronunzia, il TCA aveva fatto propria la valutazione della menomazione dell’integrità espressa dall’allora medico __________ dell’CO 1 e riconosciuto un’IMI del 10% a un assicurato la cui spalla destra era limitata in elevazione a 170° e in abduzione a 160° e che, inoltre, presentava una diminuzione della forza. Come detto in precedenza, il dott. __________, le cui considerazioni sono state riprese nella sentenza 35.2003.92, ha tuttavia spiegato che, conformemente alla tabella n. 1.2, l’indennità si determina di principio soltanto mediante un confronto incrociato con le limitazioni della funzione della spalla ivi contemplate.
Proprio per questo motivo, in alcune sentenze successive, relative tutte a delle fattispecie concernenti assicurati portatori di lesioni alla spalla, con mobilità limitata ma comunque superiore ai 120°, ai quali era stato negato il diritto all’IMI, questa Corte aveva rinviato gli atti affinché l’istituto assicuratore disponesse un approfondimento peritale esterno per valutare la menomazione dell’integrità con riferimento a quanto esso aveva deciso nella fattispecie di cui alla pronunzia 35.2000.60, e ciò allo scopo di garantire l'uguaglianza di trattamento fra gli assicurati (cfr. STCA 35.2015.64 del 5 febbraio 2016, 35.2016.49 del 20 ottobre 2016 e 35.2017.91 del 20 dicembre 2017). Questo Tribunale non ha mai avuto notizia delle risultanze degli accertamenti in questione. Eppure, nella sentenza 35.2017.91 appena citata, esso aveva esplicitamente invitato l’CO 1, qualora se ne fosse presentata l’occasione in futuro, a comunicarne gli esiti, ad esempio nella risposta di causa da esso prodotta in un caso concreto, così da evitare eventuali ulteriori rinvii.
Alla luce di quanto precede, non risulta dunque corretta l’affermazione del dott. __________ secondo la quale, in base alla giurisprudenza cantonale, per valutare la IMI alla spalla va tenuto conto “… non soltanto della funzione ma anche delle algie, forza, rispettivamente massa muscolare.” (allegato al doc. XX).
Fatte queste premesse, il TCA ritiene, nella presente fattispecie, di non poter validamente fondare il proprio giudizio sugli apprezzamenti dei medici di fiducia dell’assicuratore resistente.
Per quanto riguarda il dott. __________, oltre a quanto appena precisato in merito al richiamo da lui fatto alla sentenza 35.2000.60, va rilevato che egli non ha, da una parte, smentito l’assicurato nella misura in cui quest’ultimo sostiene che, in base alla fotografia scattata in occasione della visita di controllo del 14 giugno 2018, sarebbe in grado di abdurre l’arto superiore destro solo fino a 30° sopra l’orizzontale (quindi solo fino a 120°) e, dall’altra, spiegato per quali ragioni, nel caso di specie, l’entità della limitazione nell’utilizzo della spalla destra andrebbe determinata per rapporto alla mobilità della spalla controlaterale (cfr. allegato al doc. XXI, p. 2: “Nel caso specifico si ha una differenza tra il braccio sano sinistro e il braccio interessato a destra di 20°.”), e ciò sebbene in corso di causa questa Corte gli abbia dato l’occasione di farlo (cfr. doc. XVII e doc. XXI).
Trattandosi invece delle certificazioni agli atti del dott. __________, questo medico si è in sostanza limitato a riprendere acriticamente quanto affermato dal suo collega dott. __________ (cfr. i doc. 65 e IX 1).
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere dei propri medici di circondario (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare se e in quale misura RI 1 è portatore di una menomazione dell’integrità importante e durevole ai sensi dell’art. 24 LAINF. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 emetterà una nuova decisione formale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti