Raccomandata
Incarto n. 35.2017.19 mm
Lugano 16 ottobre 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 6 marzo 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 gennaio 2017 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 2 gennaio 2013, RI 1, a quel momento al beneficio delle prestazioni di disoccupazione (ultima professione svolta quella di conducente di autobus – cfr. doc. 47, p. 1) e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di una caduta allorquando si trovava in sella alla propria bicicletta, riportando, secondo il verbale di PS dell’Ospedale di __________ di __________, una distorsione e distrazione del collo (cfr. doc. 9).
Nel prosieguo, l’assicurato ha segnalato in particolare l’insorgenza di disturbi visivi, nella forma di una diplopia a sinistra (cfr. doc. 47, p. 2).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 13 gennaio 2015, l’amministrazione ha ritenuto estinto il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi interessanti la spalla sinistra e il rachide cervicale e lombare a far tempo dal 6 ottobre, rispettivamente dal 16 novembre 2014 e, tenuto conto dei soli disturbi visivi, ha dichiarato l’assicurato completamente abile al lavoro a decorrere dal 17 novembre 2014 (cfr. doc. 210).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 216, 220 e 224), in data 31 gennaio 2017, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione. Trattandosi della problematica visiva, facendo capo al parere dell’oftalmologo di fiducia (cfr. doc. 311) e tenuto conto che il patrocinatore aveva postulato che la vertenza venisse liquidata con l’assegnazione di un’IMI (del 5% circa – cfr. doc. 288), l’CO 1 ha precisato che RI 1 non presenterebbe “… alcun danno organico riconducibile all’infortunio ...”, cosicché “le condizioni per il riconoscimento di un’indennità per menomazione all’integrità non sono (…) adempiute.” (cfr. doc. 315).
1.3. Con tempestivo ricorso del 6 marzo 2017, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che, accertata l’eziologia traumatica dei disturbi di cui soffre (in particolare, di quelli visivi, alle spalle e alla schiena), gli atti vengano retrocessi all’CO 1 per la definizione delle prestazioni legali e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per complemento istruttorio e definizione del diritto alle prestazioni legali.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente contesta in sostanza che alle valutazioni espresse dai medici fiduciari dell’istituto assicuratore possa essere attribuito un valore probatorio sufficiente a derimere la vertenza, e ciò alla luce della restante documentazione specialistica agli atti (cfr. doc. I).
1.4. Il 16 marzo 2017, il patrocinatore del ricorrente ha prodotto documentazione volta a supportare la domanda di assistenza giudiziaria (doc. IV + allegati).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VIII).
1.6. In replica, l’assicurato si è essenzialmente riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni ricorsuali (cfr. doc. XII).
L’assicuratore resistente si è pronunciato al riguardo il 1° settembre 2017, producendo un apprezzamento ortopedico del dott. __________ (doc. XXIV + allegato).
Le osservazioni formulate in merito da RI 1 sono datate 14 settembre 2017 (doc. XXVI).
in diritto
2.1. Oggetto litigioso è la questione di sapere se, a dipendenza dell’evento infortunistico occorso al ricorrente il 2 gennaio 2013, l’amministrazione era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni a partire, al più tardi, dal mese di novembre 2014, oppure no.
2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.). L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine);
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Nel caso concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’istituto resistente ha negato l’eziologia infortunistica ai disturbi localizzati al rachide (cervicale e lombosacrale) e alla spalla sinistra (cfr. doc. 315, p. 5: “…, il dott. __________, medico __________, specialista in chirurgia generale e della mano FMH, al termine della visita del 19.9.2014, è giunto alla conclusione che le affezioni al rachide e alla spalla sinistra non concernono la CO 1 in quanto accertamenti radiologici eseguiti hanno messo in luce unicamente delle alterazioni degenerative. Il medico di __________ si è poi riconfermato nelle proprie conclusioni il 7.1. e il 24.3.2015 sottolineando in particolar modo che le ernie discali non sono state causate dall’infortunio.”).
Per quanto riguarda i disturbi visivi interessanti l’occhio sinistro, riferendosi al parere del dott. __________, l’assicuratore ha negato che essi fondassero il diritto a un’IMI e giustificassero il diritto a ulteriori prestazioni sanitarie (cfr. doc. 315, p. 6).
Da parte sua, l’insorgente fa invece valere che tutte le problematiche appena menzionate costituirebbero una conseguenza naturale del sinistro del gennaio 2013 (cfr. doc. I, p. 5: “Siccome risulta provato che in precedenza l’assicurato non soffriva di pregiudizi alla vista (…), posto che anche per gli stessi medici della CO 1 l’aspetto della vista merita ancora una particolare attenzione e che è in nesso causale con l’infortunio, non è possibile ora negare la persistenza dei disturbi accertati e l’eziologia traumatica dei medesimi.”, p. 6: “Ne discende che le affezioni alla spalla sinistra dovute all’infortunio in parola non possono ancora essere ritenute stabilizzate con conseguente obbligo da parte di CO 1 di riconoscere il nesso causale e le prestazioni Lainf (di breve e lunga durata) e p. 7: “Tutto ben considerato, contrariamente a quanto sostenuto nella decisione, in concreto tra evento e pregiudizio (alla spalla sinistra, n.d.r.) il nesso di causalità risulta evidente e ben documentato.”).
2.6. Colonna vertebrale (cervicale e lombosacrale)
2.6.1. A proposito della colonna vertebrale, a margine della visita di controllo del 19 settembre 2014, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia generale e della mano, ha dichiarato che “in base alla visita odierna, esame clinico e alla valutazione degli esami RM della colonna vertebrale cervicale e lombare, (…), come detto sopra non si rilevano, (…), lesioni traumatiche ma in tutti i settori lesioni degenerative. In base a questa valutazione quindi sospensione delle prestazioni CO1-LAINF per questi distretti a partire da lunedì 06.10.2014.” (doc. 179, p. 6).
In questo contesto, è utile ricordare che la risonanza magnetica cervicale del maggio 2013 ha evidenziato la presenza di una rettilineizzazione del tratto alto con discopatie degenerative, in particolare a livello di C4-C5, C5-C6 e C6-C7. A livello della colonna lombo-sacrale, la RMN del giugno 2013 ha messo in luce discopatie degenerative in L4-L5 e L5-S1 con bulging discali senza compressioni radicolari, nonché, a livello di L3-L4, un’incipiente degenerazione discale con ernia lussata e migrata verso l’alto (cfr. doc. 51 e il rapporto 11 luglio 2013 del neurochirurgo dott. __________, doc. 48, p. 2).
Con referto 12 novembre 2014, il curante, dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha segnatamente sostenuto che “i vari accertamenti radiologici e specialistici alla spalla sx e alla colonna vertebrale (dottori __________, __________, __________, __________) hanno dimostrato due sicure alterazioni di origine traumatica, specificatamente lesioni tendinee alla spalla sx e protusione discale in L3-L4, insieme ad altre alterazioni presumibilmente di carattere degenerativo però aggravate dal trauma subito.” (doc. 200, p. 2).
Prima di procedere all’emanazione della decisione formale del 13 gennaio 2015, l’amministrazione ha ancora interpellato il dott. __________, chiedendogli di pronunciarsi sulla documentazione acquisita nel frattempo. Il medico __________ ha quindi osservato che “per quanto riguarda la schiena l’ernia circoscritta discale L3/L4 e mediana sotto-legamentosa L4/L5 e L5/S1 non sono senz’altro causate dall’infortunio in questione in base anche alla dinamica di quest’ultimo; la documentazione prodotta dopo la mia visita medico__________ del 19.09.2014 non apporta dunque alcun cambiamento alle decisioni rilevanti di estinzione del nesso causale per il ginocchio destro, spalla sinistra, colonna vertebrale cervicale e lombosacrale.” (doc. 207, p. 4 – il corsivo è del redattore; dello stesso autore, si veda pure l’apprezzamento 27 marzo 2015, doc. 229, p. 3).
Agli atti figura pure il rapporto 28 gennaio 2015 del dott. __________, specialista in ortopedia e traumatologia a __________, consultato dall’assicurato in relazione ai disturbi interessanti la cervicale e la regione lombosacrale, secondo il quale “vista la documentazione e i referti esaminati, si può ragionevolmente affermare che lo status odierno del paziente sia compatibile con l’incidente occorso e che attualmente presenta una cronicizzazione con rischio di recidiva di fase acuta sempre presente.” (doc. 220).
Nel corso dell’inverno 2015-2016, RI 1 è stato oggetto di una perizia pluridisciplinare disposta dall’UAI. Per quanto qui d’interesse, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha riscontrato “importanti discrepanze fra i dolori lamentati dall’Assicurato, le sue attitudini antagiche e lo sviluppo muscolare estremamente importante, di persona che pratica Body Building” e ha rilevato, a livello cervicale e lombosacrale, l’assenza di segni di sofferenza radicolare oggettivabile (doc. 278, p. 68). Da parte sua, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha sottolineato come “… le descritte patologie a carico della colonna cervicale e lombare non possano sufficientemente spiegare i suoi cronici dolori, soprattutto in un paziente con un’ottima generale muscolatura (egli conferma di essere stato molto sportivo fino ad alcuni anni orsono, allenandosi regolarmente in palestra).”, ricordando in particolare che “l’ultima MRI della colonna lombare recentemente eseguita ha unicamente evidenziato delle modiche discopatie tra L3 e S1, come descritte dal dr. __________, senza comunque delle chiare compressioni radicolari.” (doc. 278, p. 61).
A questo punto, va rilevato che, secondo la giurisprudenza federale (la quale ha ripreso l’opinione della dottrina medica dominante), un aggravamento post-traumatico (senza lesione strutturale associata) di uno stato degenerativo anteriore della colonna vertebrale, precedentemente asintomatico, cessa di produrre i propri effetti trascorsi dai sei ai nove mesi, al più tardi dopo un anno (cfr. SVR 2009 UV Nr. 1 p. 1; STF 8C_562/2010 del 3 agosto 2011 consid. 5.1, 8C_314/2011 del 12 luglio 2011 consid. 7.2.3, 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.3 e 8C_679/2010 del 10 novembre 2010 consid. 3.3). Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito a un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente a un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 s.).
In concreto, così come ha d’altronde sostenuto il medico di __________, il TCA giudica altamente verosimile che le alterazioni degenerative plurisegmentali, presenti a livello del rachide cervicale e lombosacrale, fossero preesistenti al trauma occorso nel gennaio 2013, posto che esse erano già visibili sulle immagini delle risonanze magnetiche eseguite nel maggio e giugno 2013 (a distanza quindi di quattro, rispettivamente cinque mesi dall’infortunio, un periodo troppo breve per giustificare lo sviluppo di un processo degenerativo). Trattandosi della colonna lombosacrale, occorre inoltre considerare che la prima certificazione in cui si fa accenno alla presenza di disturbi a quel livello, è il rapporto 18 giugno 2013 del neurologo dott. J. Karau (cfr. doc. 44, p. 1; in particolare, si veda il referto 23 aprile 2013 del medico curante, doc. 22: “Accusa sempre dolori ai movimenti della testa, sensazione di tiraggio in sede dorsale, episodi di capogiri e nausea, però meno di prima. In più accusava dei disturbi visivi, …”).
D’altro canto, agli atti non figura alcuna motivata certificazione specialistica (e i referti 12 novembre 2014 del curante dott. __________ e 28 gennaio 2015 del dott. __________ non possono essere ritenuti tali) che attesti che le preesistenti lesioni degenerative sarebbero state peggiorate direzionalmente, nel senso richiesto dalla giurisprudenza federale, dall’evento infortunistico del gennaio 2013.
Stante ciò e avendo l’assicuratore convenuto riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni sino al mese di novembre 2014, quindi ben oltre l’anno stabilito dalla giurisprudenza, esso non può essere chiamato a corrispondere più ampie prestazioni in relazione ai disturbi interessanti il rachide cervicale e lombosacrale.
Del resto, non può neppure essere ignorato che, con lo scritto del 13 luglio 2016, il precedente patrocinatore di RI 1 aveva esplicitamente ammesso che non erano più dati i presupposti per confermare un nesso causale con l’infortunio in discussione (doc. 288, p. 1: “Dal punto di vista reumatologico, la situazione sembra risultare costantemente stabile e meglio pregiudicata senza possibilità di miglioramenti. Personalmente credo pertanto che non vi siano più i presupposti per poter riconfermare un nesso di causalità.” – il corsivo è del redattore).
Inoltre, a prescindere dall’aspetto eziologico, visto che nel febbraio 2015, in occasione dell’infortunio assicurato dalla __________, l’insorgente stava, per sua stessa ammissione, “durante le operazioni di rifornimento e sistemazione del bar, trasportando le bevande dalla cucina alla dispensa situata in cantina, …” (cfr. doc. 273, p. 87 – il corsivo è del redattore), ci si può legittimamente interrogare circa l’effettiva importanza della sintomatologia da lui denunciata.
2.7. Spalla sinistra
2.7.1. Per quanto concerne la spalla sinistra, il fiduciario dell’assicuratore resistente ha sostenuto che gli esami radiologici a cui l’assicurato era stato sottoposto nel frattempo, avevano mostrato soltanto delle lesioni degenerative (cfr. doc. 179, p. 6).
L’artro-RMN del 14 agosto 2013 aveva evidenziato un’omartrosi, una tendinopatia del sovraspinato e del sottoscapolare con piccola lesione parziale intratendinea, nonché una lesione del labbro anteriore con piccola cisti para-labbrale (doc. 89).
Da parte sua, con rapporto del 12 novembre 2014, il dott. __________ ha affermato che le lesioni tendinee oggettivate alla spalla sinistra avrebbero una sicura origine traumatica (cfr. doc. 200, p. 2).
Chiamato dall’amministrazione a pronunciarsi sul contenuto della certificazione del curante, il dott. __________ ha dichiarato di aver rivalutato “…, in particolare l’esame artro-RM della spalla sinistra del 14.08.2013 con conferma di piccole lesioni parziali intratendinee al tendine sovraspinato e intratendinee al sottoscapolare. Ho valutato anche l’esame dell’ecografia delle due spalle che rivela da entrambi i lati, quindi anche a destra, scivolamento laterale del tendine del bicipite in extra-rotazione. Ricordo che la qualità dell’esame ecografico è generalmente inferiore a quella dell’esame artro-RM, la piccola rottura inserzionale anteriore del tendine sovraspinato e lacerazione inserzionale del sottoscapolare che non erano state trovate all’esame artro-RM dell’agosto del 2013, possono essere messe in relazione con l’evoluzione naturale delle lesioni degenerative che hanno un’evoluzione prima di lesione parziale e possono progredire in lesioni totali.” (doc. 207, p. 3 s.).
Con referto 14 gennaio 2015, il dott. __________, Capoclinica del Servizio di chirurgia e ortopedia dell’Ospedale __________ di __________, ha indicato che, a dire dell’assicurato, i dolori alla spalla sinistra erano “… dovuti ad un incidente in bicicletta, avvenuto nel gennaio 2013.”. Egli ha quindi disposto l’esecuzione di un nuovo esame di artro-risonanza magnetica visto il perdurare dei disturbi e, quindi, la necessità di definire l’ulteriore procedere terapeutico (doc. 214).
Preso atto degli esiti della RMN effettuata nel frattempo, il dott. __________ ha proposto l’esecuzione di un’artroscopia con sutura del sottoscapolare, tenotomia o tenodesi del capo lungo del bicipite e eventuale sutura del labbro anteriore (doc. 219).
In data 27 marzo 2015, il dott. __________ ha ribadito la propria valutazione, e meglio che “… le lesioni alla spalla sinistra sono di origine degenerativa e con l’evoluzione naturale e la progressione nota di queste lesioni degenerative, considerando anche l’età dell’assicurato dove queste lesioni sono già presenti. Il punto di partenza sono lesioni intra-tendinee, queste evolvono in lesioni o verso la parte articolare o verso la parte extra-articolare dell’articolazione gleno-omerale, sono comunque causa degenerativa.” (doc. 229, p. 3).
A margine della visita peritale del 2 dicembre 2015, il reumatologo dott. __________ ha affermato di aver difficoltà a “… valutare se le descritte piccole lesioni del sopraspinato e del subscapolare alla spalla sinistra, (…), possano ben spiegare i disturbi da lui lamentati. Egli sottolinea come al momento i dolori alle spalle siano secondari e non tali da limitarlo particolarmente nello svolgimento delle sue attività; nessun significativo dolore notturno.” (doc. 278, p. 61).
Da parte sua, il neurologo dott. __________ ha segnatamente dichiarato di aver “… forti dubbi sull’entità dei dolori lamentati anche a livello delle due spalle. Nessun deficit evidente nemmeno a livello delle due spalle, soprattutto per i due muscoli deltoidi, nessun fenomeno della scapola alata, non deficit distali ai membri superiori.” (doc. 278, p. 68).
Sull’eziologia dei disturbi interessanti la spalla sinistra si è pronunciato anche il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, per il quale “…, gli esami RM eseguiti hanno mostrato appunto lesioni solo parziale intra-tendinee, assenza di lesioni transmurali e presenza di elementi degenerativi quali omartrosi, presenza di becchi osteofitosici e aspetti degenerativi del labbro glenoideo come cisti del labbro glenoideo stesso. Le considerazioni dei medici specialisti ortopedici che hanno avuto in cura l’assicurato sostanzialmente confermano la diagnosi del dott. med. __________ su una presenza di lesione solo parziali che li ha indotti a proporre inizialmente un trattamento puramente conservativo e non chirurgico. A questo punto è opportuno ricordare che i clinici interpellati che hanno avuto in cura l’assicurato si esprimono essenzialmente sulla diagnosi e sulla indicazione terapeutica ma non entrano nella specificità del nesso causale con il trauma in oggetto non essendo questo derimente sulla indicazione terapeutica. Occorre inoltre precisare che il medico __________ nella determinazione del nesso causale ragiona in termini di preponderante probabilità. Ciò posto possiamo concordare con quanto a suo tempo espresso dal dott. med. __________ sul fatto che dal punto di vista epidemiologico, clinico e strumentale le lesioni evidenziate alla spalla dell’assicurato siano da ritenersi con probabilità preponderante di natura degenerativa e che il nesso con l’evento infortunistico in oggetto seppur possibile sia da considerarsi assolutamente poco probabile.” (doc. 292, p. 4 – il corsivo è del redattore).
In corso di causa, il patrocinatore ha prodotto il referto di un’ecografia delle spalle effettuata il 13 aprile 2017, in base al quale, a sinistra, l’assicurato presenta una rottura inserzionale anteriore del sovraspinato, una lacerazione inserzionale del sottoscapolare, una tenosinovite con instabilità del tendine bicipitale e un conflitto acromion omerale (allegato al doc. XII), nonché il questionario AI per l’integrazione professionale e la rendita, compilato dal dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, dal quale risulta in particolare che, a suo avviso, l’incapacità lavorativa deriverebbe da infortunio, segnatamente (per la spalla sinistra) da quello occorso il 2 gennaio 2013 (allegato al doc. XII).
La nuova documentazione è stata oggetto di valutazione da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia presso il __________ di __________. Dopo aver osservato che l’artro-RMN del 14 agosto 2013 mostra dei chiari segni di lussazione antero-inferiore nella forma di una lesione di Hill-Sachs d’aspetto cronico, non imputabili però all’evento traumatico del gennaio 2013 considerata l’ “… assenza di lussazione di questa spalla sinistra riferita dai soccorritori o dall’assicurato”, il fiduciario ha sostenuto che le medesime immagini non evidenziano “… indizi per considerare una lesione traumatica sopraggiunta di entità recente (meno di un anno). Rispetto poi all’ultimo esame ecografico di entrambe le spalle in paragone con un esame pregresso dell’11 novembre 2014, si nota come all’epoca un quadro praticamente simmetrico (questo senza neanche considerare gli antecedenti bilaterali di lussazione), con tendinopatia inserzionale nel versante anteriore del tendine sovraspinato e sul bordo superiore del tendine sottoscapolare, con instabilità e tendinopatia del capo lungo del bicipite (CLB), quadro che per il suo aspetto evoca tipicamente lesioni degenerative di sovraccarico, come si trovano classicamente nelle attività sportive sollecitando particolarmente le spalle, ossia il sollevamento di pesi, gli sport di lancio, il nuoto e, naturalmente, il culturismo. Per la loro localizzazione, la loro natura parziale, e in considerazione di un reperto simmetrico, le lesioni tendinee diagnosticate al signor RI 1 tramite ecografia o esame RM sono da ritenere di origine degenerativa, rispettivamente in modo assai probabile da considerare nel caso specifico come la conseguenza dei ripetuti microtraumi subiti in rapporto con l’attività sportiva esigente praticata dal signor RI 1 da numerosi anni.” (doc. 327 – il corsivo è del redattore).
Anche su questo punto, questa Corte ritiene di poter validamente fondare il proprio giudizio sulla valutazione espressa dai consulenti medici dell’CO 1, per i quali le lesioni oggettivate a livello della spalla sinistra sono di natura squisitamente degenerativa e, quindi, non causate dall’evento infortunistico del 2 gennaio 2013. In particolare, con il proprio apprezzamento del 31 agosto 2017, il dott. __________ ha fornito una serie di argomenti medico-scientifici che avvalorano, in maniera senz’altro convincente, la tesi dell’origine degenerativa delle alterazioni qui in discussione.
In questo contesto, il TCA non può seguire le critiche rivolte dal rappresentante del ricorrente all’operato del dott. __________ (cfr. doc. XXVI, p. 2). D’altronde, che il mantenimento di un’importante massa muscolare non fosse compatibile con i disturbi di cui RI 1 diceva di soffrire, è una circostanza che è stata evidenziata non soltanto dal medico fiduciario, ma pure, ad esempio, dal fisioterapista __________ (cfr. doc. 169: “… con la specifica premessa ed annotazione che volentieri mi sono occupato del pz in oggetto ma, nonostante egli si sia mostrato collaborante e contento che “qualcosina” migliorasse con la mia terapia, è restata per me una “incognita misteriosa” (per uno che lamenta dolori di quella portata, intensità e frequenza) sia di come abbia potuto mantenere a) la sua massa muscolare ben allenata e tonica nel tempo (vedi gli arti superiori + inferiori …) b) una “disinvolta” mobilità (iper-mobilità + abitudine di auto mobilizzarsi/flettersi in avanti e lateralmente incessantemente … cosa che altri pz con quelle problematiche evitano e temono).”; in questo stesso senso si è pure espresso il neurologo dott. __________ - doc. 278, p. 68).
È vero che alcuni sanitari si sono pronunciati a favore di un’eziologia infortunistica delle note lesioni tendinee presenti alla spalla sinistra (si vedano, in particolare, i dottori __________ e __________), tuttavia le loro certificazioni - completamente prive di motivazione - non appaiono atte a generare dei dubbi, neppure lievi, circa la fondatezza della conclusione a cui sono invece pervenuti i fiduciari dell’CO 1.
Del resto, dal rapporto peritale del SAM risulta che, già antecedentemente all’infortunio del 2 gennaio 2013, RI 1 soffriva di disturbi alla spalla sinistra, nella forma di una periatropatia omeroscapolare tendinotica, come era stato attestato dal dott. Huber in data 31 maggio 2011 (cfr. doc. 278, p. 5).
Ora, concesso che la caduta dalla bicicletta abbia (transitoriamente) aggravato il preesistente stato morboso della spalla sinistra, questo Tribunale ritiene che, trascorso un anno e dieci mesi (le prestazioni LAINF gli sono state riconosciute sino al novembre 2014), l’assicurato avesse raggiunto lo status quo sine vel ante. A questo proposito, è utile ricordare che, nel mese di febbraio 2015, egli si era dimostrato in grado di trasportare delle casse di bibite dalla cucina alla cantina dell’esercizio pubblico in cui lavorava (cfr. doc. 273, p. 87).
In esito a tutte le considerazioni che precedono, è dunque a ragione che, anche per quanto concerne la spalla sinistra, l’CO 1 ha deciso di dichiarare estinto a partire dal mese di novembre 2014 il nesso di causalità naturale con l’infortunio del 2 gennaio 2013.
2.8. Disturbi visivi (diplopia)
2.8.1. Trattandosi della problematica visiva, secondo il TCA, la documentazione agli atti non consente di pronunciarsi, con piena cognizione di causa, su questo aspetto.
In effetti, malgrado un attento esame della decisione formale del 13 gennaio 2015 (cfr. doc. 210, p. 2) e di quella su opposizione impugnata (cfr. doc. 315, p. 6), non è chiaro se l’CO 1 abbia o meno riconosciuto l’eziologia traumatica della diplopia.
Del resto, dalla documentazione agli atti emerge che già gli stessi specialisti consultati dall’amministrazione non hanno espresso un parere unanime circa l’origine dei disturbi visivi denunciati da RI 1.
Con rapporto del 28 ottobre 2013, il dott. __________, Primario di oftalmologia presso l’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato che l’assicurato presentava “… una chiara insufficienza della convergenza con diplopia costante da vicino quale conseguenza di un trauma con commozione cerebrale il 2.1.2013. Essendosi trattato di un grave trauma, la relazione causale con il disturbo è certa.” (doc. 120 – il corsivo è del redattore). Il medesimo specialista interpellato dall’CO 1, con referto datato 12 dicembre 2016, ha poi confermato la persistenza di un deficit della convergenza oggettivabile, che non ha potuto essere corretto mediante l’utilizzo di occhiali prismatici, e ha ribadito trattarsi “… di un’insufficienza di convergenza post traumatica.” (doc. 306).
Con valutazione del 9 gennaio 2015, la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia presso il __________ di __________, ha anch’ella riconosciuto la causalità naturale con l’infortunio del gennaio 2013, ma negato un’incidenza sulla capacità lavorativa (cfr. doc. 209).
Nell’ambito della procedura di opposizione, l’istituto assicuratore ha di nuovo interpellato il proprio __________ e, specificatamente, il dott. __________, anch’egli oftalmologo.
Pur non negando esplicitamente l’esistenza di una relazione causale con il sinistro assicurato, le considerazioni che egli ha sviluppato nel suo apprezzamento del 27 gennaio 2017 vanno proprio in questo senso. Il dott. __________ ha infatti sottolineato, con riferimento al referto 18 giugno 2013 del neurologo dott. __________, l’assenza di reperti organici in base ai quali il disturbo in questione sarebbe riconducibile all’evento infortunistico del 2 gennaio 2013 e segnalato che, normalmente, la diplopia interessa entrambi gli occhi (in casu, interessato è soltanto quello sinistro) e che, sempre normalmente, in caso d’insorgenza traumatica, essa migliora nei mesi successivi all’infortunio, ciò che nel caso concreto non è avvenuto (cfr. doc. 311).
Vi è poi il rapporto che la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia, ha allestito nell’ambito della perizia pluridisciplinare SAM. In quella sede, la specialista ha indicato che l’insorgente “… soffre di una insufficiente convergenza post-traumatica con diplopie dopo la commozione cerebrale del 2 gennaio 2013” e che perciò è da ritenere completamente inabile nella professione di autista di mezzi pubblici (in misura del 70% in attività alternative adeguate - cfr. doc. 278, p. 69 s.).
In queste condizioni, visti i divergenti pareri specialistici agli atti, questa Corte ritiene che l’aspetto riguardante l’eziologia della diplopia a sinistra, così come (eventualmente) quello della sua incidenza sulla capacità lavorativa dell’assicurato, avrebbero dovuto essere oggetto di un complemento istruttorio, ciò che l’istituto assicuratore ha però omesso di fare in violazione dell’art. 43 cpv. 1 LPGA.
2.8.2. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…)
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che esso ha omesso di delucidare una questione che, così come dimostrato in precedenza, non è stata affatto chiarita nel quadro della procedura amministrativa.
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8.1., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata nella misura in cui è stato negato il diritto alle prestazioni in relazione alla problematica visiva e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire l’eziologia dei disturbi in questione e, se del caso, la loro incidenza sulla capacità lavorativa dell’insorgente. Quindi, in base agli esiti di questo accertamento, l’CO 1 dovrà nuovamente definire il diritto alle prestazioni a far tempo dal 16 novembre 2014.
2.9. Visto l'esito del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un avvocato, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000 a titolo di ripetibili.
La domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui l’CO 1 ha negato il diritto alle prestazioni in relazione ai disturbi visivi denunciati dall’assicurato. Per il resto, essa è confermata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti